Bệnh án xơ gan mất bù biến chứng hội chứng não gan, xuất huyết tiêu hoá

1.Tóm tắtBệnh nhân nam, 47 tuổi vào viện vì lú lẫn, nói vô nghĩa, Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và khám lâm sàng ghi nhận các triệu chứng và hội chứng sau:A.Hội chứng suy chức năng ganĂn uống kém,Da vàng sạm, củng mach mắt ánh vàng, nước tiểu vàng sậmSao mạch vùng cổ, ngực, máPLT91Tỷ PT 44,3 %Định lượng Albumin 26Bilirubin TP 52.8Bilirubin TT 41.1NH3 120B.Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa:Tuần hoàn bàng hệ cửa chủXHTH trên do tăng áp lực TMCLách to trên siêu âmBệnh não ganC.Hội chứng thiếu máu hồng nhược sắc cầu nhỏ.Bệnh nhân hay chóng mặt, da niêm nhợt,nhạt, lòng bàn tay nhợtRBC 3.85HGB 65MCV 63.1MCH 15.8D. Hội chứng não gan giai đoạn 23Glasgow:12 ( E4, V3, M5)Tiêu chuẩn West Haven: Ngủ gà, lơ mơ, rối loạn định hướng, cử chỉ không thích ứng, nói vô nghĩa, không nhận biết được người than, cáu gắt không hiểu mình nói gìBabinski (+)NH3: 120Chẩn đoán sơ bộ Bệnh chính: Xơ gan do rượu Bệnh kèm: Không Biến chứng: HC não gan3. Chẩn đoán cuối cùng Bệnh chính: Xơ gan mất bù ChildPugh C do rượu Bệnh kèm: Không Biến chứng: HC não gan XHTH

BỆNH ÁN GIAO BAN

NỘI TIÊU HÓA

Bệnh án này xin trình bày về bệnh nhân nam 47 tuổi có:

1 Lý do vào viện: Lú lẫn, nói vô nghĩa

2 Quá trình bệnh lý:

Khởi bệnh cách nhập viện 2 ngày được người nhà khai với các biểu hiện như nói vô nghĩa, không chú ý đến người thân trong gia đình, hoạt động một mình, các cử động kém linh hoạt kèm theo run tay run chân, tiêu tiểu tiện không ý thức, không co giật, không yếu liệt kèm bụng to hơn, trướng căng hơn, ăn uống mất ngon, tiểu sậm màu, lượng nước tiểu từ 1-1,5 lít, vàng da, cùng ngày nhập viện bệnh nhân li bì, khó đánh thức, nói sảng nhiều hơn, điều trị bằng thuốc nam chưa biết loại gì nhưng không đỡ -> vào viện da khoa Đ ngày 5/10/2019

I Bệnh sử

3 Diễn biến tại bệnh phòng (5-7/10):

1 Bản thân:

- Tiền sử ngoại khoa: Chưa ghi nhận

- Tiền sử nội khoa

- Bị viêm gan B năm 2005 đã điều trị khỏi sau 2 năm (2007)

- Chẩn đoán xơ gan năm 2012, kết hợp đông tây y để điều trị.

- Năm 2018 nhập viện ĐKĐN vì nôn ra máu với lượng nhiều, đột ngột=> Được can

thiệp nội soi cầm máu và điều trị nội khoa => Bệnh ổn, cho về => Tiếp tục điều trị đông tây y kết hợp nhưng không rõ thuốc gì

- Không có tiền sử viêm loét dạ dày, tá tràng

- Lối sống:

- Uống rượu 20 năm, mỗi ngày 300-500ml => >2 đơn vị cồn/ngày => >14 đơn vị

cồn/tuần trong vòng 20 năm.

- Đơn vị cồn = Nồng độ cồn (%) x Thể tích (ml) : 1000

- Thời gian gần đây không có té ngã, chấn thương ở vùng đầu

2 Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường

II Tiền

Sử

III Thăm khám hiện tại – 20H 07/10/2019

A Tiêu hóa

- Đại tiện phân thành khuôn màu đen

- Bụng cân đối, không bè, rốn không lồi, không sẹo mỗ cũ, di động theo nhịp thở,

có tuần hoàn bàng hệ cửa - chủ

- Bụng mềm, chướng hơi, không phản ứng thành bụng, không điểm đau khu trú

- Mõm tim đập khoang liên sườn V đường trung đòn trái, không rung miu.

- Tiếng T1T2 đều, rõ Không âm thổi bệnh lý

3 Khám cơ quan

C Hô hấp

- Không ho, không khó thở, không co kéo gian sườn

- Tự thở, thở đều, TST 20 lần/ph

- Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở

- Rung thanh đều 2 bên.

- Gõ trong 2 phế trường

- RRPN rõ, không nghe ran.

D Thận, tiết niệu

- Nước tiểu vàng sậm.

- Không có cầu bàng quang

- Hố hông lưng không sưng đỏ, thận 2 bên không sờ chạm

E Thần kinh

- Glasgow: 12 ( E4, V3, M5)

- Tiêu chuẩn West Haven:

- Ngủ gà, ngủ gật nhưng có thể nhận biết được kích thích

- Không định hướng về thời gian và địa điểm

- Không nhận ra người thân, thường xuyên giận dữ, không hiểu được lời nói

2 Xét nghiệm hóa sinh

6 Siêu âm ổ bụng

- Gan: Thô, bờ không đều

- Mật: Túi mật không sỏi, không dãn

- Đường mật: Không sỏi, không dãn

V Tóm tắt – Biện luận – Chẩn đoán

1 Tóm tắt

Bệnh nhân nam, 47 tuổi vào viện vì lú lẫn, nói vô nghĩa, Qua hỏi bệnh

sử, tiền sử và khám lâm sàng ghi nhận các triệu chứng và hội chứng sau:

B Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa:

- Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ

- Babinski (+)

- NH3: 120

2 Biện luận

- Bệnh chính

1 Bệnh nhân này có hội chứng suy giảm chức

năng gan và hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa đã

rõ Đồng thời các kết quả xét nghiệm trên bệnh

nhân này cũng củng cố các hội chứng trên Nên

em nghĩ chẩn đoán xơ gan trên bệnh nhân này

đã rõ.

 Không đề nghị thực hiện “tiêu chuẩn vàng” là sinh

thiết gan trên bệnh nhân này vì các hội chứng,

dấu chứng đã rõ để chẩn đoán xơ gan trên bệnh

nhân này Tuy nhiên có thể thực hiện Fibroscan

(đánh giá độ đàn hồi gan thoáng qua) để củng cố

chẩn đoán.

S o u r c e :

h t t p : / / w w w d o u g s a m u e l c o m a u / f i b r o s c a n /

- Về nguyên nhân

rượu => Hơn 14 đơn vị cồn/ tuần trong 20 năm => Yếu tố nguy cơ cao gây xơ gan do rượu

- Bệnh nhân bị nhiễm VGB năm 2005, đã điều trị đông tây y kết hợp trong 2 năm => Năm 2007 bệnh nhân đã khỏi VGB Hiện tại HBsAg (-) nên em không nghĩ đến nguyên nhân do virus HBV

- Do vậy nguyên nhân chính để dẫn đến Xơ gan trên bệnh nhân này là xơ gan do rượu.

- Về biến chứng

- Biến chứng não gan trên bệnh nhân này đã rõ

- BN có tiền sử XHTH do TALTMC nên khả năng tái xuất huyết do TALTMC là có thể, đề nghị theo dõi sát diễn tiến bệnh để dự phòng biến chứng nguy hiểm

- Hiện tại trên siêu âm chưa thấy dịch ổ bụng nên viêm phục mạc nhiễm khuẩn nguyên phát

ở bệnh nhân này em không nghĩ tới.

- Bệnh nhân bụng không báng, không thiểu niệu, xét nghiệm Creatinin trong giới hạn bình

thường

nên em chưa nghĩ đến HC Gan – Thận

- Chỉ số AFP > 20 IU/mL nhưng trên siêu âm chưa ghi nhận bất thường => Em đề nghị chụp

CT hoặc MRI tầm soát HCC cho bệnh nhân (Theo khuyến cáo của AALSD 2018)

Diagnosis, Staging, and Management of Hepatocellular Carcinoma: 2018 Practice

Guidance

by the American Association for the Study of Liver Diseases

Diagnosis, Staging, and Management of Hepatocellular Carcinoma: 2018 Practice Guidance

by the American Association for the Study of Liver Diseases

- Giai đoạn xơ gan

- Hiện tại bệnh nhân đã có XHTH do vỡ giãn TMTQ => Giai đoạn 4

Source: D'Amico G, Garcia-Tsao G, Pagliaro L Natural history and prognostic indicators of survival in cirrhosis: a

systematic review of 118 studies J Hepatol 2006;44:217-31.

 Chẩn đoán mức độ theo Child-Pugh

 12 điểm => Child-Pugh C => Khẳ năng sống trong 1 năm 45%, trong 2 năm là

35%

- Tiên

lượng

 Xơ gan trên bệnh nhân nam 47 tuổi đã có biến chứng XHTH do

TALTMC, Bệnh não gan kèm theo đánh giá mức độ của Xơ gan

ở những slide trước nên em nghĩ tiên lượng trên bệnh nhân này rất

dè dặt, tỉ lệ tử vong cao