Chăm sóc bệnh nhân cắt túi mật nội soi full

Cho đến nay cắt túi mật là biện pháp triệt để và hoàn hảo nhất điều trị sỏi túi mật khi điều kiện cho phép vì nó vừa giải quyết được triệu chứng vừa loại bỏ được nguyên nhân gây bệnh, đồ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH

Hà Nội - Tháng 1 năm 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH

Người hướng dẫn: Bs Nguyễn Ngọc Khánh

HÀ NỘI – Tháng 1 năm 2013

LỜI CẢM ƠN

Trước hết tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo đại học, Khoa Điều dưỡng Trường Đại học Thăng Long đã tạo điều kiện cho tôi được học tập, rèn luyện và phấn đấu trong suốt quá trình học tập tại trường Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Gs.Ts Phạm Thị Minh Đức, Trưởng khoa Điều dưỡng Trường Đại học Thăng Long, người thầy đã bỏ nhiều công sức giảng dạy, hướng dẫn nhiệt tình chỉ bảo cho tôi được học tập và hoàn thành luận văn này

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban Giám đốc, Ban lãnh đạo cùng toàn thể các bác sĩ và điều dưỡng viên tại Bệnh viện Xanh Pôn đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong thời gian nghiên cứu và thực hiện chuyên đề này Đặc biệt, tôi xin chân thành cảm ơn bác sĩ Nguyễn Ngọc Khánh mặc dù rất bận rộn với công việc nhưng đã giành nhiều thời gian hướng dẫn chỉ bảo, cung cấp tài liệu và những kiến thức quý báu giúp tôi thực hiện chuyên đề này Tôi cũng xin chân thành gửi lời cảm ơn đến các giáo sư, phó giáo sư, tiến

sỹ trong hội đồng đã thông qua chuyên đề và hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành tốt chuyên

đề

Cuối cùng, tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn đến gia đình, bạn bè… những người đã luôn cổ vũ, động viên và ủng hộ trong quá trình tôi thực hiện chuyên đề

Hà Nội, tháng 1 năm 2013

Nguyễn Thị Hồng Thúy

DANH MỤC HÌNH

Hình 1: Giải phẫu hình thể ngoài túi mật: ……… 3

Hình 2: Giải phẫu hình thể trong túi mật: ……… 4

Hình 3: Đường mật ngoài gan: ……… 5

Hình 4: Người bệnh sau phẫu thuật: ……….23

Hình 5: Bộ dụng cụ thay băng: ……… 24

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ: 1

1 Giải phẫu đường mật và chức năng sinh lý túi mật: 3

1.1.Giải phẫu cấu trúc túi mật, ống túi mật: 3

1.1.1 Túi mật: 3

1.1.2 Ống túi mật: 4

1.1.3 Mạch máu thần kinh: 4

1.1.4 Tam giác gan mật: 5

1.2 Giải phẫu đường mật ngoài gan: 5

1.2.1 Ống gan: 5

1.2.2 Ống mật chủ: 6

1.3 Chức năng sinh lý của túi mật: 6

1.3.1 Dự trữ và cô đặc dịch mật: 6

1.3.2 Chức năng bài tiết: 7

1.3.3 Chức năng vận động: 7

2 Sỏi túi mật, nguyên nhân hình thành và các phương pháp điều trị ……….8

2.1 Sỏi túi mật và nguyên nhân hình thành sỏi: 8

2.2 Triệu chứng lâm sàng của bệnh sỏi túi mật: 9

2.3 Tình hình mắc sỏi túi mật trên thế giới và Việt Nam: 10

2.4 Các phương pháp điều trị sỏi túi mật: 11

2.5 Chỉ định và chống chỉ định với cắt túi mật nội soi: 12

2.6 Biến chứng của cắt túi mật nội soi: 13

2.7 Theo dõi biến chứng sau mổ: 18

3 Chăm sóc bệnh nhân mổ sỏi túi mật: 19

3.1 Vai trò của việc chăm sóc bệnh nhân mổ sỏi túi mật: 19

3.2 Quy trình chăm sóc người bệnh sỏi túi mật: 19

3.2.1 Nhận định tình trạng người bệnh: 19

3.2.2 Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng: 19

3.2.3 Lập kế hoạch chăm sóc: 20

3.2.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc: 21

3.2.5 Lượng giá: 25

3.3 Bệnh án chăm sóc bệnh nhân cắt túi mật nội soi: 25

KẾT LUẬN: 31

Sỏi túi mật có thể gây ra các tình trạng như: viêm túi mật phù nề, viêm mũ túi mật, viêm hoạt tử túi mật do sỏi kẹt cổ túi mật, ung thư túi mật và tắc ruột Viêm túi mật do sỏi có thể điều trị ổn định bằng nội khoa nhưng dễ tái phát, cũng có trường hợp không đáp ứng với điều trị nội khoa dẫn đến biến chứng nặng như viêm hoại tử túi mật, viêm tụy hoại tử tỷ lệ tử vong cao Cho đến nay cắt túi mật là biện pháp triệt để và hoàn hảo nhất điều trị sỏi túi mật khi điều kiện cho phép vì nó vừa giải quyết được triệu chứng vừa loại bỏ được nguyên nhân gây bệnh, đồng thời mổ cắt túi mật sớm trong viêm túi mật cấp sẽ giảm được nguy cơ biến chứng cũng như tái phát bệnh, giảm ngày nằm viện và giảm chi phí điều trị Cùng với sự tiến bộ của kỹ thuật, trang thiết bị, máy móc và kinh nghiệm của phẫu thuật viên, cắt túi mật nội soi ngày càng được áp dụng phổ biến trong cấp cứu để điều trị bệnh lý sỏi túi mật

Phương pháp phẫu thuật cắt túi mật nội soi có những ưu điểm là: có tính thẩm mỹ, giảm được đau đớn cho bệnh nhân trong thời gian hậu phẫu, bệnh nhân hồi phục nhanh sau khi mổ và thời gian nằm viện ngắn… nhưng vẫn có thể có biến chứng như: chảy máu, nhiễm khuẩn, tổn thương đường mật, rò mật Những biến chứng nếu không được phát hiện và xử lý kịp thời sẽ gây ảnh hưởng rất lớn đến quá trình hồi phục cũng như sức khỏe sau này của người

bệnh, điều này đòi hỏi người điều dưỡng phải có trình độ chuyên môn cao cùng với kinh nghiệm phong phú để có thể phụ giúp bác sĩ phát hiện và xử lí kịp thời các tai biến đồng thời nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh sau

mổ Vì vậy việc thực hiện chuyên đề “Chăm sóc người bệnh cắt túi mật nội soi” là cần thiết nhằm cung cấp thêm kiến thức giúp ích cho điều dưỡng viên trong việc chăm sóc người bệnh sau mổ cắt túi mật nội soi, chuyên đề bao gồm những nội dung sau:

1 Đặc điểm giải phẫu đường mật và chức năng sinh lý của túi mật

2 Bệnh lý của túi mật

3 Lập và thực hiện kế hoạch chăm sóc bệnh nhân sau mổ sỏi túi mật bằng phẫu thuật nội soi

1 GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT VÀ CHỨC NĂNG SINH LÝ TÚI MẬT 1.1 Giải phẫu cấu trúc túi mật, ống túi mật

1.1.1 Túi mật

Hình 1: Hình thể ngoài túi mật

Túi mật là một thành phần của đường dẫn mật ngoài gan, là nơi dự trữ và

cô đặc dịch mật trước khi đổ vào tá tràng Túi mật có hình quả lê, nằm ở mặt dưới gan, ngay phía ngoài thùy vuông, trong một diện lõm rộng gọi là hố túi mật Phúc mạc che phủ mặt dưới gan và mặt tự do của túi mật Túi mật ở phía dưới liên quan với đại tràng và tá tràng

Túi mật bình thường dài 8 - 10 cm, rộng 3 - 4 cm, dung tích trung bình chứa khoảng 20 - 60 ml dịch mật Túi mật được chia làm 3 phần:

- Đáy túi mật: ở phía trước, ngay chỗ khuyết của bờ trước gan (khuyết túi mật) Đáy túi mật tròn, mịn, là phần duy nhất của túi mật bao giờ cũng được phúc mạc bao bọc toàn bộ, nó liên quan trực tiếp với thành bụng trước

- Thân túi mật: chạy từ trên xuống dưới, ra sau và sang trái, có 2 mặt: mặt trên và mặt dưới

- Cổ túi mật : đầu trên cổ túi mật nối và gấp với thân túi mật tạo nên phình ra tạo thành một bể con (còn gọi là bể Hartman)

Hình 2: Hình thể trong túi mật

Mặt trong của túi mật không phẳng, có nhiều nếp niêm mạc để túi mật có thể

co giãn được, có nếp niêm mạc lõm xuống tạo thành các hốc (gọi là túi Luschka) ở hai đầu của phễu túi mật có hai van do các nếp niêm mạc nổi gờ lên, van này được tạo nên do chỗ gấp của thân túi mật vào cổ túi mật và cổ túi mật vào ống túi mật [10][15]

1.1.2 Ống túi mật

Dưới cổ túi mật là ống túi mật, dẫn mật từ túi mật xuống ống mật chủ, ống túi mật dài khoảng 3 cm, mặt trong ống là niêm mạc có hình xoắn ốc (van Heister) Đường mật chính niêm mạc không có van, ống này chạy chếch và ống túi mật tạo thành góc mở ra sau Khi tới ống gan chung thì chạy sát cạnh nhau khó tách rời nhau nhất là 2 đoạn 2 ống dính vào nhau 2 - 3 mm rồi hợp lưu nhau tạo thành ống mật chủ

Mặt trong của ống túi mật có nhiều nếp niêm mạc tạo thành nhiều van dính liền vào nhau trong một đường xoáy ốc tạo thành các van xoắn (van Heister), van này có tác dụng điều chỉnh lưu lượng mật chảy từ túi mật xuống ống mật chủ [15]

1.1.3 Mạch máu và thần kinh

- Động mạch:

Túi mật được nuôi dưỡng bởi động mạch túi mật Động mạch túi mật là một nhánh của động mạch gan phải Động mạch túi mật sẽ ngắn khi tách từ

ngành phải của động mạch gan và sẽ dài khi tách ở động mạch gan chạy ở phía trước hoặc phía sau ống gan [15]

- Tĩnh mạch:

Các tĩnh mạch của túi mật được chia thành 2 nhóm: nông và sâu

+ Các tĩnh mạch nông: đi theo các động mạch và bắt nguồn từ nửa dưới của túi mật, sau đó thường hội nhập vào thành hai thân mạch nhỏ, các thân tĩnh mạch này đổ vào nhánh phải của tĩnh mạch cửa

+ Các tĩnh mạch sâu: đi từ phần túi mật nằm trong hố túi mật xâm nhập sâu vào nhu mô gan và trở thành những tĩnh mạch cửa phụ [15]

- Thần kinh: chi phối hoạt động túi mật là các nhánh thần kinh xuất phát từ đám rối dương, đi dọc theo động mạch gan, trong đó các nhánh vận động đi từ dây thần kinh phế vị và các nhánh thần kinh giao cảm [15]

1.1.4 Tam giác gan mật

Tam giác gan mật được tạo bởi: ống túi mật, ống gan chung, rãnh ngang của rốn gan, trong tam giác này có động mạch túi mật Khi phẫu thuật cắt túi mật phải cặp động mạch túi mật trong tam giác này gần cổ túi mật, cần chú ý tránh làm tổn thương động mạch gan, ống mật chủ và tĩnh mạch cửa [15]

1.2 Giải phẫu đường mật ngoài gan

1.2.1 Ống gan

Hình 3: Đường mật ngoài gan

Mật được tiết từ tế bào gan đổ vào các tiểu quản mật trong gan sau đó đổ vào ống gan phải và ống gan trái ngoài gan

Ống gan được tạo thành từ ống gan phải và ống gan trái chạy trong cuống gan, ống gan chung chạy dọc theo bờ phải của mạc nối nhỏ chếch xuống dưới sang trái dài 3cm, đường kính 5cm, khi tới bờ trên tá tràng nhận ống túi mật rồi cùng ống này đổ chung vào một ống gọi là ống mật chủ

1.3 Chức năng sinh lý của túi mật

Túi mật tuy không phải là một cơ quan tạo ra mật nhưng giữ một vai trò hết sức quan trọng trong quá trình tiêu hóa và vai trò điều hòa áp lực của đường mật Nó có các chức năng sinh lí sau:

1.3.2 Chức năng bài tiết

Những tuyến nhỏ nằm ở vùng cổ túi mật (tuyến Luschka) bài tiết khoảng 20

ml dịch nhầy trong 24 giờ, dịch nhầy có tác dụng bảo vệ niêm mạc túi mật và làm dịch mật qua cổ túi mật dễ dàng [2][5][8]

2 Sỏi túi mật, nguyên nhân hình thành và các phương pháp điều trị 2.1 Sỏi túi mật và nguyên nhân hình thành sỏi:

Mật được bài tiết liên tục từ gan, lượng mật được bài tiết trung bình khoảng

700 - 800 ml trong 24 giờ Mật được giữ lại và cô đặc ở túi mật, dịch mật bao gồm nhiều thành phần: Cholesterol, muối mật, sắc tố mật, protein, chất béo , nước và một số chất điện giải như Na , Cl, Ca …bình thường các thành phần này cân bằng với nhau và được hòa tan trong dịch mật Do ảnh hưởng của các nguyên nhân khác nhau, các thành phần này có thể kết tủa lại và hình thành sỏi

Sỏi túi mật được hình thành do một số nguyên nhân sau :

- Nhiễm trùng và ký sinh trùng: là một yếu tố quan trọng trong quá trình hình thành sỏi Nhiễm trùng gây viêm thành túi mật và ống túi mật, niêm mạc túi mật khi viêm hấp thu các axit mật, làm giảm sự hòa tan của Cholesterol, các tế bào viêm phù nề, hoại tử lan tỏa vào dịch mật cùng với các chất vô cơ lắng đọng tạo khả năng kết tủa và hình thành sỏi

- Ứ đọng mật: khi ống túi mật bị chít hẹp, sẽ gây hiện tượng tăng sự hấp thu nước và muối mật ở thành túi mật, gây nên hiện tượng cô đọng Cholesterol và sắc tố mật trong dịch mật từ đó hình thành sỏi và viêm nhiễm

- Khi Cholesterol máu tăng cao do các nguyên nhân như : béo phì, đái đường, có thai, thiểu năng giáp trạng…Lượng Cholesterol trong dịch mật sẽ tăng cao, các phân tử Cholesterol dư thừa có xu hướng tạo nên các tinh thể Cholesterol, từ các tinh thể này tích tụ tiếp và lớn dần lên tạo thành sỏi Cholesterol Tuy nhiên người ta nhận thấy rằng 50% người bình thường cũng

có sự bão hòa Cholesterol trong dịch mật nhưng lại không hình thành sỏi, do vậy có thể nói rằng hiện tượng bão hòa Cholesterol trong dịch mật chỉ là một điều kiện, bản thân nó chưa đủ để hình thành sỏi Nếu kết hợp với sự ứ trệ của túi mật và sự tăng tiết niêm dịch của túi mật thì sỏi mới hình thành

[1][2][4][7][8][10][14]

2.2 Triệu chứng lâm sàng của bệnh sỏi túi mật

 Triệu chứng cơ năng:

+ Đau: đau do sỏi di chuyển, đau đột ngột, cơn đau dữ dội, vị trí đau ở hạ sườn phải, lan ra sau lưng và lên vai (cơn quặn gan)

+ Sốt: sau đau vài giờ người bệnh xuất hiện sốt 39 - 40o

kèm theo rét run, chán ăn, cơn sốt thường xuất hiện vào buổi chiều và kéo dài trong vài giờ + Vàng da - vàng mắt: xuất hiện sau sốt và đau, lúc đầu vàng nhẹ ở lòng trắng mắt sau vàng đậm ở da và niêm mạc, vàng da kèm theo ngứa và ở da, nước tiểu thẫm màu

 Triệu chứng toàn thân:

+ Siêu âm: đây là xét nghiệm rất có giá trị trong chẩn đoán viêm túi mật cấp,

nó cho phép xác nhận có sỏi ống mật chủ, sỏi ống gan chung hay sỏi trong gan kèm theo hay không Hình ảnh của viêm túi mật cấp trên siêu âm như sau:

 Kích thước túi mật to hơn bình thường

 Thành túi mật dày, phù nề Trong viêm túi mật cấp thường thấy thành túi mật dày lan tỏa, viêm túi mật hoại tử thành túi mật dày không đối xứng

 Dịch trong lòng túi mật lợn cợn hồi âm

 Có dịch quanh túi mật

 Đám quánh túi mật

 Phát hiện sỏi túi mật về kích thước, vị trí, số lượng

2.3 Các phương pháp điều trị sỏi túi mật

Sỏi túi mật là một bệnh lý đã được biết từ lâu, cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật và những hiểu biết sâu rộng trong lĩnh vực sinh hóa đã tạo điều kiện cho sự ra đời của nhiều phương pháp điều trị sỏi túi mật

2.3.1 Điều trị nội khoa

2.3.1.1 Chế độ ăn

 Kiêng mỡ (nhất là mỡ động vật)

 Ăn giảm kalo: 2.000 kalo/ 24 giờ

 Uống các nước khoáng, nhân trần, Actiso

2.3.1.2 Kháng sinh

 Tốt nhất là dựa vào kháng sinh đồ Nếu không có kháng sinh đồ dùng

kháng sinh liều cao

2.3.1.3 Giãn cơ, giảm co thắt

2.3.1.4 Thuốc lợi mật

2.3.1.5 Các thuốc làm tan sỏi

 Chỉ định:

+ Viên sỏi nhỏ dưới 2 cm chưa bị can xi hoá, túi mật còn tốt

+ Bệnh nhân không thể mổ được

+ Đề phòng tái phát sau mổ

Các thuốc tan sỏi có biến chứng: ỉa chảy, Enzym Transaminaza tăng

2.3.2 Điều trị ngoại khoa

Điều trị nội khoa nhằm mục đích là để sỏi không tồn tại trong túi mật và bảo tồn túi mật, nhưng ngày nay các phương pháp này ít hoặc không có tác dụng Hiện nay phẫu thuật cắt bỏ túi mật được coi là phương pháp điều trị bệnh sỏi túi mật triệt để và hiện quả nhất bao gồm các phương pháp sau:

 Mở túi mật lấy sỏi, dẫn lưu túi mật: phẫu thuật này ngày nay ít được áp dụng, chỉ áp dụng cho những bệnh nhân toàn trạng nặng, già yếu, có nhiều bệnh khác phối hợp, có nguy cơ cao nếu kéo dài cuộc phẫu thuật và gây mê

 Cắt túi mật mở: đây là phương pháp đã được áp dụng hơn 100 năm nay, và cho đến nay cắt túi mật mở kinh điển vẫn được áp dụng cho các trường hợp bệnh sỏi túi mật đơn thuần không có chỉ định cắt túi mật nội soi hoặc ở nơi không có điều kiện thực hiện phẫu thuật nội soi Ưu điểm của phương pháp này là không đòi hỏi các phương tiện và trang thiết bị đặc biệt, có thể kiểm tra

và xử lý ngay được các tình huống mà trước mổ ta không tính tới như: có sỏi ống mật chủ kèm theo, sỏi từ túi mật di chuyển xuống ống mật chủ, túi mật viêm dính nhiều vào hành tá tràng, đại tràng ngang, những bất thường về túi mật và mạch máu túi mật [6][8][9][10]

 Cắt túi mật nội soi: phương pháp này được áp dụng đầu tiên ở nước ta vào năm 1992, sau đó được phát triển rộng rãi trên khắp cả nước Ưu điểm của phương pháp này chính là giảm đau đớn cho bệnh nhân trong thời gian hậu phẫu, giúp cho bệnh nhân hồi phục sức khỏe nhanh sau mổ, thời gian nằm viện ngắn và đảm bảo tính thẩm mỹ do để lại vết sẹo nhỏ trên bụng…

2.4 Chỉ định và chống chỉ định với cắt túi mật nội soi

2.4.1 Chỉ định

 Sỏi túi mật đơn thuần có triệu chứng đau hạ sườn phải, sốt

 Viêm túi mật cấp do sỏi

 Viêm túi mật cấp

 Sỏi túi mật gây viêm tụy cấp

 Polyp túi mật có biến chứng hoặc đường kính > 10 mm

 Sỏi túi mật gây viêm túi mật mãn tính [5][6][8][9][10][16][20]

2.4.2 Chống chỉ định

 Tương đối:

+ Phụ nữ có thai

+ Xơ gan gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa

+ Bệnh lý viêm phổi mãn tính (COPD)

 Tuyệt đối:

+ Các bệnh lý toàn thân kèm theo bệnh nhân không chịu được gây mê + Nghi ngờ u đường mật, u đường tụy

+ Bệnh lý toàn thân, rối loạn đông máu [5][6][8][9][10][16][20]

2.5 Biến chứng của cắt túi mật nội soi

2.5.1 Biến chứng chung

2.5.1.1 Biến chứng do chọc kim ổ bụng và đặt Trocar

Xảy ra khi chọc kim Palmer, Verses bơm hơi ổ bụng và đặt trocar đầu tiên được đặt theo một cách “mù” Mặc dù kỹ thuật đã được chuẩn hóa nhưng vẫn

có trường hợp các tạng và mạch máu bị tổn thương Tỷ lệ tổn thương vào khoảng 0,025 - 0,2% Các biến chứng thường gặp là:

 Tổn thương mạch máu lớn trong ổ bụng: chỗ chia đôi của động mạch chủ nằm ngay dưới vị trí rốn Vị trí đó, động mạch chủ và động mạch chậu dễ bị tổn thương nhất Tĩnh mạch chủ ít bị tổn thương hơn do đó nằm ở phía sau bên

so với động mạch chủ Tỷ lệ tổn thương mạch máu vào khoảng 0,017 - 0,05%

và tỷ lệ tử vong từ 8,8 - 13% Nguyên nhân chính là do chọc Trocar đầu tiên ở rốn, do bơm khí không đủ (vì vậy thành bụng không căng)., khi giãn cơ không

đủ (vì vậy thành bụng quá gần với mạch máu) và không được chọc kim theo góc 45o(như vậy đường đi giữa thành bụng và mạch máu quá ngắn, đây là do phẫu thuật viên)

 Tổn thương tạng: các tạng tổn thương thường gặp là ruột non, đại tràng, tá tràng, bàng quang và hiếm gặp hơn là gan, lách Tỷ lệ chiếm 0,06 - 0,14% và

tỷ lệ tử vong vào khoảng 5% của tổng số tai biến Biến chứng này thường xảy

ra do ổ bụng dính nhiều Những yếu tố làm tăng nguy cơ do kim và Trocar chọc vào các tạng là ổ bụng có sẹo mổ cũ, có tiền sử viêm phúc mạc, ruột chướng hơi Khi có các yếu tố nguy cơ này tốt nhất nên dùng kỹ thuật mở (Hasson)

 Tổn thương mạch máu thành bụng: chảy máu có thể do tổn thương mạch máu thành bụng chỗ chọc Trocar vào, tỷ lệ vào khoảng 0,05 = 2,5% Thường là tổn thương mạch thượng vị và các nhánh của nó…Tai biến này có thể tránh được bằng cách qua soi thành bụng để nhận biết và tránh chọc vào Khi bệnh nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa thường có búi tĩnh mạch quanh rốn, nên thực hiện kỹ thuật mở, cầm máu từng lớp một Máu có thể tự ngừng nhưng nếu vẫn chảy thì có thể cầm máu bằng khâu hay đốt điện hoặc cầm máu tạm thời bằng ống thông Foley có bóng ép tại chỗ Nếu các phương pháp này không được có thể phải mở rộng vết rạch da để cầm máu

2.5.1.2 Biến chứng của bơm hơi ổ bụng

Là biến chứng hay gặp, đôi khi rất nguy hiểm như tắc mạch khí

 Bơm hơi ngoài phúc mạc: hơi làm lóc khoang phúc mạc và lớp cơ thành bụng, biểu hiện tăng áp lực tĩnh mạch nhanh chóng với một lượng nhỏ bơm hơi vào Đây là biến chứng thường liên quan đến sự thiếu kinh nghiệm của phẫu thuật viên

 Tràn khí trung thất, khí màng phổi: biến chứng này thường xảy ra khi áp lực bơm hơi cao > 15 mmHg, đôi khi do các cơn co thành bụng khi gây mê nông và có thể do khí thoát qua đường khoang tổ chức sau phúc mạc Tình trạng này kết hợp với CO2máu tăng có thể là nguyên nhân thất bại của mổ nội soi

 Tắc mạch khí: là biến chứng hiếm gặp nhưng rất nguy hiểm của bơm khí ổ bụng, có thể dẫn đến tử vong do CO2 được bơm trực tiếp vào máu Nguyên nhân thường gặp gây tắc mạch do khí là bơm khí qua kim Veress chọc vào mạch máu lớn Điều này thường xảy ra lúc bắt đầu phẫu thuật Biểu hiện lâm sàng là ngừng tuần hoàn đột ngột, xanh tím nửa thân trên, giãn đồng tử hai bên, trên điện tâm đồ là khoảng QRS giãn rộng và tăng nhịp tim Việc điều trị bao gồm tháo khí ổ bụng ra ngay lập tức và đặt tư thế bệnh nhân nằm nghiêng trái đầu thấp Xoa bóp tim ngoài lồng ngực để làm tan bột khí trong buồng tim phải

và đẩy chúng đi vào mao mạch phổi Khi đó có thể dùng một catheter luồn vào buồng tim qua tĩnh mạch trung ương để hút khí còn lại Tăng thông khí với áp lực oxy cao Tiên lượng của tắc mạch khí phụ thuộc vào mức độ nặng của tình trạng hôn mê sau thiếu oxy [6] [9] [11][20]

2.5.1.3 Biến chứng của hơi ổ bụng

Tăng CO2máu là một hậu quả tất yếu của khí CO2trong ổ bụng, nó phải được theo dõi chặt chẽ và khống chế bằng tăng thông khí tương đối hoặc giảm lưu lượng và áp lực bơm hơi Trong một vài trường hợp tăng CO2máu quá cao

và không thể khống chế được sẽ phải ngừng phẫu thuật Để tránh tai biến này nhiều tác giả đề xuất một số giải pháp hoặc sử dụng một loại khí khác như Aragon, hoặc chọn phương pháp không bơm hơi ổ bụng

Đau vai gáy sau mổ gặp từ 30 - 40% Nguyên nhân thường gặp là do tháo hơi không hết, thời gian phẫu thuật kéo dài Khối lượng khí bơm vào ổ bụng cũng có thể liên quan đến tỉ lệ đau sau mổ Một số nghiên cứu gần đây cho thấy nếu giảm khối lượng bơm hơi thì sẽ giảm tỷ lệ đau sau mổ

[6] [9] [11] [20]

2.5.2 Tai biến trong mổ cắt túi mật nội soi

Các tài liệu thống kê cắt túi mật nội soi cho thấy các tai biến trong mổ cắt túi mật nội soi thường gặp là chảy máu, tổn thương ống mật chủ và tổn thương các tạng lân cận Các tai biến này có thể gặp nhiều hơn khi trong trường hợp

mổ dính nhiều hoặc khó khăn và trang bị, kinh nghiệm của phẫu thuật viên còn chưa đầy đủ

Trong số các tai biến của phẫu thuật sỏi túi mật thường hay gặp nhất chính

- Rò mật sau mổ: biến chứng hay gặp nhất sau phẫu thuật cắt túi mật nội soi,

có tỷ lệ từ 0,2 - 1,5% Nguyên nhân là do tuột clip ống cổ túi mật, hoại tử đầu ống cổ túi mật hay tổn thương đường mật chính hoặc không phát hiện được ống mật phụ bất thường

- Tắc mật sau mổ:

+ Tắc mật sớm sau mổ là do kẹp clip hay thắt, cắt vào đường mật chính Chẩn đoán xác định bằng chụp đường mật ngược dòng Khi xác định có tổn thương cần phải mổ sớm để xử lý

+ Tắc mật muộn sau mổ là do chít hẹp đường mật một phần do kẹp clip hay khâu một phần ống mật chủ Biểu hiện lâm sàng là vàng da tăng dần và đau nhẹ Một số có biểu hiện nhiễm trùng đường mật