Bệnh án hậu phẫu chấn thương cột sống

Tóm tắtBệnh nhân nữ 41 tuổi, vào viện vì liệt hai chi dưới sau tai nạn sinh hoạt. Qua hỏi bệnh sử, tiền sử, và thăm khám lâm sàng em rút ra các hội chứng và dấu chứng sau:a) Hội chứng chấn thương cột sống mất vững có tổn thương tủy sốngCơ chế chấn thương: Nén dọc trục(té dập mông xuống) => gãy vỡ thân đốt sống nhiều mảnh => gãy mất vữngXquang: thẳng nghiêng gãy xẹp đốt sống L1CT, MRI: Vỡ thân đốt sống L1 có chèn ép tủy sốngPhân loại có tổn thương tủy: do sau chấn thương bệnh nhân không vận động cảm giác được hai chi dưới, sau mổ tới hiện tại tình trạng không cải thiệnb Hội chứng liệt hai chi dưới thể liệt mềmVận động: Cơ lực hai chi dưới: 05Mất phản xạ gân xương chi dướiTrương lực cơ giảm hai chi dướic Dấu chứng rối loạn cảm giác T11T12, mất hoàn toàn cảm giác từ L1 trở xuốngBệnh nhân mất cảm giác từ hai gai chậu trước trên và sau mào chậu xuống toàn bộ hai chânDị cảm vùng T11T12Từ đoạn tủy L1 trở xuống: Mất hoàn toàn cảm giác xúc giác thô sơ, cảm giác đau nông, cảm giác sâud)Dấu chứng rối loạn cơ tròn:Sau chấn thương tủy sống bệnh nhân không có cảm giác muốn đi tiểu và đại tiện, có cầu bàng quang.Sau phẫu thuật tới hiện tại vẫn bí tiểu và lưu sonde tiểu hàng ngàyĐại tiện không tự chủe)Dấu chứng không có rối loạn dinh dưỡngDa vùng lưng bụng hai mông hai chi dưới, không loétKhông có rối loạn dinh dưỡng lông tóc móngf)Dấu chứng hậu phẫu ngày 10 :Thăm khám hiện tại ngày 2012 : Bệnh tỉnh, sinh hiệu ổnMặt lưng vùng cột sống ngực có vết mổ dài 14cm, khô, không sưng nề. Chẩn đoán sơ bộ:Bệnh chính : Hậu phẫu ngày 10 chấn thương gãy cột sống L1 mất vững kèm tổn thương tủy sống đoạn T11L1 Bệnh kèm : KhôngBiến chứng : Chưa

BỆNH ÁN GIAO BAN

CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH

từ mông xuống dưới bàn chân, hai tay bệnh nhân cử động và cảm giác bình thường Người nhà không nẹp cố định vùng lưng, vận chuyển bệnh nhân trên mặt phẳng bằng xe taxi tới thẳng khoa cấp cứu Bệnh Viện Đa Khoa .sau chấn thương 2 giờ

Ghi nhận lúc vào viện

 Bệnh nhân tỉnh táo tiếp xúc tốt, Glasgow 15đ

 Đau vùng cột sống thắt lưng - ngực, tê đều từ

mông trở xuống toàn bộ 2 chân

 Bệnh nhân hoàn toàn không tự cử động được

hai chi dưới, hai chi dưới duỗi thẳng, bàn

chân duỗi mu, không có biểu hiện rung giật

bó cơ

 Trương lực cơ: giảm

 Sức cơ chi dưới: 0/5 ở cả hai bên

 Nhịp tim đều rõ

Mạch : 70 lần/ phút Nhiệt độ : 37 ◦C

Huyết áp : 130 /70 mmHg Nhịp thở : 20 lần/ phút

=> Chẩn đoán vào viện: Chấn thương cột sống thắt lưng L1

loại gãy mất vững có tổn thương tủy

Diễn biến bệnh phòng:

•Sau tai nạn 9 giờ bệnh nhân được phẫu thuật

•Sau phẫu thuật: bệnh nhân tỉnh, sinh hiệu ổn, vẫn không cử động được hai chi dưới, mất cảm giác nông sâu từ mông và dưới rốn trở xuống bàn chân, rối loạn đại, tiểu tiện

III TIỀN SỬ

1 Bản thân:

- Không có tiền sử mắc bệnh nội ngoại khoa trước đó

- Không ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc thức ăn.

2 Gia đình:

- Chưa ghi nhận bệnh lý bất thường

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI

• Mặt lưng vùng cột sống ngực có vết mổ dài 14cm, khô, không sưng nề

• Không phù không xuất huyết dưới da

• Tuyến giáp không lớn hạch ngoại biên không sờ thấy

Mạch : 70 lần/ phút Nhiệt độ : 37 ◦C

Huyết áp : 130 /70 mmHg Nhịp thở : 20 lần/ phút

2 Cơ quan

a.Thần kinh - Cơ xương khớp

•Không đau đầu, không chóng mặt

•Khám 12 đôi dây thần kinh sọ chưa ghi nhận bất thường.

•Đau vùng thắt lưng, tê từ 2 mông và nếp lằn bẹn trở xuống toàn bộ 2 chân

•Tư thế bệnh nhân: Nẹp áo cố định vùng cột sống thắt lưng thẳng, nếu bỏ nẹp bệnh nhân vẫn giữ được tư thế ngồi thẳng, không đứng được, không đi lại được, nghiêng người phải có trợ giúp nâng hai chân, khi nằm thẳng hai chi duỗi thẳng, hai bàn chân không đổ ngoài

•Không sưng đỏ, phù nề các khớp

•Không thấy mất liên tục vùng cột sống Ấn đau vùng cột sống ngực thắt lưng, mỏm gai, cơ cạnh sống lưng hai bên vùng phẫu thuật từ T12 tới L2

Cơ lực: Chi trên: bình thường

Chi dưới: 0/5 ở tất cả các nhóm cơ

Trương lực cơ : Chi trên: bình thường

Chi dưới: giảm 2 bên

Tầm vận động khớp: Chi trên: trong giới hạn bình thường

Chi dưới: mất tầm vận động khớp

• Phản xạ gân xương: Mất phản xạ gân xương chi dưới

• Phản xạ da bụng (D8-9,D10, D11-12): còn

• Phản xạ babinski: không đáp ứng

KHÁM CẢM GIÁC:

•Đau âm ỉ vùng thắt lưng tại vị trí phẫu thuật T12-L2

•Mất cảm giác nông từ vùng dưới 2 gai chậu trước trên trở xuống tận 2 bàn chân Dị cảm vùng dưới rốn tới 2 gai chậu trước trên.

•Cảm giác sâu

- Bệnh nhân nhắm mắt và không cảm giác tư thế vị trí 2 chi

- Bệnh nhân không cảm nhận được cảm giác rung tại mắt cá trong, mắt cá ngoài, ngón chân cái, đầu xương chày

- Không có cảm giác về áp lực vùng gân gót

=> Kết luận: Mất toàn bộ cảm giác từ dưới 2 gai chậu trước trên và mào chậu trở

xuống toàn bộ 2 chân

KHÁM RỐI LOẠN DINH DƯỠNG, CƠ TRÒN

•Da vùng lưng bụng hai mông hai chi dưới không loét

•Không có rối loạn dinh dưỡng lông tóc móng

•Bí tiểu phải đặt sonde tiểu Ấn bàng quang chắc, bệnh nhân cảm giác tức

•Đại tiện không tự chủ

•Bệnh nhân không liệt ruột, không tăng tiết mồ hôi

b Tuần hoàn

•Không hồi hộp, không đau ngực

•Nhịp tim đều

•Mỏm tim ở gian sườn V trên đường trung đòn trái

•Chưa nghe tiếng tim bệnh lý

d Tiêu hóa

•Ăn uống được, thường cảm giác sôi bụng

•Đi cầu không tự chủ, phân bình thường

•Bụng mềm không chướng

•Gan lách không lớn

e Thận tiết niệu

•Không tự tiểu, đặt sonde tiểu, nước tiểu vàng nhạt

•Hai thận không sờ thấy

f Các cơ quan khác

Chưa phát hiện bệnh lý

3.Lượng giá chức năng sinh hoạt (Bảng FIM)

Tự chăm sóc bản thân

1 Ăn uống 7

Tổng điểm 69 (> =70đ : Độc lập) KL: Phụ thuộc một phần

Sự vận động 9 Di chuyển qua lại giữa giường, ghế, xe lăn 1

10 Di chuyển qua toilet, bệ xí 1

11 Di chuyển qua buồng tắm vòi tắm 1

12 Vận động đi lại, di chuyển bằng xe lăn 5

13 Vận động lên xuống cầu thang 1

Sự giao tiếp 14 Biểu lộ cảm xúc 7

15 Nhận thức lĩnh hội 7

16 Ảnh hưởng của xã hội tới tâm lý 5

Sự hiểu biết 17.Giải quyết vấn đề 7

18 Trí nhớ 7

Thang điểm độc lập chức năng F.I.M (Functional Independence Measure).

+ Cần trợ giúp trung bình (BN thực hiện được 50%): 3 điểm

+ Trợ giúp tối đa (BN thực hiện được 25%): 2 điểm

+ Trợ giúp hoàn toàn (BN thực hiện được 0%): 1 điểm

VI CẬN LÂM SÀNG

1 X- quang cột sống thẳng nghiêng (trước phẫu thuật)

=> Kết luận :

Gãy xẹp đốt sống L1

2 X- quang cột sống thẳng nghiêng (sau phẫu thuật)

1.Tóm tắt

Bệnh nhân nữ 41 tuổi, vào viện vì liệt hai chi dưới sau tai nạn sinh hoạt Qua hỏi bệnh sử, tiền sử, và thăm khám lâm sàng em rút ra các hội chứng và dấu chứng sau:

a) Hội chứng chấn thương cột sống mất vững có tổn thương tủy sống

• Cơ chế chấn thương: Nén dọc trục(té dập mông xuống) => gãy vỡ thân đốt sống nhiều mảnh => gãy mất vững

• X-quang: thẳng nghiêng gãy xẹp đốt sống L1

• CT, MRI: Vỡ thân đốt sống L1 có chèn ép tủy sống

• Phân loại có tổn thương tủy: do sau chấn thương bệnh nhân không vận động cảm giác được hai chi dưới, sau mổ tới hiện tại tình trạng không cải thiện

VII TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN

b/ Hội chứng liệt hai chi dưới thể liệt mềm

• Vận động: Cơ lực hai chi dưới: 0/5

• Mất phản xạ gân xương chi dưới

• Trương lực cơ giảm hai chi dưới

c/ Dấu chứng rối loạn cảm giác T11-T12, mất hoàn toàn cảm giác từ L1 trở xuống

 Bệnh nhân mất cảm giác từ hai gai chậu trước trên và sau mào chậu xuống toàn bộ hai chân

 Dị cảm vùng T11-T12

 Từ đoạn tủy L1 trở xuống: Mất hoàn toàn cảm giác xúc giác thô sơ, cảm giác đau nông, cảm giác sâu

d)Dấu chứng rối loạn cơ tròn:

• Sau chấn thương tủy sống bệnh nhân không có cảm giác muốn đi tiểu và đại tiện, có cầu bàng quang.

• Sau phẫu thuật tới hiện tại vẫn bí tiểu và lưu sonde tiểu hàng ngày

• Đại tiện không tự chủ

e)Dấu chứng không có rối loạn dinh dưỡng

• Da vùng lưng bụng hai mông hai chi dưới, không loét

• Không có rối loạn dinh dưỡng lông tóc móng

f)Dấu chứng hậu phẫu ngày 10 :

Thăm khám hiện tại ngày 20/12 :

•Bệnh tỉnh, sinh hiệu ổn

•Mặt lưng vùng cột sống ngực có vết mổ dài 14cm, khô, không sưng nề.

2 Biện luận :

a) Về bệnh chính :

Bệnh nhân nữ 41 tuổi, vào viện vì liệt hai chi dưới sau tai nạn sinh hoạt, qua thăm khám ghi nhận hội chứng chấn thương cột sống gãy mất vững L1, dấu chứng rối loạn cảm giác T11- T12, mất hoàn toàn cảm giác từ L1 trở xuống, dấu chứng rối loạn cơ tròn, dấu chứng hậu phẫu ngày thứ

10 nên chẩn đoán bệnh chính : Hậu phẫu ngày 10 chấn thương gãy cột sống L1 mất vững kèm tổn thương tủy sống đoạn T11-L1

b) Về đánh giá ASIA :

Đánh giá dựa vào thang điểm theo hiệp hội chấn thương cột sống Hoa Kỳ = ASIA (American Spinal Injury Association Scale) :

=> Mất toàn bộ chức năng vận động và cảm giác dưới mức tổn thương, bao gồm cả khoanh tủy cùng S4-S5

=> Phân độ A

5 mức độ tổn thương tủy sống ASIA

•A: Mất toàn bộ chức năng vận động và cảm giác dưới mức tổn thương, bao gồm cả khoanh tủy cùng S4-S5

•B: Chức năng vận động mất nhưng chức năng cảm giác vẫn còn được bảo tồn dưới mức tổn thương, bao gồm cả khoanh tủy cùng S4-S5

•C: Chức năng vận động được bảo tồn bên dưới mức tổn thương và hơn một nửa số cơ chủ chốt dưới mức tổn thương có điểm cơ dưới 3

•D: Chức năng vận động được bảo tồn bên dưới mức tổn thương và có ít nhất

1 nửa số cơ chủ chốt dưới mức tổn thương có điểm từ 3 trở lên

•E: Chức năng vận động và cảm giác bình thường

c) Về biến chứng :

Hiện tại trên bệnh nhân không rối loạn dinh dưỡng, không

ho, không khó thở nên chưa ghi nhận biến chứng loét do tì đè, nhiễm trùng hô hấp Bệnh nhân đang đặt sonde tiểu kèm rối loạn cảm giác nên có nguy cơ nhiễm trùng đường tiểu cao, do đó cần theo dõi.

VIII ĐIỀU TRỊ

1 Nguyên tắc điều trị

- Sớm, lâu dài và liên tục

- Kết hợp điều trị theo đa phương thức: thuốc và vật lý trị liệu

2 Mục tiêu điều trị

 Ngắn hạn:

- Đề phòng loét do đè ép.

- Đề phòng nhiễm trùng đường hô hấp.

- Đề phòng nhiễm trùng đường tiết niệu và phục hồi chức năng đại tiểu tiện

- Chăm sóc đường tiêu hóa, nuôi dưỡng và ăn uống.

- Phòng ngừa co rút, biến dạng khớp, teo cơ cứng khớp.

 Dài hạn:

- Đề phòng teo cơ, cứng khớp và các biến dạng thứ phát

- Phục hồi vận động và cảm giác

3 Kế hoạch điều trị

Mục tiêu Kế hoạch điều trị

Đề phòng teo cơ, cứng khớp Xoa bóp, tập vận động tay chi dưới

Đề phòng loét do đè ép Thay đổi tư thế thường xuyên, sử dụng nệm

chống loét Kích thích thần kinh, phục hồi

vận động và cảm giác Vận động trị liệu, thuốc bổ thần kinh

4 Điều trị cụ thể:

a Chế độ nghỉ ngơi, chăm sóc, dinh dưỡng

•Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng

b/ Điều trị thuốc

•Vitamin 3B x 6 viên/ngày uống 8h-12h-16h

•Nivalin 5mg x 2 viên/ngày uống 8h-16h

•Melotam 400mg x 2 viên/ ngày uống 8h - 16h

IX DỰ PHÒNG

-Tránh loét Tránh co cơ cứng khớp

-Tuân thủ điều trị, hướng dẫn tập luyện của bác sĩ

-Dinh dưỡng đầy đủ, bổ sung vitamin B6, B12, vitamin C

2 Tiên lượng xa:

- Khó đạt mục tiêu đi lại trong nhà

- Bệnh nhân phải điều trị nhiều đợt và lâu dài

- Phải tích cực tập luyện tránh teo cơ cứng khớp