Bệnh án hậu phẫu gãy hở xương chày

1. Tóm tắtBệnh nhân nam 20 tuổi vào viện vì chấn thương cẳng chân phải sau TNGT, được chẩn đoán gãy hở độ IIIA xương chày phải đoạn 13 trên. Sau đó được chỉ định phẫu thuật theo phương pháp kết hợp xương gãy bằng đinh Sign trên màn hình tăng sáng. Hiện tại hậu phẫu ngày thứ 2.Qua hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng kết hợp cận lâm sàng, em rút ra được các hội chứng, dấu chứng sau :Dấu chứng chắc chắn gãy xương : Biến dạng : Quan sát thấy đầu xương gãy xuyên qua da, vết rách da 2x2cmDấu hiệu không chắc chắn gãy xương : Mất cơ năng : bệnh nhân mất vận động , sưng đau vùng cẳng chân phải.Dấu chứng hậu phẫu :Bệnh nhân không sốtVết mổ vùng cẳng chân khô, không sưng tấy, không chảy dịch bất thường, đã rút ống dẫn lưu. Cẳng chân phải bớt sưng nề, không căng cứng.Mạch mu chân, mạch chày sau bắt rõ đều 2 chân. Cảm giác nông sâu chân phải bình thường, không dị cảm đầu ngón chân. Vận động các ngón chân bình thường. Kê chân giàn braun.Dấu chứng có giá trị : Xquang : gãy phức tạp 13 trên xương chày phảiSau tai nạn bệnh nhân vẫn còn tỉnh, không đau đầu, chóng mặtChẩn đoán sơ bộBệnh chính : Hậu phẫu ngày thứ 2 kết hợp xương chày phải bằng đinh Sign trên CARM gãy hở độ IIIA xương chày phải đoạn 13 trên.Bệnh kèm : KhôngBiến chứng : Chưa

BỆNH ÁN GIAO BAN

1 Lý do vào viện: chấn thương cẳng chân phải

sau TNGT

Vào 1h30p ngày 25/11 bệnh nhân đi xe máy (không sử dụng rượu bia trước đó) bị xe máy phía sau va phải Bệnh nhân bị té ngã, cẳng chân phải đập vào trụ bê tông bên đường Xe máy không đổ

đè lên người bệnh nhân Bệnh nhân không va đập vùng đầu mặt Sau đó, bệnh nhân không đau đầu, không chóng mặt, thấy đau, mất vận động vùng cẳng chân P, thấy xương đâm thủng xuyên qua da Bệnh nhân được người đi đường dùng quần áo cột quanh chỗ gãy và được đưa lên taxi đến bệnh viện

II.BỆNH SỬ

Chẩn đoán tại cấp cứu

Bệnh chính : Gãy xương cẳng chân phải.Bệnh kèm : Không

Biến chứng : Chưa

• Nẹp bất động đùi cẳng bàn chân phải.

• Các xét nghiệm đề nghị :X Quang tim phổi, Xquang cẳng chân phải thẳng nghiêng, siêu âm bụng, CTM, Đông máu, ECG, Test nhanh HIV, nhóm máu

• Thời gian Prothrombin

• Thời gian Thromboplastin một phần hoạt hóa(APTT), đều trong giá trị bình thường

Kết quả xét nghiệm

3 Siêu âm ổ bụng: chưa phát hiện bất thường

4 X quang ngực: Chưa phát hiện bất thường

5 Xquang: gãy phức tạp 1/3 trên xương chày

phải

• Mời ngoại chấn thương hội chẩn: chẩn đoán gãy hở

độ IIIA xương chày phải

• Hướng xử trí: + Thêm gentamycin 80 mg*1 ống

tiêm bắp

+ Chuyển mổ (lúc 10h sáng cùng ngày)

6 Các xét nghiệm khác bình thường

Lược đồ phẫu thuật

• Chẩn đoán trước và sau phẩu thuật : gãy hở độ IIIA xương chày phải đoạn 1/3 trên

• PPPT: Kết hợp xương gãy bằng đinh Sign trên màn hình tăng sáng.

Lược đồ phẫu thuật

• Mở mâm chày doa ống tủy xương chày số 10.

• Tiến hành đóng đinh sign và nén ổ gãy trên màn hình

tăng sáng.

• Xuyên 1 vis chốt đầu xa và 2 vis chốt đầu gần trên

C-ARM

• Dùng chỉ thép nắm lại các mảnh xương còn dính màng xương.

• Đặt dẫn lưu ổ gãy, đóng vết mổ.

Điều trị hậu phẫu:

• Theo dõi dịch dẫn lưu

• Kê chân bằng giàn braun

Diễn tiến bệnh phòng từ 25-26/11/2020

• Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn

• Bệnh nhân còn đau nhẹ vết mổ

• Vết mổ khô, không sưng tấy, không chảy dịch bất

thường,ống dẫn lưu ra dịch màu đỏ thẫm, lượng ít Cẳng chân phải bớt sưng nề, không căng cứng

• Mạch mu chân, mạch chày sau bắt rõ đều 2 chân

• Vận động các ngón chân bình thường

• Kê chân giàn braun

III TIỀN SỬ

1 Bản thân:

• Chưa kiểm tra loãng xương

• Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn

• Nội khoa: Không ghi nhận bệnh lý nội khoa

• Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật

2 Gia đình:

Chưa ghi nhận bệnh lí liên quan

o Mạch mu chân, mạch chày sau bắt rõ đều 2 chân.

o Cảm giác nông sâu chân phải bình thường, không dị cảm đầu ngón chân.

o Vận động các ngón chân bình thường.

o Kê chân giàn braun.

• Các vùng cơ xương khớp còn lại chưa phát hiện bất thường

b Tuần hoàn:

• Không đau ngực, không khó thở

• Mỏm tim đập ở khoảng liên sườn V đường trung đòn trái

• Nhịp tim đều,T1,T2 nghe rõ,chưa nghe âm bệnh lý

• Mạch tứ chi bắt đều, rõ

c Hô hấp:

• Không ho, không khó thở

• Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

• Rung thanh đều 2 bên

• Rì rào phế nang nghe rõ, phổi không nghe rales

d Tiêu hóa:

• Ăn uống bình thường, đi cầu phân vàng 1 lần/ngày

• Không buồn nôn, không nôn.

• Bụng cân đối, không chướng

• Bụng mềm, gan lách không sờ thấy

• Phản ứng thành bụng (-)

• Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

• Trả lời câu hỏi chính xác

g Các cơ quan khác

Hiện chưa phát hiện các dấu hiệu bất thường

V TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

1 Tóm tắt

Bệnh nhân nam 20 tuổi vào viện vì chấn thương cẳng chân phải sau TNGT, được chẩn đoán gãy hở độ IIIA xương chày phải đoạn 1/3

trên Sau đó được chỉ định phẫu thuật theo phương pháp kết hợp

xương gãy bằng đinh Sign trên màn hình tăng sáng Hiện tại hậu

phẫu ngày thứ 2.Qua hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng kết hợp cận

lâm sàng, em rút ra được các hội chứng, dấu chứng sau :

• Dấu chứng chắc chắn gãy xương :

Biến dạng : Quan sát thấy đầu xương gãy xuyên qua da, vết rách da

2x2cm

• Dấu hiệu không chắc chắn gãy xương :

Mất cơ năng : bệnh nhân mất vận động , sưng đau vùng cẳng chân

phải.

V TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

• Dấu chứng hậu phẫu :

o Bệnh nhân không sốt

o Vết mổ vùng cẳng chân khô, không sưng tấy, không chảy dịch bất

thường, đã rút ống dẫn lưu

o Cẳng chân phải bớt sưng nề, không căng cứng.

o Mạch mu chân, mạch chày sau bắt rõ đều 2 chân.

o Cảm giác nông sâu chân phải bình thường, không dị cảm đầu ngón chân.

o Vận động các ngón chân bình thường.

o Kê chân giàn braun.

• Dấu chứng có giá trị :

o Xquang : gãy phức tạp 1/3 trên xương chày phải

o Sau tai nạn bệnh nhân vẫn còn tỉnh, không đau đầu, chóng mặt

Bệnh chính : Hậu phẫu ngày thứ 2 kết hợp xương chày

phải bằng đinh Sign trên C-ARM/ gãy hở độ IIIA xương chày phải đoạn 1/3 trên

Bệnh kèm : Không

Biến chứng : Chưa

Chẩn đoán sơ bộ

2 Biện luận

Chẩn đoán gãy xương :

• Lâm sàng bệnh nhân có dấu hiệu chắc chắn gãy xương là biến dạng chi: thấy xương gãy lộ đâm thủng thủng da cẳng chân, có vết rách da 2x2 cm và dấu hiệu không chắc chắn gãy xương: sưng đau, mất vận động cẳng chân phải nên chẩn đoán gãy hở xương cẳng chân trên bệnh nhân này

là hợp lý

• Về vị trí: Trên lâm sàng thấy xương gãy lộ đâm thủng da

cẳng chân vùng 1/3 trên kết hợp trên X- Quang cho kết quả: Gãy phức tạp 1/3 trên xương chày phải nên em chẩn đoán gãy hở xương chày đoạn 1/3 trên bệnh nhân này

Về phân độ gãy xương : trên bệnh nhân

gãy xương hở với năng lương cao (bệnh

nhân đang chạy xe bị xe sau tông phải

khiến bệnh nhân ngã mạnh, va đập trực

tiếp cẳng chân phải vào cột trụ ven đường) trên X-quang thấy xương gãy phức tạp, nát nhiều mảnh, không cần xét đến kích thước vết thương nên phân độ IIIA theo phân loại của Gustilo và Anderso

Biện luận điều trị

• Về xử trí cấp cứu trên bệnh nhân :

o Xử trí cấp cứu : bệnh nhân gãy xương hở, xử trí tại cấp cứu là bất

động bằng nẹp, kháng sinh, SAT, giảm đau kết hợp đặt đường truyền tĩnh mạch giữ vein là hợp lý trên bệnh nhân

• Về điều trị trên bệnh nhân nhân gãy hở xương chày độ IIIA đoạn 1/3

• Về lựa chọn phương pháp phẩu thuật: trên bệnh nhân gãy hở độ IIIA nên lựa chọn hàng đầu là cố định ngoài Tuy nhiên trên bệnh nhân có vết thương nhỏ, sạch do xương đâm thủng, nguy cơ nhiễm trùng

không quá cao và bệnh nhân đến sớm nên có thể xem xét chỉ định đinh

nội tủy trong trường hợp này giảm được các biến chứng của cố định ngoài như cồng kềnh phức tạp, khó chăm sóc vết thương, tránh nguy

cơ nhiễm trùng chân đinh.

Về biến chứng

• Chèn ép khoang: Hiện tại bệnh nhân không cảm thấy đau chi dữ dội

liên tục, sau cố định chi đỡ đau, mạch mu chân bắt được, màu sắc chi bình thường, không nhợt nhạt lạnh chi, không tê dị cảm đầu chi nên em chưa nghĩ đến biến chứng này trên bệnh nhân nhưng em đề nghị tiếp tục theo dõi

• Hiện tại Mạch mu chân, mạch chày sau bắt rõ đều 2 chân, Cảm giác

nông sâu chân phải bình thường, không dị cảm đầu ngón chân, vận

động các ngón chân bình thường nên em chưa nghĩ đến các tổn thương

về mạch máu thần kinh trên bệnh nhân này.

• Về biến chứng nhiễm trùng: bệnh nhân ngày thứ 2 sau mổ, vết mổ

khô sạch không sưng tấy không chảy dịch bất thường, dịch dẫn lưu ổ

mổ ít, nên chưa nghĩ nhiều đến nhiễm trùng trên bệnh nhân Cần theo dõi thêm.

Chẩn đoán cuối cùng

Bệnh chính : Hậu phẫu ngày thứ 2 kết hợp xương

chày phải bằng đinh Sign trên C-ARM trên bn gãy hở

độ IIIA xương chày phải đoạn 1/3 trên

Bệnh kèm : Không

Biến chứng : Chưa

VI HƯỚNG ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO

• Tiến hành sớm

• Cố định tốt điểm gãy trong giai đoạn bất động

• Giảm đau, giảm phù nề

• Chống huyết khối tĩnh mạch

• Khôi phục lại tầm vận động khớp gối và cổ chân

• Gia tăng sức mạnh và dẻo dai các nhóm cơ vùng đùi

và cẳng chân

• Khôi phục lại dáng đi

• Lấy lại hoạt động bình thường cho bệnh nhân

VII TIÊN LƯỢNG

1 Tiên lượng gần: Khá

Hiện tại phẫu thuật 1 ngày bệnh nhân ổn định

2 Tiên lượng xa: Dè dặt

Ở BN này hiện tại đang ổn định nhưng gãy xương hở

phức tạp thường để lại các di chứng như : khớp giả

nhiễm trùng, can lệch, chân liền khớp giả… Nên em tiên lượng dè dặt trên BN này

VIII DỰ PHÒNG

• Tuân thủ điều trị

• Phục hồi chức năng tốt

• Tái khám sau :

o 3 tháng: xem xét tiến trình liền xương

o 6 tháng: xem xét có khớp giả hay không

o 12 tháng: đánh giá vận động, hoạt động của bệnh nhân