Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống ngực bằng phương pháp bắt vít qua cuống tại bệnh viện Việt Đức

đặt vấn đề Ngày nay ở Việt Nam sự phát triển kinh tế, thể thao, các công trình xây dựng gia tăng, phương tiện giao thông ngày càng nhiều. Đồng thời cơ sở hạ tầng và ý thức của người dân chưa cao, nên các tai nạn giao thông, lao động, các hoạt động thể thao gây ra các chấn thương xương khớp ngày một gia tăng. G6y xương nói chung là một thương tích hay gặp, trong đó g6y cột sống chiếm khoảng 3-6% [11], [47]. G6y cột sống là một chấn thương nghiêm trọng thường gặp ở người trẻ tuổi, trong độ tuổi lao động [47], [55], [61], [68]. Chấn thương cột sống ngực là một chấn thương tuy không nặng nề ngay từ đầu như chấn thương cột sống cổ gây rối loạn hô hấp, liệt tứ chi nhưng chấn thương cột sống ngực đặc biệt thương tổn liệt để lại nhiều di chứng như: viêm phổi, xẹp phổi, loét do tì đè, nhiễm trùng tiết niệu... ảnh hưởng nặng nề đến sinh hoạt của người bệnh. Năm 1814 Clyne là người đầu tiên phẫu thuật đục cột sống qua đường sau. Năm 1896 Maccowen là người đầu tiên phẫu thuật mở cung sau đốt sống. Năm 1958 Harmington sử dụng một loại dụng cụ để cố định sau trở nên phổ biến. Phương pháp bắt vít qua cuống m6i đến năm 1970 mới được Roy- Camille đề xuất và áp dụng rộng r6i. Năm 1982 Jacobs sử dụng thanh cố định có khoá móc. Hiện nay, trên thế giới để phẫu thuật cột sống ngực qua đường sau có rất nhiều loại dụng cụ cứng như: Vít bắt qua cuống của các h6ng Moss- Miami, Aesucap và nhiều loại hệ móc hoặc móc và vít cuống sống phối hợp để cố định vào cuống sống hoặc cung sau như Moss-Miami, Aesucap, khung Harshill...dù sử dụng phương tiện cố định nào cũng phải đảm bảo nắn chỉnh được các biến dạng do xương g6y gây ra và phải giải phóng được ống sống trong trường hợp có chèn ép, cố định được cột sống bị thương tổn đủ vững để sau mổ có thể phục hồi chức năng được. Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về vấn đề này nhưng những nghiên cứu tại Việt Nam thì chưa có nhiều. Hiện nay có rất nhiều phương pháp điều trị cố định cột sống ngực trong chấn thương cột sống ngực và còn nhiều tranh c6i trong những năm gần đây có nhiều bệnh nhân chấn thương cột sống ngực tại khoa phẫu thuật cột sống của Bệnh viện Việt Đức đ6 được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật cố định cột sống ngực bằng phương pháp bắt vít qua cuống với mục đích cố định vững chắc cột sống, giải phóng chèn ép và cho bệnh nhân phục hồi chức năng sớm. Nhằm đánh giá kết quả của phương pháp điều trị phẫu thuật này vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: "Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống ngực bằng phương pháp bắt vít qua cuống tại Bệnh viện Việt Đức” với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chấn thương cột sống ngực. 2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống ngực bằng phương pháp bắt vít qua cuống.

Bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế

Trường đại học y hà nội



Nguyễn quang huy

Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống ngực bằng phương pháp bắt vít qua cuống

tại bệnh viện việt đức

luận văn thạc sỹ y học

Hà nội - 2010

Bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế

Trường đại học y hà nội



Nguyễn quang huy

Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống ngực bằng phương pháp bắt vít qua cuống

tại bệnh viện việt đức

Chuyên ngành : Ngoại khoa

Để hoàn thành luận văn này, tôi đ nhận được sự giúp đỡ quý báu của nhiều tập thể và cá nhân Nhân dịp này tôi xin chân trọng cảm ơn:

Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học và Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội

Tôi xin chân trọng cảm ơn:

Ban Giám đốc Sở Y tế tỉnh Yên Bái, Đảng uỷ Ban giám hiệu Trường trung cấp Y tế Yên Bái, đ tạo điều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu trong thời gian vừa qua

Tôi vô cùng biết ơn:

Ban giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, các khoa phòng của bệnh viện Việt Đức Các thầy, các anh chị đồng nghiệp tại bệnh viện đ truyền thụ những kiến thức và giúp đỡ tôi rất nhiều trong thời gian học tập lâm sàng cũng như quá trình tiến hành nghiên cứu

Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:

TS Nguyễn Văn Thạch người thầy tận tâm đ luôn giành cho tôi những tình cảm và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này

Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn: GS Chủ tịch hội đồng và các PGS, TS những nhà khoa học, những người thầy mẫu mực trong hội đồng chấm luận văn, đ dạy dỗ và đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thiện luận văn này

Tôi vô cùng cảm ơn Cha, Mẹ, anh chị em ruột thịt, những người đ giành cho tôi tất cả tình thương, sự hy sinh và là nguồn động viên lớn lao giúp tôi vượt mọi khó khăn trong suốt thời gian 2 năm học tập

Cũng nhân dịp này, tôi xin được gửi lời cảm ơn chân thành đến tất cả

đồng nghiệp, anh chị em, bạn bè thân thiết đ động viên giúp đỡ và giành cho tôi sự quan tâm quý giá

Hà Nội, ngày 31 tháng 12 năm 2010

Bs Nguyễn Quang Huy

T«i xin cam ®oan ®©y lµ c«ng tr×nh nghiªn cøu cña riªng t«i C¸c sè liÖu, kÕt qu¶ nghiªn cøu trong luËn v¨n lµ trung thùc vµ ch−a ®−îc c«ng bè trong c¸c c«ng tr×nh nµo kh¸c

Hµ Néi, ngµy 31 Th¸ng 12 n¨m 2010

T¸c gi¶ luËn v¨n

NguyÔn Quang Huy

GVCT : Gï vïng chÊn th−¬ng GVSL : Gï vïng sinh lý MRI : H×nh ¶nh céng h−ëng tõ PHCN : Phôc håi chøc n¨ng

Mục lục

đặt vấn đề 1

chương 1: Tổng quan tài liệu 3

1.1 Dịch tễ học 3

1.1.1 thế giới 3

1.1.2 Việt Nam 5

1.2 Giải phẫu cột sống ngực 6

1.2.1 Cấu tạo các đốt sống vùng ngực 7

1.2.2 Các khớp của đốt sống ngực 8

1.2.3 Đặc điểm đoạn cột sống ngực 9

1.2.4 Mạch máu nuôi dưỡng 9

1.3 Giải phẫu - sinh lý thần kinh tuỷ liên quan 10

1.3.1 Giải phẫu 10

1.3.2 Sinh lý tuỷ sống 14

1.4 Thương tổn tuỷ sống và các tổn thương phối hợp trong chấn thương cột sống ngực 14

1.4.1 Thương tổn tuỷ sống 14

1.4.2 Các tổn thương phối hợp trong chấn thương cột sống ngực 17

1.5 Phân loại chấn thương cột sống ngực 20

1.5.1 Phân loại của Senegas: là phân loại theo cơ chế 21

1.5.2 Phân loại của Denis .22

1.5.3 Phân loại theo Roy – Camille .25

1.5.4 Phân loại theo AO .26

1.6 Triệu chứng 26

1.6.1 Tiền sử 27

1.6.2 Lâm sàng 27

1.6.3 Cận lâm sàng 29

1.7 phẫu thuật và các vấn đề liên quan 30

1.7.1 Chỉ định phẫu thuật 30

1.7.2 Phương pháp phẫu thuật cố định cột sống bắt vít qua cuống 31

1.7.3 Phương tiện cố định 31

1.7.4 Đánh giá kết quả phẫu thuật 33

1.7.5 Đánh giá kết quả phục hồi thần kinh 34

chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 35

2.1 Đối tượng nghiên cứu 35

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 35

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 35

2.2 Phương pháp nghiên cứu: 36

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 36

2.2.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu 36

2.2.3 Điều trị phẫu thuật 40

2.3 Xử lý và phân tích số liệu 45

chương 3: kết quả nghiên cứu 46

3.1 Một số đặc điểm chung 46

3.1.1 giới 46

3.1.2 tuổi: 46

3.1.3 Nghề nghiệp: 48

3.1.4 nguyên nhân chấn thương 49

3.1.5 hình thức sơ cứu từ nơi tai nạn đến trung tâm y tế .50

3.2 Lâm sàng và cận lâm sàng: 51

3.2.1 Lâm sàng: 51

3.2.2 các thương tổn phối hợp 53

3.2.3 chụp X quang 54

3.2.4 Đặc điểm thương tổn trong cắt lớp vi tính trước mổ: 55

3.2.5 Tính chất tổn thương 56

3.3 Phẫu thuật 57

3.3.1 Thời điểm phẫu thuật 57

3.3.2 truyền máu trong phẫu thuật 58

3.3.3 giải ép tủy trong mổ 60

3.3.4 Hình thức cố định cột sống 61

3.3.5 Dẫn lưu ngoài màng cứng 61

3.4 Kết quả sau phẫu thuật 62

3.4.1 Các biến chứng sau mổ 62

3.5 Đánh giá phục hồi thần kinh 63

3.6 Đánh giá kết quả nắn chỉnh cột sống: 63

3.7 Phục hồi cơ tròn 64

3.8 Biến chứng muộn 64

3.9 Phục hồi thần kinh sau khám lại 65

3.10 Đánh giá kết quả chung 66

chương 4: bàn Luận 68

4.1 Đặc điểm của nhóm nghiên cứu 68

4.1.1 Giới 68

4.1.2 Tuổi 68

4.1.3 Nghề nghiệp và nguyên nhân chấn thương .69

4.1.4 Thời gian từ khi bị nạn đến khi vào viện 69

4.2 Lâm sàng 70

4.3 Cận lâm sàng 71

4.4 Điều trị phẫu thuật 73

4.4.1 Chỉ định phẫu thuật 73

4.4.2 Phương pháp phẫu thuật 74

4.5 Kết quả sau phẫu thuật 75

4.5.1 Kết quả phục hồi thần kinh sớm 75

4.5.2 Cải thiện biến dạng giải phẫu cột sống 75

4.5.3 Biến chứng sớm sau phẫu thuật 76

4.5.4 Kết quả phục hồi thần kinh sau khám lại 76

4.5.5 Phục hồi rối loạn cơ tròn 77

4.5.6 Biến chứng trong quá trình chăm sóc bệnh nhân .77

Kết luận 84 Tài liệu tham khảo

Phụ lục

danh mục bảng

Bảng 1.1: Phân loại thương tổn thần kinh theo Frankel 16

Bảng 1.2: Thang điểm đánh giá cơ lực chi theo ASIA 16

Bảng 3.1: Giới 47

Bảng 3.2: Phân bố tuổi theo nhóm 46

Bảng 3.3: Nghề nghiệp 48

Bảng 3.4: Nguyên nhân chấn thương 49

Bảng 3.5: Hình thức sơ cứu 50

Bảng 3.6: Rối loạn cảm giác và vận động trước mổ 51

Bảng 3.7: Phản xạ cơ tròn trước mổ 52

Bảng 3.8: mức độ tổn thương thần kinh theo Frankel 52

Bảng 3.9: Các thương tổn phối hợp 53

Bảng 3.10: Số đốt tổn thương 54

Bảng 3.11: Vị trí đốt bị tổn thương 55

Bảng 3.12: Đặc điểm thương tổn trong cắt lớp vi tính trước mổ: 55

Bảng 3.13: Phân loại g6y theo Dennis 56

Bảng 3.14: Thời gian từ khi tai nạn đến khi được phẫu thuật 57

Bảng 3.15: Đánh giá lượng máu phải truyền trong và sau mổ 58

Bảng 3.16: Các thương tổn về phần mềm và xương cột sống: 58

Bảng 3.17: Các thương tổn về tủy của cột sống: 59

Bảng 3.18: Các phương thức giải ép trong phẫu thuật 60

Bảng 3.19: Các hình thức cố định cột sống 61

Bảng 3.20: Biến chứng sau phẫu thuật 62

Bảng 3.21: Đánh giá phục hồi thần kinh ngay sau mổ 63

Bảng 3.22: Kết quả nắn chỉnh 63

Bảng 3.23: Phục hồi cơ tròn 64

Bảng 3.24: Biến chứng muộn 64

Bảng 3.25: Đánh giá phục hồi thần kinh sau khám lại 65

Bảng 3.26: Kết quả chung sau mổ 66

danh mục biểu đồ

Biểu đồ 3.1: Phân loại về giới 47

Biểu đồ 3.2: Phân bố tuổi theo nhóm 46

Biểu đồ 3.3: Nghề nghiệp 48

Biểu đồ 3.4: Nguyên nhân chấn thương 49

Biểu đồ 3.5: Hình thức sơ cứu 50

Biểu đồ 3.6: Các thương tổn phối hợp 53

danh mục hình ảnh

Hình 1.1: Cấu trúc cột sống 6

Hình 1.2 : Đốt sống ngực 7

Hình 1.3: Các dây chằng của đốt sống ngực 8

Hình 1.4: Hình thể tuỷ sống 12

Hình 1.5: Hình ảnh phân bố động mạch tuỷ sống .13

Hình 1.6: Hình minh hoạ tổn thương ưỡn quá mức 21

Hình 1.7: Sơ đồ 3 cột trụ của Denis 22

Hình 1.8: Phân loại tổn thương của Denis 23

Hình 1.9: Hệ thống Cotrel-Dubosset đầu tiên 32

Hình 1.10: Dụng cụ CD - M8 cố định cột sống 33

Hình 1.11: Góc gù thân đốt và góc gù vùng chấn thương .34

Hình 2.1: Vít bắt qua cuống cung đốt sống theo Margerl .41

Hình 2.2: Góc gù thân đốt và góc gù vùng chấn thương .44

đặt vấn đề

Ngày nay ở Việt Nam sự phát triển kinh tế, thể thao, các công trình xây dựng gia tăng, phương tiện giao thông ngày càng nhiều Đồng thời cơ sở hạ tầng và ý thức của người dân chưa cao, nên các tai nạn giao thông, lao động, các hoạt động thể thao gây ra các chấn thương xương khớp ngày một gia tăng G6y xương nói chung là một thương tích hay gặp, trong đó g6y cột sống chiếm khoảng 3-6% [11], [47] G6y cột sống là một chấn thương nghiêm trọng thường gặp ở người trẻ tuổi, trong độ tuổi lao động [47], [55], [61], [68]

Chấn thương cột sống ngực là một chấn thương tuy không nặng nề ngay

từ đầu như chấn thương cột sống cổ gây rối loạn hô hấp, liệt tứ chi nhưng chấn thương cột sống ngực đặc biệt thương tổn liệt để lại nhiều di chứng như: viêm phổi, xẹp phổi, loét do tì đè, nhiễm trùng tiết niệu ảnh hưởng nặng nề đến sinh hoạt của người bệnh

Năm 1814 Clyne là người đầu tiên phẫu thuật đục cột sống qua đường sau Năm 1896 Maccowen là người đầu tiên phẫu thuật mở cung sau đốt sống Năm 1958 Harmington sử dụng một loại dụng cụ để cố định sau trở nên phổ biến Phương pháp bắt vít qua cuống m6i đến năm 1970 mới được Roy- Camille đề xuất và áp dụng rộng r6i Năm 1982 Jacobs sử dụng thanh cố định

có khoá móc Hiện nay, trên thế giới để phẫu thuật cột sống ngực qua đường sau có rất nhiều loại dụng cụ cứng như: Vít bắt qua cuống của các h6ng Moss- Miami, Aesucap và nhiều loại hệ móc hoặc móc và vít cuống sống phối hợp

để cố định vào cuống sống hoặc cung sau như Moss-Miami, Aesucap, khung Harshill dù sử dụng phương tiện cố định nào cũng phải đảm bảo nắn chỉnh

được các biến dạng do xương g6y gây ra và phải giải phóng được ống sống trong trường hợp có chèn ép, cố định được cột sống bị thương tổn đủ vững để sau mổ có thể phục hồi chức năng được

Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về vấn đề này nhưng những nghiên cứu tại Việt Nam thì chưa có nhiều Hiện nay có rất nhiều phương pháp điều trị cố định cột sống ngực trong chấn thương cột sống ngực và còn nhiều tranh c6i trong những năm gần đây có nhiều bệnh nhân chấn thương cột sống ngực tại khoa phẫu thuật cột sống của Bệnh viện Việt Đức đ6 được chẩn đoán và

điều trị phẫu thuật cố định cột sống ngực bằng phương pháp bắt vít qua cuống với mục đích cố định vững chắc cột sống, giải phóng chèn ép và cho bệnh nhân phục hồi chức năng sớm

Nhằm đánh giá kết quả của phương pháp điều trị phẫu thuật này vì vậy

chúng tôi thực hiện đề tài: "Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn

thương cột sống ngực bằng phương pháp bắt vít qua cuống tại Bệnh viện Việt Đức ” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chấn thương cột sống ngực

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống ngực bằng phương pháp bắt vít qua cuống

Chương 1 Tổng quan tài liệu

1.1 Lịch sử nghiên cứu

1.1.1 thế giới

Hipocrates (460-375 trước công nguyên) đ6 đưa ra phương pháp kéo gi6n

BN trên bàn và nắn tại chỗ để điều trị cho những trường hợp g6y cột sống [72]

Bohler (1885-1973) đ6 nhấn mạnh việc phục hồi chức năng sớm sau khi kéo nắn bó bột cho những trường hợp g6y cột sống không có tổn thương thần kinh [72]

Thế kỉ thứ VII, Paulus of Aegina là người đầu tiên đề xuất ý tưởng, sau này được Malgaigne (1806-1865), Mac Ewen (1848-1924) phát triển thành thủ thuật cắt cung sau [72]

Năm 1953, Holdsworth và Hardy sử dụng nẹp thường dùng trong cố

định xương tứ chi g6y để áp dụng cho cố đinh cột sống [56]

Năm 1958, Harrington sáng chế ra móc và thanh giằng, lúc đầu dùng trong vẹo cột sống, sau này được dùng trong cả chấn thương [30], [50] Sau đó phương pháp này được cải tiến thêm với buộc chỉ thép dưới mảnh của các đốt sống ở đoạn giữa để tăng thêm độ vững cho hệ thống Phương pháp này được gọi là Harri - Luque [50] Tuy nhiên ngày nay, người ta hầu như không dùng phương pháp này trong chấn thương nữa

Năm 1973, Edwado Luque ở Mêhicô [60] đưa ra phương pháp cố định cột sống bằng hai thanh đũa thép hình chữ “L”, được buộc vào cung sau dọc theo bên máng sống nhờ các sợi chỉ thép luồn dưới mảnh đốt sống để điều trị vẹo cột sống, sau này cũng được áp dụng cho cả g6y cột sống

Năm 1986, Dove [41], cải tiến phương pháp của Luque với một khung hình chữ nhật

Từ năm 1963 - 1975, Roy - Camile [77] đ6 hoàn thiện phương pháp dùng nẹp và vít cuống cung Nẹp và vít là loại đặc biệt dành riêng cho cột sống Roy – Camile dùng kĩ thuật bắt vít “Thẳng từ sau ra trước” Phương pháp này cố định vững chắc, nếu có tổn thương bản lề, cột sống sẽ bị hạn chế vận động Khoảng cách giữa các đốt sống là cố định, nhiều khi không tương ứng với giải phẫu cụ thể của mỗi bệnh nhân

Đến năm 1982, Dick [39] cải tiến dụng cụ của Magerl thành dụng cụ cố

định bên trong với thanh giằng và các bộ phận nối thanh giằng với vít cuống Nhờ dụng cụ hỗ trợ bên ngoài cột sống được nắn chỉnh hiệu quả Chỉ cần cố

định một đốt trên và một đốt dưới ổ g6y Kỹ thuật bắt vít của Magerl là kĩ thuật “bắt vít chụm” hay còn gọi là “Bắt vít chéo” bắt vít từ sau ra trước

Năm 1989 Cotrel và Dubouset [35] kết hợp cả móc, vít cuống và các thanh giằng để cố định vững một đoạn ngắn của cột sống bị g6y Các loại móc gồm móc cuống cung, móc dưới mảnh, móc mỏm ngang Các vít có đầu dạng hoa Tulip, đường kính 4,5 mm – 6,5mm Các thanh giằng có bề mặt được tạo nhám để tăng độ bám, đường kính thiết diện 5 – 7 mm Một hoặc hai thanh ngang được giáp nối giữa hai thanh giằng để chống xoay Dụng cụ được gọi tắt là dụng cụ CD Nhờ hiệu quả cố định vững chắc trên một đoạn ngắn mà phương pháp của Cotrel và Dubouset được phổ biến nhanh chóng trên toàn thế giới [58] [74] Ngày nay có nhiều cải tiến về dụng cụ CD: Texas Scottish Rite Hospital, Moss Miami, ISOLA, Diapson (Stryker), Colorado, Spine system,

CD Compact, CD Horizon [33]

Ngày nay điều trị phẫu thuật đ6 chứng minh được tính hiệu quả của nó Nhưng trong phẫu thuật, việc lựa chọn đường mổ, dụng cụ cố định cột sống phụ thuộc vào nhiều yếu tố: thương tổn giải phẫu, tình trạng bệnh nhân, kinh nghiệm của phẫu thuật viên, điều kiện vật chất và các trang thiết bị

1.1.2 Việt Nam

ở Việt Nam, việc chẩn đoán và điều trị các bệnh lý cột sống nói chung

và các chấn thương cột sống - tuỷ sống còn khá mới mẻ

Có rất ít Y văn Việt Nam viết về chấn cột sống, tuỷ sống [2], [5], [7] [14], [20], [21], [23], [24], [25], có một số nghiên cứu trình bày trong Kỉ yếu các hội nghị khoa học cấp bệnh viện hay khoa học

Đặng Kim Châu (1959 - 1960) khi bàn về điều trị g6y cột sống đ6 nêu:

“ Vấn đề điều trị g6y cột sống có ép tuỷ hiện nay vẫn chưa được thống nhất” [8]

Có tác giả chủ trương điều trị cơ năng theo Magnus hoặc kéo nắn bó bột theo Bohler và cũng không ít tác giả muốn điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ mảnh bên, cố định ngoài khớp [8]

Hoàng Tiến Bảo và cộng sự đ6 điều trị 28 trường hợp g6y cột sống ngực

- bụng kèm liệt tại Bệnh viện Bình Dân (1977- 1978) Trong đó có 19 trường hợp được phẫu thuật để giải phóng tuỷ bị chèn ép, đồng thời cố định bằng ghép xương và nẹp vít đ6 giúp cho việc chăm sóc và phục hồi chức năng được

dễ dàng [1]

Lê Xuân Trung (1986) theo dõi trên 72 trường hợp g6y cột sống có liệt tuỷ với 25% điều trị phẫu thuật đ6 kết luận “ Muốn đạt kết quả điều trị cao phải sơ cứu đúng và chọn phương pháp điều trị thích hợp” [26]

Dương Đức Bính đ6 áp dụng điều trị phẫu thuật bằng phương pháp mổ

đường sau và cố định bằng khung HartShill của J.Dove cho phép chăm sóc bệnh nhân, tập phục hồi chúc năng sớm, tránh loét và teo cơ [5]

Bệnh viện Việt Đức từ nhiều năm qua đ6 áp dụng một trong hai phương pháp chỉnh hình và phẫu thuật cho các bệnh nhân CTCS

1.2 giải phẫu cột sống ngực

Cột sống nằm ở giữa - sau của cơ thể, đ−ợc tạo thành bởi các đốt sống

và các đĩa gian đốt xắp xếp luân phiên, gắn với nhau bởi các dây chằng rất vững và đ−ợc nâng đỡ bởi hệ cơ kéo dài từ hộp sọ tới khung chậu, tạo nên một cột trụ để nâng đỡ cơ thể

1.2.1 Cấu tạo các đốt sống vùng ngực [15], [71]

Các đốt sống ngực có kích thước tăng dần từ đốt I đến đốt XII

Thân đốt sống ngực có hình trụ, thắt eo ở giữa, có kích thước ngang và trước sau gần như bằng nhau ở mỗi bên có hai mặt khớp nhỏ để tiếp khớp với chỏm xương sườn, gọi là hõm sườn Hõm sườn trên rộng hơn nằm ở bờ trên, gần cuống Hõm sườn dưới ở bờ dưới của thân sát phía trước của khuyết đốt sống dưới

Thân đốt sống ngực trên thay đổi dần từ kiểu thân đốt sống cổ tới kiểu thân đốt sống ngực Các thân đốt sống ngực dưới thay đổi dần từ kiểu thân đốt sống ngực đến thân đốt sống thắt lưng Cấu trúc này góp phần làm tầm gấp duỗi lớn hơn ở các đầu tiếp nối với cổ và thắt lưng của đốt sống ngực

Hình 1.2 : Đốt sống ngực [22]

Cuống: lõm ở bờ dưới nhiều hơn bờ trên và dính vào nửa trên mặt sau thân Mảnh: ngắn, rộng và dày hơn chúng gối lên nhau từ trên xuống dưới Mỏm gai: dài và chếch xuống dưới, ra sau

Mỏm khớp trên: có mặt khớp phẳng hướng ra sau, hơi ra ngoài và lên trên Mặt khớp của mỏm khớp dưới hướng ra trước hơi vào trong và xuống dưới Mỏm ngang: lớn và nhô lên từ chỗ nối giữa cuống và mảnh Mỗi mỏm chạy về phía sau bên và mang một mặt khớp hình oval ở gần đỉnh chỏm, mặt khớp này hướng ra trước để tiếp khớp với củ xương sườn tương ứng gọi là hõm sườn của mỏm ngang

Lỗ đốt sống thì nhỏ và tròn vì vậy các cuống sống không chạy chẽ ra xa nhau như các đốt sống cổ

1.2.2 Các khớp của đốt sống ngực [71]

- Các thân đốt sống được liên kết với nhau bởi các dây chằng dọc và các

đĩa sụn gian đốt sống bao gồm:

- Khớp giữa các mỏm khớp là khớp động Đoạn trên cột sống là các khớp phẳng, đoạn dưới là các khớp trụ Bao khớp càng xuống dưới càng dày, chắc và được tăng cường bởi dây chằng vàng, dây chằng dọc sau Hướng liên quan của mỏm khớp phụ thuộc vào độ gấp, duỗi, xoay của mỗi đoạn sống

- Các đốt sống được liên kết với nhau bởi hệ thống các dây chằng rất khoẻ và được trợ giúp bởi hệ cơ kéo dài từ hộp sọ đến khung chậu

1.2.3 Đặc điểm đoạn cột sống ngực [57], [71]

Cột sống ngực bình thường gù khoảng 18-510, thân đốt có hình chêm, cao về phía sau hơn phía trước

Khả năng gấp của đốt sống ngực liên quan đến các đốt sống cổ và các

đốt sống thắt lưng Khớp C7-T1 gấp khoảng 90, T1-T6 gấp khoảng 40, T6-T7

1.2.4 Mạch máu nuôi dưỡng

Động mạch nuôi đốt sống ngực tách ra từ động mạch gian sườn sau,

động mạch đốt sống trước và động mạch đốt sống sau Động mạch gian sườn sau tách ra từ động mạch chủ ngực Động mạch đốt sống trước và sau tách ra

từ động mạch đốt sống hoặc động mạch tiểu n6o

Tĩnh mạch đốt sống ngực được tạo thành từ hai hệ thống tĩnh mạch là

đám rối tĩnh mạch trong và ngoài đốt sống Đám rối tĩnh mạch trước ngoài tạo

nên mạng mạch ở mặt trước thân đốt sống Đám rối tĩnh mạch sau ngoài bao quanh mặt sau của vòm đốt sống và hệ thống dây chằng Đám rối tĩnh mạch trong đốt sống nằm ngoài màng cứng và thông với đám rối tĩnh mạch ngoài

đốt sống qua tĩnh mạch gian sườn sau

Hệ thống tĩnh mạch của đốt sống là hệ thống tĩnh mạch không có van, nối thông với tĩnh mạch vùng cùng cụt và hệ tiêu hoá, tiết niệu, được Batson phát hiện lần đầu vào năm 1940, do đó nó còn được gọi là đám rối tĩnh mạch Batson Đặc điểm này dẫn tới dòng máu lưu thông kém tại hệ thống tĩnh mạch Batson và giải thích vì sao vi khuẩn hoặc tế bào ung thư có thể từ các cơ quan

lân cận đi vào đốt sống

1.3 giải phẫu - sinh lý thần kinh tuỷ liên quan

1.3.1 Giải phẫu

1.3.1.1 Hình thể ngoài

* Tuỷ dài khoảng 43-45cm được bao quanh là màng tuỷ

- Có 33 đốt sống tương ứng 31 đốt tuỷ chia ra 31 đôi dây thần kinh gai sống Đường kính ống tuỷ thay đổi tuỳ từng đoạn (phồng to ở đoạn vùng cổ và vùng thắt lưng) [29], [64]

ống sống rộng ở vùng này là nơi xuất phát các rễ thần kinh đám rối cổ

và đám rối thắt lưng cùng

- Do sự phát triển không tương xứng giữa tuỷ sống và cột sống nên giới hạn trên tuỷ sống nối tiếp hành tuỷ ngang mức lỗ chẩm Giới hạn dưới là túi cùng tuỷ ở ngang mức đốt sống thắt lưng (L1- L2) Phần kéo dài của màng tuỷ mềm đi từ chóp nón tuỷ xuống dưới để dính sau vào mặt sau xương cụt gọi là dây tận cùng [10]

- Mặt ngoài tuỷ sống có một khe giữa trước, một r6nh giữa sau và r6nh sau bên ở mỗi bên Khe giữa trước là một khe sâu chạy dọc R6nh giữa sau thì nông, r6nh sau bên là nơi các rễ sau- rễ cảm giác của thần kinh gai sống đi vào tuỷ sống

Mỗi đoạn tuỷ và dây thần kinh gai sống ở cao hơn đốt sống tương ứng

Đoạn cổ: số đoạn tuỷ = số mỏm gai + 1

Đoạn ngực:

Ngực 1-5: số đoạn tuỷ = số mỏm gai + 2 Ngực 6-10: số đoạn tuỷ = số mỏm gai + 2 Ngực 11: số đoạn tuỷ = thắt lưng 2-3- 4 Ngực 12 và thắt lưng 1 = số đoạn tuỷ còn lại

Tính chất chia đoạn của tuỷ sống rất thuận tiện cho việc thăm dò chức năng của tuỷ sống và xác định vị trí tổn thương của tuỷ sống

Sừng sau: là sừng cảm giác, nơi tiếp nhận các sợi của rễ sau, là nơi phát

ra các bó cảm giác chạy lên tới đồi thị hoặc tiểu n6o

Sừng bên: Chỉ thấy ở đốt tuỷ C8 đến L2 là trung khu thần kinh giao cảm

* Chất trắng:

Tạo nên bởi những bó sợi dẫn truyền vận động, cảm giác và liên hợp

Có hai r6nh trước (sâu) và giữa sau (nông), chia mặt ngoài tuỷ thành 2 nửa, mỗi nửa tuỷ sống thoát ra rễ trước (rễ vận động) và rễ sau (rễ cảm giác), hai rễ này hợp lại tạo thành dây thần kinh sống

* ống trung tâm:

Là ống chứa dịch n6o tuỷ, nằm giữa mép xám

Đầu trên liên tiếp với n6o thất 4

Đầu dưới phình ra tại nón tuỷ tạo thành chóp tận cùng

- Động mạch gai sau (có hai động mạch)

Là các nhánh của động mạch đốt sống, nối với nhau ở dưới tuỷ cùng [40], [57], [70]

* Hệ động mạch ngang:

- Gồm động mạch rễ trước và động mạch rễ sau Riêng đoạn ngực thấp

động mạch rễ trước được sinh ra bởi động mạch AdamKie Wicz

- Có sự liên quan đến việc thiếu hụt động mạch đốt sống ở đoạn T4-T9

do vùng này dễ bị thiếu máu đặc biệt trong phẫu thuật cần thận trọng khi thắt mạch ở vùng nguy hiểm này [40]

- Khi cột sống vỡ có các mảnh của thành sau thân đốt chèn vào làm giảm tưới máu tuỷ Do sự xắp xếp gối lên nhau, nên hai hệ thống mạch trước

và sau không có sự hỗ trợ tưới máu, nên tuỷ dễ bị thương tổn khi có g6y xương gây chèn ép phía trước

* Hệ tĩnh mạch:

Hệ này đi kèm động mạch, thu máu từ trong tuỷ, quanh tuỷ, ngoài tuỷ

đổ về hệ tĩnh mạch trong ống tuỷ sống và ngoài ống sống để đổ về tĩnh mạch Azygos

Hình 1.5 : Hình ảnh phân bố động mạch tuỷ sống [22]

1.3.1.4 Màng tuỷ

- Màng tuỷ là màng bao bọc tuỷ sống, liên tiếp từ màng n6o sát lỗ chẩm cho tới túi cùng gồm: màng cứng, màng nhện, màng nuôi

- Với chức năng bảo vệ, chống dính và nuôi dưỡng

- Giữa màng nhện và màng nuôi là khoang dưới nhện trong chứa dịch n6o tuỷ lưu thông [3]

1.3.2 Sinh lý tuỷ sống [4]

Tuỷ sống có chức năng dẫn truyền, là nơi tích hợp các thông tin cảm giác và vận động Chất trắng của tuỷ sống gồm những sợi trục thần kinh hợp lại tạo thành các bó dẫn truyền: gồm các bó dẫn truyền đi lên (các bó cảm giác) và các bó dẫn truyền đi xuống (bó vận động)

Ngoài ra giữa các nhân vận động của sừng trước và nhân cảm giác của sừng sau cũng có các sợi dẫn truyền liên hợp

Chất xám của tuỷ sống là trung tâm của một số phản xạ Các phản xạ của tuỷ sống là các phản xạ tự động nhưng chịu sự điều phối của n6o bộ để tạo nên một hệ điều hành thống nhất toàn bộ hoạt động cơ thể

1.4 Thương tổn tuỷ sống và các tổn thương phối hợp trong chấn thương cột sống ngực

1.4.1 Thương tổn tuỷ sống

Chấn thương cột sống có thương tổn thần kinh gồm hai loại thương tổn tuỷ:

- Loại thương tổn tuỷ nguyên phát (liệt hoàn toàn) ngay sau chấn thương như: đứt tuỷ, dập tuỷ

- Loại thương tổn thứ phát (liệt không hoàn toàn) như : chèn ép tuỷ, phù tuỷ, rối loạn tuần hoàn tuỷ Đây là loại thương tổn mà phẫu thuật có thể đem lại kết quả khả quan [18], [19], [28], [64], [75]

- Để đánh giá đầy đủ tổn thương thần kinh cần hiểu rõ từng đoạn sau:

1 4.1.1 Sốc tuỷ

Thường sau chấn thương cột sống có giai đoạn sốc tuỷ, đó là sự trì trệ tạm thời của đoạn tuỷ bị tổn thương do sang chấn tác động đột ngột vào tuỷ gây liệt hoàn toàn

Sốc tuỷ phục hồi khi các cung phản xạ thần kinh hoạt động trở lại (phản xạ hành hang, phản xạ cơ thắt hậu môn)

1.4.1.2 Hội chứng tổn thương tuỷ không hoàn toàn

* Hội chứng tủy trung tâm: đây là dạng tổn thương hay gặp nhất

Biểu hiện lâm sàng: liệt không hoàn toàn hai chi dưới hay tứ chi (tăng phản xạ gân xương, phản xạ xương bánh chè, dấu hiệu Babinski +)

Sự phục hồi sẽ diễn ra theo thứ tự: hai chi dưới, bàng quang, hai chi trên

* Hội chứng tuỷ trước: liệt tứ chi hoàn toàn kèm theo rối loạn cảm giác nông, cảm giác sâu vẫn còn (do cột tuỷ không bị tổn thương)

* Hội chứng tuỷ sau: mất cảm giác sâu, cảm giác bản thể còn các chức năng khác vẫn bình thường

* Hội chứng tuỷ bên (hội chứng Brouwsn- sequard): đây là loại thương tổn tuỷ sống có khả năng phục hồi tốt nhất về thần kinh

1.4.1.3 Hội chứng tổn thương tuỷ hoàn toàn

* Liệt hoàn toàn: cả vận động, cảm giác dưới mức thương tổn tuỷ

* Phản xạ hành hang: mất trong sốc tuỷ và phục hồi trong vòng 24-48 giờ Nếu sau giai đoạn sốc tuỷ, chức năng mất hoàn toàn mà phản xạ hành hang còn thì tổn thương tuỷ hoàn toàn

* Cương cứng dương vật (Dấu hiệu Priapisme): là biểu hiện của tổn thương tuỷ hoàn toàn

Hiện nay các nước đều sử dụng Bảng điểm vận động và cảm giác của Hội chấn thương cột sống Mỹ (ASIA) được chuẩn hoá quốc tế tại Barcelona năm 1992 [42] Người ta dựa vào sự chi phối thần kinh của tứ chi để kiểm tra

và đánh giá thương tổn thần kinh của tuỷ sống

Trên cơ sở các điểm số vận động và cảm giác ASIA phân loại thương tổn thần kinh theo tổng số điểm đạt được

Trong thực hành ngoại khoa, để thuận tiện cho việc đánh giá thương tổn thần kinh người ta dùng Bảng phân loại của Frankel [45] Bảng phân loại này cũng đ6 được sửa đổi nhiều lần cho thích hợp [69]

Bảng 1.1: Phân loại thương tổn thần kinh theo Frankel (1969) [45]

A Liệt hoàn toàn, mất chức năng cảm giác và vận động dưới

Bảng 1.2: Thang điểm đánh giá cơ lực chi theo ASIA (1969)

1.4.2 Các tổn thương phối hợp trong chấn thương cột sống ngực [13]

1.4.2.1 Thương tổn thành ngực

* Thủng thành ngực

Là tình trạng khoang màng phổi thông thương với bên ngoài Thường kèm theo đứt - mẻ xương sườn hay vết thương bó mạch liên sườn Hậu quả là không khí bên ngoài + máu chảy từ vết thương đi vào - đi ra khoang màng phổi, gây tràn máu - tràn khí khoang màng phổi và các rối loạn thông khí nặng

* G>y xương sườn

Có thể bị g6y một hay nhiều xương, thường hay gặp đầu g6y đâm vào trong, nếu do đè ép gián tiếp thì đầu g6y thường hướng ra ngoài Mức độ di lệch của hai đầu xương g6y có thể là g6y rạn, di lệch ngang, di lệch chồng Máu chảy từ ổ g6y xương hình thành khối máu tụ dưới da (lượng máu có thể

từ 100 - 300 ml / 1 ổ g6y) Nếu g6y có di lệch, hầu hết đều gây thủng màng phổi và phổi, gây tràn máu và khí vào khoang màng phổi

* Mảng sườn di động

Là một vùng nào đó của lồng ngực bị mất liên tục và di động ngược chiều

so với lồng ngực khi thở Điều kiện là xương sườn phải bị g6y 2 nơi trên 1 cung xương, trên 3 xương sườn kế tiếp nhau và các điểm g6y khá gần nhau Thường gặp trong chấn thương trực tiếp rất mạnh, gây rối loạn nặng nề về hô hấp và tuần hoàn Mảng sườn có thể di động tức thì hoặc di động thứ phát (do ban đầu các đầu xương g6y còn tạm dính với nhau)

- Các loại mảng sườn hay gặp:

+ Mảng sườn bên: hay gặp nhất, di động rõ

+ Mảng sườn sau: vùng giữa cột sống và đường nách giữa, ít di động

+ Mảng sườn trước: ít gặp nhưng gây suy hô hấp nặng

Ngoài ra còn có các thể trung gian của các loại trên, trong đó lưu ý loại mảng sườn trước bên (di động kiểu cửa sổ)

* G>y xương ức

Thường do chấn thương rất mạnh Gây suy hô hấp nặng và thương tổn các tạng bên trong lồng ngực Thường kèm theo g6y hàng loạt sụn sườn 2 bên, gây nên dấu hiệu mảng sườn di động

* Vỡ (thủng) cơ hoành

Vỡ cơ hoành hay gặp trong do đè ép hoặc ng6 cao Bên trái hay gặp hơn phải Bên phải hay kèm tổn thương gan, máu bị hút lên khoang màng phổi gây tràn máu màng phổi dữ dội Bên trái làm các tạng trong bụng chui qua cơ hoành lên khoang màng phổi gây thoát vị hoành, hoặc dịch tiêu hóa - nếu có

vỡ tạng rỗng, trào lên gây nhiễm trùng màng phổi

1.4.2.2 Thương tổn khoang màng phổi

* Tràn khí màng phổi

Không khí tràn vào khoang màng phổi, làm mất áp lực âm gây xẹp - co dúm nhu mô phổi lại, các khoang liên sườn d6n rộng ra và đẩy trung thất sang bên đối diện Nếu có thương tổn thành ngực - rách lá thành màng phổi, thì không khí từ khoang màng phổi có thể chui ra nằm dưới da hình thành tràn khí dưới da

Không khí vào khoang màng phổi từ 2 nguồn: ngoài vào (qua vết thương ngực hở) và trong ra (do rách các phế nang, phế quản)

Có một số dạng thương tổn nặng (van thành ngực, vỡ phế quản ) làm không khí tràn vào khoang màng phổi nhiều, liên tục, mà không thoát ra được, gây tràn khí màng phổi dưới áp lực, chèn ép nặng nề vào phổi và trung thất

Thông thường, khi lượng máu chiếm trên 10 % dung tích khoang màng phổi (lấp kín góc sườn hoành trên phim X quang ngực thẳng đứng), thì mới biểu hiện triệu chứng cơ năng trên lâm sàng

* Tràn khí + Tràn máu màng phổi: đây là thương tổn hay gặp nhất Tổn thương giải phẫu bệnh là sự phối hợp của cả 2 loại nêu trên

1.4.2.3 Thương tổn các tạng trong trung thất

* Rách phế nang hoặc phế quản nhỏ

Thường gây tràn máu và tràn khí vào màng phổi nguyên nhân do xương sườn g6y chọc vào trong chấn thương ngực kín

* Rách phế quản lớn

Thường gây tràn khí màng phổi nhiều, thậm chí là tràn khí dưới áp lực Thương tổn có thể ở các phế quản phân thùy, thùy hoặc phế quản gốc, hiếm khi ở khí quản đoạn ngực Máu chảy ra từ thương tổn, ngoài việc gây tràn máu màng phổi, thường còn chảy cả vào trong lòng khí - phế quản, gây dấu hiệu ho khạc ra máu sớm trên lâm sàng

* Tụ máu (đụng dập) phổi

Nhu mô phổi bị rách và dập nát thành từng mảng Thường gặp trong tai nạn ng6 cao hoặc có va đập rất mạnh vào lồng ngực Hậu quả chủ yếu là gây chảy máu vào trong lòng các phế quản của vùng phổi lành lân cận, làm xẹp phổi trên diện rộng, rất khó điều trị Thể nặng có thể thấy ho ra máu dữ dội trên lâm sàng, rất khó kiểm soát và thường dẫn tới tử vong

* Xẹp phổi

Biểu hiện là các phế nang bị xẹp lại, phổi không nở ra được, không trao đổi khí, gây nên nhiều hậu quả nặng nề

Yếu tố gây xẹp phổi:

- Tràn máu + khí khoang màng phổi => đè đẩy làm xẹp nhu mô phổi +

co dúm nhu mô do mất áp lực âm khoang màng phổi

- Tràn máu + đờm d6i trong phế quản => tắc phế quản, phổi không nở

ra được => xẹp phổi thực sự

Hậu quả của xẹp phổi: do phổi không được thông khí nên càng tăng tiết

đờm d6i nhiều, từ đó gây xẹp phổi càng nặng => vòng xoắn bệnh lí Về lâm sàng, xẹp phổi gây co kéo trung thất, kéo cơ hoành lên cao, xẹp khoang liên sườn, suy hô hấp

1.5 phân loại chấn thương cột sống ngực

Trong y văn thế giới có nhiều cách phân loại đ6 được đề cập [18], [19], [36], [38], [46], [51], [52], [65], [66], gồm phân loại của nhóm AO, Denis, Watson-Jones, Senegas, Holds Worth, Ferguson và Allen, Roy-Camille

Nhứng năm gần đây phân loại của Senegas, Denis và Roy-Camille được nhiều tác giả sử dụng, giúp chỉ định điều trị kịp thời, để nắn chỉnh, giải ép, cố

định và tập luyện phục hồi chức năng

1.5.1 Phân loại của Senegas: là phân loại theo cơ chế

* Chấn thương trong tư thế cúi gấp

- Cúi gấp đơn thuần: bong gân nặng và trật khớp hai bên

- Cúi gấp cộng với chèn ép: gẫy lún thân đốt

- Cúi gấp và xoay: trật một bên khớp

Trong các tổn thương này, phần sau của tuỷ sống bị kéo nhưng tổn thương chủ yếu ở chất xám, phần trước của tuỷ sống bị ép bởi các mảnh đĩa

- ưỡn + chèn ép: g6y trật phía sau, g6y các gai sau

- ưỡn + xoay: g6y tách rời khối tiếp khớp

Hình 1.6: Hình minh hoạ tổn thương ưỡn quá mức[18]

1.5.2 Phân loại của Denis [37]

Chia cột sống thành 3 phần thẳng đứng

Hình 1.7: Sơ đồ 3 cột trụ của Denis

+ Cột trước: 2/3 trước của thân đốt sống, 2/3 vòng sợi chu vi của đĩa gian đốt sống và dây chằng

+ Cột giữa: 1/3 sau thân đốt sống, 1/3 vòng sợi chu vi và dây chằng dọc sau + Cột sau: Dây chằng trên gai và dây chằng liên gai, dây chằng liên mảnh, mỏm tiếp khớp và bao khớp

Cột trụ giữa đóng vai trò quan trọng, nếu thương tổn sẽ mất vững và gây chèn ép thần kinh

G6y một cột là g6y vững, g6y ba cột là g6y không vững, g6y hai cột có thể vững hoặc không vững (tuỳ thuộc vào phạm vi tổn thương)

Denis phân chia thương tổn cột sống thành 2 nhóm;

* Nhóm các tổn thương nhỏ: các g6y đơn độc, không làm mất vững cột sống: g6y mỏm ngang, g6y mỏm khớp, khối khớp, g6y mỏm gai

* Nhóm các tổn thương lớn: có 4 loại

Cột trước

Cột sau Cột giữa

Hình 1.8: Phân loại tổn thương của Denis

L oại I: g6y lún, lực ép, cột trụ trước bị tổn thương, cột trụ giữa và sau bình thường, được phân thành 4 loại dựa vào lực ép phía trước hay phía bên

- IA: G6y theo mặt phẳng đứng ngang

- IB: Lún mặt trước trên thân đốt

- IC: Lún mặt trước dưới của thân đốt

- ID: G6y lún cả hai mặt của thân đốt

khi lún trên 50% thành trước sẽ ảnh hưởng đến các dây chằng phía sau cột sống

l oại II: vỡ thân đốt sống nhiều mảnh (Burst fracture), tổn thương cột trụ trước và cột trụ giữa, thường có mảnh xương thành sau thân đốt sống chèn vào ống tủy, khoảng cách giữa hai chân cuống rộng ra

Được chia làm 5 loại

- IIA: vỡ cả hai mặt trên, dưới của thân đốt

- IIB: vỡ mặt trên và sẻ dọc thân đốt

- IIC: vỡ mặt dưới thân đốt

- IID: vỡ vụn thân đốt và xoay

- IIE: vỡ vụn phía bên thân đốt

l oại III: g6y kiểu đai bảo hiểm (Seat-belt fracture), g6y cột sau và cột giữa cơ chế: khi BN ngồi trên xe ô tô, có thắt dây an toàn (seat-belt), xe dừng

đột ngột khi đi với tốc độ cao, nửa phía trên lao theo quán tính của xe, nửa phía dưới được dây an toàn giữ lại, cột sống g6y từ phía sau ra phía trước nên tổn thương cột trụ sau và cột trụ giữa, được chia thành các loại sau:

- đường g6y nằm trong một mức ở mặt phẳng đứng dọc

+ qua thân xương: g6y kiểu Chance

+ qua đĩa gian đốt sống và dây chằng

- đường g6y nằm trong hai mức

+ cột giữa vỡ qua phần xương

+ cột giữa vỡ qua phần sau đĩa gian đốt

L oại IV: g6y trật (Fracture dislocation), tổn thương cả ba cột trụ

- IVA: g6y do lực gấp và xoay

- IVB: do lực xé từ trước ra sau hoặc từ sau ra trước

- IVC: do d6n đứt cột sau và cột giữa kèm đứt dây chằng dọc trước Tóm lại, theo Denis, độ vững của cột sống sau chấn thương được phân loại như sau:

- “Chấn thương cột sống vững” khi chỉ lún cột trụ trước khoảng 40%, cột trụ giữa và cột trụ sau còn nguyên vẹn

- mất vững độ I (mất vững cơ học): cột sống bị gấp góc hay uốn cong

do g6y lún nặng (>40%) hoặc g6y Seat-belt; chưa ảnh hưởng tới tủy sống điều trị bảo tồn, nắn và bột yếm hoặc yếm nhựa

- mất vững độ II (mất vững TK học): g6y vụn loại II có nguy cơ cao gây thương tổn TK do có mảnh xương thành sau chèn vào ống tủy Phẫu thuật khi mảnh xương chèn hẹp > 1/3 ống tủy; hoặc theo dõi thấy dấu hiệu liệt tủy tăng dần trên lâm sàng; hoặc g6y kiểu giọt lệ (tear-drop): g6y qua sụn sợi và có mảnh xương nhỏ ở góc trước dưới

đốt sống, tổn thương nặng hệ thống dây chằng trên phim xquang và CT-Scanner không đánh giá được

- mất vững độ III (mất vững cơ - TK học): những trường hợp g6y trật, gẫy vụn có thương tổn TK nặng ngay từ đầu, cần can thiệp phẫu thuật cấp cứu

1.5.3 Phân loại theo Roy – Camille [67]

Xác định vấn đề vững hay không vững, dựa vào các lớp tổn thương Cột sống được chia thành 3 phần thẳng đứng và 2 phần thẳng ngang [67]

Do đó người ta chia ra làm 2 loại g6y:

- G6y vững: G6y thân đốt trừ vách sau

- G6y không vững: do di lệch dần dần như bong gân nặng hoặc nguy cơ

di lệch đột ngột và không thể kiểm soát: trật khớp, g6y trật khớp, g6y rời khối, tiếp khớp Vậy cần có chỉ định mổ sớm để đề phòng nguy cơ trên

1.5.4 Phân loại theo AO (Hội nghiên cứu kết xương)

Năm 1994, Margerl và cộng sự dựa vào đặc điểm hình thái bệnh lý chấn thương chia CTCS ra làm 3 nhóm chính là:

Theo AO thì chỉ định phẫu thuật cho trường hợp g6y kiểu A1, A2 chỉ

được đặt ra khi góc gù thân đốt sống trên 150 còn lại g6y kiểu A3, B và C đều

có chỉ định phẫu thuật, ngoại trừ một vài trường hợp điều trị bảo tồn vì những

lý do như: tuổi, bệnh lý phối hợp, chấn thương phối hợp

1.6.1 Tiền sử

- Tiền sử: khai thác chi tiết về thời gian, nguyên nhân và cơ chế chấn thương, thường bỏ qua trong lần khám xét ban đầu Có thể khai thác qua người chứng kiến (nếu bệnh nhân lơ mơ trong tổn thương phối hợp)

- Tiền sử bệnh lý cột sống (lao, thoái hoá )

- Nếu liệt nửa người cao: dương vật cương cứng và không tự chủ bàng quang, ruột, gợi ý thương tổn đáng kể cột sống

Khám xác định chấn thương liệt tuỷ hoàn toàn hoặc không hoàn toàn

- Khám cảm giác: dùng kim nhọn để khám, bắt đầu từ đầu, cổ thân mình và tứ chi Có các loại cảm giác khác nhau: chạm nhẹ kim châm đau, đau sâu, cảm giác bản thể

Trong cấp cứu khám cảm giác để xác định nhanh đoạn tuỷ bị tổn thương

- Các vùng da quan trọng là: đường núm vú T4, mũi ức T7, rốn T10

Nếu còn cảm giác vùng cùng cụt có thể chẩn đoán chấn thương liệt tuỷ không hoàn toàn, tiên lượng khá

Rối loạn cảm giác, tăng nhẹ cảm giác ở vùng thương tổn, giảm cảm giác ở bên dưới, mất cảm giác ở thấp hơn chèn ép vùng đuôi ngựa gây rối loạn cảm giác vùng yên ngựa

- Khám vận động: xác định chính xác sự khác nhau giữa tổn thương tuỷ hoàn toàn hoặc không hoàn toàn, hay tổn thương rễ đơn thuần

Sau khi khám chi, thân mình còn vận động hay không nên xác định cơ thắt hậu môn hoặc sự co gấp ngón chân Nếu còn co cơ thắt thì tiên lượng sau này còn có khả năng phục hồi chức năng vận động

Đánh giá chức năng vận động theo thang điểm đánh giá cơ lực chi của ASIA 1969 [42] ( theo bảng 1.1)

Khám và đánh giá mức độ tổn thương thần kinh chúng tôi đánh giá theo Frankel ( theo Bảng 1.2)

Rối loạn cơ tròn: Đái khó, bí đái, đái không tự chủ, hoặc táo bón, ỉa không tự chủ, giảm trương lực cơ thắt hậu môn

Rối loạn dinh dưỡng: phù, teo cơ, loét sớm

Rối loạn sinh dục: dương vật cương cứng trong liệt tuỷ hoàn toàn [27]

1.6.3 Cận lâm sàng

Ngoài các xét nghiệm cơ bản cần thiết trong cấp cứu, chúng tôi sử dụng chủ yếu các phương pháp chẩn đoán hình ảnh để xác định chẩn đoán và phân loại thương tổn

* Chụp X quang quy ước

Là khám nghiệm cơ bản trong chấn thương cột sống ngực, chụp X quang quy ước vẫn luôn giữ vai trò quan trọng và có giá trị tiên lượng Cho kết quả nhanh, giá thành rẻ, có thể thực hiện ở mọi cơ sở y tế

- Phim thẳng: đánh giá độ mở rộng của cuống, mở rộng khe liên gai và lệch trục các mỏm liên gai, hẹp khe đốt

- Phim nghiêng: là tư thế cần quan sát trước Trên phim nghiêng đánh giá được tình trạng g6y, lún, xẹp thân đốt sống, hẹp khe liên đốt, trượt đốt sống, độ gập góc của đốt sống

- Phim chếch 3/4 : đánh giá độ toác rộng khe khớp bên và biến dạng lỗ liên hợp

* Chụp tuỷ sống có cản quang

Là kỹ thuật chụp X quang can thiệp bằng phương pháp đưa thuốc cản quang vào khoang dưới nhện: cho thấy hình ảnh gián tiếp đường kính ống sống, đường bờ ống sống, bao rễ thần kinh, nhưng không thấy tổn thương phần mềm quanh cột sống và tổn thương nội tủy Phương pháp này ít được áp dụng trong chấn thương

* Chụp cắt lớp vi tính [12]

Để đánh giá các tổn thương về xương nhằm đánh giá: thân đốt sống, cung sau, diện khớp

Cắt lớp vi tính giúp đánh giá tốt hơn liên quan ống sống và mức độ tổn thương thần kinh

Để loại trừ thương tổn cột trụ giữa và g6y vỡ nhiều mảnh

Để xác định các g6y xương bóc tách, bán trật các khớp đốt sống