ĐẶC điểm lâm SÀNG, CHẤN đoán HÌNH ẢNH và kết QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG cột SỐNG NGỰC THẮT LƯNG BẰNG PHƯƠNG PHẤP cố ĐỊNH cột SỐNG bắt vít QUA DA tại BỆNH VIỆN THANH NHÀN THÁNG 012017 THÁNG 012018

Một vài trường hợp ghi nhận bệnhnhân mất máu nhiều, đau nhiều sau mổ, thời gian nằm viện lâu, dùng thuốc giảmđau nhiều sau mổ, tổn thương cơ lưng nhiều gây thoái hóa cơ, teo cơ sau đó Ch

HOÀNG NGỌC TÂN

§ÆC §IÓM L¢M SµNG, CHÊN §O¸N H×NH ¶NH Vµ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ PHÉU THUËT CHÊN TH¦¥NG CéT SèNG NGùC TH¾T L¦NG B»NG PH¦¥NG PHÊP

Cè §ÞNH CéT SèNG B¾T VÝT QUA DA T¹I BÖNH VIÖN THANH NHµN TH¸NG 01/2017 TH¸NG 01/2018

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

KÕT QU¶ §IÒU TRÞ PHÉU THUËT CHÊN TH¦¥NG CéT SèNG NGùC TH¾T L¦NG B»NG PH¦¥NG PHÊP

Cè §ÞNH CéT SèNG B¾T VÝT QUA DA T¹I BÖNH VIÖN THANH NHµN TH¸NG 01/2017 TH¸NG 01/2018

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số: 60720123

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Nguyễn Vũ

HÀ NỘI - 2018

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

1.1.1 Giải phẫu các đốt sống 3

1.1.2 Giải phẫu các cơ vùng lưng 5

1.2 Tổng quan về chấn thương cột sống ngực thắt lưng 6

1.2.1 Dịch tễ học 6

1.2.2 Phân loại chấn thương 7

1.3 Tổng quan về phương pháp bắt vis qua da 15

1.3.1 Giới thiệu về phẫu thuật bắt vít qua da 15

1.3.2 Ưu nhược điểm phương pháp mổ bắt vít qua da 17

1.3.3 Chỉ định phẫu thuật bắt vít qua da 17

1.3.4 Chống chỉ định 17

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Thiết kế nghiên cứu 18

2.2 Đối tượng nghiên cứu 18

2.2.1 Quần thể 18

2.2.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu 18

2.3 Các biến số nghiên cứu 19

2.3.1 Định nghĩa các biến số nghiên cứu 19

2.3.2 Biến số nghiên cứu 20

2.4 Phương pháp tiến hành 22

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 24

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 25

Bảng 1.1 Phân loại TLICS 11

Bảng 1.2 Phân loại AO Spine 12

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu đốt sống lưng (nhìn bên) 4

Hình 1.2 Giải phẫu đốt sống thắt lưng (nhìn từ trên xuống) 5

Hình 1.3 Giải phẩu các cơ vùng lưng 5

Hình 1.4 Phương pháp mổ hở và bắt vít qua da 16

Chấn thương cột sống là một tình huống lâm sàng thường gặp tại khoacấp cứu các bệnh viện Trong đó xuất độ hay gặp nhất là chấn thương tại vị tríngực thắt lưng Chấn thương cột sống ngực thắt lưng do nhiều nguyên nhân

và cơ chế khác nhau, có thể để lại di chứng nặng nề nếu không được cấp cứukịp thời và điều trị đúng phương pháp Chỉ định phẫu thuật được đặt ra khibệnh nhân có tình trạng mất vững về cơ học, thần kinh Theo hiệp hội AOspine năm 1958, mục tiêu sau phẫu thuật nhằm đạt được các yếu tố:

kỹ thuật này gây nhiều khó chịu cho bệnh nhân nên không được áp dụng rộngrãi Năm 1984, Dick phát triển kỹ thuật làm cứng cột sống qua hệ thống cácvis cố định bên trong cơ thể, phương pháp này đươc chứng minh là có nhiều

ưu điểm hơn so với kỹ thuật của Magerl Từ đó đến nay các phương pháp cốđịnh cột sống trong cơ thể ngày càng phát triển và sử dụng rộng rãi

Các phương pháp này có điểm chung đều cần đường mổ dài, tách cơcạnh sống nhiều nhằm bộc lộ vị trí bắt vis Một vài trường hợp ghi nhận bệnhnhân mất máu nhiều, đau nhiều sau mổ, thời gian nằm viện lâu, dùng thuốc giảmđau nhiều sau mổ, tổn thương cơ lưng nhiều gây thoái hóa cơ, teo cơ sau đó

Chính vì lẽ đó, gần đây với sự ra đời và phát triển của các dụng cụtrong phẫu thuật cột sống thắt lưng nhiều phẫu thuật viên nghiên cứu và đặtvấn về phẫu thuật xâm lấn tối thiểu trong điều trị bệnh lý chấn thuơng cột

sống thắt lưng Khi thực hiện kỹ thuật xâm lấn tối thiểu tùy vào từng loại tổnthương, lâm sàng, kinh nghiệm của phẫu thuật viên, trang thiết bị mà có nhiềuphương pháp như bắt vis chân cung qua da, tạo hình thân sống và tạo hình gùbằng xi măng sinh học, phẫu thuật xâm lấn tổi thiểu cắt thân sống và đặt lồng.

Trong số đó, phương pháp phẫu thuật bắt vis qua da ở bệnh nhân chấnthương cột sống ngực thắt lưng đã được thực hiện ở nhiều bệnh viện và cónhiều nghiên cứu đánh giá cho thấy về mặt kết quả phẫu thuật bắt vis qua da

và mổ hở có kết quả tương đương như nhau nhưng phẫu thuật bắt vis qua da

có nhiều ưu điểm như mức độ đau sau mổ ít hơn, ít mất máu, thời gian nằmviện ngắn, ít gây tổn thương cơ cạnh sống như phương pháp mổ hở Hiện tại,còn ít các công trình đánh giá về độ an toàn cũng như hiệu quả của phươngpháp này trên thực tế tại Việt Nam Khoa ngoại thần kinh Bệnh viện ThanhNhàn bước đầu áp dụng kỹ thuật bắt vis qua da trong phẫu thuật chấn thươngcột sống thắt lưng, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này Vì vậy

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, chấn đoán hình

ảnh, kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống ngực – thắt lưng bằng phương pháp cố định cột sống bắt vít qua da tại bệnh viện Thanh Nhàn” nhằm hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh phim chụp bệnh nhân chấn thương cột sống ngực – thắt lưng từ tháng 01/2017 đến tháng 01/2018.

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống ngực thát lưng bằng phương pháp cố định cột sống bắt vít qua da lưng từ tháng 01/2017 đến tháng 01/2018.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu cột sống ngực – thắt lưng và các thành phần liên quan

1.1.1.1 Đặc điểm chung các đốt sống

Mỗi đốt sống có 3 phần chính là thân đốt sống, cung đốt sống, các mỏmđốt sống và một lỗ đốt sống Trong đó mỏm ngang, mỏm diện khớp là nơi xácđịnh bắt vít vào cuống cung đốt sống

Thân đốt sống hình trụ dẹt, có hai mặt và một vành xung quanh Thânđốt sống ở phía trước có vỏ mỏng bằng xương cứng, cấu trúc bên trong bằngxương xốp có thớdày đặc ở phía sau nhiều hơn phía trước Ngoài ra ở phíasau thân đốt sống có nhiều mạch máu chui vào nuôi xương

Cung đốt sống từ phần rìa, phần vành của mặt sau thân đốt sống quâylại thànhlỗ đốt sống, gồm cuống cung đốt sống phía trước và mảnh cung đốtsống phía sau Cuống cung đốt sống có 2 cột: cột phải và cột trái Bờ trên và

bờ dưới của cuống cung đốt sống lõm lại tại thành khuyết đốt sống, khuyếtdưới của một đốt sống và khuyết trên của một đốt sống ngay dưới hợp lại

thành lỗ gian đốt, nơi dây thần kinh sống đi qua, ôm sát bờ trong và dưới củacuống.

Các mỏm đốt sống đi ra từ cung đốt sống, có hai mỏm ngang, hai mỏmkhớp trên, hai mỏm khớp dưới, một mỏm gai ở phía sau Mỏm khớp nằm ởđiểm nối tiếp giữa cuống, mỏm ngang và mảnh

Lỗ đốt sống nằm giữa thân đốt sống và cung đốt sống Khi các đốtsống chồng lên nhau tạo thành cột sống thì các lỗ này hợp thành ống sốngchứa tủy sống

1.1.1.2 Đặc điểm riêng các đốt sống

Các đốt sống ngực (lưng): Đặc điểm các đốt sống ngực là chúng cóhõm sườn ngang trên mỏm ngang để tiếp khớp với củ sườn và hõm sườn trên

và dưới trên thân đốt sống để tiếp khớp vời chỏm sườn

Hình 1.1 Giải phẫu đốt sống lưng (nhìn bên)

Các đốt sống thắt lưng: Đặc điểm phân loại đốt sống thắt lưng là chúngkhông có lỗ ở các mỏm ngang các đốt sống như đốt sống cổ và không có cáchõm sườn trên mỏm ngang và thân như đốt sống lưng

Hình 1.2 Giải phẫu đốt sống thắt lưng (nhìn từ trên xuống)

1.1.2 Giải phẫu các cơ vùng lưn

Hình 1.3 Giải phẩu các cơ vùng lưng

Các cơ vùng lưng liên quan chính trong phẫu thuât cột sống gồm cơnhiều chân, cơ cực dài ngực, cơ chậu sườn thắt lưng Cơ nhiều chân gồm mộtnhóm các cơ nhỏ bám giữa mỏm gai, bản sống mỏm ngang Cơ nhiều chân,

cơ cực dài ngực, cơ chậu sườn thắt lưng chạy dọc theo cột sống ngực thắtlưng và bám tận vào xương cùng, khớp cùng chậu, mào chậu Trong đó cơnhiều chân là cơ bám trong cùng nhất, bám tận nhiều nhất vào khớp cùngchậu, và được xem là cơ vùng lưng có vai trò quan trọng nhất trong việc làmvững, vận động cột sống Khi so sánh với các cơ vùng lưng khác, cơ nhiềuchân có cấu trúc cấu trúc đặc biệt về mặt sinh lý học: gồm nhiều điểm bắtchéo sinh nhưng chiều dài sợi tơ cơ ngắn Cấu trúc này giúp cơ nhiều chân cóthể tạo ra lực kéo lớn dù mặc dù chiều dài cơ ngắn Khi tư thế cơ thể thay đổi

từ tư thế đứng thẳng sang cúi người ra trước, cơ nhiều chân đóng vai trò quantrong việc phát sinh lưc giúp kéo và cân bẳng tư thế của cột sống gập về phíatrước Một điểm quan trọng nữa về mặt giải phẫu học của cơ nhiều chân lànơi bám tận Mặc dù gân cơ có nguyên ủy từ mỏm gai nhưng điểm bám tậntrải dài từ mỏm núm vú của 2-5 đốt sống bên dưới đến vùng xương cùng Cơnhiều chân là cơ duy nhất bám vào cả mặt sau của L5 và S1 Do đó cơ nhiềuchân được xem là cơ chịu trách nhiệm chính trong giữ cân bằng động cộtsống vùng thắt lưng

Theo nghiên cứu thực hiện bởi Choll W.Kim năm 2010, với phương pháp mổ

hở làm cứng cột sống tỷ lệ tổn thương cơ vùng lưng là 80%, so với phương pháp bắt vis qua da tỷ lệ này là 20%

1.2 Tổng quan về chấn thương cột sống ngực thắt lưng

1.2.1 Dịch tễ học

Chấn thương cột sống ngực thắt lưng là một thương tổn thường gặp.Theo nghiên cứu của Hu và đồng sự thực hiện ở Canada qua 3 năm, tỷ lệ chấnthương cột sống khoảng 64/100000 dân mỗi năm Trong số đó 20% là chấn

thắt lưng cùng Cũng theo nghiên cứu này trong các bệnh nhân chấn thươngngực thắt lưng, vị trí tổn thương hay gặp nhất là vùng bản lề ngực thắt lưng,chiếm khoảng 50-60% các trường hợp Theo một nghiên cứu khác của Magerl

và Engelhardt trên 1446 bệnh nhân chấn thương cột sống ngực thắt lưng ghinhận tổn thương vùng bản lề ngực thắt lưng là thường gặp nhất với 28% tạiL1, 17% tại T12 và 12% tại L2 Vùng bản lề ngực thắt lưng là nơi dể bị tổnthương nhất do các đặc điểm về mặt giải phẫu học:

- Là nơi chuyển tiếp từ vùng cột sống ngực cứng chắc ít di động sangvùng thắt lưng khả năng di động nhiều

- Mặt khớp vùng này chuyển tiếp giữa mặt khớp đứng ngang vùng ngực

lệ tổn thương thần kinh khu trú chiếm khoảng 22-51% các trường hợp, liệthoàn toàn 2 chân chiếm tỷ lệ 5%, tổn thương cột sống càng nặng càng tăngnguy cơ tổn thương tủy sống đi kèm

1.2.2 Phân loại chấn thương

1.2.2.1 Phân loại Boehler

Cơ chế chấn thương : thường gặp do tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động,tai nạn giao thông, có thể đi kèm tổn thương tại các cơ quan khác Tại thờiđiểm chấn thương thường có sự kết hợp của nhiều loại lực gây tổn thươngphức hợp cột sống dây chằng Dựa Theo đó Boehler là tác giả đầu tiên đề xuấtphân loại tổn thương cột sống gồm 5 nhóm

- Nhóm 1: gãy ép theo dọc trục, gây tổn thương thân đốt là chủ yếu

- Nhóm 2: cơ chế gấp quá mức ra trước gây tổn thương thân sống phíatrước, kéo dãn các cấu trúc phía sau

- Nhóm 3: chấn thương do cơ chế kéo dãn quá mức, cột sống ưỡn quámức ra phía sau gây đứt dây chằng dọc trước và sau, gãy cung sau

- Nhóm 4: gãy do giằng xé, gây trật khớp trong mặt phẳng đứng dọc

- Nhóm 5: gãy do xoắn vặn gây trật cột sống, mức độ tổn thương phức tạpTuy vậy phân loại của Bohler không nêu ra được khái niệm mất vững cộtsống theo hình thái tổn thương

1.2.2.2 Phân loại Denis

Năm 1983, nhờ có sự ra đời và ứng dụng rộng rãi của CT Scaner trongchẩn đoán và điều trị bệnh lý chấn thương cột sống, Denis nêu khái niệm 3cột của cột sống và được sử dụng một cách rộng rãi từ đó đến nay Thuyết 3cột của Denis :

- Cột trước gồm dây chằng dọc trước, nửa trước thân đốt, nửa trước đĩa đệm

- Cột giữa dây chằng dọc sau, nửa sau thân đốt, phần sau đĩa đệm

- Cột sau gồm toàn bộ cung sau, dây chằng vàng, bao khớp và các dây

chằng liên gai

Denis phân các thương tổn của cột sống thành hai nhóm: nhóm cácthương tổn nhỏ, ít quan trọng, và nhóm các thương tổn lớn quan trọng hơntrong lâm sàng

- Nhóm các thương tổn nhỏ không có chỉ định phẫu thuật: gãy mỏm

ngang, gãy mỏm khớp, gãy mỏm gai

- Nhóm các thương tổn lớn:

+ Loại 1: gãy ép, cột trước bị vỡ, cột giữa và sau còn nguyên vẹn Khithành trước lún >50%, góc gù > 300 sẽ ảnh hưởng tới các dây chằng phía sau,nguy cơ gù tiến triển

bị vỡ, có thể có mảnh của thành sau chèn vào ống sống

+ Loại 3: gãy kiểu dây đai, đường gãy nằm trên một mức trong mặtphẳng đứng dọc, chia làm 3 nhóm:

Gãy kiểu Chance khi gãy hoàn toàn qua thân xương

Gãy qua đĩa đệm và dây chằng

Đường gãy nằm trên hai mức cột sống qua cả phần xương vàphần sau đĩa gian đốt

+ loại 4: gãy trật

Denis nêu lên được khái niệm về mất vững về mặt cơ học và thần kinhtrong việc đánh giá bệnh nhân chấn thương cột sống Ông ghi nhận được cáctrương hợp mất vững về mặt cơ học và tổn thương thần kinh khu trú có thểxuất hiện đồng thời hoặc riêng rẽ với nhau Mất vững vể mặt cơ học có thểgây gù tiến triểu sau đó dù không xuất hiện các triệu chứng thần kinh cũngnhư bệnh nhân có thể xuất hiện triệu chứng thần kinh dù không ghi nhận bấtthương về cột sống trên hình ảnh học

Phân độ của Denis được sử dụng rộng rãi do tính đơn giản của nó Ôngquan niệm tổn thương từ hai cột trở lên được xem là mất vững về mặt cơ học

và cần phẫu thuật Tuy vậy có nhiều nghiên cứu sau đó cho thấy điều trị nộikhoa không phẫu thuật trên một vài bệnh nhân chấn thương ở 2 cột theoDenis cho kết quả tương đương với phẫu thuật Phân loại của Denis khôngphải là một chỉ dấu đáng tin cậy cho chỉ định phẫu thuật trên bệnh nhân chấnthương cột sống

1.2.2.3 Phân loại Magerl

Năm 1994, Magerl đưa ra phân loại về hình thái học chấn thương cộtsống ngực thắt lưng dựa trên phân loại của AO trong đánh giá chấn thươngchi Phân loại Magerl gồm 3 loại:

- Loại A vỡ lún do lực ép

- Loại B chấn thương do quá gấp hoặc quá duỗi

- Loại C chấn thương kiểu gãy trật

Mỗi loại đươc phân chia thành nhiều nhóm nhỏ tùy theo hình thái tổnthương Tuy vậy phân loại Magerl không được sử dụng rộng rãi trên lâmsàng do tính phức tạp của nó

1.2.2.4 Phân loại TLICS

Năm 2005, phân độ TLICS trong đánh giá chấn thương cột sống ngựcthắt lưng được ra đời dựa trên sự đồng thuật của các chuyên gia trong lĩnh vựcchấn thương cột sống trên thế giới Mục đích của thang điểm TLICS nhằmđưa ra một đồng thuận trong phân loại và chỉ định phẫu thuật các bệnh nhânchấn thương ngực thắt lưng nói chung

Phân loại TLICS đánh giá các yếu tố: hình thái tổn thương, phức hợpdây chằng đĩa đệm, tình trạng lâm sàng của bệnh nhân Các yếu tố nói trên sẽđược đánh giá và cho điểm dựa trên hình ảnh học, thăm khám lâm sàng Điểm

số chung cuộc càng cao, mức độ tổn thương càng nặng, vai trò của phẫu thuậtcàng được đề cao Phân loại của TLICS đóng vai trò là một yếu tố hướng dẫnkhông phải là một chỉ định phẫu thuật tuyệt đối cho mọi bệnh nhân

Phân loại TLICS

Hình thái chấn thương Gãy nén ép 1

1.2.2.5 Phân loại AO spine

Năm 2013, phân loại AO trong đánh giá bệnh nhân chấn thương cộtsống thắt lưng được giới thiệu lần đầu bởi hiệp hội AO spine Dựa trên phânloại của Magerl, một nhóm các chuyên gia phẫu thuật cột sống đánh giá hơn

750 case lâm sàng để đưa ra phân loại này Phân loại của AO bao gồm cả cácđiểm mạnh trong đánh giá hình thái chấn thương của phân loại magerl cũngnhư đánh giá phức hợp dây chằng đĩa đệm theo phân loại TLICS

Bảng 1.2 Phân loại AO Spine

Phân loại AO spine

Gãy nén ép, tôn thương 1 tấmtận, không ảnh hưởng thànhphần sau thân sống

A2

Gãy nén ép, tổn thương haitấm tận, không ảnh hưởng cộtsau

A3 Gãy vỡ không hoàn toàn: tônthương phần sau thân sống,kèm tổn thương 1 tấm tận,phức hợp dây chằng bìnhthường

Gãy vỡ hoàn toàn: tổn thườngphần sau thân sống và 2 tấmtận, thường gãy dọc thânsống, có mảnh rời

B1

Tổn thương chẻ đôi chỉ ảnhhưởng thành phần xương, còngọi là gãy Chance

B2

Tôn thương xương và dâychằng phức hợp sau do gậpquá mức

B3 Tổn thương do ưỡn quá mức,các cấu trúc phía trước, đặcbiệt là dây chằng dọc trước bịrách

N3 Tôn thương tủy không hoàn toànN4 Tổn thương tủy hoàn toàn

N

X Không đánh giá được+ Triệu chứng thần kinh tiến triểnMặt khớp

F1

Không di lệch (đường gãy

<1cm chiều cao, < 40% khốibên)

F2 Di lệch (đường gãy >1cmchiều cao, >40% khối bên