tóm tắt luận án điều trị chấn thương cột sống cổ thấp cơ chế cúi-căng-xoay bằng phẫu thuật bohlman cải tiến

Đặt vấn đề Gãy trật cột sống cổ CSC thấp là một tổn thương nặng, hầu hết các tác giả đồng ý phẫu thuật để điều trị tổn thương này.. Nhưng đường mổ lối trước cổ phức tạp, nắn xương nguy

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VÕ VĂN SĨ

ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP

CƠ CHẾ CÚI - CĂNG - XOAY BẰNG PHẪU

THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN

Chuyên ngành: CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH

Mã số: 62.72.07.25

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP.Hồ Chí Minh- Năm 2013

Công trình được hoàn thành tại:

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Người hướng dẫn khoa học:

1 GS TS LÊ XUÂN TRUNG

2 PGS TS NGUYỄN VĂN THẮNG

Phản biện 1: PGS.TS PHẠM ĐĂNG NINH

Học viện Quân Y Hà Nội

Phản biện 2: TS PHAN TRỌNG HẬU

BV TW Quân đội 108 Hà Nội Phản biện 3: TS LÊ HỒNG NHÂN

Bv Việt Đức Hà Nội Luận án này sẽ được bảo vệ tại Hội đồng Luận án cấp Trường Họp tại ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Vào hồi…… giờ…….ngày……tháng…….năm……

Có thể tìm hiểu Luận án tại:

Thư viện Quốc gia Việt Nam

Thư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCM Thư viện Đại học Y Dược TP HCM

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ

1-Võ văn Sĩ (2011) “Nghiên cứu độ bền chỉ hợp kim

316L để điều trị trật và gãy trật cột sống cổ thấp” Tạp chí Y Học Thực Hành, số 11, (791) tr.32-34

2- Võ văn Sĩ (2012) “Tái tạo sự vững chắc phía sau của

cột sống cổ thấp bằng phương pháp Bohlman cải tiến” Tạp chí Y Học Thực Hành, số 12, (855), tr.28-32

3- Võ văn Sĩ (2000) “Điều trị gãy trật cột sống cổ thấp thấp C3-C7 bằng phương pháp mổ nắn - néo ép - hàn

xương lối sau” Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, Tập 4 (4), tr.75 – 81

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN

1 Đặt vấn đề

Gãy trật cột sống cổ (CSC) thấp là một tổn thương nặng, hầu hết các tác giả đồng ý phẫu thuật để điều trị tổn thương này Tuy nhiên, phẫu thuật bằng phương pháp nào còn chưa thống nhất [53] Một số tác giả cho rằng mổ lối trước nắn xương, kết hợp xương (KHX) và lấy đĩa đệm tổn thương [121] Nhưng đường mổ lối trước cổ phức tạp, nắn xương nguy hiểm và KHX kém vững nếu có tổn thương dây chằng (D/C) phía sau [111] Nhiều tác giả chọn phẫu thuật KHX Roy- Camille hay Bohlman lối sau Tuy nhiên, phẫu thuật Roy-Camille gặp phải vấn đề bắt vít khó khăn và dễ tổn thương thần kinh, mạch máu và đắt tiền Phẫu thuật Bohlman có đơn giản hơn, nhưng

sự siết chỉ một bên mỏm gai tạo lực ép không cân bằng lên hai mỏm khớp và thao tác cũng còn phức tạp

Do vậy, cần phải tìm một phương pháp KHX đơn giản, hiệu quả

và ít tốn kém hơn, đó là mục đích của nghiên cứu này

Mục tiêu nghiên cứu

1/Xác định cỡ chỉ thép phù hợp và độ vững chắc của phẫu thuật Bohlman cải tiến trong điều trị chấn thương CSC thấp 2/ Đánh giá các đặc điểm tổn thương CSC thấp cơ chế Cúi- Căng–Xoay và kết quả điều trị chấn thương CSC thấp bằng phẫu thuật Bohlman cải tiến, đồng thời đề xuất tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị

2 Tính cấp thiết của đề tài

Chấn thương cột sống cổ thấp là một tổn thương rất nặng, gây tử vong hay tàn phế với tỉ lệ cao do tổn thương tủy cổ Theo tác giả Daffner ở Bắc Mỹ, gãy trật cột sống cổ chiếm 80% trong các trường hợp chấn thương cột sống cổ [54] Theo tác giả Võ Văn Thành, chấn thương CSC thấp chiếm 89,05% trên tổng số chấn thương CSC [20] Tổn thương này cần phải được phẫu thuật để cứu sinh mạng bệnh nhân (BN), tránh biến chứng nằm lâu và tạo điều kiện phục hồi thần kinh

3 Những đóng góp mới của luận án

Nghiên cứu ứng dụng một phương pháp điều trị gãy trật CSC thấp đơn giản, an toàn, hiệu quả và tiết kiệm

4 Bố cục của luận án

Luận án gồm 143 trang: Đặt vấn đề và Mục tiêu nghiên cứu; Chương 1: Tổng quan tài liệu; Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu; Chương 3: Bàn luận; Chương 4: Kết luận và kiến nghị Ngoài ra, luận án có 125 Tài liệu tham khảo; 4 bệnh án minh họa; 2 danh sách bệnh nhân trong lô nghiên cứu; 2 phụ lục kết quả nghiên cứu trên La-bô về độ bền chỉ thép và 3 phụ lục khác

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH CƠ HỌC CỘT SỐNG CỔ THẤP 1.1.1 Giải phẫu học chức năng cột sống cổ thấp

Cột sống cổ thấp được tính từ đốt sống cổ 3 (C3) đến đốt sống

cổ 7 (C7) Phía trước là thân đốt và đĩa đệm, chịu đựng hầu hết các

lực nén ép dọc trục Phía sau gồm bản sống, mỏm khớp, mỏm gai,

các cơ và dây chằng hạn chế sự vận động quá mức của CS, chủ yếu

Cánh tay đòn là khoảng cách từ nơi bám của D/C đến trục xoay Trục xoay ở trước D/C dọc sau vài mm (H1.4) D/C liên gai chống lực căng không mạnh nhờ tay đòn dài Điều này đã được

chứng minh bằng công thức: M= F x D (M: mô-men; F: lực; D:

chiều dài của tay đòn)

Hình 1.4: Tay đòn của các D/C từ Biểu đồ 1.1: Độ dài tay đòn nơi bám đến trục xoay của các D/C (inche)

Nguồn: Panjabi and White (1990), Clinical orthopeadics [93]

1.1.1.2 Nguyên lý về sự mất vững CSC thấp

Mất vững CS là mất khả năng ngăn chặn sự di lệch thái quá

bất thường của cột sống, dẫn tới CS mất chức năng [118] Có 2 loại

mất vững: cấp và mạn

Lượng giá sự mất vững cấp: Có 3 hệ thống đánh giá

 Hệ thống thang điểm: Dựa vào lâm sàng và X - quang,

White & Panjabi mô tả 1 hệ thống điểm để đánh giá mất vững CSC

Tổng điểm ≥ 5: mất vững cấp hoàn toàn 2 – 4 điểm: mất vững cấp

tính tương đối

 Hệ thống cột: Dựa vào sinh cơ học, hình ảnh học, các tác

giả chia CS làm 2, 3, 4 cột Tổn thương hai cột trở lên là mất vững

-Thuyết 2 cột của Bailey, Holdsworth, Kelly, Whitesides

-Thuyết 3 cột của Louis, Denis

-Thuyết 4 cột của Timothy A Moore

Các số đo: White và cộng sự [118] làm thí nghiệm trên các

xác tươi bằng cách cắt các dây chằng tạo sự mất vững cột sống, sau

đó chụp X - quang động để đo đạc Tiêu chuẩn mất vững khi:

 Tổn thương các thành phần phía trước, hoặc phía sau

 Di lệch thân đốt ra trước hơn 3,5mm

 Gập góc > 110

1.2 CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP

1.2.1 Phân loại chấn thương CSC thấp

Có nhiều phân loại, nhưng chưa có phân loại nào hoàn hảo cả

[116] Nhìn chung có 3 nhóm phân loại

1.2.1.1 Theo hình ảnh học

Phân loại của Norton (1962) [91], Holdsworth (1963) [73]:

có 6 loại Các dây chằng phía sau quan trọng đối với sự vững cột

sống

1.2.1.2 Theo cơ chế chấn thương

Phân loại của ALLEN (1982) [24]

Allen và Ferguson đã bổ sung hệ thống phân loại của Penning

và phân làm 6 loại tổn thương

 Cơ chế Cúi-lún: Gây gãy giọt lệ

 Cúi-căng: Gây gãy trật

 Ngửa-lún: Gây gãy khối mỏm khớp, trật ra sau

 Ngửa-căng: Gây tổn thương dây chằng và đĩa đệm

 Lún dọc trục: Gây gãy lún nhiều mảnh

 Cúi bên: Gãy mất cân xứng, lún thân đốt một bên

Khuyết điểm: không nói đến vai trò của cơ chế xoay

Phân loại của ROBERT R.CROWELL(1989) [100]

Đến lượt Robert bổ sung bảng phân loại của Allen Tác giả thêm vào

cơ chế cúi – căng - xoay Cơ chế này thường gây trật 1 mỏm khớp

Phân loại của ARGENSON (1993) [16], [121], [122]

A: cơ chế lún (32%): lún cột trước; lún nhiều mảnh; gãy giọt lệ B:cúi-căng (20%); ngửa-căng (11%): bong gân trung bình hay nặng; gãy trật 2 mỏm khớp

C: cơ chế xoay (37%): gãy mỏm khớp 1 bên; gãy rời khối mỏm khớp; trật mỏm khớp 1 bên

1.2.2 Chấn thương CSC thấp cơ chế cúi căng xoay

Dựa vào các thí nghiệm, kinh nghiệm lâm sàng và hình ảnh X- quang, các nhà nghiên cứu thống nhất là chấn thương cơ chế Cúi - Căng - Xoay gây tổn thương chủ yếu hệ thống dây chằng phía sau, tuỳ theo lực tác động mạnh hay nhẹ mà gây tổn thương dây chằng nhiều hay ít [81], [121]

Tổn thương giải phẫu

Bong gân nặng

Khi các dây chằng phía sau đứt hoàn toàn, dây chằng vàng và vành xơ ngoài của đĩa đệm giãn, dây chằng dọc sau đứt không hoàn toàn Chẩn đoán bong gân nặng có 3/5 triệu chứng của René Louis

Bán trật hai mỏm khớp

Đứt toàn bộ dây chằng phía sau, đứt một phần dây dọc sau và

½ đĩa đệm sau X-quang hình ngang: mỏm khớp dưới cưỡi lên đỉnh mỏm khớp trên của đốt sống dưới

Trật hai mỏm khớp

Đứt toàn bộ dây chằng phía sau, 60% đứt dây dọc sau và đĩa đệm X - quang ngang thấy thân đốt sống trượt ra trước nhiều từ 5-6mm hoặc 50% thân đốt

CT-scan, MRI: có thoát vị đĩa đệm kèm theo hay không

Trật một mỏm khớp

Các D/C liên gai đứt hoàn toàn và đĩa đệm có thể bị rách 1 phần X - quang ngang thấy thân đốt di lệch ra trước # 4 - 4,5mm

1.3 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ PHẪU THUẬT

Từ xa xưa, Hippocrates đã biết đến tổn thương CSC, gọi là

« gãy cổ », và cho là một « tổn thương không điều trị được » [32]

1.3.1 Phẫu thuật cắt bản sống

Ambroise Paré (thế kỷ15) đã cắt bản sống cho 1 bệnh nhân bị chấn thương cột sống Phẫu thuật cắt bản sống dần dần lan rộng từ châu Âu  Mỹ Về sau, nhờ hồi cứu những trường hợp cắt bản sống cho thấy tỷ lệ mất vững cột sống và tỷ lệ tử vong tăng [32], [33]

1.3.2 Kết hợp xương thân đốt lối trước

Nhiều bệnh lý phía trước thân đốt như bướu, nhiễm trùng, thoát vị đĩa đệm… phải mổ lối trước mới giải quyết tốt được

1.3.2.1 Giải ép- ghép xương - nẹp - vít

Phương pháp giải ép - ghép xương lối trước (H.1.31) chỉ áp dụng cho các thương tổn cột trước nhưng cột sau còn tốt [81], [111]

Ưu điểm : KHX vững, lấy được ĐĐ thoát vị

Khuyết điểm : Đường mổ phức tạp, chống lực căng phía sau yếu, nắn xương nguy hiểm

Hình 1.31: A: Nẹp vít hai vỏ xương; B: Nẹp khóa Morcher

Nguồn : Leventhal (1998), Campell’s operative orthopeadics [81]

1.3.3 Kết hợp xương mỏm khớp lối sau

1.3.3.1 Nẹp - vít mỏm khớp

_ Roy Camille (10/1972), áp dụng nẹp vít mỏm khớp CSC thấp [124], vít hướng thẳng ra trước (H 1.33) Dù có những khó khăn

và nguy hiểm khi bắt vít, phương pháp này vẫn được nhiều tác giả sử dụng

Hình 1.33: Phương pháp Roy Camille Nguồn: Roy - Camille (1988), Sixièmes journées d’ortopedie [124]

1.3.4 Kết hợp xương mỏm gai lối sau

- Hadra (1891) [71] dùng chỉ bạc buộc hai mỏm gai đốt sống

C5-C6 để tạo sự vững chắc tức thì trong điều trị gãy trật CSC thấp

- Năm 1942, Roger thành công khi vừa kết hợp xương mỏm gai vừa hàn xương lối sau để điều trị gãy trật CSC thấp

Bohlman (1979) nhận thấy phương pháp

Roger chỉ chống được lực gập, không chống lực ngửa, xoay, nghiêng Tác giả phát triển phương pháp 3 sợi chỉ (triple wire technique): 1 sợi chỉ thép néo ép 2 mỏm gai; 2 sợi chỉ khác cố định chặt 2 mảnh xương ghép (H 1.35) [42]

Hình 1.35: Phẫu thuật Bohlman (kỹ thuật 3 sợi chỉ) Nguồn: Bohlman (1985), JBJS (9) [42]

1.3.5 Tình hình nghiên cứu trong nước

Ở Việt Nam chưa có một nghiên cứu tổng kết của cả nước, mà từng nơi, từng tác giả có nghiên cứu riêng của mình Từ thập niên 50-60, để vào đến cột sống, các tác giả ở bệnh viện Bình Dân bắt đầu bằng mổ lao cột sống lối sau (phẫu thuật Seddon) [9] Hoàng Tiến Bảo (1970) phát triển phẫu thuật dùng lối vào trước cột sống cổ, lưng hay thắt lưng để điều trị lao cột sống được thực hiện lần đầu tiên tại bệnh viện Bình Dân, TP Hồ Chí Minh [19]

Hiện nay, Tại khoa CS “A”, bệnh viện Chấn thương chỉnh hình,

TP HCM, điều trị gãy trật CSC thấp bằng phẫu thuật Nẹp-vít lối trước

Tại khoa Ngoại Thần kinh BV Chợ rẫy, khoa ngoại Thần kinh

BV Đà nẵng, Viện Quân Y 103, Đại học Y Hà Nội điều trị gãy trật CSC thấp bằng phẫu thuật Nẹp-vít lối trước hoặc Nẹp-vít mỏm khớp lối sau

TÓM LẠI

Gãy CSC thấp có nhiều phương pháp điều trị, mổ lối trước, lối sau hay kết hợp cả 2 lối còn tùy ở tổn thương thực thể, tùy phẫu thuật viên và tình trạng cụ thể của từng bệnh viện Hiện nay tồn tại song song phẫu thuật lối trước hoặc lối sau Riêng lối sau, một số tác giả nước ngoài thích dùng cách buộc chỉ thép mỏm gai, nẹp vít khối mỏm khớp [112]

1.4 CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ, KHUYNH HƯỚNG HIỆN NAY 1.4.1 Khuynh hướng hiện nay về chỉ định phẫu thuật

Sự điều trị gãy CSC thấp cơ chế Cúi – Căng – Xoay hiện nay là: phẫu thuật giải ép thần kinh, hàn xương, kết hợp xương càng ngắn càng tốt

Sơ đồ 1.2: Chỉ định điều trị trật và gãy trật CSC thấp

Nguồn: Dvorak, Fisher, Fehling (2007) [61]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Trong chương này chúng tôi trình bày 2 vấn đề làm cơ sở cho nghiên cứu tiến cứu 66 trường hợp mổ theo phẫu thuật Bohlman cải tiến đối với chấn thương CSC thấp cơ chế Cúi – Căng – Xoay

 Đánh giá độ bền loại chỉ thép KHX trên La-bô

 Nghiên cứu độ vững chắc của phẫu thuật Bohlman cải tiến

Trật 1 MK, Trật 2 MK, Bán trật

2 MK cơ chế Cúi-căng-xoay

Thoát vị ĐĐ Không TVĐĐ

LT: Cắt ĐĐ, nắn xương, ghép xương, KHX

Nguy cơ: nắn thất bại, chèn ép tủy phía sau

do D/C vàng, khối máu tụ không lấy được.

LS: Nắn xương, lấy bỏ D/C vàng

máu tụ, kết hợp xương, hàn xương Nguy cơ: ĐĐ xẹp gây gù CSC Giải ép, nắn xương,

ghép xương, KHX

2.1 NGHIÊN CỨU ĐỘ BỀN CHỈ THÉP TRÊN LA-BÔ 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn mẫu: Chỉ thép bằng hợp kim 316L, loại

sợi đơn, cỡ 0,4 - 0,5 - 0,6 - 0,7mm

2.1.2 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: Kéo căng, đến khi đứt chỉ, vẽ biểu

đồ, ghi kết quả về độ bền của chỉ thép ở 2 biến số là Lực căng và Lực mỏi trên máy Shimadzu

2.2 NGHIÊN CỨU ĐỘ VỮNG CỦA PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN TRÊN XÁC RÃ ĐÔNG

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn mẫu: Hai xác tươi, đông lạnh -300C

Tiêu chuẩn loại trừ: Cổ cử động thụ động bị cứng

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu

 Thiết kế nghiên cứu

-Thử nghiệm 3 mẫu trên 2 xác

-Khảo xác 3 biến số: sự di lệch thứ phát, tình trạng dụng cụ kết hợp xương và sự chịu lực của xương sống cổ thấp

 Phương pháp tiến hành ( trang 73-77)

- Thí nghiệm 1 trên xác (I): đường mổ phía sau, bộc

lộ bản sống C4-C5, cắt hết các dây chằng liên gai, trên gai, D/C vàng, bao khớp, D/C dọc sau, vành xơ phía sau (giống như tổn thương do cơ chế cúi – căng – xoay gây ra) Bắt thanh dọc – vít vào mỏm khớp Tác động lực gập 18Kg lên cổ bằng cách kéo đầu cúi Ghi nhận khoảng cách di lệch giữa 2 bản sống trước và sau khi kéo

tạ

-Thí nghiệm 2 cũng trên xác (I): tháo bỏ thanh dọc - vít KHX Bohlman cải tiến với chỉ thép 0,7mm, tác động lực gập 18Kg lên cổ bằng cách kéo đầu cúi Ghi nhận khoảng cách di lệch giữa 2 bản sống trước và sau khi kéo tạ

-Thí nghiệm 3 trên xác (II): bộc lộ thân đốt C4 – C5 lối trước, cắt D/C dọc trước, đĩa đệm và D/C dọc sau Ghép xương liên thân đốt và KHX nẹp – vít thân đốt Ở phía sau, bộc lộ bản sống, mỏm khớp C4 - C5, cắt các D/C phía sau Treo tạ 18kg Ghi nhận khoảng cách 2 bản sống trước và sau khi treo tạ

2.3 NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM LÂM SÀNG

2.3.1 Đối tượng nghiên cứu

Số liệu thu thập gồm 66 trường hợp trật, gãy trật, bán trật và bong gân nặng CSC thấp do cơ chế cúi – căng – xoay, được điều trị tại khoa Cột Sống B, bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình, thành phố

Hồ Chí Minh, từ tháng 01 năm 2000 đến tháng 10 năm 2010

2.3.1.1 Tiêu chuẩn loại trừ

-BN đang vào hội chứng phong bế giao cảm cổ, suy hô hấp -Kèm gãy nhiều mảnh thân đốt sống, hay thoát vị đĩa đệm

2.3.2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, hàng loạt ca Loại nghiên cứu ứng dụng, có so sánh với nghiên cứu trước đây của chính tác giả và so sánh với nghiên cứu của các tác giả khác Đánh giá trước mổ, xác định loại gãy, tình trạng thần kinh, đo

độ di lệch, có thoát vị đĩa đệm không

2.3.3 Phương pháp phẫu thuật Bohlman cải tiến

Phẫu thuật Bohlman cải tiến cũng dùng kỹ thuật 3 sợi chỉ và 2 mảnh xương ghép như Bohlman, nhưng cách cố định có khác nhau Bohlman cải tiến dùng 2 sợi chỉ thép néo ép 2 bên mỏm gai (H.2.45)

để tạo lực ép lên mỏm khớp 2 bên cân bằng hơn, và 1 sợi chỉ thép cố định xương ghép (H.2.46A-B) Trái lại, Bohlman dùng 1 sợi chỉ thép KHX mỏm gai và 2 sợi chỉ thép cố định xương ghép (H 1.35)

Tư thế nằm

Hình 2.42: Nằm mổ trên giường xoay Hình 2.44: Bộc lộ ổ gãy

Bệnh nhân nằm sấp trên giường xoay Stryker (H 2.42) Đầu hơi cúi (100

), vẫn duy trì kéo tạ

Đường mổ

Rạch da đường giữa dài 4-5cm qua lớp da và dưới da Vào trong lấy sạch máu tụ, dây chằng liên gai, dây chằng vàng bị đứt và

mô xơ Nạo sụn khớp (H 2.44)

Kỹ thuật xỏ chỉ thép néo ép mỏm gai (bằng 2 sợi chỉ)

Bấm lỗ nền mỏm gai trên và dưới tổn thương Dùng 2 sợi chỉ thép 0,6mm hoặc 0,7mm luồn qua mỗi lỗ ở nền mỏm gai, rồi vòng trở lại luồn 1 lần nữa sao cho sợi chỉ ở trên siết chặt ½ trên của mỏm gai Sợi chỉ dưới siết chặt ½ dưới của mỏm gai Rồi xoắn 2 sợi chỉ trên – dưới cùng bên với nhau, xoắn 2 bên cùng một lúc tạo lực ép cân bằng 2 bên Xoắn chỉ cho đến khi đạt được sự nắn hoàn toàn của 2 mấu khớp (H 2.45) Khi siết chỉ nên nới tạ trên đầu

Hình 2.45: Kỹ thuật 2 sợi chỉ kết hợp xương mỏm gai

Kỹ thuật cố định xương ghép (bằng 1 sợi chỉ)

A B

Hình 2.46A-B: Cách cố định xương ghép

Hai mảnh xương ghép mào chậu (1 vỏ xương) 2 x 1,5 cm được bấm 2 lỗ Đặt 2 mảnh ghép 2 bên mỏm gai, xỏ 1 sợi chỉ thép