Bệnh án hậu phẫu thủng tạng rỗng

1. Tóm tắtBệnh nhân nam 53 tuổi, vào viện vì đau vùng thượng vị, có tiền sử viêm loét dạ dày cách đây 3 năm, uống rượu 30 năm chưa rõ lượng. Bệnh nhân được chẩn đoán thủng tạng rỗng có biến chứng viêm phúc mạc và được phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng dạ dày tá tràng. Qua khai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, em rút ra một số dấu chứng và hội chứng sau:Hội chứng viêm phúc mạcĐau đột ngột dữ dội vùng thượng vị.Bụng cứng, co cứng thành bụng (+).Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng, NEU 83,6%.Dấu chứng có giá trị khácBụng gõ vang.Lactate 2,96 mmoll (< 4mmoll).Xquang bụng: liềm hơi dưới cơ hoành 2 bên.Siêu âm bụng: bụng hơi chướng, dấu rèm cửa dưới hoành P .Thể trạng trung bình.Dấu chứng Hậu phẫu nội soi khâu thủng hành tá tràng giờ thứ 8Vết mổ dưới rốn 10mm, vết mổ tại bờ ngoài cơ thẳng bụng giao với bờ sườn T 5mm không viêm, không dịch mủ.Vùng da quanh ống dẫn lưu không viêm, không dịch mủ.Dẫn lưu dưới gan ra 10 ml dịch vàng lẫn ít máu.Sonde dạ dày ra 15 ml dịch xanh rêu.Dấu chứng sau mổ có giá trịChưa trung tiện.Không có quai ruột nổi.Co cứng thành bụng (), cảm ứng phúc mạc ().Nghe âm ruột : 6 lầnphút. Chẩn đoán sơ bộ Bệnh chính: Hậu phẫu nội soi khâu thủng hành tá tràng giờ thứ 8. Bệnh kèm: Không. Biến chứng: Chưa.

BỆNH ÁN GIAO BAN

NGOẠI TIÊU HÓA

II BỆNH SỬ

1 Lý do vào viện: đau vùng thượng vị

2 Quá trình bệnh lý:

Cách nhập viện 2 giờ, trong lúc đang làm việc bệnh nhân đau đột ngột

dữ dội vùng thượng vị Đau liên tục, tăng dần kèm vã mồ hôi, bệnh nhân không dám cử động vì đau, không sốt, không nôn Sau đó bệnh nhân được người nhà đưa vào TTYT quận Liên Chiểu Tại đây, bệnh nhân được chỉ định siêu âm, Xquang bụng và được chuẩn đoán: TD thủng tạng rỗng nghi do viêm loét dạ dày tá tràng (xử trí: dùng thuốc không rõ loại, đặt sonde dạ dày) sau đó chuyển đến Bệnh viện .vào lúc 19h cùng ngày (18/09/2019)

 Ghi nhận tại khoa cấp cứu: 19h00, 18/09/2019

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác

Sinh hiệu: Mạch : 65 l/p

Nhiệt: 37oC Huyết áp: 120/70 mmHg Nhịp thở: 20 l/p

Da niêm mạc hồng

Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

Đau nhiều vùng thượng vị

Bụng cứng, co cứng thành bụng (+)

Bụng gõ vang, gan lách không sờ thấy

Không có cầu bàng quang

II BỆNH SỬ

 Cận lâm sàng ghi nhận tại Trung tâm y tế

 Xquang bụng: Liềm hơi dưới cơ hoành 2 bên.

 Siêu âm bụng: Bụng chướng hơi.

II BỆNH SỬ

1 Công thức máu: 19h30 ngày 18/9/2019

 Cận lâm sàng được chỉ định tại Bệnh viện Đà Nẵng

4 XN đông máu (18/09/2019)

Kết quả Giá trị tham chiếu Đơn vị

Thời gian Prothrombin (PT)

5 Siêu âm bụng (ngày 18/09/2019)

 Gan: không lớn, bờ đều, nhu mô đồng nhất

 Mật: túi mật không sỏi, không dãn – Đường mật không sỏi không dãn

 Lách: không lớn, đồng dạng

 Tụy: bình thường

 Thận: Thận P không sỏi, không ứ nước, chủ mô bình thường

Thận T không sỏi, không ứ nước, chủ mô bình thường

 Bàng quang: thành không dày, không cặn lắng, không sỏi

 Cơ quan khác: Dịch ổ bụng (-), bụng hơi chướng, dấu hiệu rèm cửa ở dưới hoành P

Kết luận: bụng hơi chướng/TD thủng tạng rỗng.

6 Xquang ngực thẳng (ngày 18/09/2019)

 Hình ảnh tim phổi bình thường.

 Chẩn đoán vào viện

 Bệnh chính: Thủng tạng rỗng.

 Bệnh kèm: Không.

 Biến chứng: Viêm phúc mạc.

- BN được chỉ định mổ cấp cứu lúc 19h44 ngày 18/09/2019.

 Bệnh chính: Thủng tạng rỗng

 Bệnh kèm: Không

 Biến chứng: Viêm phúc mạc

 Quy trình phẫu thuật: (0h ngày 19/09/2019)

- Phương pháp phẫu thuật: phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng

dạ dày tá tràng.

II BỆNH SỬ

II BỆNH SỬ

- Trình tự phẫu thuật

 Vào bụng 3 trocar 10 mm *5 mm *5 mm

 Quan sát thấy nhiều dịch bẩn + giả mạc ở vùng dưới gan

 Bộc lộ dạ dày, thấy lỗ thủng bằng đầu đũa ở mặt trước hành tá tràng nghi do viêm loét

 Tiến hành khâu lỗ thủng bằng vicryl 3-0

 Súc rửa sạch bụng, đặt dẫn lưu vùng dưới gan

 Đóng 3 lỗ trocar

 Diễn biến phòng hồi tỉnh sau mổ (0h29 ngày 19/09/2019)

 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được

 Da, niêm mạc hồng

 Tự thở đều qua các đường tự nhiên

 Vùng da quanh ống dẫn lưu không dịch, không máu mủ, không viêm

 Bụng mềm, có nghe thấy âm ruột

 6h ngày 19/09/2019, bệnh nhân được chuyển lên khoa Ngoại tiêu hóa

II BỆNH SỬ

II BỆNH SỬ

 Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt

 Sinh hiệu ổn

 Bụng mềm, chưa trung tiện

 Dẫn lưu dưới gan ra dịch lẫn ít máu

 Sonde dạ dày ra dịch màu xanh rêu

 Ghi nhận tại khoa ngoại tiêu hóa: 7h56, 19/09/2019

1 Bản thân

 Nội khoa: - Viêm loét dạ dày từ 3 năm trước không điều trị.

- Không có tiền sử dị ứng thuốc.

- Không có tiền sử dùng thuốc NSAIDS và cortisol

- Chưa ghi nhận bệnh lí mãn tính như xơ gan, suy thận, COPD.

 Ngoại khoa: Chưa từng can thiệp phẫu thuật.

 Thói quen: - Uống rượu 30 năm không rõ lượng.

- Không có tiền sử hút thuốc.

- Chế độ ăn uống thất thường, không đúng bữa.

2 Gia đình:

Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.

III TIỀN SỬ

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI (8h ngày 19/09/2019)

1 Toàn thân

 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

 Da, niêm mạc hồng

 Không phù, không xuất huyết dưới

da, không tuần hoàn bàng hệ

 Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại

biên không to

 Hệ thống lông tóc, móng bình

thường

Mạch : 70 lần/phútNhiệt độ : 37oC

Huyết áp : 120/70 mmHgNhịp thở : 20 lần/phútChiều cao : 155 cm

Cân nặng : 50kgBMI : 20.8 kg/m2

 Tổng trạng : trung bình

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI (8h ngày 19/09/2019)

2 Cơ quan

a Tiêu hóa

 Bệnh nhân đau vết mổ, cường độ đau giảm, chưa trung tiện.

 Không buồn nôn, không nôn.

 Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không chướng.

 Không có quai ruột nổi.

 Vết mổ dưới rốn # 10mm, vết mổ tại bờ ngoài cơ thẳng bụng giao với bờ sườn T # 5mm, không viêm, không dịch mủ.

 Vùng da quanh ống dẫn lưu không viêm, không dịch mủ.

 Dẫn lưu dưới gan ra #10 ml dịch vàng lẫn ít máu.

 Sonde dạ dày ra #15 ml dịch xanh rêu.

 Bụng mềm.

 Co cứng thành bụng (-), cảm ứng phúc mạc (-).

 Nghe âm ruột : 6 lần/phút.

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI

2 Cơ quan

b Tuần hoàn

 Không đau ngực, không hồi hộp, đánh trống ngực

 Mỏm tim đập ở khoảng gian sườn 5 trên đường trung đòn T

 Nhịp tim đều rõ, tần số 70 lần/phút, trùng mạch quay

 T1, T2 nghe rõ, chưa phát hiện tiếng tim bệnh lý

 Chi ấm, không dãn tĩnh mạch chi, mạch ngoại biên đều rõ 2 bên

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI (8h ngày 19/09/2019)

2 Cơ quan

c Hô hấp

 Thở đều, không ho, không khó thở

 Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

 2 phổi thông khí tốt, rung thanh đều 2 bên

 Không nghe rales

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI (8h ngày 19/09/2019)

 Không đau đầu, chóng mặt

 Không có dấu thần kinh khu trú

g Các cơ quan khác

 Chưa ghi nhận bất thường

1 Tóm tắt

Bệnh nhân nam 53 tuổi, vào viện vì đau vùng thượng vị, có tiền sử viêm loét dạ dày cách đây 3 năm, uống rượu 30 năm chưa rõ lượng Bệnh nhân được chẩn đoán thủng tạng rỗng

có biến chứng viêm phúc mạc và được phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng dạ dày tá tràng.

Qua khai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, em rút ra một số dấu chứng

và hội chứng sau:

 Hội chứng viêm phúc mạc

 Đau đột ngột dữ dội vùng thượng vị

 Bụng cứng, co cứng thành bụng (+)

 Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng, NEU 83,6%

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

1 Tóm tắt:

 Dấu chứng có giá trị khác

 Bụng gõ vang

 Lactate 2,96 mmol/l (< 4mmol/l)

 Xquang bụng: liềm hơi dưới cơ hoành 2 bên

 Siêu âm bụng: bụng hơi chướng, dấu rèm cửa dưới hoành P

 Thể trạng trung bình

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

1 Tóm tắt

Dấu chứng Hậu phẫu nội soi khâu thủng hành tá tràng giờ thứ 8

 Vết mổ dưới rốn # 10mm, vết mổ tại bờ ngoài cơ thẳng bụng giao với

bờ sườn T # 5mm không viêm, không dịch mủ

 Vùng da quanh ống dẫn lưu không viêm, không dịch mủ

 Dẫn lưu dưới gan ra #10 ml dịch vàng lẫn ít máu

 Sonde dạ dày ra #15 ml dịch xanh rêu

1 Tóm tắt

 Dấu chứng sau mổ có giá trị

 Chưa trung tiện

 Không có quai ruột nổi

 Co cứng thành bụng (-), cảm ứng phúc mạc (-)

 Nghe âm ruột : 6 lần/phút

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán sơ bộ

 Bệnh chính: Hậu phẫu nội soi khâu thủng hành tá tràng giờ thứ 8

 Bệnh kèm: Không

 Biến chứng: Chưa

2 Biện luận

a Về chẩn đoán trước mổ

Bệnh nhân vào viện có cơn đau dột ngột, dữ dột vùng thượng vị, đau liên tục, tăng dần kèm vã mồ hôi, bệnh nhân không dám cử động vì đau Trên lâm sàng khám có bụng gõ vang, co cứng thành bụng (+); xquang thấy hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành 2 bên, siêu âm bụng có bụng hơi chướng, dấu rèm cửa dưới hoành (P) nên em chẩn đoán thủng tạng rỗng ở bệnh nhân này

Bệnh nhân có tiền sử viêm loét dạ dày 3 năm trước không điều trị, uống rượu 30 năm không rõ lượng, chế độ ăn không điều độ, ăn không đúng bữa nên em nghĩ nguyên nhân thủng tạng rỗng là do viêm loét dạ dày

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

2 Biện luận

a Về chẩn đoán trước mổ

• Về nguyên nhân viêm loét, chưa ghi nhận tiền sử sử dụng thuốc gây loét, chưa ghi nhận bệnh lý mạn tính như xơ gan, suy thận trên bệnh nhân nên em ít nghĩ đến những nguyên nhân này Ngoài ra, tỷ lệ nhiễm

Hp ở Việt Nam khoảng 70% và là nguyên nhân chủ yếu gây loét dạ dày cấp và mạn, nên em đề nghị làm clo test để định hướng nguyên nhân do Hp

• Ngoài ra, bệnh nhân có hội chứng viêm phúc mạc nên chẩn đoán viêm phúc mạc thứ phát sau thủng tạng rỗng trên bệnh nhân này

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

2 Biện luận

b Về chẩn đoán sau mổ

Bệnh nhân được tiến hành phẫu thuật nội soi bộc lộ dạ dày thấy lỗ thủng bằng đầu đũa ở mặt trước hành tá tràng Như vậy chẩn đoán hậu phẫu nội soi thủng hành tá tràng giờ thứ 8 trên bệnh nhân đã rõ Vậy chẩn đoán trước mổ thủng tạng rỗng là phù hợp

c Về phương pháp phẫu thuật

Bệnh nhân 53 tuổi, thể trạng trung bình, không có tiền sử mắc các bệnh

về bệnh mạch vành, van tim, tâm phế mạn hay rối loạn đông máu Vào viện 2 giờ sau đau, siêu âm có dịch ổ bụng (-), không hẹp môn vị Nên chỉ định phẫu thuật nội soi trên bệnh nhân này là hợp lý

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

2 Biện luận

d Biến chứng

 Nhiễm trùng vết mổ: sau mổ bệnh nhân không sốt, sinh hiệu ổn, vết mổ không viêm, không dịch mủ nên chưa nghĩ đến biến chứng nhiễm trùng trên bệnh nhân Tuy nhiên, cần theo dõi sát để phòng ngừa biến chứng Đề nghị làm thêm công thức máu, Procalcitonin, CRP

 Dò chỗ khâu lỗ thủng: dẫn lưu dưới gan ra # 10 ml dịch vàng lẫn ít máu đồng thời khám phản ứng thành bụng (-), cảm ứng phúc mạc (-) nên chưa nghĩ đến biến chứng này

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

2 Biện luận

d Biến chứng

 Liệt ruột sau mổ: Khám bệnh nhân bụng mềm, nghe âm ruột 6 lần/phút, tuy nhiên bệnh nhân chưa trung tiện được giờ thứ 8 sau mổ nên em chưa loại trừ được biến chứng liệt ruột (liệt ruột sau mổ thường xảy ra 48-72h sau mổ)

 Tắc ruột sau mổ: bệnh nhân sau mổ không đau bụng, không buồn nôn,

nôn, nhu động ruột 6 l/p Tuy nhiên tắc ruột sau mổ thường xuất hiện

5-7 ngày sau mổ, nên em chưa loại trừ biến chứng này, cần theo dõi thêm Sau 5-7 ngày nếu bệnh nhân chưa trung tiện được thì đề nghị chụp xquang bụng không chuẩn bị để kiểm tra

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

3 Chẩn đoán cuối cùng

 Bệnh chính: Hậu phẫu nội soi khâu lỗ thủng hành tá tràng giờ thứ 8

 Bệnh kèm: Không

 Biến chứng: Chưa

 Chăm sóc vết thương tại chỗ.

 Theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ 8h/ lần.

 Dùng phác đồ diệt trừ HP: omeprazole + amoxcicylin + clarythromycin + bismuth.

VII ĐIỀU TRỊ

b Nuôi dưỡng

- Khi lưu thông ruột chưa trở lại: nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch bằng Glucolyte -2 ((1.955g + 0.375g + 0.68g + 0.68g + 0.316g + 5.76mg+37.5g)/500ml) x 4 Chai, Truyền tĩnh mạch XXX g/p

- Khi đã có trung tiện:

• Rút bỏ sonde dạ dày

• Cho bệnh nhân ăn (thức ăn lỏng: nước thịt, nước xúp, ăn cháo thịt )

d Chăm sóc vết thương tại chỗ

 Rửa vết thương, thay băng hằng ngày

 Dẫn lưu ổ bụng sẽ được rút khi lượng dịch chảy giảm dần(< 30ml/24h, dịch có màu vàng nhạt trong), thường từ 24- 48 giờ

1 Tiên lượng gần: Khá

Bệnh nhân vào viện được chẩn đoán sớm, lactate 2,96 mmol/l (< 4mmol/l) và phẫu thuật kịp thời Sau mổ, sinh mổ hiệu ổn, chưa phát hiện biến chứng nên

em tiên lượng bệnh nhân khá

2 Tiên lượng xa: Dè dặt

Bệnh nhân có tiền sử viêm loét dạ dày, uống rượu 30 năm, ăn uống không điều độ nên dễ tái phát

VIII TIÊN LƯỢNG

IX DỰ PHÒNG

 Bệnh nhân phải tái khám định kì

 Hướng dẫn chế độ ăn uống hợp lí

 Bỏ rượu bia

 Làm việc cường độ vừa phải

 Loại bỏ các yếu tố stress

 Tránh tái nhiễm Hp

Thank you for listening!