ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG cột SỐNG cổ THẤP có LIỆT tủy QUA ĐƯỜNG cổ SAU tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức

ĐẶT VẤN ĐỀChấn thương cột sống cổ là một loại tổn thương nặng của bệnh lý chấnthương nói chung và cột sống nói riêng, là một trong những nguyên nhânquan trọng dẫn đến tử vong hoặc di chứ

LÊ TRỌNG ĐỨC

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG

CỔ THẤP CÓ LIỆT TỦY QUA ĐƯỜNG CỔ SAU

TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

LÊ TRỌNG ĐỨC

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG

CỔ THẤP CÓ LIỆT TỦY QUA ĐƯỜNG CỔ SAU

TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số: 60720123

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS NGUYỄN LÊ BẢO TIẾN

HÀ NỘI - 2015

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 3

1.1.1 Trên thế giới 3

1.1.2 Trong nước 4

1.2 NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU CỘT SỐNG CỔ 5

1.2.1 Cấu trúc cột sống cổ thấp 6

1.2.2 Các cơ cổ 14

1.2.3 Động mạch đốt sống 15

1.2.4 Tủy sống 16

1.3 CÁC THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU CỦA CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ 17

1.3.1 Phân loại của Holdsworth 18

1.3.2 Phân loại của Allen-Ferguson 18

1.3.3 Phân loại theo thuyết 3 trục của Denis 23

1.4 SINH BỆNH HỌC CỦA CHẤN THƯƠNG TỦY CỔ 23

1.4.1 Cơ chế tiên phát của chấn thương tủy 24

1.4.2 Cơ chế thứ phát 24

1.4.3 Các thương tổn bệnh học của chấn thương tủy 26

1.5 CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG TỦY CỔ 27

1.5.1 Triệu chứng lâm sàng của chấn thương tủy cổ 27

1.5.2 phân loại lâm sàng thần kinh chấn thương tủy cổ 29

1.5.3 Hình ảnh cận lâm sàng 33

1.6 ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP 37

1.6.1 Sơ cứu ban đầu 37

1.6.2 Điều trị thực thụ 37

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 44

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 44

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 45

2.3.1 Đánh giá chung 45

2.3.2 Chẩn đoán chấn thương cột sống cổ thấp 45

2.3.3 Điều trị phẫu thuật 49

2.3.4 Đánh giá kết quả khám lại 52

2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU 53

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54

3.1 PHÂN BỐ VỀ TUỔI 54

3.2 PHÂN BỐ VỀ GIỚI 54

3.3 PHÂN BỐ THEO NGHỀ NGHIỆP 54

3.4 PHÂN BỐ THEO ĐỊA DƯ 55

3.5 NGUYÊN NHÂN CHẤN THƯƠNG 55

3.6 CÁC THƯƠNG TỔN PHỐI HỢP 55

3.7 PHÂN LOẠI VỀ LÂM SÀNG 56

3.7.1 Dấu hiệu cơ năng 56

3.7.2 Rối loạn vận động 56

3.7.3 Rối loạn cảm giác 56

3.7.4 Rối loạn cơ tròn 57

3.8 PHÂN LOẠI ASSIA BỆNH NHÂN CÓ TỔN THƯƠNG TỦY 57

3.9 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH 57

3.9.1 Vị trí đốt tổn thương 57

3.9.2 Chụp XQ 58

3.9.3 Chụp cắt lớp vi tính 58

3.9.4 Chụp cộng hưởng từ hạt nhân 58

3.10 MỐI LIÊN QUAN GIỮA TỔN THƯƠNG VỀ THẦN KINH VÀ TỔN THƯƠNG VỀ GIẢI PHẪU 59

3.11 DỰ KIẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẨU THUẬT 59

3.11.1 Phân loại phương pháp mổ 59

3.11.2 Thời gian trước mổ 59

3.12.2 Dự kiến Kết quả ngay sau mổ 60

3.12.3 Dự kiến Kết quả XQ sau mổ 61

3.12.4 Dự kiến Biến chứng sau phẫu thuật 61

3.13 DỰ KIẾN KẾT QUẢ KHÁM LẠI 62

3.13.1 Sự phục hồi về cơ tròn 63

3.13.2 Kết quả chụp XQ khám lại 63

3.14 TẬP PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU PHẪU THUẬT 64

3.15 TỬ VONG SAU PHẪU THUẬT 64

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 65

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ NHÓM NGHIÊN CỨU 65

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CÁC BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG CỔ THẤP 65

4.3 ĐẶC ĐIỂM VỀ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH 65

4.4 CÁC CHỈ ĐỊNH MỔ TRONG PHẨU THUẬT CỘT SỐNG CỔ THẤP QUA ĐƯỜNG CỔ SAU 65

4.5 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT 65

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 66

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 66

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1.2 Bảng khối lượng tạ kéo 39

Bảng 3.1 Phân bố về tuổi 54

Bảng 3.2 Phân bố về giới 54

Bảng 3.3 Phân bố theo nghề nghiệp 54

Bảng 3.4 Phân bố theo địa dư 55

Bảng 3.5 Phân loại nguyên nhân chấn thương 55

Bảng 3.6 Phân loại các thương tổn phối hợp 55

Bảng 3.7 Đánh giá về dấu hiệu cơ năng 56

Bảng 3.8 Đánh giá rối loạn vận động 56

Bảng 3.9 Đánh giá rối loạn cảm giác 56

Bảng 3.10 Đánh giá rối loạn cơ tròn 57

Bảng 3.11 Phân loại ASIA 57

Bảng 3.12 Vị trí đốt tổn thương 57

Bảng 3.13 Đánh giá hình thái tổn thương đốt sống trên XQ 58

Bảng 3.14: Chụp cắt lớp vi tính 58

Bảng 3.15 Đánh giá tổn thương trên phim cộng hưởng từ 58

Bảng 3.16 Đánh giá mối liên quan giữa tổn thương giải phẫu và thần kinh 59

Bảng 3.17 Phân loại phương pháp mổ 59

Bảng 3.18 Đánh giá thời gian trước mổ 59

Bảng 3.19 Thời gian nằm viện 60

Bảng 3.20 Đánh giá kết quả ngay sau phẫu thuật 60

Bảng 3.21 Đánh giá sự tiến triển theo phân loại ASIA sau mổ 60

Bảng 3.22 Mối liên quan giữa tổn thương trước phẫu thuật và kết quả sau phẫu thuật 61

Bảng 3.23 Đánh giá kết quả chụp XQ sau mổ 61

Bảng 3.24 Đánh giá các biến chứng sau phẫu thuật 61

khám lại 62

Bảng 3.27 So sánh kết quả giữa nhóm bệnh nhân phẫu thuật trước 72h và sau 72h 63

Bảng 3.28 Đánh giá sự phục hồi về cơ tròn 63

Bảng 3.29 Đánh giá kết quả chụp XQ khám lại 63

Bảng 3.30 Tập phục hồi chức năng sau phẫu thuật 64

Bảng 3.31 Tỉ lệ bệnh nhân tử vong sau phẫu thuật 64

Hình 1.1 Đốt sống cổ điển hình 6

Hình 1.2a Cơ chế chịu lực của đốt sống bình thường 7

Hình 1.2b Cơ chế chịu lực của đốt sống bị loãng xương 7

Hình 1.3 Giải phẫu đốt sống cổ và các cấu trúc liên quan 9

Hình 1.4a Đĩa đệm cột sống cổ 10

Hình 1.4b Cấu trúc đĩa đệm 10

Hình 1.5a Cơ chế chịu lực của đĩa đệm bình thường 11

Hình 1.5b Cơ chế chịu lực của đĩa đệm bị thoái hóa 11

Hình 1.6 Hoạt động của đĩa đệm 12

Hình 1.7 Các dây chằng đốt sống cổ 13

Hình 1.8a Các cơ cổ (phía trước) 14

Hình 1.8b Các cơ cổ (phía sau) 14

Hình 1.9 Động mạch đốt sống 15

Hình 1.10 Tủy sống cổ 16

Hình 1.11 Hình thể ngoài tủy sống 16

Hình 1.12: Các tổn thương ép - gập 19

Hình 1.13: Các tổn thương ép thẳng trục 20

Hình 1.14: Các tổn thương gập - giãn 21

Hình 1.15: Các tổn thương ép – ưỡn 22

Hình 1.16: Các tổn thương giãn – ưỡn 22

Hình 1.17: Các cột trụ cột sống 23

Hình 1.18 Các thương tổn tủy 29

Hình 1.19 Hình ảnh XQ cột sống cổ bình thường 33

Hình 1.20 Các đường cần nhận định 34

Hình 1.21 Hình ảnh vỡ thân đốt sống C6 36

Hình 1.24 Phương pháp cột chỉ thép 41 Hình 2.1 Sơ đồ phân vùng cảm giác 47

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương cột sống cổ là một loại tổn thương nặng của bệnh lý chấnthương nói chung và cột sống nói riêng, là một trong những nguyên nhânquan trọng dẫn đến tử vong hoặc di chứng tàn tật để lại gánh nặng cho giađình và xã hội

Theo thống kê ở Mỹ, hàng năm có khoảng 200.000 bệnh nhân bị chấnthương cột sống tủy sống mới, trong đó, phần lớn bị chấn thương cột sống cổ.45%-60% bệnh nhân bị thương tổn thần kinh và17% bệnh nhân bị tử vong

Tại Việt Nam, chấn thương cột sống cổ chiếm từ 2-5% của bệnh lý chấnthương đầu mặt cổ, trong đó có khoảng 10% bệnh nhân bị chấn thương tủy cổ

mà trên phim Xquang thường qui không phát hiện ra tổn thương xương Tỷ lệtổn thương thần kinh do chấn thương cột sống cổ rất cao (60-70%), trong đótổn thương tủy hoàn toàn không tiến triển sau điều trị khoảng 50%

CTCS cổ thấp là tổn thương từ C3-C7 là một bệnh lý thường gặp nhấtcủa chấn thương cột sống cổ (chiếm 86,6%) với những thương tổn nặng nề,ảnh hưởng nghiêm trọng đến độ bền vững của cột sống cổ và thường gây rathương tổn tủy cổ, có thể dẫn tới những di chứng thần kinh nặng nề hoặc gây tửvong cho người bệnh Trong thực tế, chấn thương cột sống cổ thấp kèm liệt tủy

là thảm cảnh cho bệnh nhân, gia đình và xã hội Do đó việc chẩn đoán đúngthương tổn, từ đó đề ra biện pháp điều trị đúng đắn có ý nghĩa rất quan trọng

Từ trước những năm 1990, ở nước ta chấn thương cột sống cổ thườngđược điều trị bảo tồn, bất động bằng bột Minerve hay kéo nắn bằng khungKrutchfield Phần lớn bệnh nhân tàn tật vĩnh viễn hoặc tử vong Từ khi máychụp cắt lớp vi tính (1991) và máy chụp cộng hưởng từ (1996) được đưa vào

sử dụng đã giúp cho việc chẩn đoán chấn thương cột sống cổ trở nên dễ dàng

và chính xác hơn Các nguyên nhân chèn ép tủy đã được thấy rõ như mảnhxương vỡ, đĩa đệm thoát vị … những tổn thương tủy kèm theo gây nên bệnhcảnh lâm sàng hết sức nặng nề Bên cạnh đó với sự phát triển vượt bậc củanghành gây mê hồi sức nên việc chỉ định phẫu thuật thường được đặt ra nhằmgiải phóng chèn ép, cố định cột sống vững chắc giúp cho việc chăm sóc vàphục hồi chức năng tạo điều kiện cho tủy hồi phục và tái hòa nhập trở lại cộngđồng cho người bệnh làm giảm thiểu tỷ lệ tử vong và di chứng.

Cho tới nay, việc điều trị chấn thương cột sống cổ thấp vẫn là đề tài gâytranh luận tại các hội nghị phẩu thuật về cột sống, đôi khi các trường phái tráingược nhau giữa các trường phái điều trị bảo tồn và điều trị phẩu thuật Tạicác nước phát triển, xu hướng chung là nghiêng về phẩu thuật cho nhữngthương tổn chèn ép tủy và thương tổn mất vững cột sống Tuy vậy, cũng cònnhiều ý kiến khác nhau về chỉ định và phương pháp phẩu thuật, mà nổi bật làhai loại phẫu thuật với đường cổ trước và đường cổ sau Chúng tôi thấy rằng

dù điều trị phẩu thuật bằng phương pháp nào thì mục tiêu cũng là: giải ép, nắnxương, ghép xương, kết hợp xương Đối với phẩu thuật đường cổ sau cónhiều ưu điểm như : đường mổ đơn giản vì không qua cơ quan quan trọng nào

cả, lấy được khối máu tụ và dây chằng vàng chèn ép phía sau, nắn xương antoàn, giải ép được rộng rãi, chống lực căng phía sau tốt Do đó chúng tôi

nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống cổ thấp có liệt tủy qua đường cổ sau tại Bệnh viện Hữu Nghị - Việt Đức” nhằm 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của bệnh nhân chấn thương cột sống cổ thấp có liệt tủy.

2 Đáng giá kết quả phẫu thuật chấn thương cột sống cổ thấp có liệt tủy qua đường cổ sau.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

1.1.1 Trên thế giới

Nghiên cứu về lịch sử chấn thương cột sống có từ rất lâu đời Từ năm

2800 trước công nguyên trong cuốn sách bằng giấy cói cổ Edwin - smith đãmiêu tả về chấn thương đầu - cổ - vai, trong đó có đề cập đến những trườnghợp chấn thương cột sống và tác giả đã miêu tả các dấu hiệu về liệt tay, liệtchân và rối loạn tiểu tiện

Hypocrate (460 - 377 trước công nguyên) cũng đã bàn luận về tính chấttổn thương của cột sống và mối liên quan của nó với các tình trạng liệt, nhưngchưa đề cập đến vai trò của tủy sống Sau công nguyên, Galas đã báo cáo thựcnghiệm của ông trên động vật và mô tả dấu hiệu mất cảm giác và vận độngdưới tủy bị tổn thương dẫn đến ngừng thở ở những tầng tủy cổ cao

Từ trước thế kỉ 17 đã có những phương pháp điều trị chấn thương cộtsống chủ yếu bằng những phương pháp thô sơ và cố định bằng bột (Minerve).Tuy nhiên trong giai đoạn này, người ta cũng có thể tìm thấy những lí luận vềđiều trị phẫu thuật chấn thương cột sống nhưng hiếm khi được áp dụng do kếtquả đem lại không như ý muốn Pau D’Egine là người đầu tiên gợi ý cắt bỏđốt sống vỡ trong chấn thương, còn Magnus trong nhiều công trình nghiêncứu của mình đã phủ nhận việc phẫu thuật lấy bỏ mảnh sống, ông cho rằngliệt tủy do gẫy cột sống có 2 lý do: chảy máu tủy sống thì liệt sẽ tự khỏi hoặc

do tủy sống bị đứt thì phẫu thuật cũng sẽ vô ích

Đến đầu thế kỉ 19 cũng có nhiều tranh luận về điều trị mổ hay không

mổ trong chấn thương cột sống, điều trị duy nhất thời điểm đó là mở cung sau

giải phóng chèn ép trong điều trị tổn thương tủy Năm 1814, Cline đã mổ mộttrường hợp gãy cột sống lưng có liệt hoàn toàn nhưng không thể nắn chỉnhcác biến dạng và bệnh nhân chết sau ít ngày.

Những tiến bộ nhanh chóng về phẩu thuật cột sống bắt đầu từ thế kỷ

20, Krause chủ trương mổ cho tất cả các trường hợp có liệt dù đó là chấnthương hay chèn ép từ từ Dần dần phẩu thuật mở cung sau đã trở thành kỷthuật quen thuộc trong phẩu thuật cột sống Những tên tuổi gắn liền với kỹthuật này là: Bickham, Bonomo, Erichson, Taylor…Tuy nhiên, phương pháp

mở cung sau chỉ được áp dụng phổ biến với cột sống lưng và thắt lưng

Phẩu thuật theo đường cổ sau: năm 1979 tác giả Roy Cammile R lầnđầu tiên báo cáo phương pháp bắt vít vào khối bên cột sống cổ thấp.Năm

1987 Magerl F cũng sử dụng phương pháp bắt vít vào khối bên nhưng điểmvào và góc vít khác hẳn Đến năm 1994 Albumin và cộng sự thông báo 1trường hợp CTCS cổ có tổn thương tủy đa tầng được phẩu thuật vít qua cuốngcột sống cổ, đến nay đã có nhiều tác giả trên thế giới cải tiến kỷ thuật này vàchứng minh đây là kỹ thuật an toàn và hiệu quả khi điều trị cho những bệnhnhân có tổn thương tủy cổ mất vững đa tầng

1.1.2 Trong nước

Tại Việt Nam, từ trước năm 1990 chấn thương cột sống cổ ít được quan

tâm, các quy tắc trong điều trị chấn thương cột sống cổ chưa được đưa ra mộtcách rõ ràng, các bác sĩ thường ít khi nghĩ đến những tổn thương này mỗi khi

có chấn thương, điều trị chấn thương cột sống cổ chủ yếu là điều trị bảo tồnnên tỉ lệ tử vong ở những bệnh nhân này rất cao

Từ hơn 10 năm nay, phẫu thuật chấn thương cột sống cổ bắt đầu pháttriển ở Việt Nam tại các Trung tâm Phẫu thuật thần kinh lớn trong cả nướcnhư: Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện 103, Bệnh viện 108, Bệnh viện ChợRẫy, Trung tâm chấn thương chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh, … và đã cónhững báo cáo về đề tài này tại các hội nghị khoa học trong nước

Võ Văn Thành (1997) trong thống kê 356 trường hợp chấn thương cộtsống cổ tại khoa cột sống A trung tâm chấn thương chỉnh hình Thành phố HồChí Minh thấy rằng chấn thương cột sống cổ cao 10,95%, vùng cổ thấp C3-C7 là 89%, tỷ lệ tổn thương thần kinh 67,7% qua đó tác giả đã trình bày cáchphân loại các thương tổn và nêu ra chỉ định mổ cho từng loại thương tổn.

Võ Văn Sỹ (2001) nghiên cứu phương pháp điều trị gãy trật cột sống cổC3-C7 bằng phương pháp mổ “nắn - néo ép - hàn xương” lối sau cho 38 bệnhnhân cho thấy tỷ lệ can xương vững chắc 100% Kết quả nắn chỉnh và hồiphục thần kinh tốt, kỹ thuật an toàn, ít tốn kém

Hà Kim Trung (2005) nghiên cứu điều trị phẫu thuật cho 98 bệnh nhânchấn thương cột sống cổ có tổn thương thần kinh cho thấy so với các phươngpháp điều trị bảo tồn trước đây (Bó bột, kéo liên tục) đa làm giảm tỷ lệ tửvong từ 33% xuống còn 9,1%

1.2 NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU CỘT SỐNG CỔ

Cột sống là trụ cột của bộ xương người, chịu sức nặng của đầu và trọnglượng toàn thân, nó là điểm tỳ của tứ chi qua xương chậu và xương bả vai.Cột sống vừa mềm dẻo vừa vũng chắc, bao bọc và bảo vệ tủy sống nằm trongống sống Hiểu biết về giải phẫu là bắt buộc đối với phẫu thuật viên cũng nhưcác kiến thức cơ bản về thương tổn bệnh lý, sinh lý bệnh của chấn thương tủygiúp cho việc lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp, cũng như việc bộc lộtổn thương, chọn đường vào tốt nhất, ít biến chứng là cần thiết

Cột sống cổ gồm 7 đốt nối từ lỗ chẩm đến đốt sống ngực 1 Có một số tácgiả coi hộp sọ là đốt sống cổ O (C0) Được chia làm 2 đoạn do cấu trúc vàchức năng khác nhau

- Các đốt sống cổ cao: gồm đốt trục (C1) và đốt đội (C2)

- Các đốt sống cổ thấp: từ đốt sống cổ 3(C3) đến đốt sống cổ 7(C7)

Đặc điểm của các đốt sống cổ thấp có cấu trúc điển hình gồm: thân đốtsống ở trước dẹt bề ngang, dầy ở phía trước hơn ở phía sau Mỗi đốt sống đều

có mỏm ngang, mỏm khớp trên và dưới Cuống sống tách ra từ phía sau củamặt bên thân đốt sống, khuyết sống trên và dưới đều sâu bằng nhau, mảnhsống hình vuông, rộng và hơi cao Các mỏm gai ở sau, ngắn, đỉnh tách ra làm

2 củ, mỏm ngang dính vào thân và cuống sống, mỏm gai của C6 và C7 dàihơn và chẽ đôi (đây là mốc nhận biết khi phẫu thuật) Mỏm khớp có diệnphẳng nằm ngang, đặc trưng nhất để nhận biết một đốt sống cổ là có lỗ ngang

Hình 1.1 Đốt sống cổ điển hình

(Theo Atlas giải phẫu người - Nhà xuất bản y học )

1.2.1 Cấu trúc cột sống cổ thấp

Mỗi một đốt sống cổ nói chung gồm những thành phần sau:

- Thân đốt sống: nguồn cung cấp sức mạnh và gánh hai phần ba trọnglượng Đường kính trước sau phía dưới thường lớn hơn đường kính trước sauphía trên Đường kính trước sau của thân đốt sống từ CIII - CVII từ 14-16mm Ứng dụng đường kính trước sau thân đốt sống để chọn chiều dài củavít bắt vào thân đốt sống trong phẫu thuật làm cứng cột sống cổ qua lối cổ

trước Mặt trên thân các đốt sống từ cổ III đến cổ VII có hai mỏm nhẫn ôm

lấy thân đốt sống phía trên, hình thành khớp mỏm móc - đốt sống còn gọi làkhớp Luschka Các khớp này có vai trò giữ đĩa đệm không lệch sang bên

Chức năng cơ sinh học chính của thân đốt sống là chịu tải trọng của cơ thểbao gồm trọng lượng cơ thể và sức co cơ Cấu trúc của thân đốt sống bao gồmnhiều bè xương xốp dày đặc và lớp vỏ vững chắc Lớp vỏ rất mỏng khoảng 0,35

- 0,5mm Các bè xương là thành phần chính gánh lấy trọng lực, lớp vỏ bênngoài có tác dụng chống lại lực xoắn vặn, lực cắt Các nghiên cứu cho thấykhi loại bỏ lớp vỏ ngoài chỉ làm giảm 10% sức chịu tải của thân sống Các bèxương đứng chịu phần lớn trọng tải, các bè xương ngang liên kết các bèxương đứng lại với nhau, tăng cường sức chịu tải Ở người lớn tuổi bị loãngxương, có hiện tượng giảm độ dày của các bè xương và mất mối liên kết giữacác bè xương do đó dễ bị gãy lún Trong trường hợp có loảng xương nặngkhông thể bắt vít vào thân sống vì dể bị tuột vít, không vững

- Cuống: Từ hai mặt sau bên của thân đốt sống cho ra hai cuống Cuống

có cấu trúc hình ống ngắn Vỏ cuống dày mỏng không đều: phía trong từ 3,6mm, phía ngoài từ 0,4 -1,1mm Chiều cao cuống của CIII-CVII từ 6,6 -7,4mm.Chiều ngang cuống từ CIII-CVII từ 4- 4,1mm Các số đo nêu trên là căn

1,4-cứ để chọn kích thước vít bắt vào cuống để tránh gây vở cuống, tổn thương các

cấu trúc lân cận Cuống cùng với mảnh tạo nên cung đốt sống Cung đốt sốngđóng kín lỗ đốt sống, các lỗ đốt sống kết hợp nhau từ trên xuống dưới tạo thànhống sống Hai bờ trên và dưới của mỗi cuống có khuyết sống trên và khuyếtsống dưới Khi hai đốt sống khớp nhau thì các khớp đó tạo thành lỗ gian đốtsống để cho dây thần kinh gai sống chui ra Bình thường các rễ thần kinh cổnằm ở nửa dưới của lỗ gian đốt sống, nửa trên có mỡ và các tĩnh mạch nhỏ.

- Khối bên nằm ở giữa mảnh và cuống, có mặt khớp trên và mặt khớpdưới Chiều cao của khối bên từ 11mm ở CIII và 15mm ở CVII Chiều dày

từ 12-13mm Chiều trước sau ở CVII nhỏ nhất so với CIII, CIV, CV, CVI, vìvậy khối bên của CVII ít được sử dụng để bắt vít vì không vững Mặt khớptrên hướng lên trên và ra sau, mặt khớp dưới hướng xuống dưới và ra trước.Mặt khớp trên và mặt khớp dưới tạo khớp gian mỏm, là loại khớp động, mặtkhớp nghiêng theo chiều trước sau một góc 45 đến 600 với thân đốt sống.Góc mặt khớp của CVII lớn nhất trong các đốt sống cổ thấp Trong phẫuthuật bắt vít vào khối bên của CVII theo phương pháp Magerl (song songvới mặt khớp) phải chú ý góc mặt khớp của từng đốt sống cổ để tránh gâytổn thương mặt khớp, gây ra triệu chứng đau âm ỉ, kéo dài sau mổ

- Mảnh: Rộng bề ngang hơn bề cao Ở vùng cổ, các mảnh ngắn hơn và

mỏng hơn nhưng rộng hơn so với mảnh ở cột sống ngực và thắt lưng Chiềucao giảm từ cổ II đến cổ IV và sau đó dần dần tăng lên cổ VII Mảnh có thểđược cắt bỏ toàn phần trong phẫu thuật giải ép chèn ép tủy qua đường cổ sau

mà ít gây ảnh hưởng đến độ vững của cột sống cổ

- Mỏm ngang: Mỗi thân sống có hai mỏm ngang Trên bề mặt của mỏmngang có một rãnh để cho thần kinh sống cổ đi qua Các mỏm ngang của cácđốt sống cổ từ CVI trở lên có lỗ ngang để động mạch đốt sống đi qua Lỗngang ở CIII-CV nằm lệch vào trong so với điểm trung tâm của khối bên.Trong khi đó lỗ ngang của CVI lại nằm trực diện so với vị trí trung tâm của

khối bên, vì vậy cần phải thận trọng chọn hướng đi của vít cho phù hợp theotừng đốt sống cổ để tránh gây tổn thương động mạch đốt sống.

- Mỏm gai: Đỉnh của mỏm gai tách làm hai củ Mỏm gai dài dần từ đốtsống cổ II đến đốt sống cổ VII Mỏm gai có thể được cắt bỏ cùng với mảnhtrong trường hợp giải ép chèn ép tủy qua lối sau

- Lỗ đốt sống cổ: To hơn các lỗ đốt sống của đoạn ngực, các lỗ to dần

từ cổ I đến cổ V, rồi giảm dần từ cổ VI đến cổ VII

- Khớp gian đốt: là khớp dính, giữa hai mặt khớp liền kề có đĩa gian đốtsống, các dây chằng của khớp là dây chằng dọc trước và dây chằng dọc sau

Hình 1.3 Giải phẫu đốt sống cổ và các cấu trúc liên quan.

- Đĩa gian đốt sống (đĩa đệm):

Giữa hai đốt sống kế cận (từ cổ II đến cổ VII) là đĩa đệm Các đĩa nàydày ở phía trước, mỏng ở phía sau Đĩa đệm đóng vai trò hấp thụ chấn động

Độ dày của chúng cùng với thân đốt sống tạo nên đường cong của cột sống

cổ Giữa cổ II và cổ VII không có đĩa đệm, do đó cột sống cổ gồm 7 đốt sốngnhưng chỉ có 5 đĩa đệm Ngày nay người ta dùng phương tiện cộng hưởng từ

để khảo sát hình dạng đĩa đệm, rất an toàn và chính xác

Đĩa đệm có hình thấu kính hai mặt lồi, được cấu tạo bởi tổ chức liênkết; dày khoảng 3mm, gồm hai phần: vòng sợi ở phía ngoài và nhân nhầy ởphía trong Vòng sợi gồm các tấm sụn sợi đồng tâm, chúng trượt lên nhau nhẹnhàng Nửa chu vi phía sau của vòng sợi yếu hơn nửa phía trước.

Nhân nhầy nằm ở phần trung tâm của đĩa đệm Nhân nhầy có tỉ lệ nước rất cao (cao nhất lúc mới sinh và giảm dần theo lứa tuổi); có vai trò trong hấp thu chấn động Nhân nhầy bẹt ra khi

bị đè ép và nằm hơi lệch ra sau Nhân nhầy không có mạch máu, được nuôi dưỡng do sự khuyếch tán từ các mạch máu ngoại vi của vòng sợi và thân đốt sống

Hình 1.4a Đĩa đệm cột sống cổ Hình 1.4b Cấu trúc đĩa đệm

Lúc còn nhỏ, đĩa đệm được nuôi dưỡng bởi các mạch máu từ phần xốpcủa đốt sống kế cận Từ 13 tuổi trở đi các mạch máu trong đĩa đệm bị tắcdần do sự canxi hóa của đĩa tận cùng và sau 27 tuổi đĩa gian đốt sống đượcnuôi dưỡng bằng sự thẩm thấu các chất dinh dưỡng qua đĩa sụn Sự thẩmthấu này phụ thuộc vào yếu tố cơ học khi đĩa gian đốt sống bị ép, dịch lỏngphân tán ra ngoài, khi hết bị ép dịch lại tự thấm vào trong Sự thay đổi ép vàphồng của nhân nhầy cùng sự đàn hồi của vòng sợi đảm bảo cho sự thẩmthấu chất dinh dưỡng

Cơ chế chịu lực của đĩa đệm:

Đĩa đệm hoạt động như một vật thể hấp thụ lực, khi tác động lên cộtsống Các đĩa đệm có hai chức năng chính:

- Phân tán lực nén, khả năng biến dạng cho phép đĩa đệm phân tán lực trên

toàn bộ mặt khớp của thân đốt sống chứ không tập trung trên vùng trung tâmcủa mặt khớp gian đốt Khi đ a đ m b thoái hóa, l c tác đ ng th c ti p lên trungĩa đệm bị thoái hóa, lực tác động thực tiếp lên trung ệm bị thoái hóa, lực tác động thực tiếp lên trung ị thoái hóa, lực tác động thực tiếp lên trung ực tác động thực tiếp lên trung ộng thực tiếp lên trung ực tác động thực tiếp lên trung ếp lên trungtâm m t kh p d i.ặt khớp dưới ớp dưới ướp dưới

Hình 1.5a Cơ chế chịu lực của

đĩa đệm bình thường.

Hình 1.5b Cơ chế chịu lực của đĩa đệm bị thoái hóa

- Cho phép sự di chuyển đa mặt phẳng giữa các thân sống kế tiếp nhau.

Sự di chuyển này cùng với khả năng di chuyển của các mặt khớp trên, dướicho phép cột sống cổ có biên độ chuyển động lớn

Nhờ vào khả năng biến dạng đặc biệt của mình, đĩa đệm rất khó bị nén

ép Bất cứ lực nào tác động lên nó đều được phân tán đến vòng sợi và mặtkhớp gian đốt 50% các cử động cúi và ngửa xảy ra nhờ chuyển động giữa đốtđội và xương chẩm, phần còn lại nhờ vào sự chuyển động ở vùng dưới trục từCIII – CVII tạo ra biên độ 1300 cúi và ngửa cổ 50% cử động xoay cổ nhờchuyển động giữa đốt đội và đốt trục, phần còn lại nhờ vào sự chuyển độngcủa các đốt sống từ CIII - CVII tạo ra biên độ xoay 1400 Ngoài ra cổ cũng cóthể nghiêng ngoài khoảng

Hình 1.6 Hoạt động của đĩa đệm.

- Đĩa sụn tận cùng: Là hai tấm sụn trong được cố định khít vào mặt trênhoặc mặt dưới của đốt sống trên hoặc dưới liên kề, mặt kia của tấm sụn gắnvào nhân nhầy và vòng sợi Đĩa sụn tận cùng có các chân bám vào mặt xươngcủa thân đốt sống qua các lỗ nhỏ, có tác dụng nuôi dưỡng đĩa đệm theo kiểuthẩm thấu và bảo vệ đĩa đệm không bị nhiễm trùng từ xương

- Dây chằng: bao gồm dây chằng dọc trước, dây chằng dọc sau, dâychằng vàng, dây chằng trên gai, dây chằng liên gai…

- Dây chằng dọc trước: là một tấm sợi rộng, nối mặt trước bên của cácthân đốt sống, các đĩa đệm; kéo dài từ mặt chậu xương cùng đến lồi củ trướccủa đốt sống cổ 1 đến lỗ lớn xương chẩm Dây chằng liên kết các khớp giữacác thân sống và giữ cho cột sống không ưỡn quá mức

- Dây chằng dọc sau: chạy theo mặt sau các thân sống từ phần nềnxương chẩm đến xương cùng Nhưng vì dây chằng dọc sau không bám đếnmỏm móc nên chỗ này là điểm yếu dễ xảy ra thoát vị bên Dây chằng dọc saugiữ cho cột sống không cúi quá mức, ngăn cản thoát vị đĩa đệm ra sau

- Dây chằng vàng: có màu vàng, trải dài từ bờ dưới mảnh đốt sống trêntới bờ trên mỏm đốt sống dưới, góp phần tạo nên thành sau ống sống Dâychằng vàng giúp duy trì đường cong sinh lý của cột sống

+ Khối bên mỏng hơn nhiều so với khối bên của các đốt sống phía trên+ Cuống có kích thước lớn hơn so với cuống của của các đốt sống phíatrên Ibarra J.M nhận xét rằng khi xuyên vít qua cuống đốt sống cổ VII sẽ đạt

độ vững chắc hơn nhiều khi bắt vít qua khối bên

1.2.2 Các cơ cổ

Hình 1.8a Các cơ cổ (phía trước) Hình 1.8b Các cơ cổ (phía sau)

- Cơ gối đầu: kéo đầu, cổ ra sau, ra ngoài, quay đầu về cùng bên và làmngửa đầu

- Cơ gối cổ: Cơ gối cổ giống như cơ gối đầu, có tác dụng kéo đầu, cổ rasau, ra ngoài, quay đầu về cùng bên và làm ngửa đầu

- Cơ thẳng đầu sau lớn: Động tác ngửa, nghiêng đầu sang bên và xoay đầu

- Cơ thẳng đầu sau bé: Động tác ngửa và nghiêng đầu sang bên

- Cơ chéo đầu trên: Động tác ngửa và xoay đầu

- Cơ chéo đầu dưới: Động tác xoay đốt cổ I và đầu quanh mỏm răngđốt cổ II

- Cơ ức đòn chủm, cơ vai móng, cơ nhị thân, cơ bán gai đầu…

Động mạch đốt sống và động mạch nền cung cấp máu cho tủy sống(bởi các động mạch gai sống) và cho trám não (hành não, cầu não và tiểunão) Trong phẫu thuật bắt vít vào khối bên phải chọn chiều dài, hướng đithích hợp để tránh gây tổn thương động mạch đốt sống.

1.2.4 Tủy sống

Hình 1.10 Tủy sống cổ.

Tủy sống là phần thần kinh trung ương nằm ở trong ống sống Thời kỳphôi thai, tủy sống phát sinh từ một dải dày ở lớp ngoại bì dọc trên lưng Dải nàylõm xuống thành một rãnh, rồi hai mép của rãnh quặt lại tạo thành một ống (ốngtủy sống) Sau đó ống tủy sống tách khỏi ngoại bì, chui vào sâu, sau các cung đốtsống Khi các cung đốt sống quặp và liền lại thì tủy sống nằm trong ống sống

Hình 1.11 Hình thể ngoài tủy sống.

Mặt ngoài tủy sống được phân làm đôi bởi 2 rãnh: rãnh giữa trước vàrãnh giữa sau Rãnh trước là một khe sâu, có màng nuôi lách vào giữa Rãnhsau hẹp, không phải một khe mà chỉ là một vết hằn ở mặt sau tủy sống.

Ở hai bên rãnh trước và sau khoảng 2 - 3mm cách đường giữa thoát racác rễ trước là rễ vận động và rễ sau là rễ cảm giác của các dây thần kinhsống Các rễ sau tách các đều đường giữa, nên tất cả ở trên một đường dọc.Còn rễ trước lại tách không đều, cái xa cái gần đường giữa nên trên một dảidọc rộng độ 2mm Trong phẫu thuật qua đường cổ trước để đảm bảo khôngtổn thương tủy nên chọn chiều dài vít qua một vỏ xương

1.3 CÁC THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU CỦA CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ

Tổn thương tủy cổ xuất hiện khi cấu trúc cơ, xương, dây chằng của cộtsống không chịu đựng được lực chấn thương lớn tác động Khi đó lực chấnthương truyền trực tiếp vào tủy sống Tổn thương tủy cổ phụ thuộc sức ép,bầm dập, thiếu máu của các thành phần tủy sống Các thành phần này gồm:thân tế bào, sợi trục và mạch máu Chấn thương tủy gây ra tam chứng: xuấthuyết, phù, thiếu máu

Tủy có thể bị chèn ép gián tiếp do lực gập, duỗi, xoay, ép hướng dọctrục hoặc trực tiếp do thoát vị đĩa đệm hay mảnh xương gãy Phần lớn nguyênnhân của chấn thương tủy do gãy trật cột sống nhưng cũng có trường hợp cóchấn thương tủy mà không có bất thường trên hình ảnh X-quang, lúc bấy giờcần thiết phải chụp cắt lớp vi tính Thương tổn nguyên phát của tủy gây ra do

sự chèn ép của xương, dây chằng, máu tụ, đĩa đệm phụ thuộc vào mức độ vàthời gian chèn ép Thời gian chèn ép càng dài dẫn đến các biểu hiện thần kinhnặng nề hơn thậm chí không hồi phục

Phân loại chấn thương cột sống cổ thấp

Phân loại chấn thương cột sống cổ thấp giúp chọn được biện pháp điềutrị đúng đắn Nhiều tác giả đã đưa ra nhiều bảng phân loại khác nhau Quan

điểm phân loại này dựa trên cơ chế bệnh sinh, các lực ưu thế gây ra tổnthương: gập, duỗi, ép hướng trục và xoay.

1.3.1 Phân loại của Holdsworth

Hodsworth là người đầu tiên phân loại thương tổn cột sống cổ, theotác giả chia cột sống cổ thành 2 cột trụ: cột trụ trước và cột trụ sau

 Cột trụ trước gồm dây chằng dọc trước, thân đốt sống, đĩa đệm, dâychằng dọc sau

 Cột trụ sau gồm chân cuống sống, mảnh sống, gai sau, dây chằng khớp,dây chằng liên gai

Tác giả phân loại chi tiết các thương tổn thành 6 loại tùy theo tổnthương, tuy nhiên cách phân loại này không thể biết được thương tổn mấtvững hay không

1.3.2 Phân loại của Allen-Ferguson

Allen-Ferguson và cộng sự phân loại thương tổn cột sống theo cơ chếphân tích thương tổn, ưu điểm của cách phân loại này là phân tích đượchướng lực và vị trí cổ lúc chấn thương cũng như phân tích chi tiết về mức đĩađệm, độ nặng nhẹ của thương tổn thần kinh, cũng như tác giả trước đó cáchphân loại này hạn chế trong việc tìm ra cách điều trị phù hợp với từng loạithương tổn, cách chia này như sau:

ra sau (< 3mm) gây chèn ép tủy

 Độ 5: thân đốt sống di lệch ra sau > 3mm, đứt hoàn toàn tổ hợp dâychằng phía sau (mất vững nặng)

 Độ 3: vỡ vụn hơn, có mảnh vụn chèn vào ống sống phía sau, không dãn

tổ hợp dây chằng phía sau

 Độ 4: vỡ vụn thân đốt, đứt tổ hợp dây chằng phía sau làm di lệch thânđốt ra sau, mảnh vụn chèn vào thường làm gây tổn thương thần kinhhoàn toàn

Hình 1.14: Các tổn thương gập - giãn

Thương tổn ép- ưỡn:

 Độ 1: gẫy cuống cung và mảnh sống (phim chụp chếch/ nghiêng 3/4)

 Độ 2: gẫy mảnh sống 2 bên, thường gẫy nhiều tầng

 Độ 3: gẫy cung sau 2 bên, đứt tổ hợp dây chằng phía sau xuyên ra cộttrụ giữa và trước dẫn đến trượt thân đốt sống gây thương tổn thần kinhhoàn toàn

Hình 1.15: Các tổn thương ép – ưỡn

Thương tổn dãn - ưỡn:

 Độ 1: đứt dây chằng dọc trước và bao xơ hoặc gẫy ngang thân đốt

 Độ 2: đứt toàn bộ tổ hợp dây chằng, đĩa đệm xuyên qua 3 cột trụ làmtrượt thân đốt ra sau Nắn trật dễ dàng bằng động tác giữ đầu trong tư thếgập cổ Trên phim XQ thường qui có thể bỏ sót thương tổn này

Hình 1.16: Các tổn thương giãn – ưỡn

1.3.3 Phân loại theo thuyết 3 trục của Denis (1983)

Denis (1983) mô tả cách chia thương tổn cột sống lưng-thắt lưng theo

3 cột trụ và thấy có thể áp dụng rất tốt cho cột sống cổ thấp Tác giả chia cộtsống ra làm 3 cột trụ Theo đó tổn thương cột trụ giữa được coi là mất vững

Từ đó tác giả phân ra 4 loại tổn thương cột sống: Loại I (Gãy lún), Loại II(Gãy vụn), Loại III (Gãy kiểu đai bảo hiểm) và loại IV (Gãy trật)

- Cột trụ trước: gồm dây chằng dọc trước, 2/3 trước thân đốt sống và đĩa đệm

- Cột trụ giữa: gồm 1/3 sau thân đốt sống, dây chằng dọc sau và đĩa đệm

- Cột trụ sau: gồm các cung đốt sống, dây chằng và bao khớp liên quan

Hình 1.17: Các cột trụ cột sống

1.4 SINH BỆNH HỌC CỦA CHẤN THƯƠNG TỦY CỔ

Những kiến thức cơ bản về sinh bệnh học này rất có giá trị trong việclựa chọn phương pháp điều trị cũng như trong cấp cứu chấn thương tủy vàđặc biệt là thương tổn tủy cổ Đa số các trường hợp tủy sống bị tổn thương dođụng dập hoặc do chèn ép, một số ít do thương tổn cắt ngang hoàn toàn Chấnthương ở mức độ phân tử mà kết quả là thiếu máu, thiếu oxy tế bào dẫn tớithoái hóa mô thứ phát

Đối với sinh bệnh học của chấn thương tủy, một trong những điều quantrọng là quan sát trên thực nghiệm cũng như trên thực tế lâm sàng trong vài

ngày chấn thương là thương tổn tủy tiên phát và thứ phát Hầu hết các tác giảlàm thực nghiệm đều cho rằng tiến trình gây chấn thương tủy đều bao gồm cơchế nguyên phát và thứ phát.

1.4.1 Cơ chế tiên phát của chấn thương tủy

Cột sống được coi là linh hoạt về chức năng nhưng lại yếu về cấu trúcđặc, biệt là vùng cổ (bản lề cổ - chẩm và cổ - ngực) Khi xẩy ra chấn thươngvùng này dễ bị tổn thương nhất Cơ chế tiên phát là cơ chế phổ biến nhất, sựphối hợp giữa va đập và chèn ép xảy ra trong nhiều cơ chế chấn thương khácnhau: vỡ vụn thân đốt sống, gẫy trật, vết thương xuyên hay rách vỡ đĩa đệm.Các phương pháp thực nghiệm gây chấn thương tủy đã được các tác giả tiếnhành với hầu hết các cơ chế chấn thương nêu trên

1.4.2 Cơ chế thứ phát

Năm 1911.Allen gây chấn thương tủy chó bằng cách làm rơi một vật cótrọng lượng và thấy rằng chức năng tủy được cải thiện khi lấy đi máu tụ ởtrung tâm tủy Theo ông yếu tố gây độc cho tủy là tổ chức tủy hoại tử chảymáu, chất này sẽ gây tổn thương thêm Sau này Nemecek gọi là quá trình hoại

tử và là nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế giới nhưng vẫn chưa giải thíchđược một cách đầy đủ Các tác giả đã khám phá ra nhiều tiến trình sinh bệnhhọc của chấn thương tủy với các lập luận giống nhau như cách giải thích quátrình thương tổn trong chấn thương sọ não, thiếu máu não, chảy máu màngmềm Ảnh hưởng của thương tổn tủy cấp tính lên các cơ quan trong toàn bộ

cơ thể (sốc do yếu tố thần kinh)

 Tim mạch: Nhịp tim lúc đầu tăng, sau chậm dần kéo dài

 Huyết áp: Tăng lúc đầu và sau đó hạ kéo dài

 Sức cảm ngoại vi: giảm do giảm trương lực mạch

 Catecholamine: Tăng, sau đó giảm

Chấn thương tủy là một trong những nguyên nhân gây sốc do yếu tố thần

kinh, tổn thương hoàn toàn gây nên những biến loạn có tính chất hệ thốnggồm một loạt các cơ quan như nhịp tim chậm, huyết áp hạ kéo dài nhiều ngày,nhiều tháng Sốc do yếu tố thần kinh kinh do sự phối hợp giữa rối loạn trươnglực giao cảm và các rối loạn thứ phát ở tim

 Ảnh hưởng của các thương tổn mạch khu trú với vi tuần hoàn tủy

 Rách mao mạch và tĩnh mạch

 Chảy máu đặc biệt ở chất xám

 Mất vi tuần hoàn: Cơ học, tắc nghẽn, co thắt mạch

 Mất điều hòa tự động

Trong tất cả các nghiên cứu trên thực nghiệm cũng như trên tổn thươngtủy ở người, một trong những tổn thương phổ biến và nặng nề nhất là chảymáu sớm và thường phát triển kéo dài ở trung tâm tủy, đặc biệt là chấtxámchắc chắn có thương tổn trực tiếp trên mao mạch, tĩnh mạch, tiểu độngmạch do lực cơ học ban đầu, xoắn vặn tổ chức bởi va đập, chèn ép hay kéodãn hoặc rách Việc giảm đáng kể tuần hoàn ngoại vi gồm mao động mạch,tĩnh mạch không chỉ ở chỗ tổn thương mà còn lan rộng lên trên và xuống dướiđốt bị tổn thương Hiện tượng thiếu máu tủy cũng thường thấy trên thựcnghiệm Ngoài các nguyên nhân cơ học trực tiếp gây co thắt mạch, còn có cácyếu tố sinh hóa tiềm tàng như: ứ các chất dẫn truyền thần kinh(Catecholamine, Noradrenaline, Dopamin), tăng tiết độc tố tế bào (Glutamate),rối loạn điện giải màng tế bào (tăng Natri và Canxi trong tế bào, tăng Kalingoài tế bào), giảm axit Arachinodic

Phù tủy: Sau chấn thương tủy bao giờ cũng có phù tủy tiến triển tùy theo

mức độ Người ta không thể phân biệt được phù tủy là tiên phát hay thứ phátsau một cơ chế chấn thương khác như thiếu máu tủy, nhiễm độc tế bào hay do

sự rối loạn hệ thống điện giải màng tế bào Trong thực nghiệm và lâm sàngngười ta thường thấy hiện tượng phù tủy lan rộng ngoài vị trí tổn thương Sự

tắc nghẽn dẫn truyền thần kinh trong chấn thương tủy: trong giai đoạn cấptính tắc nghẽn dẫn truyền thần kinh có thể do thay đổi sinh hóa, đặc biệt là rốiloạn cân bằng điện giải do hiện tượng khử cực quá mức ở màng tế bào là lý

do của sốc tủy Ngoài ra còn có mối liên hệ giữa mức độ của thiếu máu sauchấn thương và sự tắc nghẽn dẫn truyền thần kinh

1.4.3 Các thương tổn bệnh học của chấn thương tủy

∗ Trung tâm tổn thương.

Vùng trung tâm tủy ở vị trí thương tổn gồm chất xám và chất trắng liền

kề bị tổn thương nặng nề hơn vùng chất xám ngoại vi là do chất xám mềm vànhiều mạch máu hơn giai đoạn đầu, chấn thương nặng thường gây chảy máulấm chấm, nhất là ở chất xám, máu thường chảy từ các mao mạch, tiểu tĩnhmạch, tiểu động mạch mà không bao giờ từ động mạch Tại vùng thương tổnmáu tiếp tục chảy trong 2 giờ đầu, hiếm khi hình thành máu cục gây choánchỗ Vùng trung tâm tủy bắt đầu hoại tử trong 12 - 24 giờ đầu và mất đi hìnhdạng ban đầu, các điểm hoại tử chảy máu nhỏ hợp nhất Ranh giới giữa chấtxám và chất trắng bị xóa nhòa đi Giai đoạn 24 giờ đầu được gọi là giai đoạnnhuyễn tủy do thiếu máu, cũng trong giai đoạn này tủy phù nhiều tại vị trí tổnthương và còn lan rộng về 2 phía tùy theo mức độ nặng của thương tổn tủy

 Mức độ đứt tủy

Bunge đã phân loại thương tổn tủy thành 3 loại:

 Dập tủy: Mức độ dập vừa phải, vẫn giữ được sự liên tục của tủy nhưnggây máu tụ khu trú tại trung tâm tủy và sau này tiến triển thành nang

 Tủy bị bầm dập trong một khối chèn ép lớn, hầu hết cấu trúc thần kinh

bị phá hủy, màng nuôi bị thủng và mất tổ chức liên kết

 Rách tủy do vết thương hở

Tổn thương tủy trong đó hình thái tủy còn nguyên vẹn, không có máu tụ

hay nang nước Thương tổn lan rộng tới tận chất trắng, đặc biệt là phần lưngcủa các bó tủy vỏ, các sợi trục bị đứt

Dohrmann và cộng sự đã nghiên cứu trên kính hiểm vi điện tử về tổnthương sợi trục và bao myelin, thấy rằng sự thay đổi của thương tổn sợi trụctrong vòng 15 phút sau chấn thương và thấy được sự phù tủy, rách tủy trong 24hsau Sự thay đổi bao myelin cũng tiến triển nhanh trong vài giờ đầu như đứt baomyelin hay tách rời bao myelin ra khỏi sợi trục tạo khoảng trống quang sợi trục

1.5 CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG TỦY CỔ

1.5.1 Triệu chứng lâm sàng của chấn thương tủy cổ

Khám lâm sàng thần kinh có vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán chấnthương tủy cổ Những rối loạn sinh bệnh học của bất cứ loại thương tổn tủy nàođều ảnh hưởng đến chức năng vận động, cảm giác và các chức năng tự động.Mức độ rối loạn tùy thuộc vào mức độ chấn thương tủy cũng như tiến triển của

nó Trên lâm sàng các rối loạn này được thể hiện bởi ba hội chứng là:

• Hội chứng sốc tủy

• Hội chứng tổn thương tủy không hoàn toàn

• Hội chứng tủy cắt ngang

1.5.1.1 Hội chứng sốc tủy (choáng tủy - spine shock)

Năm 1841 Marshall đưa ra thuật ngữ sốc tủy để mô tả hội chứng mấtchức năng tạm thời Sau đó Mc Dowwallk, Koley, Goltz cũng đã đưa ra nhiềucách giải thích khác nhau về cơ chế, thời gian kéo dài của sốc tủy, đa số chorằng 24- 48giờ Gauvrit thấy rằng 90% trường hợp sốc tủy mất đi sau 24h.Sốc tủy phục hồi khi các cung phản xạ thần kinh hoạt động trở lại Các tác giảđều mô tả các dấu hiệu lâm sàng như nhau:

 Tụt huyết áp nhưng phục hồi rất nhanh

 Liệt hoàn toàn vận động, cảm giác

 Phản xạ phục hồi đầu tiên là phản xạ hành hang

1.5.1.2 Hội chứng tổn thương tủy không hoàn toàn

Biểu hiện triệu chứng đa dạng, phụ thuộc vào tầng tủy bị thương tổn,mức độ lan rộng của tổn thương Năm 1973, Guttmann phân ra hai loạithương tổn chính.

 Thương tổn lan tỏa ảnh hưởng đến các đường dẫn truyền ly tâm vàhướng tâm nhưng không làm mất hoàn toàn chức năng tủy Loại nàythường gặp trong cơ chế do tủy bị kéo dãn đột ngột

 Thương tổn cục bộ một phần của tủy gây mất chức năng không hoàntoàn Trên lâm sàng thường gặp chủ yếu ba hội chứng sau:

+ Hội chứng tủy trung tâm: Rối loạn cơ tròn, liệt vận động chi trênnhiều hơn chi dưới hoặc xu thế tập trung hai chi trên Sự phục hồi thườngdiễn ra theo thứ tự như sau: hai chi dưới, bàng quang, hai chi trên

+ Hội chứng tủy bên (hội chứng Brown - Sequard) : Liệt vận động cùngbên, giảm hoặc mất cảm giác nông bên đối diện, nhưng cảm giác sâu vẫn còn.Đây là loại phục hồi tốt nhất về cảm giác, vận động và cơ tròn

+ Hội chứng tủy trước: Liệt hoàn toàn vận động còn cảm giác (cảmgiác sâu và cảm giác bản thể) do thương tổn cột sau tủy

+ Hội chứng tủy sau: hiếm gặp gồm mất toàn bộ cảm giác sâu, cảmgiác bản thể, các chức năng khác của tủy bình thường

1.5.1.3 Hội chứng tủy cắt ngang.

Guttmann đã mô tả hội chứng tủy cắt ngang hoàn toàn trong thương tổntủy cổ là: Trong giai đoạn sốc tủy, gia đoạn đầu bệnh nhân giảm hay mất cảhai hệ thống vận động và tự động Mất phản xạ hành hang

Giai đoạn sau:

 Xuất hiện tăng phản xạ gân xương

 Tụt huyết áp kéo dài

 Trướng bụng do liệt ruột cơ năng

 Rối loạn cơ tròn (đại tiểu tiện không tự chủ)

 Phản xạ hành hang được phục hồi (báo hiệu kết thúc choáng tủy) Ngoài ra còn có triệu chứng cương cứng dương vật.Một số chấn thươngtủy cổ thấp hoàn toàn có thể lan rộng của thương tổn lên cao sẽ gây liệt gầnnhư hoàn toàn các cơ dưới cổ đặc biệt là cơ hô hấp kèm theo liệt ruột cơ nănglàm hạn chế hoạt động của cơ hoành dẫn tới tình trạng suy thở và tử vong nếukhông được can thiệp đúng lúc.

Hình 1.18 Các thương tổn tủy

1.5.2 phân loại lâm sàng thần kinh chấn thương tủy cổ

Có rất nhiều hệ thống phân chia khác nhau được ứng dụng đối với bệnhnhân chấn thương tủy:

Hiện nay các nước đều sử dụng bảng điểm vận động và cảm giác củaHội chấn thương cột sống Mỹ (ASIA) được chuẩn hóa quốc tế tại Barcelonanăm 1992 Người ta dựa vào sự chi phối thần kinh của tứ chi để kiểm tra vàđánh giá thương tổn thần kinh của tủy sống Trên cơ sở các điểm số vận động

và cảm giác ASIA phân loại thương tổn thần kinh theo tổng số điểm đạt được

Loại A: Gồm các bệnh nhân liệt hoàn toàn: vận động và cảm giác dướimức thương tổn thần kinh bao gồm cả phân đoạn S4 – S5

Loại B: Gồm các bệnh nhân liệt không hoàn toàn: còn cảm giác, mất vậnđộng hoàn toàn dưới mức thương tổn thần kinh bao gồm cả phân đoạn S4 – S5

Loại C: Gồm những bệnh nhân liệt không hoàn toàn: còn cảm giác, còn

vận động dưới mức thương tổn (trên 50 % số cơ chính dưới thương tổn có colực dưới 3 điểm).

Loại D: Gồm các bệnh bệnh nhân liệt không hoàn toàn: còn cảm giác,còn vận động dưới mức thương tổn (trên 50 % số cơ chính dưới thương tổn có

co lực từ 3 điểm trở lên)

Loại E: Bệnh nhân hoàn toàn bình thường về vận động, cảm giác

Hội chấn thương tủy của Mỹ vào năm 1984 đã tiêu chuẩn hóa việcphân loại bệnh nhân chấn thương tủy dựa trên chỉ số điểm của 10 nhóm cơ(thang điểm từ 0 đến 5), trắc nghiệm của 28 khoanh da và kết hợp với phânloại của Frankel như một công cụ để đánh giá chức năng Cách phân loại nàykhông chia điểm cảm giác nhưng có ghi lại vị trí cảm giác bình thường Hệthống này liên tiếp được sửa đổi và bổ sung đến năm 1996, cách cho điểmmới này chia thang điểm vận động ra 5 điểm (0→ 5 điểm) và cảm giác 2 điểm(0 → 2 điểm) Cách chia điểm này cho thấy độ tin cậy cao và phần lớn cácnghiên cứu đều áp dụng để đánh giá một phương pháp điều trị mới cho chấnthương tủy Cách cho điểm này như sau:

• Không có cảm giác: 0 điểm

• Cảm giác rối loạn (tăng, giảm, dị cảm): 1 điểm