NGHIÊN cứu kết QUẢ nội SOI MÀNG PHỔI nội KHOA TRONG CHẨN đoán NGUYÊN NHÂN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DỊCH TIẾT tại TRUNG tâm hô hấp BỆNH VIỆN BẠCH MAI

DANH MỤC HÌNHHình 1.1: NSMP ống cứng, quan sát khoang màng phổi trực tiếp bằng mắt a; NSMP ống mềm quan sát bằng video...13 Hình 1.2: Hình ảnh màng phổi bình thường, nhìn xuyên qua là xư

CẤN THỊ HẰNG

Nghiªn cøu kÕt qu¶ néi soi mµng phæi néi khoa trong chÈn ®o¸n nguyªn nh©n trµn dÞch mµng phæi dÞch tiÕt t¹i trung t©m H« HÊp bÖnh viÖn B¹ch Mai

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019

CẤN THỊ HẰNG

Nghiªn cøu kÕt qu¶ néi soi mµng phæi néi khoa trong chÈn ®o¸n nguyªn nh©n trµn dÞch mµng phæi dÞch tiÕt t¹i trung t©m H« HÊp bÖnh viÖn B¹ch Mai

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: 8720107

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Đoàn Thị Phương Lan

HÀ NỘI – 2019 DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

PCR : Polymerase chain reaction

STMP : Sinh thiết màng phổi

TDMP : Tràn dịch màng phổi

TDMPAT : Tràn dịch màng phổi ác tính

TKDD : Tràn khí dưới da

TKMP : Tràn khí màng phổi

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về tràn dịch màng phổi 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Phân loại 3

1.1.3 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng của TDMP 4

1.1.4 Chẩn đoán nguyên nhân TDMP 6

1.1.5 Tình hình nghiên cứu về TDMP dịch tiết 10

1.2 Tổng quan về nội soi màng phổi 11

1.2.1 Định nghĩa 11

1.2.2 Sơ lược giải phẫu, sinh lý khoang màng phổi 13

1.2.3 Chỉ định và chống chỉ định của NSMP 14

1.2.4 Kỹ thuật NSMP 15

1.2.5 Vai trò của NSMP trong chẩn đoán căn nguyên TDMP 19

1.2.6 Tình hình nghiên cứu về NSMP trên thế giới 21

1.2.7 Tình hình nghiên cứu về NSMP tại Việt Nam 22

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 24

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu .25

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 25

2.2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 31

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 33

2.6 Sơ đồ nghiên cứu 34

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 35

3.1.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới 35

3.1.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi 35

3.1.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp 36

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 36

3.2.1 Tiền sử hút thuốc 36

3.2.2 Tiền sử bệnh lý 37

3.2.3 Lý do vào viện 38

3.2.4 Thời gian khởi phát triệu chứng tới khi khám bệnh 38

3.2.5 Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện 39

3.2.6 Kết quả xét nghiệm máu 40

3.2.7 Đặc điểm dịch màng phổi 41

3.2.8 Mức độ tràn dịch màng phổi trên XQ ngực 42

3.2.9 Siêu âm màng phổi 43

3.2.10 Hình ảnh tổn thương trên chụp CLVT ngực 44

3.2.11 Kết quả nội soi phế quản 44

3.2.12 Đặc điểm sinh thiết màng phổi và tổn thương mô bệnh học 45

3.3 Kết quả nội soi màng phổi 46

3.3.1 Vị trí tổn thương màng phổi trên NSMP 46

3.3.2 Đặc điểm tổn thương màng phổi trên NSMP 47

3.3.3 Kết quả MBH nội soi sinh thiết màng phổi 47

3.3.4 Vị trí tổn thương màng phổi trên NSMP theo nguyên nhân TDMP 49 3.3.5 Đặc điểm tổn thương trên NSMP theo nguyên nhân TDMP 50

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 53

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 53

4.1.1 Đặc điểm về giới 53

4.1.2 Đặc điểm về tuổi 53

4.2 Đặc điểm lâm sàng 54

4.2.1 Tiền sử hút thuốc 54

4.2.2 Lý do vào viện 54

4.2.3 Đặc điểm về thời gian khởi phát bệnh 55

4.2.4 Đặc điểm về tiền sử bệnh lý 55

4.2.5 Triệu chứng lâm sàng 56

4.2.6 Đặc điểm cận lâm sàng 58

4.3 Kết quả nội soi màng phổi 62

4.3.1 Kết quả MBH nội soi sinh thiết màng phổi 62

4.3.2 Kết quả MBH nội soi sinh thiết màng phổi ở 2 nhóm có sinh thiết màng phổi mù và nhóm không sinh thiết màng phổi mù 63

4.3.3 Đặc điểm vị trí tổn thương màng phổi trên NSMP 65

4.3.4 Đặc điểm tổn thương màng phổi trên NSMP 66

4.3.5 Một số đặc điểm kỹ thuật của NSMP 68

4.3.6 Tai biến của NSMP 69

KẾT LUẬN 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 2.1: Bậc thang thể trạng theo Zubrod 24

Bảng 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 35

Bảng 3.2: Tiền sử bệnh lý 37

Bảng 3.3: Thời gian khởi phát triệu chứng tới khi khám bệnh 38

Bảng 3.4: Triệu chứng toàn thân 39

Bảng 3.5: Triệu chứng cơ năng và thực thể tại hệ hô hấp 39

Bảng 3.6: Kết quả xét nghiệm máu 40

Bảng 3.7: Công thức bạch cầu trong máu ngoại vi 41

Bảng 3.8: Màu sắc dịch màng phổi qua chọc hút bằng kim 41

Bảng 3.9: Phản ứng rivalta DMP và nồng độ protein DMP 41

Bảng 3.10: Công thức bạch cầu trong dịch màng phổi 42

Bảng 3.11: Vị trí và đặc điểm trên siêu âm màng phổi 43

Bảng 3.12: Tràn dịch các màng khác ngoài TDMP 43

Bảng 3.13: Kết quả nội soi phế quản 44

Bảng 3.14: Đặc điểm sinh thiết màng phổi mù 45

Bảng 3.15: Tổn thương mô bệnh học trên sinh thiết màng phổi 46

Bảng 3.18: Tổn thương trên NSMP 47

Bảng 3.16: Kết quả MBH nội soi sinh thiết màng phổi 47

Bảng 3.17: So sánh kết quả MBH ở bệnh nhân có STMP mù và không STMP mù 48

Bảng 3.18: Đặc điểm tổn thương trên NSMP theo nguyên nhân TDMP 50

Bảng 3.19: Một số đặc điểm chung kỹ thuật nội soi màng phổi 51

Bảng 3.20: Một số đặc điểm chung kỹ thuật nội soi màng phổi theo nguyên nhân 51 Bảng 3.21: Thời gian lưu sonde sau NSMP theo nhóm gây dính 52

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: NSMP ống cứng, quan sát khoang màng phổi trực tiếp bằng

mắt (a); NSMP ống mềm quan sát bằng video 13 Hình 1.2: Hình ảnh màng phổi bình thường, nhìn xuyên qua là xương

sườn, mạch máu trong màng phổi lá thành (a); u sùi dạng nấm, đặc trưng trong tổn thương ác tính 17 Hình 1.3: Hình ảnh viêm màng phổi với xơ dính giữa lá thành và lá

tạng và dịch khoang màng phổi 17 Hình 1.4: Hình ảnh tổn thương di căn màng phổi 18 Hình 2.1: Bộ nội soi màng phổi ống cứng tiêu chuẩn 28

Hình 2.2: Tư thế nằm nghiêng về bên lành có đệm lưng giúp cho khoang

liên sườn rộng hơn để thao tác dễ dàng 29

Biểu đồ 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới 35

Biểu đồ 3.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp 36

Biểu đồ 3.3: Tiền sử hút thuốc 36

Biểu đồ 3.4: Lý do vào viện 38

Biểu đồ 3.5: Mức độ tràn dịch màng phổi trên XQ ngực 42 Biểu đồ 3.6: Tổn thương trên CLVT ngực 44

Biểu đồ 3.7: Hình ảnh tổn thương trên NSPQ 45

Biểu đồ 3.8: .Vị trí tổn thương màng phổi trên NSMP 46 Biểu đồ 3.9: Vị trí tổn thương trên NSMP theo nguyên nhân TDMP 49

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tràn dịch màng phổi (TDMP) là tình trạng xuất hiện dịch trong khoangmàng phổi nhiều hơn bình thường (bình thường có khoảng 10 - 20 ml dịchgiúp lá thành dễ dàng trượt trên lá tạng) và là một hội chứng thường gặp trênlâm sàng Chẩn đoán TDMP không khó, nhưng chẩn đoán nguyên nhân đôikhi còn gặp nhiều khó khăn Người ta thường chia TDMP thành 2 loại là tràndịch màng phổi dịch thấm thường do nguyên nhân ngoài phổi như suy tim,suy gan, suy thận và TDMP dịch tiết thường nguyên nhân tại phổi Ở Mỹtheo thống kê năm 2006, hằng năm có khoảng 1.000.000 người bị TDMP,nguyên nhân chủ yếu là suy tim, các bệnh lý ác tính, viêm phổi

Mục tiêu điều trị hội chứng TDMP chính là tìm nguyên nhân TDMP.Chẩn đoán nguyên nhânTDMP dựa vào lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa DMP,

và mô bệnh học màng phổi, tế bào học DMP và vi sinh học Tỷ lệ chẩn đoánnguyên nhân TDMP càng cao khi tỷ lệ lấy được bệnh phẩm là mô màng phổicàng cao Sinh thiết màng phổi (STMP) bằng kim (sử dụng bộ kim Castelainhoặc kim Cope lấy các mảnh màng phổi lá thành qua thành ngực) là phươngpháp thường dùng để chẩn đoán nguyên nhân TDMP Ngày nay nhờ ứngdụng rộng rãi của siêu âm giúp quá trình STMP bằng kim an toàn và hiệu quảhơn, tuy nhiên với kỹ thuật này ta không chắc chắn lấy được đúng chỗ màngphổi tổn thương mà ta chỉ lấy được mảnh bệnh phẩm chỗ có dịch Để khắcphục nhược điểm này nội soi màng phổi ra đời giúp lấy chính xác bệnh phẩmnơi tổn thương làm tăng tỷ lệ chẩn đoán nguyên nhân TDMP

Nội soi màng phổi (NSMP) là phương pháp đưa ống soi vào khoangmàng phổi để quan sát trực tiếp phổi và khoang màng phổi giúp chẩn đoán vàđiều trị các bệnh lý của phổi và màng phổi Có 2 loại NSMP là NSMP nộikhoa (Medical thoracoscopy/pleuroscopy) và NSMP ngoại khoa hay phẫuthuật nội soi lồng ngực có hỗ trợ của video (video - assisted thoracoscopicsurgery: VATS) thường được gọi là nội soi lồng ngực Nội soi lồng ngực là

phẫu thuật lớn do các bác sỹ ngoại khoa tiến hành, thường chỉ định trong cáctrường hợp can thiệp lớn về phổi màng phổi như sinh thiết hạch trung thất,hạch rốn phổi, sinh thiết phổi mở cắt khối u cắt thùy phổi, cắt phổi NSMPnội khoa thường do các bác sỹ nội khoa thực hiện, là phương pháp thăm dònhỏ khoang màng phổi qua 1 đến 2 lỗ vào trên thành ngực và bệnh nhân đượcgây tê tại chỗ hoặc gây mê với mục tiêu chủ yếu là để chẩn đoán hoặc điều trịcác bệnh lý màng phổi.

NSMP thường chỉ định trong điều trị một số trường hợp tràn khí màngphổi tái phát hoặc chẩn đoán TDMP, đánh giá giai đoạn ung thư hoặc đặc biệt

là trong các trường hợp TDMP dịch tiết không rõ nguyên nhân sau khi đã xétnghiệm DMP và STMP bằng kim NSMP cho phép quan sát bề mặt lá thành

và lá tạng màng phổi đồng thời có thể tiến hành sinh thiết vào các vị trí tổnthương nghi ngờ một cách chính xác Nhờ đó tỷ lệ chẩn đoán thành công củaNSMP trong chẩn đoán nguyên nhân TDMP được tăng lên tới hơn 90% NSMP đã xuất hiện hơn 100 năm, trên thế giới cũng đã có nhiều nghiêncứu về giá trị của NSMP trong chẩn đoán nguyên nhân TDMP cũng như đánhgiá các đặc điểm về mặt đại thể và mô bệnh học của màng phổi nhờ vàoNSMP Các nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy, tỷ lệ TDMP còn chưa chẩnđoán được chiếm khoảng 20% các trường hợp sau khi đã được xét nghiệmDMP và STMP bằng kim , Vì vậy góp phần đánh giá hiệu quả chẩn đoán và

điều trị các bệnh lý TDMP chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu

kết quả nội soi màng phổi nội khoa trong chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết tại trung tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai” với hai mục

tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân TDMP dịch tiết được nội soi màng phổi tại Trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai.

2 Nhận xét kết quả nội soi màng phổi trong chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết tại Trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Tổng quan về tràn dịch màng phổi

1.1.1 Định nghĩa

Tràn dịch màng phổi (TDMP) là hiện tượng xuất hiện dịch nhiều hơnmức sinh lý bình thường trong khoang màng phổi, do nhiều nguyên nhân gâynên và làm biến đổi trên lâm sàng và Xquang Bình thường lượng dịch trongkhoang màng phổi chỉ có khoảng 10-20 ml

1.1.2 Phân loại

1.1.2.1 Dựa vào tính chất dịch ,,

Đây là phân loại thường được sử dụng nhất để định hướng nguyên nhân

- Dịch thấm: thường do suy tim, suy gan, suy thận, suy dinh dưỡng

- Dịch tiết: thường do viêm (có thể là viêm nhiễm khuẩn hoặc vôkhuẩn) u, lao

- Dịch máu: khi hemoglobin (Hb) DMP/ Hb máu > 0.5 Thường gặptrong chấn thương, ung thư, tai biến thủ thuật thăm dò, vỡ phình tách độngmạch chủ ngực

- Dịch mủ: Khi có bạch cầu trung tính thoái hóa trong DMP Thườnggặp trong viêm mủ màng phổi, áp xe phổi vỡ vào khoang màng phổi, áp xelân cận vỡ vào khoang màng phổi

- Dịch dưỡng chấp: màu trắng như sữa, khi soi vi thể thấy những giọt

Glucose Bằng ở mẫu máu Thấp hơn ở máu

1.1.2.2 Dựa vào vị trí

- Tràn dịch màng phổi tự do: dịch ở khoang màng phổi lớn, di chuyển tự

do trong khoang màng phổi

- Tràn dịch màng phổi khu trú: dịch màng phổi bị khu trú tại một vị trínào đó của khoang màng phổi: TDMP rãnh liên thuỳ (bé hoặc lớn); TDMPthể vòm hoành, thể trung thất, TDMP khu trú ở thành ngực

1.1.2.3 Dựa vào sự tiến triển

- Tràn dịch màng phổi cấp tính: Dịch tồn tại <= 2 tháng

- Tràn dịch màng phổi mạn tính Dịch tồn tại > 2 tháng

1.1.3 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng của TDMP , ,

1.1.3.1 Lâm sàng

Triệu chứng toàn thân: Là triệu chứng của bệnh gây TDMP Ví dụ như:

- Phù gặp trong hội chứng thận hư, suy tim, suy thận, suy dinh dưỡng

- Xuất huyết dưới da trong các bệnh về máu: bệnh Hodgkin và bệnh ulympho không Hodgkin

- Hạch ngoại biên trong bệnh ung thư

- Sốt trong các nguyên nhân nhiễm trùng, bệnh hệ thống

- Gầy sút cân gặp trong viêm mủ màng phổi, lao hoặc ung thư

Triệu chứng cơ năng

- Đau ngực hoặc nặng ngực: có thể xảy ra trong quá trong trường hợpDMP nhiều hoặc có phản ứng viêm trong khoang màng phổi.

- Khó thở: phụ thuộc vào mức độ tràn dịch, khó thở khi nằm nghiêng vềbên lành Nếu TDMP nhiều, khó thở cả khi ngồi

- Ho: thường là ho khan, ho khi thay đổi tư thế

Triệu chứng thực thể

- Hội chứng ba giảm: Rung thanh mất, gõ đục, rì rào phế nang giảm hoặc mất

- Tiếng cọ màng phổi: nghe được khi lá thành và lá tạng bị viêm

TDMP khu trú (TDMP trên cơ hoành) đôi khi khó chẩn đoán Tiêuchuẩn chẩn đoán là sự nhô cao của vòm hoành, đỉnh của vòm hoành từ khuvực giữa sang một phần ba ngoài, hình vòm hoành phẳng, không quan sátthấy các mạch máu của thùy dưới phổi dưới vòm hoành Nếu TDMP ở bêntrái, thấy có sự tăng khoảng cách từ vòm hoành tới túi hơi dạ dày

TDMP thể nách có thể thấy hình mờ đồng nhất, hình thoi ở thành bênphía trên lồng ngực của lách

TDMP thể trung thất thấy trung thất giãn rộng không cân xứng Có thể là mộtdải mờ chồng lên trục dọc của trung thất hoặc hình mờ tam giác ở trung thất dưới.TDMP rãnh liên thùy thường khó quan sát thấy trên phim thẳng vì nóbiểu hiện như một hình dày lên Khi dịch khu trú ở gian thùy phổi, một hìnhthái giả khối u sẽ được biểu hiện trên phim thẳng bằng một hình mờ ovalxung quanh mờ nhiều đến ít Trên phim nghiêng, hình thoi hoặc thấu kính lồi

Siêu âm khoang màng phổi

Hình ảnh khoảng trống âm ở vùng tràn dịch màng phổi

Siêu âm giúp xác định có hay không có DMP đồng thời xác định vị trí chọchút DMP chính xác trong những trường hợp dịch khu trú, ít, vị trí sinh thiết hayđặt ống dẫn lưu màng phổi, phân biệt dịch và dầy dính màng phổi, ước lượngmức độ TDMP, phân biệt giữa abcess phổi và hình dịch khu trú của màng phổi.Đây là phương tiện đơn giản, giá thành rẻ, dễ sử dụng, dễ di chuyển, có thể làm

ở giường bệnh và không xâm lấn nên được ứng dụng rộng rãi

Chọc hút dịch khoang màng phổi

Đặc điểm dịch sau khi chọc hút được đánh giá về màu sắc, tính chất, sốlượng: Dịch màu trong hay vàng chanh, dịch đục hay có mủ, màu hồng, hay màu

đỏ, hoặc trắng như nước vo gạo

1.1.4 Chẩn đoán nguyên nhân TDMP

Dịch màng phổi thường được chia ra làm dịch thấm và dịch tiết để địnhhướng nguyên nhân Xác định dịch tiết hay dịch thấm là bước đầu tiên, quantrọng trong phân tích nguyên nhân TDMP Nếu là dịch tiết, cần phải làm thêmnhiều xét nghiệm hơn để xác định nguyên nhân, trong khi nếu là dịch thấm,thường là nguyên nhân ngoài phổi như suy tim, xơ gan, giảm protein máu

Có nhiều phương tiện để chẩn đoán nguyên nhân TDMP, ngay từ ban đầu,trong nhiều trường hợp, dựa vào lâm sàng và một số xét nghiệm đơn giảncũng có thể chẩn đoán được nguyên nhân TDMP

1.1.4.1 Sinh hóa dịch màng phổi

- Protein DMP là một tiêu chuẩn quan trọng để phân biệt dịch thấm vàdịch tiết Khi mức protein máu trong giới hạn bình thường thì TDMP vớinồng độ protein DMP dưới 30 g/L là dịch thấm, nồng độ lớn hơn 30 g/L cho

là dịch tiết Nếu nồng độ protein lớn hơn 30g/L được dùng làm tiêu chuẩn duynhất để xác loại tràn dịch, sẽ có 10% dịch tiết và 15% dịch thấm bị phân loạisai

- Phân biệt dịch thấm và dịch tiết theo tiêu chuẩn Light cho kết quảchính xác và được khuyến cáo sử dụng Tiêu chuẩn Light có độ nhạy cao(98%), độ đặc hiệu 83% TDMP dịch tiết khi đáp ứng ít nhất một trong cáctiêu chuẩn sau, trong khi TDMP dịch thấm không đạt cả 3 tiêu chuẩn: proteinDMP/protein máu> 0,5; LDH trong DMP /LDH máu > 0,6; LDH trong DMP

> 2/3 giới hạn cao nhất của giá trị bình thường LDH máu

- Có khoảng 20% trường hợp thực sự là dịch thấm nhưng lại đủ điềukiện dịch tiết theo tiêu chuẩn Light (giả dịch tiết), xảy ra ở BN xơ gan, suytim… đã điều trị thuốc lợi tiểu Trường hợp này tính hiệu số protein máu-protein DMP, nếu hiệu số này > 31 g/L là dịch thấm, nếu hiệu số này ≤ 31 g/L

là dịch tiết thực sự Albumin cũng được dùng theo cách trên: khác biệt nồng

độ albumin máu và albumin DMP lớn hơn 12 g/L là dịch thấm

- pH của DMP bình thường hơi kiềm (khoảng 7,6) Đo độ pH của DMP(tốt nhất sử dụng máy đo khí máu động mạch) cần được chỉ định khi nghi ngờTDMP do viêm phổi sát màng phổi hoặc ung thư pH < 7.3 có thể trongnhiễm trùng / viêm mủ màng phổi, viêm khớp dạng thấp, lupus, lao, thủngthực quản, ung thư có tiên lượng xấu

- LDH tăng có thể gặp trong lao, lymphoma LDH >1.000 UI/L có thể

gặp trong viêm mủ màng phổi, viêm khớp dạng thấp, sán lá phổi, ung thư cótiên lượng xấu

- Xét nghiệm định lượng adenosine deaminase (ADA) trong DMP làphương pháp dễ thực hiện và ít tốn kém để chẩn đoán viêm màng phổi lao.ADA là một enzyme có trong tế bào lympho, và nồng độ ADA trong DMPtăng lên rõ rệt trong hầu hết TDMP do lao Phân tích gộp gồm 63 nghiên cứutrên 2796 BN viêm màng phổi lao và 5297 BN TDMP không do lao cho thấyADA DMP trong chẩn đoán viêm màng phổi lao có độ nhạy 92% và độ đặchiệu 90% Giá trị điểm cắt được chấp nhận rộng rãi của ADA trong chẩnđoán viêm màng phổi lao là 40 UI/L , Nồng độ ADA càng cao, khả năngbệnh nhân viêm màng phổi lao càng cao ADA tăng cao còn gặp trong viêm

mủ màng phổi Khoảng 1/3 TDMP viêm phổi sát màng phổi và 2/3 viêm mủmàng phổi có mức ADA vượt quá 40 UI/L Tuy nhiên, viêm màng phổi lao vàTDMP viêm phổi sát màng phổi có thể dễ dàng phân biệt qua bệnh cảnh lâmsàng và TDMP viêm phổi sát màng phổi có bạch cầu đa nhân ưu thế trong khiviêm màng phổi lao có lympho ưu thế Các nguyên nhân ADA DMP cao ítphổ biến hơn như bệnh ác tính (5%, đặc biệt là u lympho), bệnh nhiễm trùng(bệnh brucella, sốt Q) và bệnh mô liên kết như viêm khớp dạng thấp ,

- Gamma interferon tăng rất hữu ích giúp phân biệt TDMP do lao vàkhông do lao Điểm cắt của gamma-interferon trong chẩn đoán viêm màngphổi lao là >140 pg/mL Tương tự ADA, nồng độ gamma-interferon đôi khităng trong ung thư và viêm mủ màng phổi Kết hợp tối ưu độ nhạy và độ đặchiệu trong chẩn đoán TDMP do lao là 93% cho ADA và 96% cho gamma-interferon Do ADA có lịch sử thành công trong chẩn đoán viêm màng phổilao và thực tế xét nghiệm này đơn giản và ít tốn kém hơn gamma-interferon,nên ADA được ưa chuộng hơn

1.1.4.2 Công thức tế bào dịch màng phổi

- Số lượng tế bào và thành phần tế bào cũng có thể giúp thu hẹp chẩn

đoán phân biệt Dịch thấm thường có bạch cầu dưới 1000/mm3 (20% trườnghợp dịch thấm có bạch cầu trên 1000/mm3) Dịch tiết thường có bạch cầu trên1000/mm3 (nhưng không phải luôn luôn) Nếu bạch cầu trên 10000/mm3

thường do TDMP viêm phổi sát màng phổi nhưng cũng gặp trong viêm tụycấp, nhồi máu phổi Nếu bạch cầu trên 50.000/ mm3 và tăng bạch cầu trungtính thường là tràn mủ màng phổi Bạch cầu trung tính ưu thế (hơn 50%) thểhiện một quá trình cấp tính ảnh hưởng đến màng phổi, có thể gặp trongTDMP viêm phổi sát màng phổi, mủ màng phổi, viêm tụy cấp, nhồi máuphổi, lao giai đoạn sớm Tế bào đơn nhân ưu thế thể hiện một diễn tiến mạntính Tế bào lympho nhỏ ưu thế (>50%) thì nhiều khả năng bệnh nhân bị viêmmàng phổi lao (khoảng 95% trường hợp), lymphoma (2/3 trường hợp), bệnhsarcoid, viêm khớp dạng thấp Tăng bạch cầu ái toan (>10%) 2/3 trường hợp

do có khí hoặc máu trong màng phổi, nấm, ký sinh trùng, do thuốc, ung thư,TDMP amiăng lành tính

1.1.4.3 Vi sinh học

Xét nghiệm vi trùng học: Nhuộm Gram và cấy DMP được thực hiện cảtrong môi trường hiếu khí lẫn kỵ khí khi nghi ngờ nguyên nhân nhiễm trùng.Xét nghiệm tìm nguyên nhân do lao: AFB (Acid-fast bacillus) đờm, PCR(polymerase chain reaction) lao, mantoux, MGIT (Mycobacteria GrowthIndicator Tube)

1.1.4.4 Tế bào học

Phân tích tế bào học rất quan trọng nếu nghi ngờ ung thư, phân tích dươngtính trong 60% bệnh nhân ung thư Nếu mẫu đầu tiên âm tính, cần thử thêmmẫu thứ hai vì phân tích 2 mẫu làm tăng rõ rệt cơ hội chẩn đoán ung thư Ngày nay, để tăng cơ hội bắt được tế bào bất thường, người ta sử dụng

kỹ thuật khối tế bào (Cellblock) Ưu điểm của kỹ thuật khối tế bào là tậptrung được nhiều tế bào hơn trên những vi trường nhỏ hơn, theo đó có thể cắtđược nhiều tế bào hơn trên một mặt phẳng, có khi thu được cả những mảnh

mô nhỏ Quan sát được nhiều mảnh cắt khác nhau của cùng một mẫu tế bào,đồng thời có thể nhuộm được nhiều phương pháp khác nhau, kể cả nhuộmhoá mô miễn dịch với nhiều dấu ấn khác nhau khi cần

1.1.4.5 Sinh thiết màng phổi

Sinh thiết màng phổi có thể thực hiện bằng sinh thiết màng phổi mù hoặcthông qua nội soi màng phổi

- Sinh thiết màng phổi mù: Sinh thiết màng phổi mù qua da dưới hướngdẫn của siêu âm được chỉ định trong trường hợp TDMP dịch tiết mà phân tíchDMP chưa chẩn đoán được nguyên nhân, nghi ngờ TDMP do lao hay ungthư Sinh thiết màng phổi mù là cách phổ biến nhất để chẩn đoán viêm màngphổi do lao trong 50 năm qua Giải phẫu bệnh u hạt trong màng phổi thànhgiúp chẩn đoán viêm màng phổi do lao Một số bệnh khác như nấm, bệnhsarcoid, viêm màng phổi do các bệnh tự miễn như viêm khớp dạng thấp cóthể gây viêm màng phổi u hạt, nhưng hơn 95% bệnh nhân viêm màng phổi uhạt là do lao Nếu không thấy u hạt trên mẫu sinh thiết, các mẫu sinh thiếtnên được nhuộm soi AFB và cấy vi trùng lao

- Nội soi màng phổi vừa có thể quan sát được đại thể khoang màngphổi, bề mặt màng phổi, dịch trong khoang màng phổi, vừa có thể lấy bệnhphẩm là màng phổi làm giải phẫu bệnh Nội soi màng phổi được chỉ định khinghi ngờ lao màng phổi hay các bệnh lý ác tính mà kết quả sinh thiết màngphổi mù chưa tìm ra nguyên nhân Qua nội soi màng phổi, các bác sĩ cũng

có thể tiến hành một số thủ thuật điều trị như: cắt bóng khí, gỡ dính, gâydính màng phổi

1.1.5 Tình hình nghiên cứu về TDMP dịch tiết

Nghiên cứu của GS Ngô Quý Châu và cộng sự năm 2007 trên 768 bệnhnhân TDMP thấy triệu chứng thường gặp là đau ngực: 81,6%, khó thở:75,1%, ho khan: 43,8%, ho khạc đờm: 29,7%, sốt: 54,8%; HC ba giảm:92,2% Hình ảnh đường cong Damoiseau trên phim XQ: 62,3%, tràn dịch

màng phổi khu trú: 8,8% Siêu âm thấy tràn dịch màng phổi tự do: 65,8%;khu trú có vách ngăn: 19,8%

Một nghiên cứu hồi cứu 424 bệnh nhân TDMP cho thấy tỷ lệ chẩnđoán được bằng STMP bằng kim cao hơn một chút so với xét nghiệm tếbào học DMP Poe và cộng sự nghiên cứu 211 bệnh nhân được STMPbằng kim và thấy rằng sự hiệu quả STMP bằng kim trong chẩn đoán bệnhlao, đặc biệt là những bệnh nhân tràn dịch có nhiều lympho bào Ở nhữngbệnh nhân này, tỷ lệ chẩn đoán tăng trên 90 % khi có cả mô bệnh học và vikhuẩn học

STMP dưới hướng dẫn chẩn đoán hình ảnh, ví dụ như siêu âm, ClVT làphương pháp có hiệu quả và có thể thay thế được STMP bằng kim Dưới sựhướng dẫn chẩn đoán hình ảnh, có thể thấy vùng màng phổi dày hơn, có thểsinh thiết vào đó với tỷ lệ chính xác cao hơn, từ đó làm tăng tỷ lệ chẩn đoán.STMP dưới hướng dẫn chẩn đoán hình ảnh sẽ có lợi hơn với những bệnhnhân có chống chỉ định với NSMP Ở những bệnh nhân không có bằngchứng TDMP ác tính, màng phổi dày hay kết quả STMP dưới hướng dẫn củachẩn đoán hình ảnh âm tính thì NSMP được chỉ định và tỏ ra ưu thế hơn trongtrường hợp này Kỹ thuật này cho phép quan sát trực tiếp khoang màng phổi

và sinh thiết chính xác vị trí tổn thương hoặc tổn thương nghi ngờ nhất, tỷ lệxấp xỉ 90% các trường hợp

1.2 Tổng quan về nội soi màng phổi

1.2.1 Định nghĩa

Nội soi màng phổi (NSMP) là phương pháp đưa ống soi vào khoangmàng phổi để quan sát trực tiếp phổi và khoang màng phổi giúp chẩn đoán vàđiều trị các bệnh lý của phổi và màng phổi

Người ta phân chia NSMP ra thành hai loại NSMP nội khoa (Medicalthoracoscopy/pleuroscopy) và phân biệt với NSMP ngoại khoa hay phẫu thuật

nội soi lồng ngực có hỗ trợ của video (video-assisted thoracoscopic surgery:VATS) Đặc điểm của nội soi màng phổi nội khoa là được tiến hành bởi bác

sĩ nội khoa chuyên ngành hô hấp, được thực hiện tại phòng có trang bị ốngsoi, không nhất thiết phải trong phòng mổ, có thể có từ 1 đến 2 lỗ vào thăm dòkhoang màng phổi và bệnh nhân được gây tê tại chỗ hoặc gây mê với mụctiêu chủ yếu là để chẩn đoán Trong khi đó nội soi lồng ngực phẫu thuật có hỗtrợ của video (VATS) là một quy trình phẫu thuật được tiến hành bởi các bác

sĩ ngoại khoa trong phòng mổ, có thể có nhiều hơn 2 lỗ vào vì cần phải cónhiều không gian để thao tác phức tạp hơn và bệnh nhân được gây mê toànthân và thông khí một phổi nhằm phục vụ cho các mục đích điều trị , ,

NSMP được thực hiện lần đầu tiên năm 1910 bởi Han Jacobaeus (người

Thuỵ Điển) ở Stockholm Năm 1910, ông đã báo cáo 2 trường hợp NSMP

trong số 35 ca được thực hiện NSMP và theo dõi 1 năm sau đó Kĩ thuậtđược thực hiện dưới gây mê vùng và sử dụng ống soi bàng quang Ông cũng

mô tả chi tiết toàn bộ quá trình: tư thế bệnh nhân, vị trí soi và phương phápthổi khí vào lồng ngực và cũng mô tả kĩ phương pháp cắt dây chằng trongtràn dịch màng phổi do lao Sau đó NSMP trở thành 1 phần trong điều trị laomàng phổi , Cho đến những năm 1950, khi hóa trị liệu pháp điều trị lao rađời thì nó ít có vai trò và gần như bị lãng quên trong những năm 1960,

1970

Hình 1.1: NSMP ống cứng, quan sát khoang màng phổi trực tiếp bằng mắt

(a); NSMP ống mềm quan sát bằng video (b)

1.2.2 Sơ lược giải phẫu, sinh lý khoang màng phổi

Lá thành

Bao phủ tất cả mặt trong của lồng ngực và liên tiếp với lá tạng ở rốnphổi và tạo nên dây chằng tam giác lúc nó đi từ rốn phổi đến cơ hoành Láthành cùng với các cơ quan bao quanh phổi tạo nên các túi cùng (góc) Baogồm: góc sườn hoành, góc sườn trung thất trước, góc sườn trung thất sau, góchoành trung thất

Khoang màng phổi

Khoang màng phổi hay khoang phế mạc là một khoang ảo Lá thành và

lá tạng của màng phổi áp sát vào nhau và có thể trượt lên nhau dễ dàng lúc hítvào hay thở ra do có một lớp dịch mỏng

Bình thường khoang màng phổi có áp lực âm (-7 đến -4mmHg) , nhưng

vì một lý do nào đó làm mất áp lực âm ở khoang màng phổi, nhu mô phổi sẽ

bị xẹp lại

Sinh lý khoang màng phổi

DMP sinh lý sản sinh chủ yếu từ các hệ thống mao quản ở lá thành Thểtích DMP sinh lý là 10 - 20 ml Nồng độ protein trong DMP sinh lý khoảng 1

- 2g/dl Sự kiểm soát dịch, các protein và các hạt trong khoang màng phổi chủ

yếu do màng phổi lá thành, nhờ có mạng bạch huyết lưu thông thẳng vớikhoang màng phổi Bình thường quá trình bài tiết dịch thấm và tái hấp thudịch ở màng phổi được cân bằng để đảm bảo cân bằng động thể tích và thànhphần DMP.

Sự tuần hoàn của DMP được thực hiện nhờ các cơ chế sau: hiện tượngchênh áp từ phía áp lực cao của hệ thống mạch máu màng phổi lá thành vềphía áp lực thấp của hệ thống mạch máu màng phổi lá tạng, áp lực thẩm thấuriêng phần DMP và tuần hoàn bạch huyết đổ về phía các lỗ bạch huyết củamàng phổi lá tạng hay của cơ hoành Lưu lượng bạch huyết góp phần quantrọng trong việc điều hòa lượng dịch trong khoang màng phổi Khả năng dẫnlưu của hệ thống bạch huyết thay đổi từ vài chục ml đến 600 ml trong 24 giờ.Lưu lượng này bị giảm đi nhiều trong các tình trạng bệnh lý

1.2.3 Chỉ định và chống chỉ định của NSMP

Chỉ định ,

- NSMP chẩn đoán:

+ TDMP dịch tiết chưa rõ nguyên nhân

+ Đánh giá giai đoạn của ung thư phổi hoặc UT trung biểu mô

+ Khoang màng phổi bị dính do các nguyên nhân khác nhau

+ Tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên

- Chống chỉ định tương đối:

+ Bệnh nhân ho nhiều không kiềm chế được (với NSMP vô cảm bằnggây tê tại chỗ)

+ Bệnh nhân không thể nằm trên mặt phẳng trong 1 giờ

+ Tình trạng tim mạch và huyết động không ổn định

Chuẩn bị dụng cụ

- Ống NSMP, camera, nguồn sáng nối với màn hình và ống nội soi

- Các dụng cụ dùng trong NSMP: Đầu đốt điện, hệ thống hút và cácống hút, trocar, kìm sinh thiết

- Các dụng cụ khác: Bơm kim tiêm, ống dẫn lưu khoang màng phổi

Kỹ thuật NSMP

Boutin C (1991) đã mô tả khá tỷ mỉ soi màng phổi với một cửa vào cùng

với các hình thái nội soi bình thường và các hình thái tổn thương như viêmmàng phổi không đặc hiệu và các tổn thương đặc hiệu, đồng thời mô tả kỹthuật soi với 2 cửa vào để gỡ dính, sinh thiết màng phổi và phổi Trong một

số trường hợp sử dụng laser để làm đông khô màng phổi hoặc phổi Ngày nayNSMP có thể được thực hiện với sự hỗ trợ của video

Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm nghiêng sao cho khoang màng phổiđược mở rộng tối đa Sau khi gây mê hoặc gây tê chọc hút màng phổi kiểm tratrước Đối với TDMP khu trú, cần siêu âm kiểm tra trước để đánh dấu vị tríchọc Rạch da dài 1,5 - 2 cm, rồi bóc tách ở gian sườn 4 trên đường nách giữa,

vị trí này nhìn rõ nhất các cấu trúc trong lồng ngực Có tác giả thì đưa ống soi

ở giữa lồng ngực đường nách sau Sau khi đưa ống soi vào khoang màng phổichúng ta quan sát đánh giá, sinh thiết những vùng tổn thương nghi ngờ, có thểkết hợp với chẩn đoán cắt lạnh để có hướng xử trí phù hợp

Hình ảnh đại thể trên NSMP

Màng phổi bình thường: trong trạng thái bình thường, màng phổi nhẵn

bóng và có thể quan sát được các cấu trúc bên trong màng phổi như xươngsườn, mạch máu của lá thành, động mạch liên sườn, tổ chức xơ mỡ, dâychằng, đôi khí còn có thể thấy các mạch bạch huyết

Hình 1.2: Hình ảnh màng phổi bình thường, nhìn xuyên qua là xương sườn, mạch máu trong màng phổi lá thành (a); u sùi dạng nấm, đặc trưng

trong tổn thương ác tính (b)

Viêm màng phổi do lao: các hình ảnh thường gặp trong viêm màng

phổi do lao là màng phổi dày dính, vách hóa, xung huyết, nhiều tổn thươnghạt nhỏ trắng rải rác hoặc những cục lao nhuyễn hóa bã đậu

Hình 1.3: Hình ảnh viêm màng phổi với xơ dính giữa lá thành và lá tạng

và dịch khoang màng phổi

Ung thư màng phổi: các tổn thương có thể quan sát thấy trong ung thư

màng phổi tiên phát hoặc nguyên phát là các khối u tròn nhẵn, u dạng quảdâu, u sùi, mảng sùi, các tổn thương nốt đa dạng Màng phổi cũng có thể dàydính, vách hóa

Hình 1.4: Hình ảnh tổn thương di căn màng phổi

Quan sát đại thể qua nội soi màng phổi có thể đánh giá sơ bộ và địnhhướng nguyên nhân dựa vào việc nhận dạng tổn thương qua việc phân loạithành 2 nhóm tổn thương Tuy nhiên để chính xác nhất thì cần phải đọc kếtquả mô bệnh học tổn thương.

+ U sùi lan toả

+ Mảng sùi lan toả

+ Tổn thương nốt đa dạng

- Tổn thương không đặc hiệu:

Là những tổn thương xuất hiện ở cả TDMPAT lẫn TDMP do lao hoặctràn mủ màng phổi

+ Hạt nhỏ rải rác

+ Dày màng phổi

+ Màng Fibrin và dây chằng

+ Xung huyết màng phổi

Các kỹ thuật sử dụng trong khi NSMP

Đầu tiên, có thể tiến hành sinh thiết màng phổi tại những vị trí tổnthương nghi ngờ sau khi đã quan sát đầy đủ các tổn thương trên màng phổi.Qua NSMP người ta có thể tiến hành gây dính màng phổi bằng các chấthoá học (bột talc, Iodopovidone) Bên cạnh đó cũng có thể tiến hành thắt, đốtcác bóng khí để ngăn ngừa TKMP tái phát, hoặc bóc tách các mảng fibrin, hút

mủ, rửa sạch khoang màng phổi trong tràn mủ màng phổi

Biến chứng của NSMP

- Sốt sau soi 24 – 36 giờ, không nhất thiết là do nhiễm trùng

- Tràn khí dưới da (chỗ đưa ống soi vào) nhất là khi bệnh nhân ho

- TKMP

- Chảy máu: chảy máu nặng có thể gặp ở khoang màng phổi, hoặc tổnthương mạch máu gian sườn

- Nhịp tim nhanh, hạ huyết áp

- Tổn thương thần kinh liên sườn hoặc các tạng trong trung thất như mạchmáu, tim có thể xảy ra tuỳ thuộc vào kinh nghiệm và kỹ thuật của người soi

- Ung thư lan theo lỗ mở ở thành ngực, có thể gặp khi sinh thiết u trungbiểu mô màng phổi ác tính hoặc khi sinh thiết ung thư ngoại vi phổi do tế bàoung thư di căn qua lỗ soi màng phổi

- Nhiễm trùng khoang màng phổi gây ra biến chứng viêm mủ màng phổi

- Một số trường hợp có thể tử vong

1.2.5 Vai trò của NSMP trong chẩn đoán căn nguyên TDMP

NSMP có độ nhạy cao trong chẩn đoán các bệnh màng phổi lành tínhcũng như ác tính (80 đến 100%) và tăng tỷ lệ chẩn đoán thành công trong cáctrường hợp TDMP chưa chẩn đoán được nguyên nhân sau khi đã được tiếnhành STMP bằng kim Một nghiên cứu hồi cứu của Boutin và cộng sự tiếnhành trên 215 bệnh nhân TDMP không rõ căn nguyên chỉ ra rằng NSMP chẩnđoán thành công 131/150 (87%) bệnh nhân TDMP do ung thư trong khi đó tỷ

lệ chẩn đoán thành công bằng sinh thiết màng phổi mù hoặc xét nghiệm DMPchỉ là 41% Theo Harris và cộng sự độ nhạy của NSMP trong chẩn đoán cáctrường hợp TDMPAT là 95% và trong TDMP lành tình là 100%

U trung biểu mô màng phổi

Ung thư trung biểu mô màng phổi chẩn đoán khá khó bởi các biểu hiệnlâm sàng và chẩn đoán hình ảnh không đặc hiệu ở giai đoạn sớm Đối với các

trường hợp TDMP do ung thư trung biểu mô, sinh thiết bằng kim màng phổithường không lấy được các bệnh phẩm đạt đủ tiêu chuẩn về kích thước và sốlượng cần thiết để tiến hành các xét nghiệm hóa mô miễn dịch nhằm khẳngđịnh chẩn đoán NSMP cho phép chẩn đoán từ khi bệnh ở giai đoạn sớm,chẩn đoán chính xác mô bệnh học và phân loại giai đoạn mô bệnh học bởi vìNSMP quan sát đánh giá được tình trạng khoang màng phổi, phát hiện các tổnthương màng phổi, sinh thiết được nhiều bệnh phẩm với kích thước lớn hơncác kỹ thuật khác

Trong một nghiên cứu của Boutin và cộng sự, tỷ lệ chẩn đoán dương tính

từ bệnh phẩm lấy qua NSMP đạt 98% tổng số ca ung thư trung biểu mô màngphổi Trong khi đó tỷ lệ này chỉ đạt 38% khi bệnh phẩm được lấy bằngphương pháp STMP bằng kim kết hợp với xét nghiệm DMP

Ung thư di căn màng phổi

Màng phổi là một trong những vị trí mà các khối u nguyên phát thường

di căn đến TDMP do ung thư thường có nguồn gốc từ phổi, vú, dạ dày, đạitràng, buồng trứng, thận, u lympho, sarcoma Đối với TDMP do di căn ungthư, NSMP có thể sinh thiết được màng phổi lá tạng và hoành chính xác, bệnhphẩm lấy được qua NSMP giúp chẩn đoán ung thư nguyên phát chính xác hơn NSMP sinh thiết đối với bệnh nhân TDMP do ung thư di căn có tỷ lệ chẩnđoán đạt trên 90% tùy từng nghiên cứu và giai đoạn bệnh

Hansen M và cộng sự đã so sánh độ nhạy của NSMP là 95% và STMPbằng kim là 74% Ở các dạng TDMP do ung thư khác nhau, NSMP có độchính xác tương đương

một vai trò quan trọng trong một số trường hợp khó chẩn đoán hay cần NSMPchẩn đoán kết hợp với điều trị phá vách, chống dính màng phổi

1.2.6 Tình hình nghiên cứu về NSMP trên thế giới

Năm 2015, Maturu và cộng sự nghiên cứu STMP bằng kim với 84 bệnhnhân và NSMP chẩn đoán 264 bệnh nhân, thì khả năng chẩn đoán của NSMPcao hơn đáng kể so với STMP bằng kim (93,2% so với 84,5%, P = 0,02) Tỷ

lệ chẩn đoán tăng lên đáng kể khi được siêu âm hướng dẫn lựa chọn lỗ vàonội soi từ 90,6% lên 98,7% So sánh tỷ lệ tai biến của NSMP và STMP bằngkim thấy tỷ lệ tử vong và biến chứng của NSMP lần lượt là 0,37% và 5,6%,trong khi tỷ lệ biến chứng của STMP bằng kim là 8.3% và không có bệnhnhân nào tử vong

Cũng năm 2015, Verma và cộng sự báo cáo 41 bệnh nhân được NSMP,trong đó có 36 bệnh nhân NSMP với mục đích sinh thiết chẩn đoán và gâydính bằng bột talc, 2 bệnh nhân chỉ được NSMP gây dính bằng bột talc và 3

đã thất bại MT Nguyên nhân của tràn dịch màng phổi bao gồm ung thư phổi(n = 14), bệnh lao (n = 9), ung thư vú (n = 7), ung thư buồng trứng (n = 2), utrung biểu mô ác tính (n = 1), suy tim sung huyết (n = 1) và 2 trường hợp làdịch thấm; có 5 bệnh nhân không chẩn đoán được nguyên nhân TDMP saukhi đã NSMP Tỷ lệ chẩn đoán thành công của NSMP nói chung, trongTDMP do lao, TDMP do nguyên nhân ác tính lần lượt là 77,8%, 100,0% và82,6% Không có trường hợp nào tử vong liên quan đến tai biến thủ thuật Tỷ

lệ tử vong trong 30 ngày là 17,1%

Năm 2015, Wang X J và cộng sự đã nghiên cứu hiệu quả của NSMPtrên 833 bệnh nhân TDMP chưa rõ nguyên nhân NSMP phát hiện 342 bệnhnhân (41,1%) tràn dịch màng phổi ác tính, và 429 bệnh nhân (51,5%) tràndịch màng phổi lành tính, có 62 bệnh nhân (7,4%) không thể chẩn đoán saukhi NSMP Tỷ lệ chẩn đoán thành công của NSMP là 92,6% (771/833).Biến chứng nghiêm trọng nhất là tràn mủ màng phổi ở 3 bệnh nhân (0,4%)

Biến chứng nhỏ thường gặp nhất là đau ngực thoáng qua (44,1%) từ vị tríđặt sonde

Năm 2016, Dole S.S và cộng sự nghiên cứu trên 60 bệnh nhân TDMPchưa rõ nguyên nhân Sau NSMP chẩn đoán được TDMP do lao ở 28 bệnhnhân, TDMP do nguyên nhân ác tính là 26 bệnh nhân, 3 bệnh nhân tràn mủmàng phổi do nguyên nhân nhiễm trùng và 3 bệnh nhân cũng không tím thấynguyên nhân sau NSMP Biến chứng nhỏ xảy ra ở 10 bệnh nhân chiếmkhoảng (17%)

1.2.7 Tình hình nghiên cứu về NSMP tại Việt Nam

Nội soi màng phổi được thực hiện đầu tiên vào năm 1985 tại Bệnh việnLao và Bệnh phổi Trung ương với ống soi phế quản Năm 1985 Nguyễn Việt

Cồ và cộng sự thực hiện nội soi màng phổi bằng ống soi phế quản để chẩnđoán 6 trường hợp TDMP

Năm 1997, Nguyễn Huy Dũng, Bùi Xuân Tám, Nguyễn Xuân Triều báocáo 61 trường hợp soi màng phổi dùng ống soi phế quản sợi mềm cho 61bệnh nhân đạt độ nhạy 79% và độ đặc hiệu 100%

Năm 2003, Nguyễn Huy Dũng và cộng sự nghiên cứu đặc điểm vi thểsinh thiết màng phổi qua nội soi lồng ngực tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạchcho 128 bệnh nhân thấy có 70,2% là ung thư màng phổi, 18,8% là lao, 9,4%

là viêm màng phổi mạn tính, 0,8% là nấm Aspergillus

Năm 2004, Ngô Quý Châu và cộng sự đã nghiên cứu giá trị của NSMPtrong chẩn đoán, điều trị TDMP và TKMP tái phát cho 14 bệnh nhân TDMP

và 3 bệnh nhân TKMP tái phát Trong số 14 bệnh nhân TDMP đã đượcSTMP bằng kim nhưng không chẩn đoán được nguyên nhân NSMP sinhthiết đã chẩn đoán được 10/14 (72%) bệnh nhân trong đó ung thư là 57%,lao là 15%

Một nghiên cứu khác của Ngô Quý Châu và cộng sự tiến hành vào năm

2011 đã đánh giá vai trò của NSMP trong chẩn đoán TDMPAT cho thấy nội

soi màng phổi chẩn đoán xác định được 96% TDMPAT trong đó ung thư biểu

mô tuyến di căn màng phổi chiếm tỷ lệ cao nhất

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết được điều trị tại trung tâm Hô

Hấp bệnh viện Bạch Mai

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định TDMP

- Bệnh nhân được chẩn đoán TDMP dịch tiết

- Bệnh nhân được NSMP

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

 Bệnh nhân có chống chỉ định nội soi màng phổi

- Bệnh nhân có rối loạn đông máu: tỷ lệ Prothrombin dưới 60%, sốlượng tiểu cầu dưới 100 G/l

- Bệnh nhân có rối loạn huyết động

- Bệnh nhân có các bệnh phổi mạn tính có biểu hiện suy hô hấp: giảmnồng độ oxy máy, tăng CO2 máu không liên quan đến TDMP (PaO2 dưới60mmHg, PaCO2 trên 45mmHg)

- Bệnh nhân ho nhiều chưa khống chế được

- Bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch: rối loạn nhịp tim, suy tim, bệnhthiếu máu cơ tim, tràn dịch màng tim, bệnh van tim

- Bệnh nhân TDMP vách hóa nhiều

 Bệnh nhân nặng, thể trạng suy kiệt: bậc thang thể trạng trên 3 theo Zubrod

Bảng 2.1: Bậc thang thể trạng theo Zubrod

0 Không triệu chứng, hoạt động bình thường

1 Có triệu chứng, vẫn hoạt động bình thường

2 Nằm tại giường < 50% thời gian thức trong ngày

3 Nằm tại giường > 50% thời gian thức trong ngày

4 Nằm tại giường 100%, không tự phục vụ

 Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu – tiến cứu

- Tất cả các bệnh nhân đủ điều kiện tiêu chuẩn chẩn đoán, và không có tiêuchuẩn lại trừ đều được hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng, tiến hành các xét nghiệmcận lâm sàng Thông tin thu thập được ghi chép theo một mẫu bệnh án thống nhất

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu.

- Gồm tất cả các bệnh nhân tràn dịch màng phổi dich tiết chưa có chẩnđoán nguyên nhân có các tiêu chuẩn lựa chọn trên

- Chọn mẫu theo kỹ thuật chọn mẫu toàn bộ, không xác suất

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

- Tất cả các bệnh nhân TDMP được NSMP tại trung tâm Hô hấp bệnhviện Bạch Mai từ tháng 1/2016 đến tháng 8/2019

- Nhóm hồi cứu: Bệnh nhân TDMP được NSMP từ tháng 1/2016 đến8/2018 Thu thập thông tin qua video NSMP và hồ sơ bệnh án

- Nhóm tiến cứu: Bệnh nhân TDMP được NSMP từ tháng 8/2018 đến8/2019 Thu thập thông tin trực tiếp trong quá trình NSMP

Bước 1: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định TDMP dựa vào:

Các thăm dò chẩn đoán hình ảnh

XQ ngực: Thực hiện tại khoa Trung Tâm Điện Quang bệnh viện Bạch

Mai: Có hình mờ đồng nhất tập trung ở đáy phổi

Siêu âm màng phổi: Thực hiện tại trung tâm Hô Hấp để khẳng định chẩn

đoán và đánh giá mức độ tràn dịch và tình trạng vách hóa khoang màng phổi

CLVT lồng ngực: Thực hiện tại khoa Trung Tâm Điện Quang bệnh

viện Bạch Mai, đánh giá vị trí TDMP và hình ảnh tổn thương phối hợp

Chọc dò khoang màng phổi có dịch

Bước 2: Bệnh nhân được chẩn đoán TDMP dịch tiết:

Bệnh nhân được chọc dò khoang màng phổi lấy DMP làm xét nghiệm.Bệnh nhân được chẩn đoán TDMP dịch tiết: Dựa vào xét nghiệm sinhhóa và tế bào DMP, bệnh nhân được chẩn đoán TDMP dịch tiết khi có cáctiêu chuẩn sau: Protein dịch màng phổi > 30g/L và Rivalta (+) Nếu cáctrường hợp có Protein từ 20 đến < 30g/L mà nghi ngờ dịch tiết sẽ được làmthêm LDH dịch và LDH máu để khẳng định chẩn đoán Khi LDH máu > 200UI/l hoặc LDH dich/LDH máu > 0.6 thì dịch là dịch tiết

Chọc DMP được tiến hành tại phòng thủ thuật trung tâm Hô hấp bệnhviện Bạch Mai Nhằm đánh giá về:

- Màu sắc DMP: vàng chanh, dịch hồng, dịch màu máu, dịch đục mủ,dịch dưỡng chấp

- Xét nghiệm sinh hóa DMP: Mẫu được gửi đến khoa Sinh hóa bệnh việnBạch Mai Bao gồm: định lượng protein, làm phản ứng Rivalta

- Xét nghiệm tế bào DMP: Mẫu được gửi đến Trung tâm Giải Phẫu Bệnhbệnh viện Bạch Mai Bao gồm: tế bào ung thư, bạch cầu, hồng cầu

- Xét nghiệm PCR - TB (Polymerase Chain Reaction Mycobacteriumtuberculosis) DMP (một kỹ thuật sinh học phân tử, xác định sự có mặt của vikhuẩn lao thông qua sự khuếch đại đoạn gen ADN đặc hiệu IS6110) Mẫubệnh phẩm được làm tại viện Vệ Sinh Dịch Tễ Trung Ương và được trả kếtquả tại trung tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai

- Nuôi cấy MGIT (Multi Growth Indicator Tube) là môi trường nuôi cấybán tự động xác định chuyển hóa của vi khuẩn lao bằng cách đo sự phát quang,

sự phát quang có tương quan với số lượng vi khuẩn lao phát triển trong môitrường có sẵn chất phát quang Mẫu được gửi đến Bệnh viện Phổi Trung Ương

và được trả kết quả tại trung tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai

Ngoài ra bệnh nhân được làm các xét nghiệm khác để đánh giá toàntrạng và các bệnh lý phối hợp.

 Soi phế quản

+ Tiến hành tại phòng soi phế quản trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai + Nhằm đánh giá tình trạng thông thoáng đường thở, tổn thương tronglòng phế quản phối hợp

 Xét nghiệm khác

+ Công thức máu, máu lắng, đông máu cơ bản: nhằm đánh giá tình trạng

thiếu máu, nhiễm trùng Thực hiện tại khoa Huyết học Bệnh viện Bạch Mai

+ XN sinh hoá máu: đánh giá chức năng gan, thận, protid, canxi, điện

giải đồ Thực hiện tại khoa Sinh hóa bệnh viện Bạch Mai

Bước 3: Bệnh nhân được xem xét các chống chỉ định với NSMP

- Chống chỉ định tuyệt đối :

+ Rối loạn đông máu không kiểm soát được

+ Khoang màng phổi bị dính do các nguyên nhân khác nhau

+ Tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên

- Chống chỉ định tương đối:

+ Bệnh nhân ho nhiều không kiềm chế được (với NSMP vô cảm bằnggây tê tại chỗ)

+ Bệnh nhân không thể nằm trên mặt phẳng trong 1 giờ

+ Tình trạng tim mạch và huyết động không ổn định

+ Tăng áp lực động mạch phổi

+ Thể trạng suy kiệt

Bước 4: Bệnh nhân có thể được sinh thiết màng phổi kín nhưng không

có chẩn đoán đặc hiệu sau sinh thiết.

Bước 5: Tiến hành NSMP

 Chuẩn bị bệnh nhân

- Bệnh nhân được giải thích trước khi làm thủ thuật, làm cam đoan phẫu thuật

- Chuẩn bị khoang màng phổi trước soi:

+ Chọc tháo DMP bên sẽ làm NSMP bằng kim ngày hôm trước NSMPvới trường hợp TDMP số lượng nhiều

+ Bơm 500 -1000 ml dịch vào khoang màng phổi với trường hợpTDMP số lượng ít hoặc nghi ngờ có dính khoang màng phổi

+ Siêu âm và chụp lại phim XQ phổi kiểm tra tình trạng khoang màng phổi

 Chuẩn bị dụng cụ

- Bộ nội soi màng phổi ống cứng

- Nguồn sáng, màn hình, camera

- Hệ thống hút và các ống hút, đầu đốt điện, trocar, kìm sinh thiết

- Các dụng cụ gây mê, bóng mask, oxy, bộ đặt NKQ

- Các dụng cụ khác: Bơm kim tiêm, ống dẫn lưu khoang màng phổi,thuốc gây mê

- Thiết bị theo dõi: Monitoring huyết áp, nhịp tim, SpO2

Hình 2.1: Bộ nội soi màng phổi ống cứng tiêu chuẩn

 Tiến hành NSMP

- Bệnh nhân được gây mê nội khí quản.

- Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm nghiêng về bên lành,bên bệnh trên cao Cố định bệnh nhân chắc chắn bằng các dây băng chuyên dụng

Hình 2.2: Tư thế nằm nghiêng về bên lành có đệm lưng giúp cho

khoang liên sườn rộng hơn để thao tác dễ dàng

- Siêu âm đánh dấu vị trí có dịch là vị trí vào lỗ 1

+ Đưa trocar vào khoang màng phổi qua lỗ mở bằng pince

+ Hút hết dịch màng phổi qua lòng trocar

+ Đưa ống nội soi màng phổi qua trocar vào khoang màng phổi quan sát

sơ bộ khoang màng phổi và xác định lỗ vào thứ 2

+ Lựa chọn lỗ vào thứ 2: ở vị trí không bị dính màng phổi, có thể đưa kìmsinh thiết tiếp cận tổn thương dễ dàng

+ Rạch da 1,5 cm ở vị trí đã chọn Bóc tách thành ngực từng lớp tới màng

phổi bằng pince không mấu Đưa trocar thứ 2 vào khoang màng phổi.

+ Quan sát đánh giá toàn bộ khoang màng phổi qua hai lỗ vào khoang màngphổi: đặc điểm, vị trí màng phổi bị tổn thương, hút sạch dịch trong màng phổi

+ Sau khi quan sát khoang màng phổi, tiến hành sinh thiết tổn thươngnghi ngờ Sinh thiết tổn thương dưới sự hỗ trợ của camera quan sát

+ Số mảnh sinh thiết tùy thuộc vào tổn thương quan sát được Trongtrường hợp không thấy tổn thương vẫn phải sinh thiết một số mảnh màng phổi

ở các vị trí nghi ngờ nhất.Có thể gây dính màng phổi bằng phun mù bột talctrong các trường hợp bệnh nhân tràn dịch nhiều, tái phát nhanh, trên hình ảnhđại thể nghĩ đến ung thư

+ Đặt 1 ống dẫn lưu màng phổi qua 1lỗ mở màng phổi, nên đặt lỗ mởphía trước để không hạn chế tư thế nằm của bệnh nhân

+ Cố định sonde dẫn lưu

+ Đóng lỗ mở thành ngực

+ Đặt bệnh nhân trở lại tư thế ban đầu

+ Tiến hành rút ống nội khí quản

Bệnh phẩm lấy được qua NSMP sẽ được gửi đến trung tâm Giải PhẫuBệnh bệnh viện Bạch Mai để tiến hành đọc kết quả

 Theo dõi sau NSMP:

- Theo dõi màu sắc và số lượng dịch màng qua sonde dẫn lưu hàng ngày

- Xét gây dính màng phổi bổ sung qua ống dẫn lưu màng phổi bằng bộttalc hoặc Betadine

- Khi số lượng dịch màng phổi dưới 50 ml/ngày, chụp lại XQ tim phổi

kiểm tra và tiến hành rút sonde dẫn lưu.

 Biến chứng của NSMP

- Chảy máu

- Nhiễm trùng tại chỗ và toàn thân

- TKMP, tràn khí dưới da

- Tử vong.

- Ung thư di căn vị trí mở màng phổi

Bước 6: Thu thập các kết quả theo bệnh án nghiên cứu

Bước 7: Nhập số liệu, phân tích và xử lý kết quả thu được

2.2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu

Đánh giá trước nội soi màng phổi

 Lâm sàng

- Tiền sử hút thuốc: có hoặc không có tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào

- Thời gian mắc bệnh trước khi nhập viện

- Lý do vào viện: Đau ngực, khó thở, sốt, ho khan, ho máu, ho đờm,

- Triệu chứng cơ năng: Đau ngực, khó thở, ho khan, khó thở,

- Triệu chứng thực thể: Hội chứng ba giảm, rale ẩm, rale nổ, hội chứngchèn ép tĩnh mạch chủ trên, hội chứng pancos – tobias,

- Triệu chứng toàn thân: sốt, thiếu máu, gày sút cân

+ Tràn dịch nhiều: Trên 2/3 trường phổi

+ Tràn dịch trung bình: từ 1/3 đến 2/3 trường phổi

+ Tràn dịch ít: Dưới 1/3 trường phổi

Siêu âm màng phổi: TDMP tự do, khu trú, vách hóa.

CLVT lồng ngực:

+ Vị trí tràn dịch màng phổi: TDMP hai bên, TDMP bên phải, TDMP bên trái.+ Tổn thương trên CLVT: tổn thương nhu mô phổi (tổn thương đôngđặc, tổn thương phổi kẽ, tổn thương nốt), u phổi, hạch trung thất…

 Đánh giá dịch màng phổi