NGHIÊN cứu GIÁ TRỊ nội SOI MÀNG PHỔI nội KHOA TRONG CHẨN đoán căn NGUYÊN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DỊCH TIẾT tại TRUNG tâm hô hấp BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Những bước đầu tiên để chẩn đoán nguyên nhân gây TDMP hiện naydựa vào các xét nghiệm dịch màng phổi DMP và sinh thiết màng phổiSTMP kín.. Trong các trường hợp không chẩnđoán được nguyên

CẤN THỊ HẰNG

NGHI£N CøU GI¸ TRÞ NéI SOI MµNG PHæI NéI KHOA TRONG CHÈN §O¸N C¡N NGUY£N TRµN DÞCH MµNG PHæI DÞCH TIÕT T¹I TRUNG T¢M H¤ HÊP BÖNH VIÖN B¹CH MAI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018

CẤN THỊ HẰNG

NGHI£N CøU GI¸ TRÞ NéI SOI MµNG PHæI NéI KHOA TRONG CHÈN §O¸N C¡N NGUY£N TRµN DÞCH MµNG PHæI DÞCH TIÕT T¹I TRUNG T¢M H¤ HÊP BÖNH VIÖN B¹CH MAI

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Đoàn Thị Phương Lan

HÀ NỘI – 2018 DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

MBH : Mô bệnh học

NSMP : Nội soi màng phổi

STMP : Sinh thiết màng phổi

TDMP : Tràn dịch màng phổi

TDMPAT : Tràn dịch màng phổi ác tínhTKDD : Tràn khí dưới da

TKMP : Tràn khí màng phổi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu, mô học và chức năng sinh lý màng phổi 3

1.1.1 Giải phẫu học màng phổi 3

1.1.2 Mô học màng phổi 4

1.1.3 Hệ thống mạch máu, bạch huyết và thần kinh của màng phổ 5

1.1.4 Sinh lý học màng phổi 6

1.2 Các phương pháp chẩn đoán TDMP 7

1.2.1 Các phương pháp chẩn đoán xác định TDMP 7

1.2.2 Các phương pháp chẩn đoán nguyên nhân TDMP 8

1.3 Tổng quan về nội soi màng phổi 13

1.3.1 Lịch sử NSMP 13

1.3.2 Chỉ định và chống chỉ định của NSMP 14

1.3.3 Kỹ thuật NSMP 15

1.3.4 Vai trò của NSMP trong chẩn đoán căn nguyên TDMP 19

1.3.5 Tình hình nghiên cứu về NSMP tại Việt Nam 21

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 22

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu 23

2.2.3.Sơ đồ nghiên cứu 27

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 27

2.4 Xử lý số liệu 27

CHƯƠNG 3 : DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi 28

3.1.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp 28

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 28

3.2.1 Tiền sử hút thuốc 28

3.2.2 Lý do vào viện 28

3.2.3 Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện 29

3.2.4 Kết quả xét nghiệm máu 29

3.2.5 Đặc điểm dịch màng phổi 29

3.2.6 Mức độ tràn dịch màng phổi trên XQ ngực 30

3.2.7 Siêu âm màng phổi 30

3.2.8 Hình ảnh tổn thương trên chụp CLVT ngực 30

3.2.9 Kết quả nội soi phế quản 31

3.3 Kết quả nội soi màng phổi 31

3.3.1 Màu sắc dịch màng phổi trên nội soi màng phổi 31

3.3.2 Kết quả MBH nội soi sinh thiết màng phổi 31

3.3.3 Kết quả MBH nội soi sinh thiết màng phổi sau STMP kín chưa rõ căn nguyên 32

3.3.4 Vị trí tổn thương màng phổi trên NSMP 32

3.3.5 Đặc điểm tổn thương màng phổi trên NSMP 32

3.3.6 Vị trí tổn thương màng phổi trên NSMP theo nguyên nhân TDMP .33

3.3.7 Đặc điểm tổn thương trên NSMP theo nguyên nhân TDMP 34

3.3.8 Thời gian lưu sonde sau NSMP 35

3.3.9 Biến chứng của NSMP 35

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 36

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 36

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 36

Bảng 2.1: Bậc thang thể trạng theo Zubrod 23

Bảng 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 28

Bảng 3.2: Kết quả xét nghiệm máu 29

Bảng 3.3: Màu sắc dịch màng phổi qua chọc hút bằng kim 29

Bảng 3.4: Số lượng bạch cầu dịch màng phổi 30

Bảng 3.5: Tình trạng vách hóa trên siêm âm màng phổi 30

Bảng 3.6: Tổn thương trên phim chụp CLVT ngực 30

Bảng 3.7: Kết quả nội soi phế quản 31

Bảng 3.8 Màu sắc dịch màng phổi trên NSMP 31

Bảng 3.9: Kết quả MBH nội soi sinh thiết màng phổi 31

Bảng 3.10: Kết quả MBH nội soi sinh thiết màng phổi sau STMP kín .32

Bảng 3.11: Tổn thương trên NSMP 32

Bảng 3.12: Tổn thương trên NSMP ở bệnh nhân sau STMP kín chưa rõ căn nguyên 33

Bảng 3.13: Vị trí tổn thương trên NSMP theo nguyên nhân TDMP 33

Bảng 3.14 : Vị trí tổn thương trên NSMP theo nguyên nhân TDMP ở bệnh nhân sau STMP kín chưa rõ căn nguyên 33

Bảng 3.15: Đặc điểm tổn thương trên NSMP theo nguyên nhân TDMP .34

Bảng 3.16: Đặc điểm tổn thương trên NSMP theo nguyên nhân TDMP ở bệnh nhân sau STMP kín chưa rõ căn nguyên 34

Bảng 3.17: Thời gian lưu sonde sau NSMP 35

Bảng 3.18: Tai biến của NSMP 35

Hình 1.1: Cấu trúc các lớp màng phổi thành 4 Hình 1.2: NSMP ống cứng, quan sát khoang màng phổi trực tiếp bằng

mắt (a); NSMP ống mềm quan sát bằng video (b) 13 Hình 1.3: Hình ảnh màng phổi bình thường, nhìn xuyên qua là xương

sườn, mạch máu trong màng phổi lá thành (a); u sùi dạng nấm, đặc trưng trong tổn thương ác tính 16 Hình 1.4: Hình ảnh viêm màng phổi với xơ dính giữa lá thành và lá tạng

và dịch khoang màng phổi 17 Hình 1.5: Hình ảnh tổn thương di căn màng phổi 17

Biểu đồ 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới 28

Biểu đồ 3.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp 28

Biểu đồ 3.3: Tiền sử hút thuốc 28

Biểu đồ 3.4: Lý do vào viện 28

Biểu đồ 3.5: Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện 29

Biểu đồ 3.6: Mức độ tràn dịch màng phổi trên XQ ngực 30

Biều đồ 3.7: Hình ảnh tràn dịch màng phổi trên chụp CLVT ngực 30

Biểu đồ 3.8: Hình ảnh tổn thương trên NSPQ 31

Biểu đồ 3.9: Vị trí tổn thương màng phổi trên NSMP 32

Những bước đầu tiên để chẩn đoán nguyên nhân gây TDMP hiện naydựa vào các xét nghiệm dịch màng phổi (DMP) và sinh thiết màng phổi(STMP) kín STMP kín là phương pháp rẻ tiền, dễ thực hiện Nhược điểm là

có thể không lấy được đúng vào vị trí tổn thương Vì vậy vẫn có từ 25 đến40% các trường hợp TDMP không chẩn đoán được nguyên nhân sau khi đãđược xét nghiệm DMP và STMP kín , Trong các trường hợp không chẩnđoán được nguyên nhân TDMP khi đã STMP kín cần phải tiến hành nội soimàng phổi (NSMP) để chẩn đoán Tuy nhược điểm là một cuộc phẫu thuật cóthể có biến chứng và giá thành cao hơn STMP kín nhưng NSMP có ưu điểmrất lớn là quan sát trực tiếp tổn thương giúp lấy bệnh phẩm chính xác kể cảnhưng vị trí mà STMP kín không với tới được

Nội soi màng phổi được tiến hành lần đầu tiên vào năm 1910 bởi HanJacobeus, một bác sỹ người Thụy Điển Tại Việt Nam, nội soi màng phổiđược thực hiện lần đầu tiên bởi giáo sư Nguyễn Việt Cồ vào năm 1985 Ngàynay NSMP ngày càng được áp dụng ngày nhiều không những trong chẩn đoán

mà còn điều trị các bệnh lý màng phổi

NSMP thường chỉ định trong các trường hợp chẩn đoán TDMP dịchtiết không rõ nguyên nhân sau khi đã xét nghiệm DMP và STMP kín NSMPgồm có hai loại là NSMP nội khoa và Nội soi lồng ngực dưới sự hỗ trợ củavideo (VATS) NSMP có thể được tiến hành dưới hình thức gây tê tại chỗhoặc gây mê toàn thân NSMP cho phép quan sát bề mặt lá thành và lá tạngmàng phổi đồng thời có thể tiến hành sinh thiết vào các vị trí tổn thương nghingờ một cách chính xác Nhờ đó tỷ lệ chẩn đoán thành công của NSMP trongcác trường hợp TDMP được tăng lên tới hơn 90%

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về giá trị của nội soi màng phổitrong chẩn đoán TDMP dịch tiết không rõ căn nguyên cũng như đánh giá cácđặc điểm về mặt đại thể và mô bệnh học của màng phổi nhờ vào nội soi màngphổi Ở Việt Nam cũng đã có các nghiên cứu về giá trị của nội soi màng phổitrong chẩn đoán các trường hợp TDMP dịch tiết chưa rõ căn nguyên, tuynhiên các nghiên cứu ở cỡ mẫu nhỏ Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề

tài “Nghiên cứu giá trị nội soi màng phổi nội khoa trong chẩn đoán căn nguyên tràn dịch màng phổi dịch tiết tại trung tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân TDMP dịch tiết tại trung tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai.

2 Nhận xét kết quả nội soi sinh thiết màng phổi trong chẩn đoán căn nguyên tràn dịch màng phổi dịch tiết chưa rõ căn nguyên.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu, mô học và chức năng sinh lý màng phổi

1.1.1 Giải phẫu học màng phổi

Màng phổi hay phế mạc là bao thanh mạc bọc quanh phổi, gồm có láthành và lá tạng Giữa lá thành và lá tạng là một khoang ảo gọi là khoangmàng phổi hay khoang phế mạc Trong mỗi khoang màng phổi có một ít dịchkhoảng 10ml để hai lá trượt lên nhau được dễ dàng

Lá tạng

Lá tạng bao bọc xung quanh mặt phổi trừ ở rốn phổi Ở rốn phổi, látạng quặt ngược lại, liên tiếp với lá thành, theo hình cái vợt mà cán ở dưới(tạo nên dây chằng phổi hay dây chằng tam giác) Lá tạng lách vào các kheliên thuỳ và ngăn các thuỳ với nhau Mặt trong lá tạng dính chặt vào bề mặtphổi, còn ở mặt ngoài thì nhẵn, bóng và áp sát vào lá thành

Lá thành

Bao phủ tất cả mặt trong của lồng ngực và liên tiếp với lá tạng ở rốnphổi và tạo nên dây chằng tam giác lúc nó đi từ rốn phổi đến cơ hoành Láthành cùng với các cơ quan bao quanh phổi tạo nên các túi cùng (góc) Baogồm: góc sườn hoành, góc sườn trung thất trước, góc sườn trung thất sau, góchoành trung thất

Khoang màng phổi

Khoang màng phổi hay khoang phế mạc là một khoang ảo Lá thành và

lá tạng của màng phổi áp sát vào nhau và có thể trượt lên nhau dễ dàng lúc hítvào hay thở ra do có một lớp dịch mỏng Khi màng phổi bị viêm, mặt áp sátvào nhau của hai lá mất độ nhẵn và cọ lên nhau hoặc hơn nữa khi ổ phế mạctrong tình trạng bệnh lý có thể có dịch, mủ, máu, hoặc hai lá dính vào nhaulàm bệnh nhân khó thở và đau

Bình thường khoang màng phổi có áp lực âm (-7 đến -4mmHg) , nhưng

vì một lý do nào đó làm mất áp lực âm ở khoang màng phổi, nhu mô phổi sẽ

bị xẹp lại Do lá tạng bao phủ nhu mô phổi tới tận các rãnh liên thùy nên từngthùy riêng biệt có thể xẹp tuỳ theo mức độ Nếu mức độ nặng, nhu mô phổi sẽ

bị xẹp hoàn toàn và co rúm về phía rốn phổi

-Lớp dưới biểu mô: là lớp liên kết rất mỏng chứa những sợi võng vàchun mảnh nhưng không có tế bào và mạch máu Trong trường hợp bệnh lýlớp này bị xâm nhập bởi mạch máu và dày lên rất nhiều

- Lớp xơ chun: lớp này dày hơn lớp dưới biểu mô, phía trong tiếp giá

mô liên kết kém biệt hóa chứa nhiều mạch máu và mô bào, ở lá tạng lớp liênkết kém biệt hóa này sẽ liên tiếp với các vách gian tiểu thùy để gắn chặt vớiphổi

Hình 1.1: Cấu trúc các lớp màng phổi thành: trên cùng là lớp tế bảo biểu

mô, ở giữa là lớp dưới biểu mô gồm các sợi võng không có mạch máu, bên dưới là lớp xơ chun nằm trong mô liên kết bao gồm các mạch máu và mạch

bạch huyết

1.1.3 Hệ thống mạch máu, bạch huyết và thần kinh của màng phổ

1.1.3.1 Hệ thống mạch máu của màng phổi

Màng phổi thành được cung cấp máu từ các mạch thuộc tuần hoàn hệthống Các nhánh nhỏ của động mạch liên sườn cấp máu cho màng phổi vùngsườn, trong khi đó màng phổi vùng trung thất được cấp máu chủ yếu bởi độngmạch màng ngoài tim – cơ hoành Màng phổi hoành được cấp máu bởi cácđộng mạch hoành trên và cơ hoành Tĩnh mạch dẫn lưu của màng phổi chủyếu bởi các tĩnh mạch gian sườn, sau đó đổ về mạch chủ dưới hoặc thân tĩnhmạch cánh tay đầu Các tĩnh mạch dẫn lưu của cơ hoành đổ về tĩnh mạch chủdưới và tĩnh mạch chủ trên

1.1.3.2 Hệ thống bạch huyết màng phổi

Các đám rối bạch huyết trong màng phổi phía mặt sườn dẫn lưu về phíabụng các hạch dọc theo động mạch trong lồng ngực và về phía lưng các hạchlympho gian sườn Các mạch bạch huyết của màng phổi trung thất qua cáchạch khí phế quản và hạch trung thất, trong khi các mạch bạch huyết củamàng phổi hoành qua các hạch gần xương ức, giữa hoành, và trung thất sau.Các mạch bạch huyết trong màng phổi thành là thông với khoan màng phổibởi các lỗ (stoma) có đường kính từ 2 tới 6 [10] Những stoma có hìnhtròn hoặc giống như cái khe hở và được tìm thấy hầu hết trên màng phổi trungthất và trên bề mặt liên sườn, đặc biệt ở phía lồng ngực dưới

Màng phổi tạng giàu các mạch bạch huyết Những bạch huyết này hìnhthành một đám rối các mạch lưu thông trên bề mặt của phổi tới rốn phổi.Không có stoma nào được nhìn thấy trên màng phổi tạng

1.1.3.3 Phân bố thần kinh của màng phổi

Chỉ màng phổi lá thành vùng thành ngực và ngoại vi cơ hoành mới cócác sợi thần kinh cảm giác, các nhánh này tách ra từ các dây thần kinh liênsườn Còn phần màng phổi thành vùng trung tâm cơ hoành được chi phối bởithần kinh hoành, nên khi vùng này bị kích thích sẽ gây đâu ở vùng vai cùngbên, ,

1.1.4 Sinh lý học màng phổi

Màng phổi giữ một vai trò quan trọng trong sinh lý hô hấp, cũng là nơitrao đổi, vận chuyển dịch và tế bào Nó tham gia vào phản ứng miễn dịch vàphản ứng viêm để đáp ứng với mọi tấn công của môi trường bên ngoài cũngnhư bên trong

DMP sinh lý sản sinh chủ yếu từ các hệ thống mao quản ở lá thành Thểtích DMP sinh lý là 10 - 20 ml Nồng độ protein trong DMP sinh lý xấp xỉkhoảng 1 - 2g/dl Sự kiểm soát dịch, các protein và các hạt trong khoangmàng phổi chủ yếu do màng phổi lá thành, nhờ có mạng bạch huyết lưu thôngthẳng với khoang màng phổi Bình thường quá trình bài tiết dịch thấm và táihấp thu dịch ở màng phổi được cân bằng để đảm bảo cân bằng động thể tích

và thành phần DMP

Bạch huyết của màng phổi lá thành có vai trò chính trong hấp thu DMP

và các hạt có kích thước bằng hồng cầu vào trong hệ tuần hoàn Khả năng dẫnlưu của hệ thống bạch huyết thay đổi từ vài chục ml đến 600 ml trong 24 giờ

Sự mất cân bằng giữa quá trình bài tiết và tái hấp thu DMP, sự cản trởlưu thông của hệ bạch huyết màng phổi sẽ gây TDMP

Sự tuần hoàn của DMP được thực hiện nhờ các cơ chế sau: hiện tượngchênh áp từ phía áp lực cao của hệ thống mạch máu màng phổi lá thành vềphía áp lực thấp của hệ thống mạch máu màng phổi lá tạng, áp lực thẩm thấuriêng phần DMP và tuần hoàn bạch huyết đổ về phía các lỗ bạch huyết củamàng phổi lá tạng hay của cơ hoành Lưu lượng bạch huyết góp phần quantrọng trong việc điều hòa lượng dịch trong khoang màng phổi, lưu lượng này

bị giảm đi nhiều trong các tình trạng bệnh lý

Trong trường hợp TDMP nhiều, diện tích mờ rộng, cùng với sự di lệch

về phía bên đối diện của trung thất

Nếu TDMP số lượng ít, chỉ thấy mờ góc sườn hoành, đôi khi nhì rõ hơntrên phim nghiêng, ở vị trí sau

TDMP khu trú (TDMP trên cơ hoành) đôi khi khó chẩn đoán Tiêuchuẩn chẩn đoán là sự nhô cao của vòm hoành, đỉnh của vòm hoành từ khuvực giữa sang một phần ba ngoài, hình vòm hoành phẳng, không quan sátthấy các mạch máu của thùy dưới phổi dưới vòm hoành Nếu TDMP ở bêntrái, thấy có sự tăng khoảng cách từ vòm hoành tới túi hơi dạ dày

TDMP thể nách có thể thấy hình mờ đồng nhất, hình thoi ở thành bênphía trên lồng ngực của lách

TDMP thể trung thất thấy trung thất giãn rộng không cân xứng Có thể làmột dải mờ trồng lên trục dọc của trung thất hoặc hình mờ tam giác ở trungthất dưới

TDMP rãnh liên thùy thường khó quan sát thấy trên phim thẳng vì nóbiểu hiện như một hình dày lên Khi dịch khu trú ở gian thùy phổi, một hìnhthái giả khối u sẽ được biểu hiện trên phim thẳng bằng một hình mờ ovalxung quanh mờ nhiều đến ít Trên phim nghiêng, hình thoi hoặc thấu kính lồi

Trong trường hợp có hiện tượng dày dính giữa hai lá màng phổi trongkhoang màng phổi, giới hạn của dịch là ở nhiều thùy phổi hoặc dạng hình thoihoặc có hình đường zic-zac về phía nhu mô phổi đối diện.

1.2.1.2 Siêu âm màng phổi

Siêu âm giúp xác định có hay không có DMP đồng thời xác định vị tríchọc hút DMP chính xác trong những trường hợp dịch khu trú, ít, vị trí sinhthiết hay đặt ống dẫn lưu màng phổi, phân biệt dịch và dầy dính màng phổi,ước lượng mức độ TDMP, phân biệt giữa abcess phổi và hình dịch khu trúcủa màng phổi Đây là phương tiện đơn giản, giá thành rẻ, dễ sử dụng, vàkhông xâm lấn nên được ứng dụng rộng rãi

1.2.1.3 Chụp CLVT ngực

Chụp CLVT là phương pháp hiện đại không chỉ xác định được sự xuấthiện của dịch trong khoang màng phổi mà còn giúp xác định các bất thườngcủa nhu mô phổi mà không nhìn thấy được trên Xquang thường do dịch che

mờ Phân biệt hình khí dịch thuộc nhu mô hay màng phổi Đánh giá chính xácdày màng phổi Tuy nhiên dựa vào tỷ trọng của hình ảnh trên CT Scannerkhông phải luôn đủ đặc hiệu để phân biệt tổn thương nhu mô, khối đông đặc,dịch thanh tơ, dịch mủ hay máu

1.2.2 Các phương pháp chẩn đoán nguyên nhân TDMP

Dịch màng phổi được chia ra làm dịch thấm và dịch tiết để định hướngnguyên nhân Xác định dịch tiết hay dịch thấm là bước đầu tiên, quan trọngtrong phân tích nguyên nhân TDMP Nếu là dịch tiết, cần phải làm thêmnhiều xét nghiệm hơn để xác định nguyên nhân, trong khi nếu là dịch thấm,thường là nguyên nhân ngoài phổi như suy tim, xơ gan, giảm protein máu

1.2.2.1 Sinh hóa dịch màng phổi

- Protein DMP là một tiêu chuẩn quan trọng để phân biệt dịch thấm vàdịch tiết Khi mức protein máu trong giới hạn bình thường thì TDMP với

nồng độ protein DMP dưới 30 g/L là dịch thấm, nồng độ lớn hơn 30 g/L cho

là dịch tiết Nếu nồng độ protein lớn hơn 30 g/L được dùng làm tiêu chuẩnduy nhất để xác loại tràn dịch, sẽ có 10% dịch tiết và 15% dịch thấm bị phânloại sai

- Phân biệt dịch thấm và dịch tiết theo tiêu chuẩn Light cho kết quảchính xác và được khuyến cáo sử dụng Tiêu chuẩn Light có độ nhạy cao(98%), độ đặc hiệu 83% TDMP dịch tiết khi đáp ứng ít nhất một trong cáctiêu chuẩn sau, trong khi TDMP dịch thấm không đạt cả 3 tiêu chuẩn: proteinDMP/protein máu> 0,5; LDH trong DMP /LDH máu> 0,6; LDH trong DMP>2/3 giới hạn cao nhất của giá trị bình thường LDH máu

- Có khoảng 20% trường hợp thực sự là dịch thấm nhưng lại đủ điềukiện dịch tiết theo tiêu chuẩn Light (giả dịch tiết), xảy ra ở BN xơ gan, suytim,… đã điều trị thuốc lợi tiểu Trường hợp này tính hiệu số protein máu-protein DMP, nếu hiệu số này > 31 g/L là dịch thấm, nếu hiệu số này ≤ 31 g/L

là dịch tiết thực sự Albumin cũng được dùng theo cách trên: khác biệt nồng

độ albumin máu và albumin DMP lớn hơn 12 g/L là dịch thấm

- Nồng độ glucose DMP thấp (dưới 60 mg/dL) gợi ý TDMP cận viêmphổi có biến chứng hay ung thư Nguyên nhân ít gặp hơn là tràn máu màngphổi, lao, viêm màng phổi dạng thấp, và hiếm hơn là hội chứng Churg-Strauss, sán lá phổi và viêm màng phổi lupus

- pH của DMP bình thường hơi kiềm (khoảng 7,6) Đo độ pH của DMP(tốt nhất sử dụng máy đo khí máu động mạch) cần được thực hiện khi nghingờ TDMP cận viêm phổi hoặc ung thư pH < 7.3 có thể trong nhiễm trùng /viêm mủ màng phổi, viêm khớp dạng thấp, lupus, lao, thủng thực quản, ungthư có tiên lượng xấu

- LDH tăng có thể gặp trong lao, lymphoma LDH >1.000 UI/L có thểgặp trong viêm mủ màng phổi, viêm khớp dạng thấp, sán lá phổi, ung thư cótiên lượng xấu

- Xét nghiệm định lượng adenosine deaminase (ADA) trong DMP làphương pháp dễ thực hiện và ít tốn kém để chẩn đoán viêm màng phổi lao.ADA là một enzyme có trong tế bào lympho, và nồng độ ADA trong DMPtăng lên rõ rệt trong hầu hết TDMP do lao Phân tích gộp gồm 63 nghiên cứutrên 2796 BN viêm màng phổi lao và 5297 BN TDMP không do lao cho thấyADA DMP trong chẩn đoán viêm màng phổi lao có độ nhạy 92% và độ đặchiệu 90% Giá trị điểm cắt được chấp nhận rộng rãi của ADA trong chẩnđoán viêm màng phổi lao là 40 UI/L, Nồng độ ADA càng cao, khả năngbệnh nhân viêm màng phổi lao càng cao ADA tăng cao còn gặp trong viêm

mủ màng phổi Khoảng 1/3 TDMP cận viêm phổi và 2/3 viêm mủ màng phổi

có mức ADA vượt quá 40 UI/L Tuy nhiên, viêm màng phổi lao và TDMPcận viêm phổi có thể dễ dàng phân biệt qua bệnh cảnh lâm sàng và TDMPcận viêm phổi có bạch cầu đa nhân ưu thế trong khi viêm màng phổi lao cólympho ưu thế Các nguyên nhân ADA DMP cao ít phổ biến hơn như bệnh áctính (5%, đặc biệt là u lympho), bệnh nhiễm trùng (bệnh brucella, sốt Q) vàbệnh mô liên kết như viêm khớp dạng thấp, Vì vậy, mặc dù ADA DMP làmột công cụ chẩn đoán hữu ích cho viêm màng phổi lao, song nó cần đượcdiễn giải cùng với lâm sàng và xét nghiệm lao truyền thống Sự kết hợp đặcđiểm lâm sàng với đo lường ADA DMP có giá trị chẩn đoán rất cao với độnhạy và độ đặc hiệu có thể lên tới 95% và 97%, tương ứng Vì vậy, cácchuyên gia khuyến cáo ở vùng có độ lưu hành lao thấp, khi nồng độ <40 U / Lgần như loại bỏ chẩn đoán viêm màng phổi lao Nếu ADA trong DMP trên 70UI/ L và DMP có tỷ lệ tế bào lympho trên bạch cầu trung tính lớn hơn 0.75,chẩn đoán viêm màng phổi lao hầu như chắc chắn Nếu ADA DMP từ 40 đến

70 UI/L và DMP có tỷ lệ tế bào lympho trên bạch cầu trung tính hơn 0,75, thìchẩn đoán viêm màng phổi lao là hợp lý Trong trường hợp này, nếu hình ảnhlâm sàng của BN không điển hình cho viêm màng phổi lao, xem xét sinh thiết

màng phổi bằng kim hoặc nội soi màng phổi Nếu ADA DMP dưới 40 UI/L,chẩn đoán lao hầu như không thể Tuy nhiên, nếu bệnh nhân có hình ảnh lâmsàng điển hình của viêm màng phổi lao và đặc biệt, nếu DMP có tỷ lệ cao tếbào lympho, khả năng viêm màng phổi lao có thể được đánh giá thêm bằngsinh thiết màng phổi bằng kim hoặc nội soi màng phổi

- Gamma interferon tăng rất hữu ích giúp phân biệt TDMP do lao vàkhông do lao Điểm cắt của gamma-interferon trong chẩn đoán viêm màngphổi lao là >140 pg/mL Tương tự ADA, nồng độ gamma-interferon đôi khităng trong ung thư và viêm mủ màng phổi Kết hợp tối ưu độ nhạy và độ đặchiệu trong chẩn đoán TDMP do lao là 93% cho ADA và 96% cho gamma-interferon Do ADA có lịch sử thành công trong chẩn đoán viêm màng phổilao và thực tế xét nghiệm này đơn giản và ít tốn kém hơn gamma-interferon,nên ADA được ưa chuộng hơn

1.2.2.2 Công thức tế bào dịch màng phổi

- Số lượng tế bào và thành phần tế bào cũng có thể giúp thu hẹp chẩnđoán phân biệt Dịch thấm thường có bạch cầu dưới 1000/mm3 (20% trườnghợp dịch thấm có bạch cầu trên 1000/mm3 ) Dịch tiết thường có bạch cầutrên 1000/mm3 (nhưng không phải luôn luôn) Nếu bạch cầu trên 10000/mm3thường do TDMP cận viêm phổi nhưng cũng gặp trong viêm tụy cấp, nhồimáu phổi Nếu bạch cầu trên 50.000/ mm3 và tăng bạch cầu trung tính thường

là tràn mủ màng phổi Bạch cầu trung tính ưu thế (hơn 50 %) thể hiện mộtquá trình cấp tính ảnh hưởng đến màng phổi, có thể gặp trong TDMP cậnviêm phổi, mủ màng phổi, viêm tụy cấp, nhồi máu phổi, lao giai đoạn sớm

Tế bào đơn nhân ưu thế thể hiện một diễn tiến mạn tính Tế bào lympho nhỏ

ưu thế (>50%) thì nhiều khả năng bệnh nhân bị viêm màng phổi lao (khoảng95% trường hợp), lymphoma (2/3 trường hợp), bệnh sarcoid, viêm khớp dạngthấp Tăng bạch cầu ái toan (>10%) 2/3 trường hợp do có khí hoặc máu trong

màng phổi, nấm, ký sinh trùng, do thuốc, ung thư, TDMP amiăng lành tính.

Ngày nay, để tăng cơ hội bắt được tế bào bất thường, người ta sử dụng

kỹ thuật khối tế bào (Cellblock) Ưu điểm của kỹ thuật khối tế bào là tậptrung được nhiều tế bào hơn trên những vi trường nhỏ hơn, theo đó có thể cắtđược nhiều tế bào hơn trên một mặt phẳng, có khi thu được cả những mảnh

mô nhỏ Quan sát được nhiều mảnh cắt khác nhau của cùng một mẫu tế bào,đồng thời có thể nhuộm được nhiều phương pháp khác nhau, kể cả nhuộmhoá mô miễn dịch với nhiều dấu ấn khác nhau khi cần

1.2.2.5 Sinh thiết màng phổi

Sinh thiết màng phổi có thể thực hiện bằng sinh thiết màng phổi kín hoặcthông qua nội soi màng phổi

- Sinh thiết màng phổi kín: Sinh thiết màng phổi bằng kim qua da đượcchỉ định trong trường hợp TDMP dịch tiết mà phân tích DMP chưa chẩn đoánđược nguyên nhân, nghi ngờ TDMP do lao hay ung thư Sinh thiết màng phổibằng kim là cách phổ biến nhất để chẩn đoán viêm màng phổi lao trong 50năm qua Chứng minh u hạt trong màng phổi thành giúp chẩn đoán viêmmàng phổi lao Một số bệnh khác như nấm, bệnh sarcoid, viêm màng phổi

dạng thấp có thể gây viêm màng phổi u hạt, nhưng hơn 95% bệnh nhân viêmmàng phổi u hạt là do lao Nếu không thấy u hạt trên mẫu sinh thiết, các mẫusinh thiết nên được nhuộm soi AFB và cấy vi trùng lao

- Nội soi màng phổi vừa có thể quan sát được đại thể khoang màng phổi, bềmặt màng phổi, dịch trong khoang màng phổi, vừa có thể lấy bệnh phẩm là màngphổi làm giải phẫu bệnh Nội soi màng phổi được chỉ định khi nghi ngờ lao màngphổi hay các bệnh lý ác tính mà kết quả sinh thiết màng phổi kín chưa tìm ranguyên nhân Qua nội soi màng phổi, các bác sĩ cũng có thể tiến hành một số thủthuật điều trị như: cắt bóng khí, gỡ dính, gây dính màng phổi

1.3 Tổng quan về nội soi màng phổi

1.3.1 Lịch sử NSMP

NSMP được thực hiện lần đầu tiên năm 1910 bởi Han Jacobaeus (ngườiThuỵ Điển) ở Stockholm Han Jacobaeus đã sử dụng ống soi bàng quang đểlàm NSMP

Hình 1.2: NSMP ống cứng, quan sát khoang màng phổi trực tiếp bằng mắt

(a); NSMP ống mềm quan sát bằng video (b)

Năm 1910 - 1925 Han Jacobaeus đã báo cáo 120 trường hợp cắt dâychằng khi trình bày kinh nghiệm về NSMP để chẩn đoán u màng phổi Từ đócho đến năm 1950, NSMP chỉ sử dụng để cắt dây chằng

Từ năm 1980 đến 1990 thì người ta thấy có một sự bùng nổ các côngtrình về chẩn đoán TDMP do lao, TDMP do ung thư hay TKMP bằng kỹ

thuật NSMP Từ những năm 1980 đến nay người ta đã phát triển những dụng

cụ và phương pháp mới để NSMP

Trước kia người ta phân chia NSMP ra thành hai loại NSMP nội khoa vànội soi lồng ngực phẫu thuật có hỗ trợ của video (video-assistedthoracoscopic surgery: VATS) Đặc điểm của nội soi màng phổi nội khoa làđược tiến hành bằng gây tê tại chỗ với mục tiêu chủ yếu là để chẩn đoán.Trong khi đó nội soi lồng ngực phẫu thuật có hỗ trợ của video (VATS) là mộtquy trình phẫu thuật riêng biệt được tiến hành bằng gây mê toàn thân và thôngkhí một phổi nhằm phục vụ cho các mục đích điều trị , ,

1.3.2 Chỉ định và chống chỉ định của NSMP

Chỉ định ,

- NSMP chẩn đoán:

+ TDMP dịch tiết chưa rõ nguyên nhân

+ Đánh giá giai đoạn của ung thư phổi hoặc UT trung biểu mô.+ Đánh giá TKMP

+ Xác định các receptor hormon trong ung thư vú và tổn thương

mô bệnh học trong viêm màng phổi do lao

+ Bệnh phổi lan tỏa

+ Các tổn thương khu trú trên thành ngực hoặc phổi