BỆNH án nội TIẾT

Bệnh sử - Cách nhập viện 12 giờ, bệnh nhân nhịn đói để tái khám đái tháo đường, sáng bệnh nhân thức dậy lúc 7 giờ thì cảm thấy đột ngột chóng mặt kiểu xoay tròn, chóng mặt nhiều, tăng l

BỆNH ÁN NỘI TIẾT

I HÀNH CHÁNH

 Họ và tên: ĐOÀN THỊ BÉ TƯ Tuổi: 56 Giới tính: Nữ

 Nghề nghiệp: Nội trợ

 Địa chỉ: Quận Ninh Kiều, Thành phố Cần Thơ

 Ngày giờ vào viện: 8h ngày 25/04/2022

II. CHUYÊN MÔN

1 Lý do vào viện: Chóng mặt

2 Bệnh sử

- Cách nhập viện 12 giờ, bệnh nhân nhịn đói để tái khám đái tháo đường, sáng bệnh nhân thức dậy lúc 7 giờ thì cảm thấy đột ngột chóng mặt kiểu xoay tròn, chóng mặt nhiều, tăng lên khi di chuyển khiến bệnh nhân không đi lại được, lơ

mơ, không đau đầu, liên tục không giảm Bệnh nhân ngồi nghỉ cho đỡ chóng mặt nhưng không giảm và tê hai bàn chân, tê liên tục không giảm, không ù tai, không có tư thế dễ chịu, không kèm theo nôn ói, không yếu tay chân, không lạnh tay chân, không vã mồ hôi, không xử trí gì thêm nên được người nhà đưa vào bệnh viện đa khoa Thành phố Cần Thơ

- Tình trạng nhập viện:

+Bệnh tỉnh, tiếp xúc được

+Chóng mặt, lơ mơ, ăn uống kém, tê hai bàn chân kiểu mang vớ

+Tim đều

+ Phổi trong

+ Bụng mềm

+DHST: Mạch: 90 lần/phút HA: 160/90 mmHg

SpO2: 98% Nhịp thở: 20 lần/phút

Nhiệt độ: 37oC

Xử trí: Natriclorid 0.9% 500ml 1 túi (TTM) XXX g/pp

- Diễn tiến bệnh phòng:

+ Ngày 1 (25/04): Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, ăn uống được, đỡ chóng

mặt, còn tê hai bàn chân, than mờ mắt

- Tình trạng hiện tại:

+ Bệnh tỉnh, tiếp xúc được

+ Còn chóng mặt ít lúc đi lại, giảm tê ở hai bàn chân, ăn uống kém,

không nôn, ngủ không ngon giấc

+ Tiểu ít, nước tiểu vàng trong, không đau buốt khi đi tiểu

a. Bản thân

- Nội khoa:

 Đái tháo đường type 2 21 năm, điều trị liên tục bằng tiêm thuốc (insulin Actrapid 20UI 11h, insulin Actrapid 10UI 16h, insulin Lantus 20UI 22h)

 Tăng huyết áp 1010 năm, huyết áp cao nhất 160mmHg, huyết áp

dễ chịu 120 mmHg, điều trị thuốc Amlodipin 10 mg 1 viên buổi sáng 8h

 Ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường

- Thói quen: Ăn nhiều trái cây, thích uống rau má, tiết thực vận động, không hút thuốc, không uống rượu, ăn ít rau xanh, ít chất xơ

- Hoàn cảnh gia đình: sống cùng con gái

- Phụ khoa: mãn kinh 6 năm

b Gia đình: chưa ghi nhận bất thường

4.1 Tổng trạng:

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

Da mỏng niêm hồng, dấu véo da mất chậm >2s, môi khô, mắt trũng, hơi thở không có mùi ceton

Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm

Móng hồng, mất bóng, lông tóc không dễ gãy rụng

Thể trạng gầy BMI= 17.08 (cc: 1.53m, cn: 40kg)

Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 82l/p Huyết áp: 140/90 mmHgg Nhịp thở: 18l/p Nhiệt độ: 37oC

4.2 Khám tuần hoàn, mạch máu:

 Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái, không thấy diện đập mỏm tim, không ổ đập bất thường

 Harzer (-), không rung miu

 T1, T2 đều rõ, không âm thổi bệnh lý, tần số tim

 Mạch quay, mạch khoeo đều rõ 2 bên, mạch mu chân (T) rõ

 Chi ấm, mạch mu chân rõ đều hai bên

4.3 Khám hô hấp:

 Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, không sẹo mổ cũ

 Rung thanh đều hai bên.

 Gõ trong

 Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không rale

4.4 Khám tiêu hóa:

 Bụng mềm, cân đối, di động đều theo nhịp thở

 Nhu động ruột 6l/p

 Gan, lách sờ không chạm, không điểm đau khu trú

4.5 Khám cơ xương khớp

 Sức cơ tay đều 2 bên 5/5

 Phản xạ gân gối (T): 2+, (P): 2+, 2 khớp gối không sưng

 Bàn chân không có loét, hoại tử

4.6 Khám thần kinh

 Không dấu thần kinh khu trú

 Không rung giật nhãn cầu

 Nghiệm pháp ngón tay chỉ mũi (-), dấu babinski (-)

 Tê bì, giảm cảm giác 2 chi dưới, từ hai bàn chân lên gối

4.7 Khám cơ quan khác : chưa ghi nhận bất thường

Bệnh nhân nữ 56 tuổi, vào viện vì lý do chóng mặt Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận các hội chứng, triệu chứng sau:

 Triệu chứng mất nước: da mỏng, dấu véo da mất chậm >2s, môi khô, mắt trũng

 Triệu chứng thần kinh- mạch máu: tê hai bàn chân, chóng mặt kiểu xoay tròn, chóng mặt nhiều, tăng lên khi di chuyển khiến bệnh nhân không đi lại được

 Triệu chứng rối loạn tri giác: lơ mơ Tiền sử: Đái tháo đường 21 năm, uống thuốc mỗi ngày

6 Chẩn đoán sơ bộ

Đái tháo đường type 2 biến chứng tăng áp lực thẩm thấu+tăng huyết áp độ 2 theo JNC6

 Chẩn đoán phân biệt: Hạ đường huyết/đái tháo đường type 2+tăng huyết

áp độ 2 theo JNC6

Biện luận chẩn đoán:

Bệnh nhân đái tháo đường type 2 do bệnh có tiền sử đái tháo đường type 2 21 năm và vẫn tiếp tục dùng thuốc tiêm mỗi ngày

Nghĩ bệnh nhân biến chứng tăng áp lực thẩm thấu do bệnh nhân chẩn đoán đái tháo đường type 2 cách đây 21 năm + kèm theo các triệu chứng rối loạn tri giác : lơ mơ, dấu hiệu mất nước (da mỏng, dấu véo da mất chậm >2s, môi khô, mắt trũng), tiểu ít Nhưng không loại trừ nguy cơ hạ đường huyết do bệnh nhân

có nhịn ăn trước đó nên cần xét nghiệm glucose mao mạch tại giường để xác định

7 Đề nghị cận lâm sàng và kết quả

a.Đề nghị cận lâm sàng

 Xét nghiệm glucose mao mạch tại giường

 Công thức máu

 HbA1c

 Cholesterol, LDL-c, HDL-c, TG

 Xét nghiệm nước tiểu: Tổng phân tích nước tiểu, microalbumin niệu

 Soi đáy mắt

 Hóa sinh máu:, ure, creatinin, AST, ALT, điện giải đồ

 PT, APTT, INR

b.Kết quả cận lâm sàng đã có

- Công thức máu:

2525/4/2022

Số lượng HC 4.07x1012/L

Số lượng TC 274x109/L

Số lượng BC 9.55x109/L

- Hóa sinh máu:

25/4/2022

Glucose 14.88 mmol/L (tăng)

Creatinin 55 µmol/L -> eGFR=15.9 ml/phút

Na+ 145 mmol/L -> OSMOL=305 mEq/l (<320 mEq/l)

- Đường máu mao mạch

- 11h, 25/4/2022:238 mg/dl

- 16h, 25/4/2022: 259 mg/dl

- 5h, 26/4/2022: 123 mg/dl

 Siêu âm bụng: nang 2 thận

- Điện tâm đồ: nhịp xoang đều, tần số 82 lần/phút

8 Chẩn đoán sau cùng: Đái tháo đường type 2+tăng huyết áp độ 2 theo JNC6

9 Điều trị

a.Hướng điều trị

- Kiểm soát đường huyết:( theo ADA 2020)

 Mục tiêu: lúc đói: <130 mg/dl

 Bất kỳ: <180 mg/dl

 HbA1c: <7%

 LDL - c < 70mg/dL

 Bù dịch

 Dinh dưỡng

b.Điều trị cụ thể:

 Điều trị dùng thuốc:

Nacl 0,9% 500ml 1 chai TTM XXXg/p Mixtard 30HM

S: 05 UI C: 05 UI TDD trước ăn 30p Atorvastatin 10mg 1v x 2 (u) 16h

 Điều trị không dùng thuốc:

 Xoa bóp chân, chườm ấm

 Vận động nhẹ

 Ăn ngày 3 buổi theo chế độ ăn của bệnh viện, không ăn bữa phụ, không uống sữa, không ăn trái cây

10 Tiên lượng

 Gần: khá, do hiện tại bệnh nhân huyết áp ổn định, đường huyết của bệnh nhân dao động # 123 mg/dl ổn định so với mục tiêu, tuy nhiên đi lại nhiều còn chóng mặt, còm dấu hiệu mất nước

 Xa: trung bình do bệnh nhân có nguy cơ biến chứng trên thận rất cao, có nguy cơ xảy ra các biến chứng cấp của ĐTĐ type 2 Các nguy cơ biến

chứng muộn khác lên tim mạch, não, mắt, là vẫn còn và bệnh nhân không đi tầm soát các nguy cơ này từ khi phát hiện bệnh

11 Dự phòng

- Hướng dẫn bệnh nhân tuân thủ điều trị và tái khám định kỳ, không tự ý ngưng thuốc

- Ăn uống tiết chế, đúng giờ

- Hướng dẫn bệnh nhân cách kiểm tra đường huyết tại nhà, cách phát hiện sớm

và xử trí hạ đường huyết

- Theo dõi các tác dụng phụ của thuốc

- Hướng dẫn cách theo dõi và chăm sóc bàn chân

- Tập thể dục vừa sức, giảm cân