Bệnh án nội hô hấp COPD

Ngày thứ 3 bệnh nhân ho đàm trắng đục nhiều, khó thở, khò khè tăng dần, phun khí dung khó thở, khò khè không giảm, bệnh không sốt, không đau ngực, bệnh nhân được người nhà đưa đến khám v

BỆNH ÁN HÔ HẤP

I Phần hành chính:

Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN VĂN THỚI Tuổi: 68

Giới tính: nam

Nghề nghiệp: hết tuổi lao động

Địa chỉ: Nhơn Thành – Nhơn Nghĩa – Phong điền – Cần thơ

Ngày vào viện: 7 giờ ngày 30 tháng 11 năm 2020

II Phần chuyên môn:

1 Lý do vào viện:

Khó thở

2 Bệnh sử:

Bệnh khởi phát cách nhập viện 3 ngày, ngày thứ nhất bệnh nhân xuất hiện cơn khó thở khi gắng sức, khó thở nhiều thì thở ra, bệnh nhân có sử dụng thuốc Berodual xịt 2 nhát, khó thở giảm Bệnh có kèm ho đàm, không sốt Ngày thứ 2 bệnh nhân

ho nhiều hơn, xuất hiện nhiều cơn khó thở hơn, bệnh nhân sử dụng Ventolin 5mg 1 tép x 3(PKD) khó thở giảm Ngày thứ 3 bệnh nhân ho đàm trắng đục nhiều, khó thở, khò khè tăng dần, phun khí dung khó thở, khò khè không giảm, bệnh không sốt, không đau ngực, bệnh nhân được người nhà đưa đến khám và điều trị tại bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần thơ

a) Tình trạng lúc nhập viện:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

Ho đàm trắng đục

Khó thở, thở co kéo cơ hô hấp phụ

HA: 130/80 mmHg; SpO2 86% (KP) SpO2 96% (oxy 2 l/p);; NT: 24 l/ p; t0: 370C; M: 110 l/p

Tim đều

Phổi ran rít ngáy 2 bên

Bụng mềm

Xử trí tại Cấp cứu: thở oxy qua sonde mũi 2 l/p; đầu cao 300 , ventolin 5mg

1 tép (PKD) + pulmicort 500 mcg 2 tép (phun khí dung)

b) Diễn tiến bệnh phòng:

0h30 ngày

30/11/202

0

(khoa Hô

hấp)

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Còn khó thở

Ho đàm đục HA: 130/80 mmHg SpO2: 96% (oxy 2 l/p);

NT: 24 l/p;

t0: 370C; M: 118 l/p Tim đều

Phổi ran ngáy 2 bênh Bụng mềm

Chẩn đoán: đợt cấp COPD -Tăng huyết áp

- Thở oxy mũi 2 l/p

- Ceftazidim 2g x3 /8h (TMC)

- Solumedrol 40mg 1 lọ (TMC) 8h

- Levofloxacin 0,5g 1,5v uống

- Bambec 10mg 1v uống 20h

- Ventolin 5mg 1 tép x3 (PKD)/8h

- Pulmicort 500mcg 2 tép x2 (PKD)/12h

1/12/2020

8h

Bệnh nhân tỉnh, SpO2: 90%

(2l/p) HA: 130/80 mmHg NT: 24 l/p;

t0: 370C; M: 125 l/p Bệnh khó thở, thở nhanh nông, co kéo cơ hô hấp phụ

Nói ngắt quảng

- Còn ho đàm trắng đục

- Thở oxy mũi 2 l/p

- Ceftazidim 2g x3 /8h (TMC)

- Solumedrol 40mg 1 lọ (TMC) 8h

- Levofloxacin 0,5g 1,5v uống

- Bambec 10mg 1v uống 20h

- Ventolin 5mg 1 tép x3

9h

- Tim đều

- Phổi ran ngáy 2 bên

- Bụng mềm

Chẩn đoán: đợt cấp COPD -Tăng huyết áp – TD suy tim phải

Bệnh lừ đừ Khó thở, thở nhanh nông, tím môi

HA: 140/80 mmHg SpO2: 90% (oxy 2 l/p);

NT: 26 l/p;

t0: 370C; M: 122 l/p Tim đều

Phổi ran rít ngày 2 bên Bụng mềm

(PKD)/8h

- Pulmicort 500mcg 2 tép x2 (PKD)/12h

Nằm đầu cao 45 độ Thở oxy qua sonde mũi 2l/p

- Bricanyl 0.5mg 10 ống, Pha với Natri chlorid 0.9% đủ 50ml TTM qua SE 5 ml/p

- Berodual 20 giọt pha với Natri clorid 0.9% đủ 3ml (PKD)

- Thông khí nhân tạo không xâm nhập

c) Tình trạng hiện tại:

Lúc 11h Ngày 1/12/2020: Bệnh nhân còn khó thở, còn ho khạc đàm trắng

trong, còn khò khè, không sốt, ăn uống kém, tiểu khá

3 Tiền sử:

a) Bản thân:

- Hút thuốc lá: Hút thuốc lá khoảng 30 gói-năm Ngưng hút 14 ngày

- Tăng huyết áp 10 năm điều trị không liên tục, HA max 160mmHg, uống Amlodipin 5mg 1 viên uống sáng

- COPD phát hiện khoảng 4 năm được chẩn đoán và quản lý tại BV ĐK Trung Ương Cần Thơ (được đo hô hấp ký lúc chuẩn đoán bệnh) thuốc sử dụng tại nhà là: Seretide 1 chai 25/250mcg xịt họng sáng 2 nhát, tối 2 nhát, Berodual 1 chai xịt họng 2 nhát khi khó thở Bệnh nhân thường xuyên ho khạc đàm ít, khó thở khi đi bộ # 100m Trong năm nay bệnh nhân nhập viện 2 lần vì khó thở, lần đầu vào tháng 1/2020 bệnh nhân phải thở máy không xâm nhập, lần thứ 2 vào tháng 10/2020

b) Gia đình:

- Gia đình có con trai ở chung nhà hút thuốc lá # 10 gói năm Không ai mắc bệnh lao phổi

4 Khám lâm sàng: 11h Ngày 1/12/2020

a) Khám tổng quát:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Niêm hồng

- Thể trạng gầy Cân nặng 60kg, chiều cao 1,6m; BMI 23.4 kg/m2

- Sinh hiệu: HA 130/80mmHg; SpO2 93% (Thở BiPAP, FiO2; 40%), M 122 l/p;

NT 26 l/p; t: 370C,

- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm

b) Khám hô hấp:

- Lồng ngực hình thùng, khoang gian sườn giãn rộng

- Khó thở, thở co kéo cơ hô hấp phụ, tần số thở 26l/p

- Rung thanh đều hai bên

- Gõ trong

- Phổi ran rít ngáy 2 bên

c) Khám tim mạch:

- Mõm tim ở liên sườn V đường trung đòn T

- Harzer (-)

- Tim đều, không âm thổi

- Mạch quay 2 bên mềm mại nảy đều

d) Khám tiêu hóa:

- Bụng cân đối, không tuần hoàn bàng hệ

- Nhu động ruột 6l/1ph

- Gõ trong

- Bụng mềm, không điểm đau khu trú

- Gan lách sờ không chạm

e) Khám thận-tiết niệu-sinh dục:

- Hố thắt lưng 2 bên lõm đều nhau

- Ấn các điểm đau niệu quản không đau

- Chạm thận (-), bập bệnh thận (-)

f) Khám thần kinh:

- Không dấu thần kinh khu trú

- Cổ mềm

- Babinski (-)

g) Khám cơ xương khớp:

- Cơ không teo

- Khớp không biến dạng

- Sức cơ 4 chi 5/5

h) Khám cơ quan khác:

- Chưa ghi nhận bất thường

5 Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam, 68 tuổi, vào viện vì khó thở Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận các hội chứng, triệu chứng sau:

- Hội chứng suy hô hấp mức độ nặng: khó thở, thở co kéo cơ hấp phụ, tím môi,

lừ đừ, nói ngắt quảng, thở nhanh 26 l/p, SpO2 87% (KP)

- Hội chứng tắc nghẽn đường dẫn khí: khò khè, khó thở thì thở ra, lồng ngực hình thùng, phổi ran rít ngáy 2 bên

- Tam chứng Anthonisen: khó thở tăng, tăng ho, tăng tiết đàm, đàm đục

- Tiền sử: COPD ho khạc đàm mạn tính, khó thở khi đi lại # 100m (mMRC= 3đ), tăng huyết áp, hút thuốc là # 50 gói-năm

6 Chẩn đoán sơ bộ:

Đợt cấp COPD mức độ nặng (theo Anthonisen 1987) có nguy cơ nhiễm Pseudomonas Aeruginosa / COPD nhóm D - Tăng huyết áp độ 1 theo JNC 6 nguy cơ C

7 Chẩn đoán phân biệt:

Viêm phổi cộng đồng mức độ nặng (CRB65: 2đ) có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn đặt biệt, COPD nhóm D/ Tăng huyết áp độ 1 theo JNC 6 nguy cơ C/ TD suy tim phải

8 Biện luận chẩn đoán:

- Em nghĩ bệnh nhân đợt cấp COPD mức độ nặng/ COPD nhóm D vì tiền sử bệnh nhân bệnh nhân đã được chẩn xác định là COPD cách nay 4 năm, được quản lý tại BV Đa khoa Trung Ương Cần Thơ, bệnh nhân có ho khạc đàm mạn tính, có hội chứng tắc nghẽn đường dẫn khí, và hút thuốc lá 50 gói- năm, khó thở khi đi lại # 100m (mMRC= 3đ), đã có 2 đợt cấp trong năm, có một lần phải thở máy không xâm nhập, nên nghĩ nhiều bệnh nhân này là COPD nhóm D Lần nhập viện này lâm sàng bệnh nhân có hội chứng suy hô hấp cấp, hội chứng

tắc nghẽn, bệnh không sốt, nên nghĩ nhiều là đợt cấp COPD Còn phân mức độ nặng của đợt cấp theo theo Anthonisen 1987 bệnh nhân có 3 triệu chứng: khó thở tăng, tăng ho, ho đàm đục nên nghĩ nhiều là mức độ nặng Theo Bộ y tế: bệnh nhân thuộc nhóm nặng vì có thở co kéo cơ hô hấp phụ, ts thở: 26 l/p, ho đàm đục, mạch > 120 l/p, SpO2 87% Cần phải làm thêm xét nghiệm khí máu để đánh giá chính xác hơn tình trạng suy hô hấp của bệnh nhân

- Bệnh nhân này có yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas Aeruginosa do bệnh nhân đã nhập viện < =90 ngày và đã được điều trị kháng sinh thường xuyên trong năm

Bệnh nhân này có các yếu tố nguy cơ tuổi >65, có 3 đợt cấp/ năm, đợt cấp mức

độ nặng nên cầy lấy đàm làm xét nghiệm nhuộm gram, nuôi cấy và làm kháng sinh đồ)

- Em cũng có nghĩ đến viêm phổi, vì viêm phổi bệnh nhân cũng có các triệu chứng ho đàm, khó thở, tuy nhiên trên bệnh nhân này em không nghĩ nhiều vì bệnh nhân không có sốt, không có hội chứng nhiễm trùng

- Bệnh nhân tăng huyết áp độ 2 theo JNC 6 nguy cơ C vì bệnh nhân có HA max

là 160 mmHg

9 Đề nghị cận lâm sàng:

9.1 Cận lâm sàng chẩn đoán bệnh

Xquang ngực thẳng: phân biệt viêm phổi, hay đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

Tổng phân tích tế bào máu: đánh giá tình trạng, thiếu máu, đa hồng cầu, tăng bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu ái toan

CRP: đánh giá tình trạng viêm

Đàm: nhuôm gram đàm, vi khuẩn nuôi cấy định danh và làm kháng sinh đồ Khí máu động mạch: đánh giá tình trạng suy hô hấp

9.2 Cận lâm sàng hổ trợ điều trị

Ure, Creatinnin, glucose, AST, ALT, điện giải: Na+, K+, Cl

-Điện tim thường

10.Kết quả cận lâm sàng đã có và biện luận cận lâm sàng: a) Công thức máu:

SLBC (x 103/mm3) 6.86 Neutrophil (%) 74.5

Eosinophil (%) 0.7

SLHC (x 106/mm3) 4.55

SLTC (x 103/mm3) 168 Kết quả công thức máu chưa ghi nhận bất thường b) Sinh hóa và miễn dịch:

K+ (mmol/l) 4

c) Khí máu động mạch:

Tên xét nghiệm Đơn vị 9h 1/12 10h 1/12 11h 1/12

Toan hô hấp nguyên phát + Kiềm chuyển hóa bù trừ

Toan hô hấp nguyên phát + Kiềm chuyển hóa

bù trừ

Toan hô hấp nguyên phát + Kiềm chuyển hóa bù trừ

d) Xquang ngực

- Phim đạt chuẩn: bệnh nhân hít đủ sâu, mõm gai nằm giữa 2 đầu xương đòn, cường độ tia phù hợp

- Khí quản không lệch

- Mô mềm, khung xương chưa ghi nhận bất thường

- Cơ hoành: vòm hoành 2 bên bình thường, không dẹt, không hạ thấp

- Chưa ghi nhận tổn thương nhu mô

- Bóng tim to, Chỉ số tim ngực >0,5, bờ trung thất và rốn phải bình thườ7ng ( rốn phổi phải ở khoảng liên sườn sau thứ



e) Điện tim thường: nhịp nhanh xoang tần số 120 l/p

11.Biện luận cận lâm sàng

Trên bệnh nhân này, bạch cầu và CRP không tăng + lâm sàng bệnh nhân không có sốt, xquang ngực thẳng hình ảnh khí phế thủng phù hợp với lâm sáng COPD Nên nghĩ nhiều đến bệnh nhân này là đợt cấp COPD

Khí máu của bệnh nhân có tình trạng nhiễm toan hô hấp nguyên phát + kiềm chuyển hóa bù trừ

12.Chẩn đoán sau cùng:

Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính mức độ nặng (theo Anthonisen 1987)

có nguy cơ nhiễm Pseudomonas Aeruginosa / COPD nhóm D - Tăng huyết áp

độ 1 theo JNC 6 nguy cơ C

13.Điều trị

a) Nguyên tắc điều trị hiện tại

- Thông khí nhân tạo không xâm nhập

- Kháng sinh

- Corticoid toàn thân

- Thuốc dãn phế quản

- Điều trị triệu chứng, hỗ trợ

b) Điều trị cụ thể:

Điều trị hiện tại trong đợt cấp COPD

Thông khí nhân tạo không xâm nhập

IPAP: 10 cmH2O EPAP: 5 cmH2O

F: 22l/p FiO2 40%

Ciprofloxacin 400mg 01chai x 2 (TTM)/12h XXX g/p

Ceftazidim 2g x3 (TMC)/8h

Solumedrol 40mg 1 lọ x2 (TMC)/12h

Berodual 20 giọt pha với Natri clorid 0.9% đủ 3ml x6 (PKD)/ 4h

Pulmicort 500mcg 2 tép x 2(PKD)/ 12h

Xét nghiệm kiểm tra lại: khí máu động mạch/2h

Điều trị COPD nhóm D giai đoạn ổn định:

- Spiolto Respimat 1 chai (LAMA/LABA)

2 nhát xịt họng buổi sáng (xúc miệng sau xịt)

- Cai thuốc lá

- Tiêm ngừa vaccin cúm, phế cầu

- Tập phục hồi chức năng hô hấp

14 Biện luận điều trị

Bệnh nhân này được chẩn đoán là đợt cấp COPD mức độ nặng, được điều trị theo phát đồ điều trị COPD của Bộ y tế 2018: sử dụng kết hợp kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 + quinolone, bệnh nhân này đợt cấp mức độ nặng, nhập viện thường xuyên là một số yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas aeruginosa nên em sử dụng Ceftazidim + ciprofloxacin Kháng sinh sử dụng từ 7 đến 10 ngày

Thuốc dãn phế quản được khuyến cáo trong đợt cấp SABA có hoặc không phối hợp SABA+SAMA, tuy nhiên SABA+SAMA giảm triệu chứng và cải thiện chức năng phổi tốt hơn đơn trị

Corticoid toàn thân sử dụng 2mg/kg/ngày chia 2 lần Corticoid toàn thân có thể rút ngắn thời gian hồi phục, cải thiện chức năng phổi (FEV1), oxy, nguy

cơ tái phát sớm, thất bại điều trị và thời gian nằm viện Liều khuyến cáo là 40 mg/ ngày trong 5 ngày

ICS: Gold 2020: dùng ngay khi: khi người bệnh đã được điều trị tối ưu thuốc dãn phế quản nhưng vẫn có đợt cấp, >= 2 đợt cấp/ năm, nhiều đợt cấp và bạch

cầu ái toan trong máu > 100 Bạch cầu ai toan > 300 Bệnh nhân có tiền sử hen

Xem xét dùng khi bạch cầu ái toán 100 – 300 và có >= đợt cấp/ năm

Bệnh nhân này có chỉ định thông khí nhân tạo xâm nhập: bệnh nhân lâm sàng

có hội chứng suy hô hấp mức độ nặng, thở co kéo cơ hô hấp phụ, tần số thở > 25l/p Khí máu động mạch có tình trạng nhiễm toan: pH <= 7,35, PaCO2> =45 nên bệnh nhân có chỉ định thông khí nhân tạo không xâm nhập Mục tiêu điều cần đạt được là: SaO2>92%, PaO2>60%, PaCO2 và pH về bình thường hoặc

ở mức chấp nhận được, nhịp thở <= 30 l/p

Bệnh nhân được phân nhóm D, mà hiện tại điều trị tại nhà của bệnh nhân là Berodual + Seretide là chưa thật sự hợp lý, bệnh thường xuyên có những đợt cấp tái diễn, nên điều trị thuốc giãn phế quản phù hợp cho COPD nhóm D trong giai đoạn ổn định là LAMA kết hợp LABA Phối hợp LABA LAMA có

4 lợi ít so với LABA và ICS: cải thiện chức năng phổi thông quan FEV1 tốt hơn , ít đợt cấp hơn, giảm nguy cơ viêm phổi, cải thiện khải năng gắng sức và chất lượng cuộc sống

Dãn phế quản tác dụng kéo dài nên dùng càng sớm càng tốt có thể dùng trong thời gian nằm viện

Methyxanthin không khuyến cáo sử dụng do tác dụng phụ

15.Tiên lượng:

a) Tiên lượng gần:

- Nặng: vì bệnh nhân vào viện vì đợt cấp mức độ nặng có chỉ định thông khí nhân tạo không xâm nhập, nếu phương pháp này không hiệu quả bệnh nhân phải chuyển sang phương pháp thông khí xâm nhập tiên lượng nặng

b) Tiên lượng xa:

Nặng: COPD trên bệnh nhân này được xếp vào nhóm D, số đợt cấp nhiều, triệu chứng nhiều, hiện tại chưa cai được thuốc lá, nhập viện 3 lần/ năm đã có 2 lần phải thở máy không xâm nhập, nên tiên lương nếu không tuân thủ điều trị, không cai được thuốc lá, bệnh sẽ tiếp tục nhập viện vì khó thở, tiên lượng xa nặng

16 Dự phòng:

- Ngưng hút thuốc lá

- Tiêm ngừa vaccin cúm, phế cầu

- Cải thiện dinh dưỡng

- Tập phục hồi chức năng hô hấp

- Tuân thủ điều trị, tái kháng đánh giá lại chức năng hô hấp Trên lâm sàng thường đánh giá sau 4 tuần