NGHIÊN cứu kết QUẢ nội SOI MÀNG PHỔI nội KHOA TRONG CHẨN đoán NGUYÊN NHÂN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DỊCH TIẾT tại TRUNG tâm hô hấp BỆNH VIỆN BẠCH MAI

LỜI CAM ĐOANTôi xin cam đoan đề tài " Nghiên cứu kết quả nội soi màng phổi nộikhoa trong chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết tại trung tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai” là c

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

CẤN THỊ HẰNG

Nghiªn cøu kÕt qu¶ néi soi mµng phæi néi khoa trong chÈn ®o¸n nguyªn nh©n trµn dÞch mµng phæi dÞch tiÕt t¹i trung t©m H« HÊp bÖnh viÖn B¹ch Mai

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

CẤN THỊ HẰNG

Nghiªn cøu kÕt qu¶ néi soi mµng phæi néi khoa trong chÈn ®o¸n nguyªn nh©n trµn dÞch mµng phæi dÞch tiÕt t¹i trung t©m H« HÊp bÖnh viÖn B¹ch Mai

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: 60720140

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Đoàn Thị Phương Lan

HÀ NỘI – 2019 DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

PCR : Polymerase chain reaction

STMP : Sinh thiết màng phổi

TDMP : Tràn dịch màng phổi

TDMPAT : Tràn dịch màng phổi ác tính

TKDD : Tràn khí dưới da

TKMP : Tràn khí màng phổi

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn nội trú, tôi đã nhậnđược rất nhiều sự quan tâm giúp đỡ tất cả mọi người Với lòng kính trọng vàbiết ơn sâu sắc tôi xin chân thành cảm ơn tới:

Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, Bộ môn Nội Tổng hợpTrường Đại Học Y Hà Nội, Phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện Bạch Mai đãgiúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

TS Đoàn Thị Phương Lan, người Thầy trực tiếp hướng dẫn, dày công

chỉ bảo, cho tôi những bài học sâu sắc về đạo lý làm người, giành nhiều thờigian quý báu cho tôi và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình họctập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

GS.TS Ngô Quý Châu, chủ nhiệm bộ môn Nội Tổng hợp, Giám đốc

Trung tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai, Chủ tịch Hội đồng, cùng quý thầy côtrong hội đồng, đã cho những ý kiến đóng góp quý báu giúp đỡ tôi hoàn thiệnluận văn

PGS.TS Chu Thị Hạnh, PGS.TS Phan Thu Phương, PGS.TS Vũ Văn Giáp những người thầy cô đã luôn quan tâm, giúp đỡ và động viên tôi trong

suốt quá trình học tập và nghiên cứu khoa học

Cám ơn các Anh Chị Bác sỹ, Điều dưỡng, Hộ lý tại Trung tâm Hô hấp,các anh chị tại Phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án Bệnh viện Bạch Mai đã chỉ bảo,hướng dẫn, giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình thu thập, số liệu và hoànthành luận văn này

Xin chân thành cám ơn bố mẹ, người thân, bạn bè và đồng nghiệp nhữngngười đã luôn bên cạnh tôi động viên, cổ vũ và giúp đỡ tôi trong suốt quátrình học tập và hoàn thành luận này

Cuối cùng, tôi xin gửi lời tri ân đến những bệnh nhân của tôi, nhữngngười đã mang lại bài học vô cùng quý giá cho cá nhân tôi cũng như các thế

hệ sinh viên

Xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày tháng năm 2019

Cấn Thị Hằng

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đề tài " Nghiên cứu kết quả nội soi màng phổi nộikhoa trong chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết tại trung tâm

Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai” là công trình nghiên cứu của riêng tôi và Thầyhướng dẫn Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa được công

bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào

Hà Nội, ngày tháng năm 2019

Cấn Thị Hằng

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về tràn dịch màng phổi 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Phân loại 3

1.1.3 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng của TDMP 4

1.1.4 Chẩn đoán nguyên nhân TDMP 7

1.1.5 Tình hình nghiên cứu về TDMP dịch tiết 11

1.2 Tổng quan về nội soi màng phổi 12

1.2.1 Định nghĩa 12

1.2.2 Sơ lược giải phẫu, sinh lý khoang màng phổi 13

1.2.3 Chỉ định và chống chỉ định của NSMP 15

1.2.4 Kỹ thuật NSMP 16

1.2.5 Vai trò của NSMP trong chẩn đoán căn nguyên TDMP 20

1.2.6 Tình hình nghiên cứu về NSMP trên thế giới 22

1.2.7 Tình hình nghiên cứu về NSMP tại Việt Nam 23

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết được điều trị tại trung tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai 24

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 24

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 25

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 25

2.2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 31

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 33

2.4 Xử lý số liệu 33

2.5 Đạo đức nghiên cứu 34

2.6 Sơ đồ nghiên cứu 35

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 36

3.1.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới 36

3.1.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi 36

3.1.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp 37

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 37

3.2.1 Tiền sử hút thuốc 37

3.2.2 Tiền sử bệnh lý 38

3.2.3 Lý do vào viện 39

3.2.3 Thời gian khởi phát triệu chứng tới khi khám bệnh 39

3.2.4 Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện 40

3.2.5 Kết quả xét nghiệm máu 41

3.2.6 Đặc điểm dịch màng phổi 42

3.2.7 Mức độ tràn dịch màng phổi trên XQ ngực 43

3.2.8 Siêu âm màng phổi 44

3.2.9 Hình ảnh tổn thương trên chụp CLVT ngực 45

3.2.10 Kết quả nội soi phế quản 45

3.2.11 Đặc điểm sinh thiết màng phổi và tổn thương mô bệnh học 47

3.3 Kết quả nội soi màng phổi 48

3.3.1 So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo nguyên nhân gây bệnh48 3.3.2 Một số đặc điểm kỹ thuật trong NSMP 52

3.3.3 Vị trí tổn thương màng phổi trên NSMP 54

3.3.4 Đặc điểm tổn thương đại thể trên NSMP 56

3.3.5 Kết quả MBH qua nội soi sinh thiết màng phổi 58

3.3.4 Giá trị chẩn đoán NSMP 58

3.3.5 Biến chứng của NSMP 61

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 62

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 62

4.1.1 Đặc điểm về giới 62

4.1.2 Đặc điểm về tuổi 62

4.2 Đặc điểm lâm sàng 63

4.2.1 Tiền sử hút thuốc 63

4.2.2 Lý do vào viện 63

4.2.3 Đặc điểm về thời gian khởi phát bệnh 64

4.2.4 Đặc điểm về tiền sử bệnh lý 64

4.2.5 Triệu chứng lâm sàng 65

4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 67

4.3.1 Xét nghiệm công thức máu 67

4.3.2 Xét nghiệm dịch màng phổi 67

4.3.3 Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh 69

4.3.4 Kết quả nội soi phế quản 70

4.3.5 Sinh thiết màng phổi 71

4.4 Kết quả nội soi màng phổi 72

4.4.1 So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo nguyên nhân gây bệnh 72

4.4.2 Một số đặc điểm kỹ thuật của NSMP 76

4.4.3 Vị trí tổn thương 77

4.4.4 Tổn thương đại thể trong NSMP 78

4.4.5 Giá trị chẩn đoán của phương pháp NSMP 80

4.4.6 Tai biến của NSMP 86

KẾT LUẬN 88 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Phân biệt TDMP dịch thấm và dịch tiết 4

Bảng 2.1: Bậc thang thể trạng theo Zubrod 24

Bảng 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 36

Bảng 3.2: Tiền sử bệnh lý 38

Bảng 3.3: Thời gian khởi phát triệu chứng tới khi khám bệnh 39

Bảng 3.4: Triệu chứng toàn thân 40

Bảng 3.5: Triệu chứng cơ năng và thực thể tại hệ hô hấp 40

Bảng 3.6: Kết quả xét nghiệm máu 41

Bảng 3.7: Giá trị tuyệt đối của bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi 42

Bảng 3.8: Màu sắc dịch màng phổi qua chọc hút DMP 42

Bảng 3.9: Phản ứng rivalta DMP và nồng độ protein DMP 42

Bảng 3.10: Công thức bạch cầu trong DMP (N=98) 43

Bảng 3.11: Vị trí và đặc điểm trên siêu âm màng phổi 44

Bảng 3.12: Tràn dịch các màng khác ngoài TDMP (n=98) 44

Bảng 3.13: Kết quả nội soi phế quản 45

Bảng 3.14: kết quả MBH qua nội soi phế quản 46

Bảng 3.15: Đặc điểm sinh thiết màng phổi kín 47

Bảng 3.16: Tổn thương mô bệnh học qua sinh thiết màng phổi kín 47

Bảng 3.17: Sự phân bố tuổi và nguyên nhân gây bệnh 48

Bảng 3.18: Mối liên quan giữa tiền sử hút thuốc và nguyên nhân gây bệnh 49

Bảng 3.19: Mối liên quan giữa thời gian mắc bệnh và nguyên nhân gây bệnh 49

Bảng 3.20: Mối liên quan giữa triệu chứng toàn thân và nguyên nhân gây bệnh 50 Bảng 3.21: Mối liên quan giữa triệu chứng cơ năng, thực thể và nguyên

nhân gây bệnh 50

Bảng 3.22: Mối liên quan giữa vị trí tràn dịch và nguyên nhân gây bệnh .51

Bảng 3.23 : Mối liên quan giữa mức độ tràn dịch và nguyên nhân gây bệnh 51

Bảng 3.24: Mối liên quan giữa tổn thương trên CLVT và nguyên nhân gây bệnh 52

Bảng 3.25: Một số đặc điểm chung kỹ thuật nội soi màng phổi 52

Bảng 3.26: Mối liên quan giữa đặc điểm chung kỹ thuật nội soi màng phổi và nguyên nhân gây bệnh 53

Bảng 3.27: Mối liên quan giữa thời gian lưu sonde sau NSMP và gây dính 53

Bảng 3.28: Tổn thương đại thể trên NSMP 56

Bảng 3.29: Mối liên quan giữa đặc điểm tổn thương trên NSMP và nguyên nhân TDMP 57

Bảng 3.30: Kết quả MBH qua nội soi sinh thiết màng phổi 58

Bảng 3.31: So sánh chẩn đoán sau NSMP và chẩn đoán sau cùng 59

Bảng 3.33: Giá trị chung của NSMP 59

Bảng 3.32: Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán dương tính, giá trị dự đoán âm tính của phương pháp NSMP đối với chẩn đoán lao .60

Bảng 3.33: Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán dương tính, giá trị dự đoán âm tính của phương pháp NSMP đối với chẩn đoán ung thư 60

Bảng 3.34: Tai biến của NSMP 61

Bảng 3.35: Mối liên quan giữa tai biến của NSMP và nguyên nhân 61

Bảng 4.1: Hiệu quả chẩn đoán của NSMP 83

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: NSMP ống cứng, quan sát khoang màng phổi trực tiếp bằng

mắt (a); NSMP ống bán cứng quan sát bằng video (b) 13

Hình 1.2: Hình ảnh màng phổi bình thường (a); hình ảnh u sùi dạng nấm, ác tính (b) 17

Hình 1.3: Hình ảnh viêm màng phổi 18

Hình 1.4: Hình ảnh tổn thương di căn màng phổi 18

Hình 2.1: Bộ nội soi màng phổi ống cứng tiêu chuẩn 28

Hình 2.2: Tư thế bệnh nhân NSMP 29

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới 36

Biểu đồ 3.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp 37

Biểu đồ 3.3: Tiền sử hút thuốc 37

Biểu đồ 3.4: Lý do vào viện 39

Biểu đồ 3.5: Mức độ tràn dịch màng phổi trên XQ ngực 43

Biểu đồ 3.6: Tổn thương trên CLVT ngực 45

Biểu đồ 3.7: Hình ảnh tổn thương trên NSPQ 46

Biểu đồ 3.8: Vị trí tổn thương màng phổi trên NSMP 54

Biểu đồ 3.9: Mối liên quan giữa vị trí tổn thương trên NSMP và nguyên nhân TDMP 55

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tràn dịch màng phổi (TDMP) là tình trạng xuất hiện dịch trong khoangmàng phổi nhiều hơn bình thường (bình thường có khoảng 10 - 20 ml dịchgiúp lá thành dễ dàng trượt trên lá tạng) và là một hội chứng thường gặp trênlâm sàng Chẩn đoán TDMP không khó, nhưng chẩn đoán nguyên nhân đôikhi còn gặp nhiều khó khăn Người ta thường chia TDMP thành 2 loại là tràndịch màng phổi dịch thấm thường do nguyên nhân ngoài phổi như suy tim,suy gan, suy thận và TDMP dịch tiết thường nguyên nhân tại phổi Ở Mỹtheo thống kê năm 2006, hằng năm có khoảng 1.000.000 người bị TDMP,nguyên nhân chủ yếu là suy tim, các bệnh lý ác tính, viêm phổi

Để điều trị được hội chứng TDMP thì phải tìm nguyên nhân TDMP.Chẩn đoán nguyên nhânTDMP dựa vào lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa DMP,

mô bệnh học màng phổi, tế bào học DMP và vi sinh học Tỷ lệ chẩn đoánnguyên nhân TDMP càng cao khi lấy được bệnh phẩm là mô màng phổi Sinhthiết màng phổi (STMP) kín (sử dụng bộ kim Castelain hoặc kim Cope lấycác mảnh màng phổi lá thành qua thành ngực) là phương pháp thường dùng

để chẩn đoán nguyên nhân TDMP Ngày nay nhờ ứng dụng rộng rãi của siêu

âm giúp quá trình STMP kín an toàn và hiệu quả hơn, tuy nhiên với kỹ thuậtnày ta không chắc chắn lấy được đúng chỗ màng phổi tổn thương mà ta chỉlấy được mảnh bệnh phẩm chỗ có dịch Để khắc phục nhược điểm này nội soimàng phổi ra đời giúp lấy chính xác bệnh phẩm nơi tổn thương làm tăng tỷ lệchẩn đoán nguyên nhân TDMP

Nội soi màng phổi (NSMP) là phương pháp đưa ống soi vào khoangmàng phổi để quan sát trực tiếp phổi và khoang màng phổi giúp chẩn đoán vàđiều trị các bệnh lý của phổi và màng phổi Có 2 loại NSMP là NSMP nộikhoa (Medical thoracoscopy/pleuroscopy) và NSMP ngoại khoa hay phẫuthuật nội soi lồng ngực có hỗ trợ của video (video - assisted thoracoscopicsurgery: VATS) thường được gọi là nội soi lồng ngực Nội soi lồng ngực là

phẫu thuật lớn do các bác sỹ ngoại khoa tiến hành, thường chỉ định trong cáctrường hợp can thiệp lớn về phổi màng phổi như sinh thiết hạch trung thất,hạch rốn phổi, sinh thiết phổi mở cắt khối u cắt thùy phổi, cắt phổi NSMPnội khoa thường do các bác sỹ nội khoa thực hiện, là phương pháp thăm dònhỏ khoang màng phổi qua 1 đến 2 lỗ vào trên thành ngực và bệnh nhân đượcgây tê tại chỗ hoặc gây mê với mục tiêu chủ yếu là để chẩn đoán hoặc điều trịcác bệnh lý màng phổi.

NSMP thường chỉ định trong điều trị một số trường hợp tràn khí màngphổi tái phát hoặc chẩn đoán TDMP, đánh giá giai đoạn ung thư hoặc đặc biệt

là trong các trường hợp TDMP dịch tiết không rõ nguyên nhân sau khi đã xétnghiệm DMP và STMP kín NSMP cho phép quan sát bề mặt lá thành và látạng màng phổi đồng thời có thể tiến hành sinh thiết vào các vị trí tổn thươngnghi ngờ một cách chính xác Nhờ đó tỷ lệ chẩn đoán thành công của NSMPtrong chẩn đoán nguyên nhân TDMP được tăng lên tới hơn 90%

NSMP được thực hiện hơn 100 năm, trên thế giới cũng đã có nhiềunghiên cứu về giá trị của NSMP trong chẩn đoán nguyên nhân TDMP cũngnhư đánh giá các đặc điểm về mặt đại thể và mô bệnh học của màng phổi nhờvào NSMP Các nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy, tỷ lệ TDMP còn chưa chẩnđoán được chiếm khoảng 20% các trường hợp sau khi đã được xét nghiệmDMP và STMP kín , Cũng đã có các nghiên cứu về hiệu quả nội soi màngphổi trong chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết, tuy nhiênchúng tôi tiến hành nghiên cứu này đánh giá xem hiệu quả chẩn đoán và điềutrị các bệnh lý TDMP hiện nay ra sao với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân TDMP dịch tiết được nội soi màng phổi tại Trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai.

2 Nhận xét kết quả nội soi màng phổi trong chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết tại Trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Tổng quan về tràn dịch màng phổi

1.1.1 Định nghĩa

Tràn dịch màng phổi (TDMP) là hiện tượng xuất hiện dịch nhiều hơnmức sinh lý bình thường trong khoang màng phổi, do nhiều nguyên nhân gâynên và làm biến đổi trên lâm sàng và Xquang Bình thường lượng dịch trongkhoang màng phổi chỉ có khoảng 10-20 ml

1.1.2 Phân loại

1.1.2.1 Dựa vào tính chất dịch , ,

Đây là phân loại thường được sử dụng nhất để định hướng nguyên nhân

- Dịch thấm: thường do suy tim, suy gan, suy thận, suy dinh dưỡng

- Dịch tiết: thường do viêm (có thể là viêm nhiễm khuẩn hoặc vôkhuẩn) u, lao

- Dịch máu: khi hemoglobin (Hb) DMP/ Hb máu > 0.5 Thường gặptrong chấn thương, ung thư, tai biến thủ thuật thăm dò, vỡ phình tách độngmạch chủ ngực

- Dịch mủ: Khi có bạch cầu trung tính thoái hóa trong DMP Thườnggặp trong viêm mủ màng phổi, áp xe phổi vỡ vào khoang màng phổi, áp xelân cận vỡ vào khoang màng phổi

- Dịch dưỡng chấp: màu trắng như sữa, khi soi vi thể thấy những giọtmỡ Mỡ toàn phần DMP 1- 4 g/dl Triglycerid DMP > 110mg/dl

Bệnh nhân được chẩn đoán TDMP dịch tiết khi có ít nhất một trong cáctiểu chuẩn phù hợp với dịch tiết trong bảng 1.1 :

Bảng 1.1: Phân biệt TDMP dịch thấm và dịch tiết

Glucose Bằng ở mẫu máu Thấp hơn ở máu

1.1.2.3 Dựa vào sự tiến triển

- Tràn dịch màng phổi cấp tính: Dịch tồn tại <= 2 tháng

- Tràn dịch màng phổi mạn tính Dịch tồn tại > 2 tháng

1.1.3 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng của TDMP , ,

1.1.3.1 Lâm sàng

Triệu chứng toàn thân: Là triệu chứng của bệnh gây TDMP Ví dụ như:

- Phù gặp trong hội chứng thận hư, suy tim, suy thận, suy dinh dưỡng

- Xuất huyết dưới da trong các bệnh về máu: bệnh Hodgkin và bệnh ulympho không Hodgkin

- Hạch ngoại biên trong bệnh ung thư

- Sốt trong các nguyên nhân nhiễm trùng, bệnh hệ thống

- Gầy sút cân gặp trong viêm mủ màng phổi, lao hoặc ung thư.

Triệu chứng cơ năng

- Đau ngực hoặc nặng ngực: có thể xảy ra trong trường hợp DMP nhiềuhoặc có phản ứng viêm trong khoang màng phổi

- Khó thở: phụ thuộc vào mức độ tràn dịch, khó thở khi nằm nghiêng vềbên lành Nếu TDMP nhiều, khó thở cả khi ngồi

- Ho: thường là ho khan, ho khi thay đổi tư thế

Triệu chứng thực thể

- Hội chứng ba giảm: Rung thanh mất, gõ đục, rì rào phế nang giảm hoặc mất

- Tiếng cọ màng phổi: trong trường hợp TDMP ít, khi lá thành và lá tạng

TDMP khu trú (TDMP trên cơ hoành) đôi khi khó chẩn đoán Tiêuchuẩn chẩn đoán là sự nhô cao của vòm hoành, đỉnh của vòm hoành từ khuvực giữa sang một phần ba ngoài, hình vòm hoành phẳng, không quan sátthấy các mạch máu của thùy dưới phổi dưới vòm hoành Nếu TDMP ở bêntrái, thấy có sự tăng khoảng cách từ vòm hoành tới túi hơi dạ dày

TDMP thể nách có thể thấy hình mờ đồng nhất, hình thoi ở thành bênphía trên lồng ngực của lách

TDMP thể trung thất thấy trung thất giãn rộng không cân xứng Có thể là mộtdải mờ chồng lên trục dọc của trung thất hoặc hình mờ tam giác ở trung thất dưới.TDMP rãnh liên thùy số lượng ít thường khó quan sát thấy trên phimthẳng vì nó biểu hiện như một hình dày lên của rãnh liên thùy Khi dịch khutrú ở gian thùy phổi, có thể thấy hình ảnh giả khối u trên phim thẳng là mộthình mờ oval xung quanh mờ nhiều đến ít Trên phim nghiêng, hình thoi hoặcthấu kính lồi

Mức độ TDMP theo Chrétien J và CS (1990) như sau :

 TDMP nhiều: mức dịch từ gian sườn 2 trở lên (hình mờ > 2/3 phếtrường), tim và trung thất bị đẩy sang bên đối diện

 TDMP trung bình: mức dịch ngang bờ dưới xương bả vai ( hình mờ từ1/3 đến < 2/3 phế trường)

 TDMP ít: hình ảnh dịch ở dưới mức trung bình ( hình mờ dưới 1/3 phếtrường)

Siêu âm khoang màng phổi

Hình ảnh khoảng trống âm ở vùng tràn dịch màng phổi

Siêu âm giúp xác định có hay không có DMP đồng thời định vị vị trí códịch để làm các thủ thuật can thiệp: chọc hút dịch màng phổi, sinh thiết màngphổi, đặt dẫn lưu màng phổi, đặ biệt hiệu quả trong những trường hợp dịch khutrú, ít Đây là phương tiện đơn giản, giá thành rẻ, dễ sử dụng, dễ di chuyển, cóthể làm ở giường bệnh và không xâm lấn nên được ứng dụng rộng rãi

giúp xác định các bất thường trong lồng ngực mà không nhìn thấy được trênXquang thường do dịch, do cấu trúc khác che mờ như xương, tim, cơ hoành Phânbiệt hình khí dịch thuộc nhu mô hay màng phổi Tuy nhiên dựa vào tỷ trọng củahình ảnh trên CT Scanner không phải luôn đủ đặc hiệu để phân biệt tổn thươngnhu mô, khối đông đặc, dịch thanh tơ, dịch mủ hay máu

Chọc hút dịch khoang màng phổi

Chọc dịch màng phổi hút ra dịch là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán tràn dịchmàng phổi Cần đánh giá dịch sau khi chọc hút về màu sắc, tính chất, số lượng:Dịch màu trong hay vàng chanh, dịch đục hay có mủ, màu hồng, hay màu đỏ,hoặc trắng như nước vo gạo

1.1.4 Chẩn đoán nguyên nhân TDMP

Dịch màng phổi thường được chia ra làm dịch thấm và dịch tiết để địnhhướng nguyên nhân Xác định dịch tiết hay dịch thấm là bước đầu tiên, quantrọng trong phân tích nguyên nhân TDMP Nếu là dịch tiết, cần phải làm thêmnhiều xét nghiệm hơn để xác định nguyên nhân, trong khi nếu là dịch thấm,thường là nguyên nhân ngoài phổi như suy tim, xơ gan, giảm protein máu

Có nhiều phương tiện để chẩn đoán nguyên nhân TDMP, ngay từ ban đầu,trong nhiều trường hợp, dựa vào lâm sàng và một số xét nghiệm đơn giảncũng có thể chẩn đoán được nguyên nhân TDMP

1.1.4.1 Sinh hóa dịch màng phổi

- Protein DMP là một tiêu chuẩn quan trọng để phân biệt dịch thấm vàdịch tiết Khi mức protein máu trong giới hạn bình thường thì TDMP vớinồng độ protein DMP dưới 30 g/L là dịch thấm, nồng độ lớn hơn 30 g/L cho

là dịch tiết Nếu nồng độ protein lớn hơn 30 g/L được dùng làm tiêu chuẩnduy nhất để xác loại tràn dịch, sẽ có 10% dịch tiết và 15% dịch thấm bị phânloại sai

- Phân biệt dịch thấm và dịch tiết theo tiêu chuẩn Light cho kết quảchính xác và được khuyến cáo sử dụng Tiêu chuẩn Light có độ nhạy cao

(98%), độ đặc hiệu 83% TDMP dịch tiết khi đáp ứng ít nhất một trong cáctiêu chuẩn sau, trong khi TDMP dịch thấm không đạt cả 3 tiêu chuẩn: proteinDMP/protein máu> 0.5; LDH trong DMP /LDH máu > 0.6; LDH trong DMP

> 2/3 giới hạn cao nhất của giá trị bình thường LDH máu

- Có khoảng 20% trường hợp thực sự là dịch thấm nhưng lại đủ điềukiện dịch tiết theo tiêu chuẩn Light (giả dịch tiết), xảy ra ở BN xơ gan, suytim… đã điều trị thuốc lợi tiểu Trường hợp này tính hiệu số protein máu-protein DMP, nếu hiệu số này > 31 g/L là dịch thấm, nếu hiệu số này ≤ 31 g/L

là dịch tiết thực sự Albumin cũng được dùng theo cách trên: khác biệt nồng

độ albumin máu và albumin DMP lớn hơn 12 g/L là dịch thấm ,

- pH của DMP bình thường hơi kiềm (khoảng 7.6) Đo độ pH của DMP(tốt nhất sử dụng máy đo khí máu động mạch) cần được chỉ định khi nghi ngờTDMP do viêm phổi sát màng phổi hoặc ung thư pH < 7.3 có thể trongnhiễm trùng / viêm mủ màng phổi, viêm khớp dạng thấp, lupus, lao, thủngthực quản, ung thư có tiên lượng xấu

- LDH tăng có thể gặp trong lao, lymphoma LDH >1.000 UI/L có thểgặp trong viêm mủ màng phổi, viêm khớp dạng thấp, sán lá phổi, ung thư cótiên lượng xấu

- Xét nghiệm định lượng adenosine deaminase (ADA) trong DMP làphương pháp dễ thực hiện và ít tốn kém để chẩn đoán viêm màng phổi lao.ADA là một enzyme có trong tế bào lympho, và nồng độ ADA trong DMPtăng lên rõ rệt trong hầu hết TDMP do lao Phân tích gộp gồm 63 nghiên cứutrên 2796 BN viêm màng phổi lao và 5297 BN TDMP không do lao cho thấyADA DMP trong chẩn đoán viêm màng phổi lao có độ nhạy 92% và độ đặchiệu 90% Giá trị điểm cắt được chấp nhận rộng rãi của ADA trong chẩnđoán viêm màng phổi lao là 40 UI/L , Nồng độ ADA càng cao, khả năngbệnh nhân viêm màng phổi lao càng cao ADA tăng cao còn gặp trong viêm

mủ màng phổi Khoảng 1/3 TDMP viêm phổi sát màng phổi và 2/3 viêm mủmàng phổi có mức ADA vượt quá 40 UI/L Tuy nhiên, viêm màng phổi do lao

và TDMP do viêm phổi sát màng phổi có thể dễ dàng phân biệt qua bệnh cảnhlâm sàng và xét nghiệm dịch màng phổi TDMP do viêm phổi sát màng phổi cóbạch cầu đa nhân ưu thế trong khi viêm màng phổi do lao có lympho ưu thế Cácnguyên nhân ADA trong DMP cao ít phổ biến hơn như bệnh ác tính (5%, đặcbiệt là u lympho), bệnh nhiễm trùng (bệnh brucella, sốt Q) và bệnh mô liên kếtnhư viêm khớp dạng thấp ,

- Gamma interferon tăng rất hữu ích giúp phân biệt TDMP do lao vàkhông do lao Điểm cắt của gamma-interferon trong chẩn đoán viêm màngphổi lao là >140 pg/mL Tương tự ADA, nồng độ gamma-interferon đôi khităng trong ung thư và viêm mủ màng phổi Kết hợp tối ưu độ nhạy và độ đặchiệu trong chẩn đoán TDMP do lao là 93% cho ADA và 96% cho gamma-interferon Do ADA có hiệu quả trong chẩn đoán viêm màng phổi lao và xétnghiệm này đơn giản và ít tốn kém hơn gamma-interferon, nên ADA được ưachuộng hơn

1.1.4.2 Công thức tế bào dịch màng phổi

Số lượng tế bào và thành phần tế bào cũng có thể giúp thu hẹp chẩnđoán phân biệt Dịch thấm thường có bạch cầu dưới 1000/mm3 (20% trườnghợp dịch thấm có bạch cầu trên 1000/mm3) Dịch tiết thường có bạch cầu trên1000/mm3 (nhưng không phải luôn luôn) Nếu bạch cầu trên 10.000/mm3

thường do TDMP do viêm phổi sát màng phổi nhưng cũng gặp trong viêm tụycấp, nhồi máu phổi Nếu bạch cầu trên 50.000/ mm3 và tăng bạch cầu trungtính thường là tràn mủ màng phổi Bạch cầu trung tính ưu thế (hơn 50%) thểhiện một quá trình viêm cấp tính liên quan đến màng phổi, có thể gặp trongTDMP do viêm phổi sát màng phổi, mủ màng phổi, viêm tụy cấp, nhồi máuphổi, lao giai đoạn sớm Dịch màng phổi giàu lympho bào ( >50% ) hầu hết là

do lao và ung thư , ngoài ra còn có thể TDMP do lymphoma, bệnhsarcoidosis, viêm khớp dạng thấp DMP giàu BC ái toan (BC ái toan >10%tổng số BC trong DMP) do có khí hoặc máu trong màng phổi, nấm, ký sinhtrùng, do thuốc, ung thư, TDMP do amiăng lành tính ,

1.1.4.3 Vi sinh học

Xét nghiệm vi trùng học: Nhuộm Gram và cấy DMP được thực hiện cảtrong môi trường hiếu khí lẫn kỵ khí khi nghi ngờ nguyên nhân nhiễm trùng.Xét nghiệm tìm nguyên nhân do lao: AFB (Acid-fast bacillus) đờm, PCR(polymerase chain reaction) lao, mantoux, quantiferon, MGIT (MycobacteriaGrowth Indicator Tube)

1.1.4.4 Tế bào học

Phân tích tế bào học rất quan trọng nếu nghi ngờ ung thư, phân tích dươngtính trong 60% bệnh nhân ung thư Nếu mẫu đầu tiên âm tính, cần thử thêmmẫu thứ hai vì phân tích 2 mẫu làm tăng rõ rệt cơ hội chẩn đoán ung thư Ngày nay, để tăng cơ hội bắt được tế bào bất thường, người ta sử dụng

kỹ thuật khối tế bào (Cellblock) Ưu điểm của kỹ thuật khối tế bào là tậptrung được nhiều tế bào hơn trên những vi trường nhỏ hơn, theo đó có thể cắtđược nhiều tế bào hơn trên một mặt phẳng, có khi thu được cả những mảnh

mô nhỏ Quan sát được nhiều mảnh cắt khác nhau của cùng một mẫu tế bào,đồng thời có thể nhuộm được nhiều phương pháp khác nhau, kể cả nhuộmhoá mô miễn dịch với nhiều dấu ấn khác nhau khi cần

1.1.4.5 Sinh thiết màng phổi

Sinh thiết màng phổi có thể thực hiện bằng sinh thiết màng phổi kín hoặcthông qua nội soi màng phổi

- Sinh thiết màng phổi kín: Sinh thiết màng phổi kín qua da dưới hướngdẫn của siêu âm được chỉ định trong trường hợp TDMP dịch tiết mà phân tích

DMP chưa chẩn đoán được nguyên nhân Sinh thiết màng phổi kín là cáchphổ biến nhất để chẩn đoán viêm màng phổi do lao trong 50 năm qua Kết quảGiải phẫu bệnh có hình ảnh tổn thương u hạt giúp chẩn đoán xác định viêmmàng phổi do lao Một số bệnh khác như nấm, bệnh sarcoidosis, viêm màngphổi do các bệnh tự miễn như viêm khớp dạng thấp có thể gây viêm màngphổi u hạt, nhưng hơn 95% bệnh nhân viêm màng phổi u hạt là do lao Nếukhông thấy u hạt trên mẫu sinh thiết, các mẫu sinh thiết nên được nhuộm soiAFB và cấy vi trùng lao

- Nội soi màng phổi vừa có thể quan sát được đại thể khoang màngphổi, toàn bộ lá thành, lá tạng màng phổi, dịch trong khoang màng phổi, vừa

có thể lấy bệnh phẩm là màng phổi làm giải phẫu bệnh Nội soi màng phổiđược chỉ định khi nghi ngờ lao màng phổi hay các bệnh lý ác tính mà kếtquả sinh thiết màng phổi kín chưa tìm ra nguyên nhân Qua nội soi màngphổi, các bác sĩ cũng có thể tiến hành một số thủ thuật điều trị như: cắt bóngkhí, gỡ dính, gây dính màng phổi

1.1.5 Tình hình nghiên cứu về TDMP dịch tiết

Nghiên cứu của GS Ngô Quý Châu và cộng sự năm 2007 trên 768 bệnhnhân TDMP thấy triệu chứng thường gặp là đau ngực: 81.6%, khó thở:75.1%, ho khan: 43.8%, ho khạc đờm: 29.7%, sốt: 54.8%; HC ba giảm:92.2% Hình ảnh đường cong Damoiseau trên phim XQ: 62.3%, tràn dịchmàng phổi khu trú: 8.8% Siêu âm thấy tràn dịch màng phổi tự do: 65.8%;khu trú có vách ngăn: 19.8%

Một nghiên cứu hồi cứu 424 bệnh nhân TDMP cho thấy tỷ lệ chẩnđoán được bằng STMP kín cao hơn một chút so với xét nghiệm tế bào họcDMP Poe và cộng sự nghiên cứu 211 bệnh nhân được STMP kín và thấyrằng sự hiệu quả STMP kín trong chẩn đoán bệnh lao, đặc biệt là nhữngbệnh nhân tràn dịch có nhiều lympho bào Ở những bệnh nhân này, tỷ lệ

chẩn đoán tăng trên 90 % khi có cả mô bệnh học và vi khuẩn học

STMP dưới hướng dẫn chẩn đoán hình ảnh, ví dụ như siêu âm, CLVT làphương pháp có hiệu quả hơn STMP không có định hướng của chẩn đoánhình ảnh Dưới sự hướng dẫn chẩn đoán hình ảnh, có thể thấy vùng màngphổi dày hơn, có nhiều dịch hơn do đó có thể sinh thiết vào đó với tỷ lệ chínhxác cao hơn và an toàn hơn, từ đó làm tăng tỷ lệ chẩn đoán Ở những bệnhnhân TDMP, mà kết quả STMP dưới hướng dẫn của chẩn đoán hình ảnh âmtính thì NSMP được chỉ định và tỏ ra ưu thế hơn trong trường hợp này Kỹthuật này cho phép quan sát trực tiếp khoang màng phổi và sinh thiết chínhxác vị trí tổn thương hoặc tổn thương nghi ngờ nhất, tỷ lệ xấp xỉ 90% cáctrường hợp

1.2 Tổng quan về nội soi màng phổi

1.2.1 Định nghĩa

Nội soi màng phổi (NSMP) là phương pháp đưa ống soi vào khoangmàng phổi để quan sát trực tiếp phổi và khoang màng phổi giúp chẩn đoán vàđiều trị các bệnh lý của phổi và màng phổi

Người ta phân chia NSMP ra thành hai loại NSMP nội khoa (Medicalthoracoscopy/pleuroscopy) và NSMP ngoại khoa hay phẫu thuật nội soi lồngngực có hỗ trợ của video (video-assisted thoracoscopic surgery: VATS) Đặcđiểm của nội soi màng phổi nội khoa là được tiến hành bởi bác sĩ nội khoachuyên ngành hô hấp, được thực hiện tại phòng có trang bị ống soi, khôngnhất thiết phải trong phòng mổ, có thể có từ 1 đến 2 lỗ vào thăm dò khoangmàng phổi và bệnh nhân được gây tê tại chỗ hoặc gây mê với mục tiêu chủyếu là để chẩn đoán Trong khi đó nội soi lồng ngực phẫu thuật có hỗ trợ củavideo (VATS) là một quy trình phẫu thuật được tiến hành bởi các bác sĩ ngoạikhoa trong phòng mổ, có thể có nhiều hơn 2 lỗ vào vì cần phải có nhiềukhông gian để thao tác phức tạp hơn và bệnh nhân được gây mê toàn thân và

thông khí một phổi nhằm phục vụ cho các mục đích điều trị , ,

NSMP được thực hiện lần đầu tiên năm 1910 bởi Han Jacobaeus (người

Thuỵ Điển) ở Stockholm Năm 1910, ông đã báo cáo 2 trường hợp NSMP

trong số 35 ca được thực hiện NSMP và theo dõi 1 năm sau đó Kĩ thuậtđược thực hiện dưới gây mê vùng và sử dụng ống soi bàng quang Ông cũng

mô tả chi tiết toàn bộ quá trình: tư thế bệnh nhân, vị trí soi và bơm khíkhoang màng phổi để làm xẹp phổi và cũng mô tả kĩ phương pháp cắt dâychằng trong tràn dịch màng phổi do lao Sau đó NSMP trở thành 1 phầntrong điều trị lao màng phổi , Khi điều trị lao bằng thuốc ra đời thì nó ít cóvai trò và gần như bị lãng quên trong những năm 1960, 1970

Hình 1.1: NSMP ống cứng, quan sát khoang màng phổi trực tiếp bằng mắt

(a); NSMP ống bán cứng quan sát bằng video (b)(trích nguồn: Medical

Thoracoscopy/Pleuroscopy: Manual and Atlas)

1.2.2 Sơ lược giải phẫu, sinh lý khoang màng phổi

quặt ngược lại, liên tiếp với lá thành, theo hình cái vợt mà cán ở dưới Lá tạng láchvào các khe liên thuỳ và ngăn các thuỳ với nhau Mặt trong lá tạng dính chặt vào

bề mặt phổi, còn ở mặt ngoài thì nhẵn, bóng và áp sát vào lá thành

Lá thành

Bao phủ tất cả mặt trong của lồng ngực và liên tiếp với lá tạng ở rốnphổi và tạo nên dây chằng tam giác lúc nó đi từ rốn phổi đến cơ hoành Láthành cùng với các cơ quan bao quanh phổi tạo nên các túi cùng (góc) Baogồm: góc sườn hoành, góc sườn trung thất trước, góc sườn trung thất sau, góchoành trung thất

Khoang màng phổi

Khoang màng phổi hay khoang phế mạc là một khoang ảo Lá thành và

lá tạng của màng phổi áp sát vào nhau và có thể trượt lên nhau dễ dàng lúc hítvào hay thở ra do có một lớp dịch mỏng

Bình thường khoang màng phổi có áp lực âm (-7 đến -4mmHg) , nhưngvì một lý do nào đó làm mất áp lực âm ở khoang màng phổi, nhu mô phổi sẽ

bị xẹp lại

1.2.2.2 Sinh lý khoang màng phổi

DMP sinh lý sản sinh chủ yếu từ các hệ thống mao quản ở lá thành Thểtích DMP sinh lý là 10 - 20 ml Nồng độ protein trong DMP sinh lý khoảng 1

- 2g/dl Sự kiểm soát dịch, các protein và các hạt trong khoang màng phổi chủyếu do màng phổi lá thành, nhờ có mạng bạch huyết lưu thông thẳng vớikhoang màng phổi Bình thường quá trình bài tiết dịch thấm và tái hấp thudịch ở màng phổi được cân bằng để đảm bảo cân bằng động thể tích và thànhphần DMP

Sự tuần hoàn của DMP được thực hiện nhờ các cơ chế sau: hiện tượngchênh áp từ phía áp lực cao của hệ thống mạch máu màng phổi lá thành về

phía áp lực thấp của hệ thống mạch máu màng phổi lá tạng, áp lực thẩm thấuriêng phần DMP và tuần hoàn bạch huyết đổ về phía các lỗ bạch huyết củamàng phổi lá tạng hay của cơ hoành Lưu lượng bạch huyết góp phần quantrọng trong việc điều hòa lượng dịch trong khoang màng phổi Khả năng dẫnlưu của hệ thống bạch huyết thay đổi từ vài chục ml đến 600 ml trong 24 giờ.Lưu lượng này bị giảm đi nhiều trong các tình trạng bệnh lý

1.2.3 Chỉ định và chống chỉ định của NSMP

1.2.3.1 Chỉ định ,

- NSMP chẩn đoán:

+ TDMP dịch tiết chưa rõ nguyên nhân

+ Đánh giá giai đoạn của ung thư phổi hoặc UT trung biểu mô

+ Rối loạn đông máu không kiểm soát được

+ Khoang màng phổi bị dính do các nguyên nhân khác nhau

+ Tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên

- Chống chỉ định tương đối:

+ Bệnh nhân ho nhiều không kiềm chế được (với NSMP vô cảm bằnggây tê tại chỗ)

+ Bệnh nhân không thể nằm trên mặt phẳng trong 1 giờ

+ Tình trạng tim mạch và huyết động không ổn định

+ Tăng áp lực động mạch phổi

Chuẩn bị khoang màng phổi: Một ngày trước khi NSMP, tiến hànhchọc tháo DMP bên định NSMP (với bệnh nhân có TDMP số lượng lớn).Hoặc bơm hơi hoặc dịch natriclorua 0.9% vào khoang màng phổi (với bệnhnhân TDMP ít, có dính màng phổi), lượng khí bơm vào khoảng 300 - 500ml,

và 500 – 1000 ml đối với dịch Sau đó chụp lại XQ phổi để kiểm tra lại kíchthước dịch, hoặc khí trong khoang màng phổi để đảm bảo có khoang màngphổi đủ rộng để tiến hành nội soi

1.2.4.2 Chuẩn bị dụng cụ

- Ống NSMP, camera, nguồn sáng nối với màn hình và ống nội soi

- Các dụng cụ dùng trong NSMP: Đầu đốt điện, hệ thống hút và cácống hút, trocar, kìm sinh thiết

- Các dụng cụ khác: Bơm kim tiêm, ống dẫn lưu khoang màng phổi

1.2.4.3 Kỹ thuật NSMP

Boutin C (1991) đã mô tả khá tỷ mỉ soi màng phổi với một lỗ vào cùngvới các hình thái nội soi bình thường và các hình thái tổn thương như viêmmàng phổi không đặc hiệu và các tổn thương đặc hiệu, đồng thời mô tả kỹthuật soi với 2 cửa vào để gỡ dính, sinh thiết màng phổi và phổi Trong một

số trường hợp sử dụng laser để làm cầm máu màng phổi hoặc phổi Ngày nayNSMP có thể được thực hiện với sự hỗ trợ của video

Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm nghiêng, bên bệnh ở trên và cáckhoang liên sườn được mở rộng tối đa Sau khi gây mê hoặc gây tê chọc hút

màng phổi kiểm tra trước Đối với TDMP khu trú, cần siêu âm kiểm tra trước

để đánh dấu vị trí chọc Rạch da dài 1.5 - 2 cm, rồi bóc tách ở gian sườn 4trên đường nách giữa, vị trí này nhìn rõ nhất các cấu trúc trong lồng ngực Cótác giả thì đưa ống soi ở giữa lồng ngực đường nách sau Sau khi đưa ống soivào khoang màng phổi chúng ta quan sát đánh giá, sinh thiết những vùng tổnthương nghi ngờ, có thể kết hợp với chẩn đoán cắt lạnh để có hướng xử tríphù hợp

1.2.4.4 Hình ảnh đại thể trên NSMP

Màng phổi bình thường: trong trạng thái bình thường, màng phổi nhẵn

bóng và có thể quan sát được các cấu trúc bên trong màng phổi như xươngsườn, mạch máu của lá thành, động mạch liên sườn, tổ chức xơ mỡ, dâychằng, đôi khí còn có thể thấy các mạch bạch huyết

Hình 1.2: Hình ảnh màng phổi bình thường (a); hình ảnh u sùi dạng nấm,

ác tính (b)

Viêm màng phổi do lao: các hình ảnh thường gặp trong viêm màng

phổi do lao là màng phổi dày dính, vách hóa, xung huyết, nhiều tổn thươnghạt nhỏ trắng rải rác hoặc những cục lao nhuyễn hóa bã đậu

Hình 1.3: Hình ảnh viêm màng phổi

Ung thư màng phổi: các tổn thương có thể quan sát thấy trong ung thư

màng phổi tiên phát hoặc thứ phát là các khối u tròn nhẵn, u dạng quả dâu, usùi, mảng sùi, các tổn thương nốt đa dạng Màng phổi cũng có thể dày dính,vách hóa

Hình 1.4: Hình ảnh tổn thương di căn màng phổi

Quan sát đại thể qua NSMP có thể đánh giá sơ bộ và định hướng nguyênnhân dựa vào việc nhận dạng tổn thương qua việc phân loại thành 2 nhóm tổnthương Tuy nhiên để chính xác nhất thì cần phải đọc kết quả mô bệnh họctổn thương

+ U sùi lan toả

+ Mảng sùi lan toả

+ Tổn thương nốt đa dạng

- Tổn thương không đặc hiệu:

Là những tổn thương xuất hiện ở cả TDMPAT lẫn TDMP do lao hoặctràn mủ màng phổi

+ Hạt nhỏ rải rác

+ Dày màng phổi

+ Màng Fibrin và dây chằng

+ Xung huyết màng phổi

1.2.4.5 Các kỹ thuật sử dụng trong khi NSMP

Đầu tiên, có thể tiến hành sinh thiết màng phổi tại những vị trí tổnthương nghi ngờ sau khi đã quan sát đầy đủ các tổn thương trên màng phổi.Qua NSMP người ta có thể tiến hành gây dính màng phổi bằng các chấthoá học (bột talc, Iodopovidone) Bên cạnh đó cũng có thể tiến hành thắt, đốtcác bóng khí để ngăn ngừa TKMP tái phát, hoặc bóc tách các mảng fibrin, hút

mủ, rửa sạch khoang màng phổi trong tràn mủ màng phổi

1.2.4.6 Biến chứng của NSMP

- Sốt sau soi 24 – 36 giờ, không nhất thiết là do nhiễm trùng

- Tràn khí dưới da (chỗ đưa ống soi vào) nhất là khi bệnh nhân ho

- TKMP.

- Chảy máu: chảy máu nặng có thể gặp ở khoang màng phổi, hoặc tổnthương mạch máu gian sườn

- Nhịp tim nhanh, hạ huyết áp

- Tổn thương thần kinh liên sườn hoặc các tạng trong trung thất như mạchmáu, tim có thể xảy ra tuỳ thuộc vào kinh nghiệm và kỹ thuật của người soi

- Ung thư lan theo lỗ mở ở thành ngực, có thể gặp khi sinh thiết u trungbiểu mô màng phổi ác tính hoặc khi sinh thiết ung thư ngoại vi phổi do tế bàoung thư di căn qua lỗ soi màng phổi

- Nhiễm trùng khoang màng phổi gây ra biến chứng viêm mủ màng phổi

- Một số trường hợp có thể tử vong

1.2.5 Vai trò của NSMP trong chẩn đoán căn nguyên TDMP

NSMP có độ nhạy cao trong chẩn đoán các bệnh màng phổi lành tínhcũng như ác tính (80 đến 100%) và tăng tỷ lệ chẩn đoán thành công trong cáctrường hợp TDMP chưa chẩn đoán được nguyên nhân sau khi đã được tiếnhành STMP kín Một nghiên cứu hồi cứu của Boutin và cộng sự tiến hành trên

215 bệnh nhân TDMP không rõ căn nguyên chỉ ra rằng NSMP chẩn đoánthành công 131/150 (87%) bệnh nhân TDMP do ung thư trong khi đó tỷ lệchẩn đoán thành công bằng STMP kín hoặc xét nghiệm DMP chỉ là 41% Theo Harris và cộng sự độ nhạy của NSMP trong chẩn đoán các trường hợpTDMPAT là 95% và trong TDMP lành tính là 100%

U trung biểu mô màng phổi

Ung thư trung biểu mô màng phổi chẩn đoán khá khó bởi các biểu hiệnlâm sàng và chẩn đoán hình ảnh không đặc hiệu ở giai đoạn sớm Đối với cáctrường hợp TDMP do ung thư trung biểu mô, sinh thiết kín màng phổi thườngkhông lấy được các bệnh phẩm đạt đủ tiêu chuẩn về kích thước và số lượngcần thiết để tiến hành các xét nghiệm hóa mô miễn dịch nhằm khẳng định

chẩn đoán NSMP cho phép chẩn đoán từ khi bệnh ở giai đoạn sớm, chẩnđoán chính xác mô bệnh học và phân loại giai đoạn mô bệnh học bởi vìNSMP quan sát đánh giá được tình trạng khoang màng phổi, phát hiện các tổnthương màng phổi, sinh thiết được nhiều bệnh phẩm với kích thước lớn hơncác kỹ thuật khác

Trong một nghiên cứu của Boutin và cộng sự, tỷ lệ chẩn đoán dương tính

từ bệnh phẩm lấy qua NSMP đạt 98% tổng số ca ung thư trung biểu mô màngphổi Trong khi đó tỷ lệ này chỉ đạt 38% khi bệnh phẩm được lấy bằngphương pháp STMP kín kết hợp với xét nghiệm DMP

Ung thư di căn màng phổi

Màng phổi là một trong những vị trí mà các khối u nguyên phát thường

di căn đến TDMP do ung thư thường có nguồn gốc từ phổi, vú, dạ dày, đạitràng, buồng trứng, thận, u lympho, sarcoma Đối với TDMP do di căn ungthư, NSMP có thể sinh thiết được màng phổi lá thành, lá tạng và hoành chínhxác, bệnh phẩm lấy được qua NSMP giúp chẩn đoán ung thư thứ phát chínhxác hơn NSMP sinh thiết đối với bệnh nhân TDMP do ung thư di căn có tỷ

lệ chẩn đoán đạt trên 90% tùy từng nghiên cứu và giai đoạn bệnh

Hansen M và cộng sự đã so sánh độ nhạy của NSMP là 95% và STMPkín là 74% Ở các dạng TDMP do ung thư khác nhau, NSMP có độ chính xáctương đương

TDMP do Lao

Trong TDMP do lao, tỷ lệ chẩn đoán thành công của STMP kín là khácao (70 đến 90%) NSMP chỉ làm tăng tỷ lệ chẩn đoán thành công TDMP dolao thêm 6% so với STMP kín và xét nghiệm DMP NSMP vẫn đóng một vaitrò quan trọng trong một số trường hợp khó chẩn đoán hay cần NSMP chẩnđoán kết hợp với điều trị phá vách, chống dính màng phổi

1.2.6 Tình hình nghiên cứu về NSMP trên thế giới

Năm 2015, Maturu và cộng sự nghiên cứu STMP kín với 84 bệnh nhân vàNSMP chẩn đoán 264 bệnh nhân, thì khả năng chẩn đoán của NSMP cao hơnđáng kể so với STMP kín (93.2% so với 84.5%, P = 0.02) Tỷ lệ chẩn đoántăng lên đáng kể khi được siêu âm hướng dẫn lựa chọn lỗ vào nội soi từ90.6% lên 98.7% So sánh tỷ lệ tai biến của NSMP và STMP kín thấy tỷ lệ tửvong và biến chứng của NSMP lần lượt là 0.37% và 5.6%, trong khi tỷ lệ biếnchứng của STMP kín là 8.3% và không có bệnh nhân nào tử vong

Cũng năm 2015, Verma và cộng sự báo cáo 41 bệnh nhân được NSMP.Nguyên nhân của tràn dịch màng phổi bao gồm ung thư phổi (n = 14), bệnhlao (n = 9), ung thư vú di căn (n = 7), ung thư buồng trứng di căn (n = 2), utrung biểu mô ác tính (n = 1), suy tim sung huyết (n = 1) và 2 trường hợp làdịch thấm; có 5 bệnh nhân không chẩn đoán được nguyên nhân TDMP saukhi đã NSMP Tỷ lệ chẩn đoán thành công của NSMP nói chung, trongTDMP do lao, TDMP do nguyên nhân ác tính lần lượt là 77.8%, 100.0% và82.6% Không có trường hợp nào tử vong liên quan đến tai biến thủ thuật Tỷ

lệ tử vong trong 30 ngày là 17.1%

Năm 2015, Wang X J và cộng sự đã nghiên cứu hiệu quả của NSMP trên

833 bệnh nhân TDMP chưa rõ nguyên nhân NSMP phát hiện 342 bệnh nhân(41.1%) tràn dịch màng phổi ác tính, và 429 bệnh nhân (51.5%) tràn dịch màngphổi lành tính, có 62 bệnh nhân (7.4%) không thể chẩn đoán sau khi NSMP Tỷ lệchẩn đoán thành công của NSMP là 92.6% (771/833) Biến chứng nghiêm trọngnhất là tràn mủ màng phổi ở 3 bệnh nhân (0.4%) Biến chứng nhỏ thường gặpnhất là đau ngực thoáng qua (44.1%) từ vị trí đặt sonde

Năm 2016, Dole S.S và cộng sự nghiên cứu trên 60 bệnh nhân TDMPchưa rõ nguyên nhân Sau NSMP chẩn đoán được TDMP do lao ở 28 bệnhnhân, TDMP do nguyên nhân ác tính là 26 bệnh nhân, 3 bệnh nhân tràn mủ

màng phổi do nguyên nhân nhiễm trùng và 3 bệnh nhân cũng không tím thấynguyên nhân sau NSMP Biến chứng nhỏ xảy ra ở 10 bệnh nhân chiếmkhoảng (17%)

1.2.7 Tình hình nghiên cứu về NSMP tại Việt Nam

Nội soi màng phổi được thực hiện đầu tiên vào năm 1985 tại Bệnh việnLao và Bệnh phổi Trung ương với ống soi phế quản Năm 1985 Nguyễn Việt

Cồ và cộng sự thực hiện nội soi màng phổi bằng ống soi phế quản để chẩnđoán 6 trường hợp TDMP

Năm 1997, Nguyễn Huy Dũng, Bùi Xuân Tám, Nguyễn Xuân Triều báocáo 61 trường hợp soi màng phổi dùng ống soi phế quản sợi mềm cho 61bệnh nhân đạt độ nhạy 79% và độ đặc hiệu 100%

Năm 2003, Nguyễn Huy Dũng và cộng sự nghiên cứu đặc điểm vi thểsinh thiết màng phổi qua nội soi lồng ngực tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạchcho 128 bệnh nhân thấy có 70.2% là ung thư màng phổi, 18.8% là lao, 9.4%

là viêm màng phổi mạn tính, 0.8% là nấm Aspergillus

Năm 2004, Ngô Quý Châu và cộng sự đã nghiên cứu giá trị của NSMPtrong chẩn đoán, điều trị TDMP và TKMP tái phát cho 14 bệnh nhân TDMP

và 3 bệnh nhân TKMP tái phát Trong số 14 bệnh nhân TDMP đã được STMPkín nhưng không chẩn đoán được nguyên nhân NSMP sinh thiết đã chẩn đoánđược 10/14 (72%) bệnh nhân trong đó ung thư là 57%, lao là 15%

Một nghiên cứu khác của Ngô Quý Châu và cộng sự tiến hành vào năm

2011 đã đánh giá vai trò của NSMP trong chẩn đoán TDMPAT cho thấy nộisoi màng phổi chẩn đoán xác định được 96% TDMPAT trong đó ung thư biểu

mô tuyến di căn màng phổi chiếm tỷ lệ cao nhất

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết được

điều trị tại trung tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định TDMP

- Bệnh nhân được chẩn đoán TDMP dịch tiết

- Bệnh nhân được NSMP

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

 Bệnh nhân có chống chỉ định nội soi màng phổi

- Bệnh nhân có rối loạn đông máu: tỷ lệ Prothrombin dưới 60%, sốlượng tiểu cầu dưới 100 G/l

- Bệnh nhân có rối loạn huyết động

- Bệnh nhân có các bệnh phổi mạn tính có biểu hiện suy hô hấp: giảmnồng độ oxy máy, tăng CO2 máu không liên quan đến TDMP (PaO2 dưới60mmHg, PaCO2 trên 45mmHg)

- Bệnh nhân ho nhiều chưa khống chế được

- Bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch: rối loạn nhịp tim, suy tim, bệnhthiếu máu cơ tim, tràn dịch màng tim, bệnh van tim

- Bệnh nhân TDMP vách hóa nhiều

 Bệnh nhân nặng, thể trạng suy kiệt: bậc thang thể trạng trên 3 theo Zubrod

Bảng 2.1: Bậc thang thể trạng theo Zubrod

0 Không triệu chứng, hoạt động bình thường

1 Có triệu chứng, vẫn hoạt động bình thường

2 Nằm tại giường < 50% thời gian thức trong ngày

3 Nằm tại giường > 50% thời gian thức trong ngày

4 Nằm tại giường 100%, không tự phục vụ

 Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu – tiến cứu

- Tất cả các bệnh nhân đủ điều kiện tiêu chuẩn chẩn đoán, và không có tiêuchuẩn lại trừ đều được hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng, tiến hành các xét nghiệmcận lâm sàng Thông tin thu thập được ghi chép theo một mẫu bệnh án thống nhất

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu.

- Gồm tất cả các bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết chưa có chẩnđoán nguyên nhân có các tiêu chuẩn lựa chọn trên

- Chọn mẫu thuận lợi, không xác suất

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

- Tất cả các bệnh nhân TDMP được NSMP tại trung tâm Hô hấp bệnhviện Bạch Mai từ tháng 1/2016 đến tháng 8/2019

- Nhóm hồi cứu: Bệnh nhân TDMP được NSMP từ tháng 1/2016 đến8/2018 Thu thập thông tin qua video NSMP và hồ sơ bệnh án

- Nhóm tiến cứu: Bệnh nhân TDMP được NSMP từ tháng 8/2018 đến8/2019 Thu thập thông tin trực tiếp trong quá trình NSMP, hồ sơ bệnh án

Bước 1: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định TDMP dựa vào:

Các thăm dò chẩn đoán hình ảnh

XQ ngực: Thực hiện tại khoa Trung Tâm Điện Quang bệnh viện Bạch

Mai: Có hình mờ đồng nhất tập trung ở đáy phổi

Siêu âm màng phổi: Thực hiện tại trung tâm Hô Hấp để khẳng định chẩn

đoán và đánh giá mức độ tràn dịch và tình trạng vách hóa khoang màng phổi

CLVT lồng ngực: Thực hiện tại khoa Trung Tâm Điện Quang bệnhviện Bạch Mai hoặc phim CLVT ngực có từ trước, đánh giá vị trí TDMP vàhình ảnh tổn thương phối hợp

Chọc dò khoang màng phổi có dịch

Bước 2: Bệnh nhân được chẩn đoán TDMP dịch tiết: