1 BỆNH ÁN NHI KHOA A HÀNH CHÁNH Họ tên TRẦN THIÊN PHƯỚC Tuổi 3 tháng Giới Nam Địa chỉ Hòa Tây A, xã Phú Thuận, huyện Thoại Sơn, tỉnh An Giang Họ tên cha Trần Văn Nghĩa Nghề nghiệp Làm ruộng Họ tên mẹ.
Trang 11
BỆNH ÁN NHI KHOA
A HÀNH CHÁNH
- Họ tên: TRẦN THIÊN PHƯỚC Tuổi: 3 tháng Giới: Nam
- Địa chỉ: Hòa Tây A, xã Phú Thuận, huyện Thoại Sơn, tỉnh An Giang
- Họ tên cha: Trần Văn Nghĩa Nghề nghiệp: Làm ruộng
- Họ tên mẹ: Đinh Thị Huỳnh Nhi Nghề nghiệp: Làm ruộng
- Ngày giờ vào viện: 14 giờ 10 phút ngày 14 tháng 3 năm 2021
B CHUYÊN MÔN
I LÝ DO VÀO VIỆN: Thở mệt
II BỆNH SỬ:
Cách nhập viện 03 ngày, bé sốt liên tục, nhiệt độ cao nhất đo được 390C, không co giật, người nhà có mua thuốc không rõ loại cho bé uống thì bớt sốt Sau 1 ngày, bé xuất hiện ho đàm, dịch trắng đục, lượng ít, ho tăng lên về đêm gần sáng, trong cơn ho bé không tím tái Cách nhập viện 2 giờ , bé còn sốt, nhiệt độ cao nhất đo được 380C, còn ho đàm, xuất hiện khò khè nhiều, thở mệt, được người nhà đưa đến nhập viện bệnh viện Nhi Đồng TP Cần Thơ
Tình trạng lúc nhập viện:
- Bé tỉnh, quấy khóc
- Môi hồng nhợt
- Chi ấm
- Mạch nhanh, rõ
- Không nôn ói
- Ho đàm
- Khò khè nhiều
- Thở nhanh, rút lõm lồng ngực
- Phổi rale ẩm 02 phế trường
- CRT <2s
- Bụng mềm
- Không ban tay, chân, miệng
Xử trí tại khoa cấp cứu:
- Nằm đầu cao 300
- Ventolin 1,5 mg
- Natri clorid 9‰ pha đủ 03 ml
- Imetoxim 1g
0,2 g x 2 (TMC) 14h30-23h
- Thetocin 20mg (TMC)
- Vitamin K1 1mg (TB)
DHST:
- Mạch: 152 lần/ phút
- Nhịp thở: 55 lần/ phút
- Nhiệt độ: 38,70C
- Chiều cao: 56 cm
- Cân nặng 3,5 kg
- SpO2: 91% khí phòng
Trang 2 Diễn tiến bệnh phòng:
- Ngày 1 (14/3): Bé tỉnh, môi hồng, nhiệt độ 37,8oC, ho đàm, giảm khò khè, không nôn, bú kém , tiêu tiểu bình thường
- Ngày 2 (15/3):
Bé nằm yên Môi hồng / oxy ( SpO2 97%/ oxy , SpO2 80%/ khí trời) Mạch quay rõ 132 l/p
Không sốt Còn ho nhiều Thở đều, tần số 36 l/p , co lõm ngực nhẹ Phổi ran ẩm , nổ
Bú kém, nôn trớ sau bú
- Ngày 3 (16/3) :
Bé nằm yên Môi hồng /NCPAP Nhiệt độ 37,5 oC Mạch quay rõ , 130 l/p Thở co lõm ngực 52l/p Phổi ran ẩm
Nuôi ăn qua sonde dạ dày
- Tình trạng hiện tại:
Bé lừ đừ Chi ấm, mạch quay rõ Thở co lõm ngực Phổi rale ẩm Không sốt, T0: 37,50C
Ăn uống kém
III TIỀN SỬ:
1 Bản thân:
Sản khoa:
- Lúc mẹ mang thai khám thai định kỳ tại BV Từ Dũ, có tiêm ngừa 02 mũi uốn ván Ăn uống đầy đủ, có uống thuốc bổ sung sắt theo hướng dẫn của bác sĩ
- Mẹ không hút thuốc, uống rượu hay chất kích thích
Trang 3- Mẹ tăng 10 kg trong thúc mang thai
- Con thứ 03, PARA 3003 bé sanh thường, thai 40W, cân nặng lúc sanh 2700g, khóc ngay sau sanh
Bệnh tật:
- Lúc thai 17 tuần, khám tại BV Từ Dũ chẩn đoán bé thoát vị hoành bẩm sinh
- Sau sinh, được phẫu thuật thoát vị hoành
- Tràn dịch dưỡng chấp (T )sau phẫu thuật thoát vị hoành lúc 15 ngày tuổi, đã điều trị tại
BV Nhi Đồng 2
- Lõm ngực bẩm sinh
- Không tiền sử dị ứng
Dinh dưỡng:
- Không bú mẹ, uống sữa công thức, # 30-80 ml /lần , ngày 7-8 cữ
- Trong đợt bệnh này trẻ ăn uống kém
Phát triển:
CN: 3,5 kg ; CD: 56 cm; VĐ: ?
- Bé chậm phát triển thể chất
- Tinh thần: Chưa đánh giá
- Vận động: Chưa đánh giá
Chủng ngừa: Chưa chủng ngừa
2 Gia đình:
- Chưa ghi nhận bất thường
3 Dịch tễ:
- Xung quanh không có người bị bệnh hô hấp tiếp xúc với bé
IV KHÁM LÂM SÀNG: (Lúc 07 giờ ngày 16/3/2023, ngày thứ 6 của bệnh)
1 Tổng trạng:
- Bé lừ đừ
- Môi hồng nhạt /NCPAP
- Chi ấm
- Mạch quay rõ
- Thở đều, co lõm ngực nhẹ
- Không sốt
- Không nôn ói
- Ăn uống qua sonde
- Đánh giá dinh dưỡng theo WHO:
CN/T thuộc ( < -3SD) : Nhẹ cân nặng CC/T thuộc (-3SD; -2SD) : Thấp còi
CN/CC thuộc (< -3SD) : Gầy còm nặng
Trè suy dinh dưỡng nặng
2 Khám hô hấp:
- Lồng ngực lõm bẩm sinh, nhịp thở 52 lần/phút, di động theo nhịp thở, thở rút lõm lồng ngực, không có cơn ngưng thở
- Rung thanh chưa đánh giá được do bé nằm yên
- Gõ : chưa thực hiện
- Phổi rale ẩm 02 bên phế trường
DHST:
- Mạch: 130 lần/ phút
- Nhịp thở: 52 lần/ phút
- Nhiệt độ: 37,50C
- Chiều cao: 56 cm
- Cân nặng 3,5 kg
- SpO2: 97% /NCPAP
Trang 43 Khám tim mạch:
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn IV ngoài đường trung đòn trái 1cm
- Không rung miu, không thấy ổ đập bất thường
- T1 T2 đều rõ, không âm thổi bệnh lý, tần số 130 lần/ phút
4 Khám tiêu hóa:
- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, vết mổ thoát vị hoành dưới bờ sườn (T) dài # 10cm
- Bụng mềm, không điểm đau khu trú
- Gan lách sờ không chạm
5 Khám thận, tiết niệu:
- Hố thắt lưng cân đối, không sưng, không viêm
- Chạm thận (-)
- Không cầu bàng quang
6 Khám thần kinh:
- Thóp phẳng, cổ mềm, đồng tử 02 bên PXAS (+)
- Không dấu hiệu thần kinh khu trú
7 Khám các cơ quan khác:
- Chưa ghi nhận bất thường
V TÓM TẮT BỆNH ÁN:
- Bệnh nhi nam, 3 tháng tuổi, vào viện vì lý do thở mệt Qua hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng ghi nhận các triệu chứng, hội chứng sau:
+ Trẻ lừ đừ, ăn kém, cân nặng 3,5kg
+ Hội chứng suy hô hấp cấp: thở nhanh 52 lần/ phút, rút lõm lồng ngực, môi hồng nhợt + Hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới: Sốt, ho đàm, thở nhanh, rale ẩm 02 phế trường
+ Tiền sử thoát vị hoành bẩm sinh, tràn dịch dưỡng chấp phổi (T), điều trị tại bệnh viện Nhi Đồng 2
+ Suy dinh dưỡng mức độ nặng, hiện tại ăn uống kém
VI CHẨN ĐOÁN:
1 Chẩn đoán sơ bộ:
Viêm phổi mức độ nặng nghĩ do vi khuẩn, có biến chứng suy hô hấp / Suy dinh dưỡng
2 Chẩn đoán phân biệt:
Viêm tiểu phế quản cấp do siêu vi, có biến chứng suy hô hấp / Suy dinh dưỡng
Biện luận chẩn đoán:
- Nghĩ đến viêm phổi do vi khuẩn vì có hội chứng nhiễm trùng đường hô hấp dưới, sốt cao ,ho đàm Mức độ nặng do bé lừ đừ, thở rút lõm lồng ngực , SpO2 80%/ khí trời
- Nghĩ có biến chứng suy hô hấp vì có hội chứng suy hô hấp: bé thở nhanh 52 lần/ phút, rút lõm lồng ngực, môi hồng nhợt
- Cơ địa suy dinh dưỡng vì CN/T ; CC/T; CN/CC đều dưới mức bình thường
Cũng nghĩ đến viêm tiểu phế quản cấp do siêu vi vì bệnh biểu hiện bằng triệu chứng tương tự: thở nhanh, rút lõm lồng ngực, ran ẩm 02 bên phổi, có biểu hiện suy hô hấp cấp nhưng vài ngày trước bệnh nhi không có biểu hiện viêm đường hô hấp trên (ho khan, hắt hơi, chảy mũi dịch trong)
Trang 5Do triệu chứng lâm sàng khá giống nhau nên cần hỗ trợ của cận lâm sàng để xác định chẩn đoán
VII ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:
CLS chẩn đoán:
1 X quang phổi (đánh giá tình trạng thâm nhiễm phổi)
2 Công thức máu (đánh giá tình trạng nhiễm trùng)
3 CRP, procancitonin (đánh giá tình trạng nhiễm trùng)
4 Khí máu động mạch ( đánh giá tình trạng suy hô hấp)
5 Vi khuẩn nuôi cấy, định danh kháng và kháng thuốc hệ thống tự động ( máu)
CLS hỗ trợ điều trị:
1 Định lượng AST, ALT, ure, creatinin huyết thanh
2 Ion đồ ( Na+, K+, Cl-)
VIII KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ:
CTM: (15 giờ 47 phút ngày 14/3/2021)
HC 4.18 x 1012/L
TC 370 109/L
Trang 6 Procalcitonin: 0.22ng/l
Khí máu động mạch ( 16 giờ 8 ngày 16/3/2021) pH=7.314; Pco2 =53.2 mmHg; Po2 = 98.7 mmHg; HCO3- = 26.3
X quang phổi: (8 giờ 2 phút ngày 15/3/2021)
Biện luận cận lâm sàng:
- CTM: bé không thiếu máu Bạch cầu tăng cao (12.64 x109/L) chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính kèm procalcitonin tăng, gợi ý tình trạng nhiễm trùng do vi khuẩn
- Khí máu: pH < 7.4 , pco2 tăng toan hô hấp
- X quang phổi: viêm phổi 2 bên, đám mờ đồng nhất toàn bộ phổi trái nghĩ nhiều do TDMP trái lượng nhiều
IX CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
Viêm phổi mức độ nặng nghĩ do vi khuẩn, biến chứng suy hô hấp + toan hô hấp / Suy dinh dưỡng
X ĐIỀU TRỊ:
Trang 71 Hướng điều trị:
- Chống nhiễm trùng: Kháng sinh
- Hỗ trợ hô hấp nếu cần: Nằm đầu cao, thở oxy
- Hỗ trợ dinh dưỡng
2 Điều trị cụ thể:
- Nằm đầu cao
- Thở NCPAP P: 5cmH2O FiO2: 40%
Vancomycin 70mg Glucose 5% đủ 15ml
TTM/BTTĐ 15ml/h (8h-16h-0h)
- Imetoxim 1g
0.2g x 3 (TMC) 8h-16h-0h
- Ventolin 2,5 mg
- Natri clorid 9‰ pha đủ 03 ml PKD x 3 lần/ ngày
- Sữa qua sonde 45ml/ cữ mỗi 3 giờ
XI TIÊN LƯỢNG:
- Gần: Nặng + Bệnh nhi không đáp ứng với điều trị nội khoa, tri giác lừ đừ, thở co rút lồng ngực, phổi ran ẩm nhiều, sau 3 ngày điều trị với kháng sinh hiện tại toan hô hấp khi đang thở NCPAP
+ Bé suy dinh dưỡng nặng, hiện tại ăn uống kém nên hệ miễn dịch của bé rất yếu + Thời gian nằm viện của bé > 72h nên nguy cơ viêm phổi bệnh viện rất cao
- Xa: Trung bình
+ Bé có nguy cơ tái nhiễm viêm phổi và các bệnh liên quan đường hô hấp khác
XII DỰ PHÒNG:
- Hướng dẫn gia đình chủ động theo dõi sát : tổng trạng, tri giác, nhiệt độ của bé
- Giải thích rõ các vấn đề về viêm phổi, các biến chứng kèm theo có thể xảy ra
Trang 8- Dinh dưỡng đầy đủ, giúp bé duy trì sự phát triển theo tiêu chuẩn
- Đảm bảo vệ sinh môi trường, vệ sinh sạch sẽ, giữ ấm cho bé để đề phòng các bệnh về đường
hô hấp khác
- Tránh tối đa tiếp xúc với người mắc bệnh về hô hấp