15 VN ADV ca lam sang hypoglycemia dr dao reviewed

Hạ đường huyết thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐT2, đặc biệt ở Bn điều trị insulin Weights are from random effects analysis CI, confidence interval; ES, pooled estimate; T2DM, Type 2 diabetes

Ca lâm sàng

HẠ ĐƯỜNG HUYẾT

Th.Bs ĐẶNG ANH ĐÀO

Mục tiêu học tập

của hạ đường huyết

huyết

ngừa hạ đường huyết

mạch vành

Ca lâm sàng (tt)

Bệnh sử

lạnh, vã mồ hôi

nên đưa vào viện

Bệnh sử

Tại khoa cấp cứu lúc 21h30

 Dd Glucose 30% x 50 ml, Bolus TM

 Dd Glucose 10% 500 ml x 1 chai, CTM LX giọt/phút

Thời gian Glucose mao mạch Biểu hiện

Lúc nhập viện 1.8 mmol/l (32.4 mg/dl) Lơ mơ

Sau 15 phút 3.6 mmol/l (65 mg/dl) Gọi hỏi biết, đáp ứng

chậm Sau 30 phút 7.6 mmol/l (76 mg/dl) Tỉnh táo, đáp ứng

nhanh

Bệnh sử

Tại khoa Nội Tiết 22h15

lần/phút

Câu hỏi 1

BN được xếp vào phân loại hạ đường huyết nào?

D Hạ đường huyết tương đối?

Hạ đường huyết:

tầm quan trọng lâm sàng

mục tiêu ở bệnh nhân ĐTĐ nội trú/ngoại trú

được điều trị đúng→hạ đường huyết có thể gây tử vong hoặc tàn phế

Hạ đường huyết thường gặp ở bệnh nhân

ĐTĐT2, đặc biệt ở Bn điều trị insulin

Weights are from random effects analysis

CI, confidence interval; ES, pooled estimate; T2DM, Type 2 diabetes mellitus

Adapted under terms of Creative Commons Attribution License © 2015 Edridge CL, et al PLoS ONE 2015;10:e0126427

Phân tích gộp những nghiên cứu trên dân số cho thấy số bệnh nhân trải qua những cơn hạ

đường huyết nhẹ hay trung bình

Triệu chứng hạ đường huyết thay đổi

Các hậu quả chính của hạ đường máu

Hạ đường máu

Tử vong

Hôn mê

Tăng chi phí nằm viện

Tai nạn xe

Mất tri giác

Co giật

Giảm chất lượng cuộc sống

Sa sút trí tuệ

Biến chứng tim mạch

Ca lâm sàng (tiếp theo)

Tại khoa Nội Tiết

(122.4 mg/dl)

mọi khi do mệt

máu khi thể dục gắng sức, ăn trễ: cảm giác đói, mệt, vã mồ hôi…

Ca lâm sàng

Tại khoa Nội Tiết-sáng hôm sau

Thời gian (giờ) Gluocose mm

(mg/dl)/(mmol/l) Thuốc điều trị ĐTĐ

SA tim Các lá van thanh mảnh Dày vách liên thất

và thành sau thất T đồng tâm Bốn buồng tim không dãn Chức năng tâm thu thất trái

EF 61% PaPs 30 mmHg…

D Suy giảm chức năng thận

Các nguyên nhân gây

hạ đường huyết ở Bn ĐTĐ

thuốc viên hạ đường huyêt

 Quá liều insulin hay thuốc viên

 Ăn kém, không đủ

 Ăn trễ hoặc bỏ bữa ăn

 Tăng tập luyện thể dục, hoạt động thể chất mà không ăn thêm hoặc điều chỉnh thuốc ĐTĐ

 Uống rượu

 Các thuốc dùng kèm

 Stress: phẫu thuật, nhiễm trùng, bệnh nặng…

Hỗn hợp không rõ nguyên nhân

Giảm tân tạo glucose gan

Cơ chế

Tự miễn

Các thuốc có nguy cơ hạ đường huyết

a Risk of hypoglycemia is increased when used in combination with SU

DPP-4, dipeptidyl peptidase-4; GLP-1 RA, glucagon-like peptide-1 receptor agonist; SGLT2, sodium glucose co-transporter 2;

SU, sulfonylurea; TZD, thiazolidinedione

1 Moghissi E, et al Endocr Pract 2013;19:526–535; 2 Whalen K, et al Clin Ther 2015 (Epub ahead of print)

Các thuốc có nguy cơ hạ đường huyết:

nguy cơ thấp

Nhóm thuốc Giảm HbA 1c mong

đợi (%)

Nguy cơ hạ đường huyết Xem xét

Metformin ~1.0 Thấp a Chống chỉ định khi suy thận

TZDs ~1.0 Thấp Chống chỉ định suy tim sung huyết DPP-4 inhibitor ~0.75 Thấp Tăng tỷ lệ hạ đường huyết khi phối hợp

sulfonylurea GLP-1 RA ~1.0–1.9 Thấp Tăng tỷ lệ hạ đường huyết khi phối hợp

sulfonylurea

Metformin, TZDs, DPP-4 inhibitors, và GLP-1 RAs giảm HbA 1c 1% -1.9% và có nguy cơ hạ

đường huyết thấp

a Defined as 0-1% per year

DPP-4, dipeptidyl peptidase-4; GLP-1 RA, glucagon-like peptide-1 receptor agonist; HbA1c, glycated hemoglobin; TZD,

thiazolidinedione

Moghissi E, et al Endocr Pract 2013;19:526–535

Các thuốc có nguy cơ hạ đường huyết:

nguy cơ trung bình

P<0.0001 so với metformin

Nguy cơ hạ đường huyết cao hơn có ý nghĩa ở nhóm Bn ĐTĐ2 sử dụng sulfonylureas

a Adjusted for use of other oral antidiabetes drugs, insulin, antihypertensive drugs, lipid-lowering agents, diuretics,

inhaled/systemic corticosteroids, anticonvulsants, antidepressants, neuroleptics, benzodiazepines, stomach acid-reducing agents,

and analgesics; b Risk can be higher if combined with other agents

Bodmer M, et al Diabetes Care 2008;31:2086–2091

(Nhóm chứng)

Hậu quả So sánh các thuốc hạ đường máu Độ mạnh chứng cứ

• Cao hơn so với ức chế DPP-4

So sánh với MET đơn trị liệu:

• MEGs gây hạ đường huyết cao hơn gấp 3 lần MET

• TZDs có nguy cơ hạ đường huyết bằng với MET

So sánh với MET đơn trị liệu:

• Phối hợp MET/SU sẽ làm tăng nguy cơ hạ đường huyết hơn

• Phối hợp MET/TZD sẽ làm tăng nguy cơ hạ đường huyết hơn

• Phối hợp MET/DPP-4 inhibitors không làm tăng nguy cơ hạ đường huyết

Phối hợp MET/SU nguy cơ hạ đường huyết cao hơn các phối hợp khác:

• MET/TZDs

• MET/GLP-1 receptor agonists

• Nguy cơ hạ đường huyết khi phối hợp MET với inslin nền thì thấp hơn một chút so với phối hợp Premxed insulin

Cao Cao Trung bình

Trung bình Trung bình

Trung bình Trung bình Trung bình

Cao Trung bình Trung bình

DPP-4 inhibitors = dipeptidyl peptidase-4 inhibitors; MEG = meglitinides; MET = metformin; SU = generation sulfonylureas; TZD = thiazolidinediones

second-Tác dụng phụ gây hạ đường huyết

Các thuốc có nguy cơ hạ đường huyết:

nguy cơ cao

Grades 1–4 hypoglycemia:

annual percentage (95% CI)

Grades 2–4 hypoglycemia:

annual percentage (95% CI)

Basal insulin alone 1036 21.2 (14.6–29.8) 3.8 (1.2–11.1)

Basal plus prandial

insulin

38 32.6 (21.8–45.6) 5.5 (2.0–14.0)

Nghiên cứu UKPDS đã theo dõi những bn ĐTĐ type 2 đơn trị liệu sau khi được chẩn đoán trong 6 năm để phát hiện những yếu tố có thể làm tăng nguy cơ hạ đường huyết

Tỷ lệ hạ đường huyết ở Bn điều trị insulin nền cao hơn nhóm điều trị bằng chế độ ăn, sulfonylureas,

Insulin và hạ đường máu

1 Moghissi E, et al Endocr Pract 2013;19:526–535; 2 Kostev K, et al German Medical Science 2015;13:1–6; 3 The UK

Hypoglycaemia Study Group Diabetologia 2007;50:1140–1147; 4 The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study

Group N Engl J Med 2008;358:2545–2559;

5 Cryer PE Diabetes 2008;57:3169–3176; 6 Wright AD, et al J Diabetes Complications 2006;20:395–401

hay bổ sung có nguy cơ cao hạ đường huyết so với

tích cực4 –6

Các cấu trúc insulin khác nhau liên quan nguy cơ

hạ đường máu khác nhau

Moghissi E, et al Endocr Pract 2013;19:526–535

Tần suất hạ đường máu Loại insulin

Cấu trúc

Thường xuyên nhất (3.5–6.0 lần/năm)

Ít thường xuyên hơn (2–4.5 lần/năm)

Ít thường xuyện nhất (1.5–3.5 lần/năm)

Human insulin ✓ Analog insulins ✓ Mixture (70/30) ✓ ✓ Basal plus 2–3 prandial ✓ Basal plus 1 prandial ✓

Các yếu tố nguy cơ hạ đường máu?

BMI, body mass index

1 Amiel SA, et al Diabet Med 2008;25:245–254; 2 Desouza CV, et al Diabetes Care 2010;33:1389–1394; 3 Moghissi E, et al

Endocr Pract 2013;19:526–535

Các yếu tố có thể kiểm soát

Các yếu tố không thể kiểm soát

Các đặc tính chung của nguy cơ hạ

glucose máu ở BN nằm viện

 Thông khí nhân tạo

 Các thuốc điều trị kèm (-blockers,

quinolones, epinephrine)

D’Hondt NJ Diabetes Spectrum 2008;21(4):255-261

Ca lâm sàng (t.t)-Câu hỏi 2

Nguyên nhân gây hạ đường huyết?

Câu hỏi 3

Sự lựa chọn điều trị đầu tiên ở bệnh nhân này là gì?

A Bơm đường 10% trực tiếp vào TM

B Bơm đường 20% trực tiếp vào TM

C Bơm đường 30% trực tiếp vào TM

D Bơm đường 50% trực tiếp vào TM

Hạ đường huyết: những điều nên làm

Ca lâm sàng (t.t)

câu hỏi 3: thái độ xử trí trên Bn này

nặng:

 Xử trí: bơm Glucose 50% TM

 Xét nghiệm glucose máu nhắc lại sau 15 phút và điều trị lại nếu cần thiết

Phòng ngừa hạ đường huyết

Tương tác giữa Bác sĩ và bệnh nhân

Ca lâm sàng

Câu hỏi 4

Làm thế nào để ngăn ngừa hạ đường huyết tái phát trên Bn này?

Phòng ngừa: chiến lược giảm nguy cơ

hạ đường huyết Không dùng thuốc

HbA1c, glycated hemoglobin; SMBG, self-monitoring of blood glucose

1 American Diabetes Association Diabetes Care 2015;38(Suppl 1):S33–S40; 2 Yong Y-M, et al Diabetes Metab J

2015;39:154–163;

3 Childs BP, et al Clin Diabetes 2012;30:28–33; 4 Moghissi E, et al Endocr Pract 2013;19:526–535

Mục tiêu điều trị thích hợp 1

Giáo dục bệnh nhân về hạ đường máu 2

Đào tạo tự theo dõi đường huyết 3

Chỉ số cao nghi ngờ hạ đường huyết 4

Giải thích ý nghĩa HbA 1c cho bệnh nhân

Mục tiêu A1C của bệnh nhân

3 ĐIỀU TRỊ TĂNG GLUCOSE MÁU

• Mục tiêu glucose máu

- HbA1c < 7.0% (mean PG 150-160 mg/dl [8.3-8.9 mmol/l ])

khỏe mạnh

nhiều bệnh kèm, khuynh hướng hạ G…

0 0.2

Tỷ lệ hạ đường huyết nặng ở Bn ĐTĐ điều trị

tích cực trong nghiên cứu ADVANCE

Điều trị chuẩn Điều trị tích cực

Zoungas S, et al N Engl J Med 2010;363:1410–1418

Hạ đường máu thường gặp hơn ở Bn ĐTĐ

điều trị tích cực ACCORD Trial

T2DM, Type 2 diabetes mellitus

1 The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group N Engl J Med 2008;358:2545–2559;

2 Cryer PE Diabetes 2008;57:3169–3176; 3 Wright AD, et al J Diabetes Complications 2006;20:395–401

Điều trị chuẩn(n=5123) Điều trị tích cực(n=5128)

Trong nghiên cứu ACCORD-1 nghiên cứu ngẫu nhiên với 10.251 bn ĐTĐ 2- cho thấy kiểm soát đường huyết tích cực làm tăng nguy cơ hạ đường huyết ,tăng nhu cầu trợ giúp khi so với nhóm kiểm soát đường huyết chuẩn

P<0.001 so với điều trị chuẩn

Hạ đường huyết là một rào cản chính để đạt được mục tiêu kiểm soát đường huyết trên

bn ĐTĐ 2 , đặc biệt những bn

điều trị insulin 2,3

• Tử vong do mọi nguyên nhân trong 90

so với 24.9% trong nhóm chuẩn(p = 0.02)

• Tử vong do mọi nguyên nhân: trong 28

0.17), tương ứng

• Hạ đường huyết nặng: 6.8% so với 0.5% (p

< 0.001), tương ứng

Thiết kế nghiên cứu: bệnh nhân ICU được phân ngẫu nhiên: nhóm kiểm soát tích cực (81-108 mg/dl; n = 3,054)

vs nhóm đường máu thường quy (<180 mg/dl; n = 3,050) Điều trị Insulin tĩnh mạch Glucose máu trung bình

115 mg vs 144 mg/dL

Kết quả

Kết luận

• Bệnh nhân ICU, kiểm soát glucose máu tích cực

tăng tử vong: 2.6% trong 90 ngày điều trị(p = ns;

Kiểm soát glucose chuẩn

Normoglycemia in Intensive Care Evaluation and Surviving Using Glucose Algorithm Regulation

Mục tiêu đường huyết thích hợp

ADA, American Diabetes Association; HbA 1c , glycated hemoglobin

Inzucchi SE, et al Diabetes Care 2015;38:140–149

Ít Chặt chẽ hơn

Chặt chẽ hơn

HbA 1c 7%

Những tiêu chuẩn chăm sóc y tế cho bn ĐTĐ tyye 2, được tái

ấn bản bởi ADA 2015, đã khuyến cáo rằng những bn có nguy

cơ cao của hạ đường huyết nên đặt mục tiêu kiểm soát đường

huyết ít nghiêm ngặt hơn bn có nguy cơ thấp

Nguy cơ hạ đường máu

TÍCH CỰC ÍT TÍCH CỰC

Thái độ của bệnh nhân,

mong muốn điều trị

Nguy cơ hạ đường

Tác động của phối hộp thuốc và

nguy cơ hạ đường huyết

DPP-4, dipeptidyl peptidase-4; GLP-1 RA, glucagon-like peptide-1 receptor agonist; SU, sulfonylurea; TZD, thiazolidinedione

Moghissi E, et al Endocr Pract 2013;19:526–535

Phối hợp thuốc ĐTĐ có thể ảnh hưởng đến nguy

cơ hạ đường máu

Tăng

Hạ đường Huyết • SUs

Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education

Metformin

high low risk neutral/loss

GI / lactic acidosis low

If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (order not meant to denote

any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):

Metformin

+ Metformin + Metformin + Metformin + Metformin +

high low risk gain edema, HF, fx s

low

Thiazolidine- dione

intermediate low risk neutral rare high

DPP-4 inhibitor

highest high risk gain hypoglycemia variable

GLP-1-RA Insulin§

Thiazolidine-+

SU DPP-4-i

GLP-1-RA Insulin§

TZD DPP-4-i GLP-1-RA

high low risk loss

GI high

GLP-1 receptor agonist

Sulfonylurea

high moderate risk gain

hypoglycemia low

SGLT2 inhibitor

intermediate low risk loss

GU, dehydration high

SU TZD Insulin§

GLP-1 receptor agonist

+

SGLT-2 Inhibitor

+

SU TZD Insulin§

Dual

Efficacy* Hypo risk Weight Side effects Costs

+

SU TZD Insulin§

If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (order not meant to denote

any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):

If HbA1c target not achieved after ~3 months of triple therapy and patient (1) on oral combination, move to injectables, (2) on GLP-1 RA, add basal insulin, or (3) on optimally titrated basal insulin, add GLP-1-RA or mealtime insulin In refractory patients consider adding TZD or SGL T2-i:

Hình 2A Liệu pháp điều trị tăng đường huyết ở bn ĐTĐ 2:

Cảm ơn sự chú ý lắng nghe của thầy cô

và đồng nghiệp!