10 VN ADV ca lam sang dyslipidemia CVD DA NANG reviewed

Rối loạn Lipid ↑ LDL-C nhỏ và đậm đặc ↑ Triglyceride ↓ HDL-C And/or Đặc điểm RLLP máu ở bệnh nhân ĐTĐ Đặc tính của mỗi loại rối loạn trong các rối loạn này có liên quan đến tăng ngu

Rối loạn mỡ máu và nguy cơ tim mạch

Pr Tran Huu Dang

- Kiểm tra các bộ phận khác: không có gì đặc biệt

- Không đau cơ, không chán ăn, không vàng da…

• Bệnh nhân vẫn dùng thuốc theo y lệnh đều đặn

• Chế độ ăn và hoạt động thể lực ổn định

• Tiền sử bệnh:

* Không hút thuốc lá

* Bệnh ĐTĐ týp 2 phát hiện đã 12 năm, điều trị bằng Glimepirid 4mg, metformin 750 mg x hai lần mỗi ngày, xét nghiệm đường huyết (6-9 mmol / l), HbA1C gần nhất 7,3%

* Nhồi máu cơ tim, phải đặt stent động mạch vành đã hơn 1 năm

* Chụp động mạch vành bằng DSA: tổn thương xơ vữa động mạch nhiều vị trí của hệ thống động mạch vành

• Đang được điều trị:

Aspirin 100 mg x 1 lần mỗi ngày

Clopidogrel 75 mg x 1 lần mỗi ngày Bisoprolol 5 mg x 1 lần mỗi ngày

Losartan 50 mg x 2 lần mỗi ngày

Atorvastatin 20 mg x 1 lần mỗi ngày

Trimetazidine MR 70mg x 1 lần mỗi ngày

Bilan lipid cách đây 3 tháng

Total Cholesterol 5,92 Triglyceride 8,29 HDL - Cholesterol 0,81 LDL - Cholesterol 4,80

- Kiểm tra các bộ phận khác: không có gì đặc biệt

- Không đau cơ, không chán ăn, không vàng da…

• Bệnh nhân vẫn dùng thuốc theo y lệnh đều đặn

• Tiền sử bệnh:

* Không hút thuốc lá Không có tiền sử gia đình bệnh

lý tim mạch

Glimepirid 4mg, metformin 750 mg x hai lần mỗi ngày, xét nghiệm đường huyết (6-9 mmol / l), HbA1C gần nhất 7,3%

* Nhồi máu cơ tim, phải đặt stent động mạch vành đã hơn 1 năm

Bilan lipid cách đây 3 tháng

• Bilan lipid không được theo dõi, chỉ làm vài lần trong nhiều năm qua

• Không được khuyến cáo thay đổi lối sống giúp cải thiện lipid máu Điều trị lipid máu chỉ mới thực hiện khi bị nhồi máu cơ tim

CÂU HỎI 2

bệnh ĐTĐ?

cải thiện tiên lượng?

Những yếu tố nguy cơ

Rối loạn Lipid

↑ LDL-C nhỏ

và đậm đặc

↑ Triglyceride

↓ HDL-C

And/or

Đặc điểm RLLP máu ở bệnh nhân ĐTĐ

Đặc tính của mỗi loại rối loạn trong các rối loạn này có liên quan đến tăng nguy

cơ bệnh tim mạch

RL LIPID MÁU GÂY XƠ VỮA

HDL-C, high-density lipoprotein cholesterol; LDL, low-density lipoprotein

Jellinger PS, et al Endocr Pract 2012;18(suppl 1):1-78

XƠ VỮA VÀ ĐỀ KHÁNG INSULIN

Tăng huyết áp Báo phì Tăng insulin máu

ĐTĐ Tăng TG máu Tăng LDL- nhỏ, đậm đặc

Giảm HDL Tăng đông máu

www.drsarma.in

ĐTĐ – Yếu tố nguy cơ tim mạch mạnh nhất

CÂU HỎI 3

TỶ LỆ RL LIPID Ở ĐTĐ TÝP 2

17 *LDL-C ≥100 mg/dL, TC≥200 mg/dL, or TG≥150 mg/dL (treatment not assessed)

Fu AZ, et al Curr Med Res Opin 2011;27:1035-1040 Suh DC, et al J Diabetes Complications 2010;24:382-391

1%, không cần điều trị 63% có sử

dụng statin

35%

Cần thiết cho điều trị giảm lipid máu, nhưng không điều trị

Nghiên cứu hồi cứu, bn

Thực tế ở Hoa Kỳ

• Dưới ½ trong số đó được điều trị

• Chỉ có 1/3 điều trị đạt yêu cầu

nhưng không xét nghiệm lipid máu

lipid máu

AHA Heart Disease and Stroke Statistics: 2004 Update

NHANES II Behavioral Risk Factor Survey

Rối loạn lipid máu trên

Kết quả nghiên cứu ở

VIỆTNAM

• Liên quan chặt chẽ giữa nguy cơ bệnh tim mạch với rối loạn lipid máu đã được chứng minh

• WHO (2002): Tỷ lệ tử vong bệnh tim mạch ở

Việt Nam: 66.179 /năm, tăng 100.000 năm 2010 (khoảng 300 ca tử vong/ngày)

• * Ở Việt Nam trên bệnh nhân BTM có 67% rối

loạn lipid máu

Nghiên cứu ở Huế Việt Nam

22

www.drsarma.in

Câu hỏi 4

Điều trị ĐTĐ 2 theo A B C

A A1c (Hb A1c)

B Blood pressure (mục tiêu)

C Cholesterol (tất cả các loại lipid)

24

Điều trị rối loạn lipid máu (ADA 2014)

• Sàng lọc:

* Kiểm tra lipids đói tối thiểu mỗi năm

* Mỗi 2 năm: Các trị số lipid có nguy cơ thấp: LDL-C

<100 mg/dL (2.6), HDL-C >50 mg/dL (1.3), TG <150

mg/dL (1.7)

• Mục tiêu:

• Không có BLTM rõ: LDL-C < 100 mg/dL (2.6 mmol/L)

• Có BLTM rõ: LDL-C<70 mg/dL (1.8), với liều cao statin*

• Nếu không đạt được mục tiêu ở liều statin tối đa: giảm

Điều trị rối loạn lipid máu

cholesterol

có BLTM rõ ràng, không có bệnh tim mạch nhưng tuổi> 40 tuổi và

có ≥1 yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch

• Xem xét dùng statin ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp hơn (không rõ bệnh tim mạch, tuổi < 40 tuổi) nếu LDL-C > 100 mg / dL hoặc nếu có nhiều yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch

Liên quan giữa LDL-C và HDL-C và

nguy cơ BMV

Third Report of the NCEP Expert Panel NIH Publication No 01-3670 2001

http://hin.nhlbi.nih.gov/ncep_slds/menu.htm

Giảm LDL-C 1-mg làm giảm nguy cơ BMV 1%

Tăng HDL-C 1-mg làm giảm nguy cơ BMV 3%

HIỆU QUẢ KHI LÀM GIẢM

Kearney PM, Blackwell L, Collins R, et al.; Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT)

Collaborators Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18,686 people with diabetes

in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis Lancet

2008;371:117–125

YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH XƠ VỮA

TRÊN BN ĐTĐ

Rối loạn chuyển hóa lipid

Những yếu tố nguy cơ chính tác động

lên mục tiêu điều trị rối loạn Lipid máu

• Hút thuốc lá

• Tăng huyết áp (≥140/90 mmHg hay đang sử dụng thuốc hạ áp)

• HDL-C thấp (<40 mg/dL)

• Tiền sử gia đình có bệnh tim mạch sớm

• Tuổi (nam>45 tuổi ; nữ ≥55 tuổi)

Phân loại các thuốc điều trị rối

loạn Lipid máu

• Statins: tăng loại bỏ LDL-C ở gan khỏi tuần

hoàn

• Resins: gắn kết với acid mật tại ruột và cản trở

sự tái hấp thu của acid mật, dẫn đến tăng loại

bỏ LDL-C ở gan khỏi tuần hoàn

nhờ vào việc giảm sự hấp thu lượng cholesterol

ở ruột

• Tăng hoạt động của receptor bắt LDL

Phân loại các thuốc điều trị rối

loạn Lipid máu (tt)

• Fibrates: kích hoạt 1 enzyme mà thúc đẩy sự phá vở lipoprotein giàu TG, trong khi đó cũng

HIỆU QUẢ THUỐC ĐIỀU TRỊ

Statins (ức chế men HMG CoA

Reductase)      

Fibrates (kích hoạt PPAR- γ)     

BAR (Resin ngăn cản hấp thu acid

Những khuyến cáo:

Quản lý rối loạn Lipid máu

• Ở bn không dùng statin, nên đánh giá bilan

lipid (E) :

• Lúc chẩn đoán bệnh

• Vào thời điểm bắt đầu dùng thuốc

• Và mỗi 5 năm, hay nhiều hơn nếu có chỉ định

• Nên có 1 bilan Lipid vào thời điểm khởi trị

statin, và định kỳ sau đó E

American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2016; 39: S60-S71

Những khuyến cáo:

Thay đổi lối sống

• Để cải thiện bilan lipid ở bn ĐTĐ, hãy thay

đổi lối sống A , tập trung vào:

• Giảm cân (nếu cần)

• Giảm sử dụng mỡ bảo hòa, trans fat, cholesterol

• Nên sử dụng acid béo không bảo hòa Ω 3 , chất

sơ, tanols/sterols thực vật

• Tăng hoạt động thể chất

American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2016; 39: S60-S71

• Thay đổi lối sống tích cực và tối ưu hóa kiểm

soát đường huyết (C) :

mmol/L) vào lúc sáng đói, cần tìm nguyên nhân thứ

phát và xem xét điều trị để giảm nguy cơ viêm tụy

cấp (C)

Những khuyến cáo:

Quản lý rối loạn lipid máu

American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2016; 39: S60-S71

CÁCH DÙNG THUỐC

• Nếu LDL > 100mg: statin + chế độ ăn Lựa chọn statin phù

hợp

• Lựa chọn thuốc theo TG:

TG < 200 mg: statin đơn thuần

TG > 200- 499 mg: LDL vẫn là mục tiêu tiên phát, stain đơn độc trước hoặc phối hợp statin với fibrate hoặc niacin

TG >500 (700mg): hạ TG trước Khi TG < 500mg, LDL lại là

MT tiên phát

• Cùng điều trị các YTNC khác

• Nếu không đạt mục tiêu:

Tăng liều, phối hợp thuốc, hoặc chuyển statin hiệu quả hơn

• Nếu không thể đạt được mục tiêu mong muốn: Hạ LDL ít nhất 40-50% so với giá trị ban đầu

Bệnh xơ vữa động mạch (ASCVD) được định nghĩa như sau:

vữa động mạch

CHỈ ĐỊNH STATIN

AHA 2013

AHA 2013

Tuổi Yếu tố nguy cơ Mức độ cần statin *

<40 tuổi

Có những yếu tố nguy cơ của bệnh

xơ vữa động mạch ASCVD (s)** Trung bình hay cao

Bn không dung nạp với statin liều cao Trung bình + ezetimibe

Những khuyến cáo sử dụng statin

Điều trị trên bn T2DM

* In addition to lifestyle therapy ** ASCVD risk factors include LDL cholesterol ≥100 mg/dL (2.6 mmol/L), high blood pressure, smoking, overweight and obesity, and family history of premature ASCVD

Những khuyến cáo:

Quản lý rối loạn Lipid

• Trong thực hành lâm sàng,người bs có thể cần điều

chỉnh mức độ sử dụng insulin dựa vào đáp ứng của

bn với thuốc (ví dụ : tác dụng phụ, khả năng dung

nạp, mức LDL-cholesterol) E

• Ezetimibe + liệu pháp statin mức độ trung bình cho

thấy có nhiều lợi ích trên tim mạch so với chỉ dùng

statin mức độ trung bình đơn độc; nên xem xét điều

này trên những bn có hội chứng vành cấp gần đây

với LDL >= 500 mg/dl hay trên những bn không dung

nạp với liệu pháp statin mức độ cao A

American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2016; 39: S60-S71

Những khuyến cáo:

Quản lý rối loạn Lipid máu

• Liệu pháp phối hợp (statin/fibrate) không cải thiện

kết cục của ASCVD và nhìn chung không được

khuyến cáo A Xem xét trị liệu phối hợp statin và

fenofibrate trên bn nam có cả TG ≥204 mg/dL (2.3

mmol/L) và HDL ≤34 mg/dL (0.9 mmol/L) B

• Liệu pháp kết hợp (statin/niacin) không cho thấy có

lợi trên bệnh tim mạch so với chỉ dùng statin, mà

ngược lại có thể làm tăng nguy cơ đột quỵ Nhìn

chung, kết hợp này không được khuyến cáo A

• Statin thì chống chỉ định trên phụ nữ mang thai B

American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2016; 39: S60-S71

Fluvastatin XL 80 mg Pitavastatin 2-4 mg

Liệu pháp statin mức độ cao và

trrung bình

American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2016; 39: S1-112

Liệu pháp Statin cường độ cao, trung bình, thấp là gì?

†Evidence from 1 RCT only: down-titration if unable to tolerate atorvastatin 80 mg in IDEAL (47)

‡Although simvastatin 80 mg was evaluated in RCTs, initiation of simvastatin 80 mg or titration to 80 mg is not recommended by the FDA due to the increased risk

of myopathy, including rhabdomyolysis

Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in

Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Am Coll Cardiol 2013

(Bằng chứng từ RCT được xem xét bởi hội đồng các chuyên gia)* Liệu pháp statin

cường độ cao

Liệu pháp statin cường độ TB

Liệu pháp statin cường độ thấp

Liều mỗi ngày làm giảm

Pravastatin 40 (80) mg Lovastatin 40 mg

Fluvastatin XL 80 mg Fluvastatin 40 mg bid Pitavastatin 2–4 mg

Simvastatin 10 mg Pravastatin 10–20 mg Lovastatin 20 mg Fluvastatin 20–40 mg Pitavastatin 1 mg

TÁC DỤNG CÁC LOẠI STATIN ĐỐI VỚI LDL-C

Ca lâm sàng: rối loạn mỡ máu ở

bệnh nhân ĐTĐ

• Điều trị rối loạn lipid máu:

* Atorvastatin được bắt đầu khi nằm viện, với liều 40

Ca lâm sàng: rối loạn mỡ máu ở bệnh nhân ĐTĐ

Cận lâm sàng: Bilan lipid máu

Lipid Lúc nhập

viện (mmol/l)

Sau 1 tháng (mmol/l)

Sau 3 tháng (mmol/l)

Total Cholesterol 6,90 6,27 5,45

Triglyceride 7,49 2,63 2,10

HDL - Cholesterol 0,82 1,05 1,04

LDL - Cholesterol 4,91 3,82 3,46

ẢNH HƯỞNG THUỐC ĐT ĐTĐ

LÊN LIPID MÁU

Thuốc hạ đường huyết LDL HDL TG LDL

Size

Metformin (ưa chuộng ít)    

Pioglitazone (rất ưa chuộng)      

Rosiglitazone (kém ưa chuộng)    

Sulfonylureas (không ưa chuộng)    

Insulin (không tạo xơ vữa động mạch )    

ẢNH HƯỞNG THUỐC ĐT THA LÊN

LIPID MÁU

Lipid

Ức chế men chuyển và ức chế thụ thể

Nguy cơ tương đối trên tổn

thương ở cơ

Cziraky M, Willey V, McKenney J et al Am J Cardiol 2006; 97 (8, Suppl 1):61C-68C

6.69 1.65

0.58 1.25 1.36 1.24

4.32

6.01

1 Nhóm tham chiếu: Atorvastatin

Cerivastatin Fluvastatin

6.69 (2.14–20.99) p=0.001

Lovastatin Pravastatin

Rosuvastatin

Simvastatin

p=0.042 Use of CYP3A4 inhibitors 6.01 (2.08–17.38)

p=0.001

0 1 2 3 5 7 8 9 10

An toàn của Statin: một đánh giá sử dụng dữ liệu ghi chép hành chính

của 9 triệu thành viên từ các vùng khác nhau trên đất Mỹ

Xử trí tăng men CK khi dùng

statin

 Trường hợp CK >5 lần ngưỡng

• Ngừng điều trị, kiểm tra chức năng thận và theo dõi CK mỗi 2 tuần

• Đánh giá CK có tăng do nguyên nhân khác như gắng sức cơ

• Xem xét bệnh cơ nếu CK vẫn còn tăng

 Trường hợp CK ≤ 5 lần ngưỡng

• Nếu không có triệu chứng tổn thương cơ, tiếp tục dùng statin (hướng dẫn bệnh nhân theo dõi biểu hiện bệnh cơ, kiểm tra CK sau đó)

• Nếu có triệu chứng bệnh cơ, theo dõi triệu chứng và CK đều đặn

Brewer HB Am J Cardiol 2003;92[suppl]:23K-29K

Davidson HM Expert Opin Drug Saf 2004;3(6):547-557

Tăng men gan thay đổi theo liều statin

Men gan bình thường

Khởi trị với statin, thử men gan sau 12 tuần điều trị

hoặc sớm hơn nếu cần thiết

Tăng

Tiếp tục liệu pháp statin kiểm tra lại men gan mỗi năm hoặc khi

cần

Tiếp tục liệu pháp statin, kiểm tra lại men

gan trong vòng 6 tuần

Tăng

Dùng lại statin cũ với liều thấp

hơn hoặc chuyển san

Ngưng statin,,tầm soát nguyên nhân khác: Viêm gan virus, do thuốc, bệnh

ống mật, rượu

Hướng dẫn xử trí bệnh nhân tăng men gan khi dùng statin

Antman.EM & Sabatine.MS: Cadiovascular Therapeutics A Companion to Braunwald’s Heart Disease 4 th 2013: 427

Ngưng statin, kiểm tra lại

men gan

Bình thường

Không còn nghi ngờ statin

gây tổn thương gan, có thể

gây thay đổi men gan

Sử dụng lại liều thấp statin cũ

hoặc chuyển sang loại statin

khác

Bình thường

Theo dõi khi điều trị statin

• 4-12 tuần sau khi khởi trị với statin hay khi điều chỉnh liều thuốc: kiểm tra bilan lipid máu

• 12 tuần sau khi khởi trị với statin hay khi tăng liều statin: kiểm tra ALT

• Hàng năm

• Kiểm tra lipid máu sau khi đã đạt mức LDL-C đích hay tối ưu

• Kiểm tra ALT, nếu ALT < 3 lần ngưỡng

• Kiểm tra CK khi đang điều trị statin mà bệnh nhân có bệnh cơ, đau cơ

• Kiểm tra bilan lipid máu bất kỳ khi bệnh nhân không dùng thuốc liên tục hay có những bệnh lý kèm theo có thể làm RLLM thứ phát

• Kiểm tra ALT bất kỳ khi bệnh nhân có các bệnh lý gan mật có thể làm tăng ALT

Theo dõi đáp ứng điều trị với statin

• Đánh giá đáp ứng điều trị và tuân thủ điều trị

• LDL-C giảm 50% so với trước điều trị ở bệnh nhân đang dùng statin mạnh

• Nếu không có LDL-C trước đó, chọn mục tiêu đích

là LDL-C <100 mg/dL ở bệnh nhân đang dùng statin cường độ cao

• LDL-C giảm từ 30% đến < 50% so với trước điều trị

ở bệnh nhân đang dùng statin cường độ trung bình

• Nồng độ LDL-C và % giảm LDL-C không phải là tiêu chuẩn điều trị, chỉ dùng để đánh giá đáp ứng và tuân thủ điều trị

Theo dõi đáp ứng điều trị với statin

• Trường hợp bệnh nhân đáp ứng với điều trị

• Tiếp tục điều trị cùng loại và liều lượng statin đã cho trong 3-12 tháng

• Xem xét giảm liều statin khi LDL-C hai lần thử liên tiếp < 40 mg/dL(1mmol/l)

• Ngưng statin khi LDL-C < 20 mg/dL

Theo dõi đáp ứng điều trị với statin

• Trường hợp bệnh nhân không đáp ứng với điều trị

• Kiểm tra tình trạng không dung nạp với liều statin theo khuyến cáo

• - Bệnh nhân có cùng lúc nhiều bệnh nặng, phối hợp

• - Rối loạn chức năng gan, thận

• - Bệnh sử không dung nạp với statin, hay có bệnh cơ

• - Men gan tăng trên 3 lần ngưỡng

• - Sử dụng đồng thời thuốc gây tương tác hay ảnh hưởng đến chuyển hóa statin

• - bệnh nhân lớn tuổi > 75 tuổi

•  cần giảm thành statin loại trung bình Chọn liều statin tối ưu mà không gây tác dụng phụ Nên chọn statin có tác dụng hạ LDL-D

mạnh mà không cần liều điều trị cao (như: Rosuvastatin)