14 VN ADV ca lam sang DKA HHS GS thuy

Đồng nghiệp cho biết nguyên nhân và điều kiện nhiễm toan cetone nói chung và trong tình huống này?... Nguyên nhân nhiễm toan cetone thường gặp ĐTĐ týp 1 • Nhiễm khuẩn và bệnh kèm eg, Nh

Ca lâm sàng Nhiễm Toan cetone

GS.TS Nguyễn Hải Thủy Trường Đại Học Y Dược

Bệnh sử

Nguyễn văn T, bệnh nhân nam 29 tuổi

Lý do nhập viện: khó thở, đau bụng, buồn nôn,

tiểu nhiều kèm sụt cân (3 kg)

Bệnh sử: Trước vào viện 3 ngày BN có sốt nhẹ và

ho khan, chán ăn, buồn nôn và nôn và không chích insulin

Khám lâm sàng khi vào viện

Dấu hiệu sinh tồn

Đồng nghiệp cần hỏi thêm vấn đề gì?

Tiền sử cá nhân

đoán nhiễm toan cetone

Đồng nghiệp sẽ đề xuất xét nghiệm nào có kết quả nhanh giúp chẩn đoán và hướng điều trị ban đầu?

• Glucose máu mao mạch

350 mg/dl (19.5 mmol/l)

• Nước tiểu

Glucose niệu (+++)

Cetone niệu (+++)

Điều trị ban đầu

1.Truyền TM dịch NaCl 0.9% với tốc độ 1000 ml/giờ

2 Insulin nhanh 10 IU tĩnh mạch (liều phóng) 3.Thở oxy 3 lít/phút

Đồng nghiệp có ý kiến về sơ cứu này?

Đồng nghiệp đề nghị làm thêm các xét

nghiệm nào?

Xét nghiệm đề nghị

• Khí máu động mạch (pH, HCO3… )

• Beta-hydroxybutyrate huyết thanh +++

• Glucose huyết tương

• HbA1c

• Điện giải đồ (K, Na, Clor, Ca, Mg, Phosphor…)

• Ure và creatinine máu

• Amylase và lipase máu

Phân tích kết quả xét nghiệm

• Glucose máu 350 mg/dl (19,5 mmol/l)

• HbA1c 11%

• Na+ 126 mmol/L và K+ 5.0 mmol/L

• Cl- 95 mmol/L và HCO3 5.0 mmo/L

• Ca++ 8.8 mmol/L và Phosphor 6.8 mg/dl

Đồng nghiệp chẩn đoán bệnh và đánh giá độ trầm trọng của bệnh trong trường

hợp này?

Tiêu chuẩn chẩn đoán toan cetone

Thông số Tiêu chuẩn chẩn đoán

Glucose huyết thanh, mg/dL > 250

Ketones (nước tiểu, huyết thanh) +

Chẩn đoán gián biệt với các bệnh cấp cứu tăng đường huyết trong trường hợp này?

Phân biệt

Toan cetone và tăng thẩm thấu ĐTĐ

Parameter BT Toan cetone Tăng thẩm thấu

Glucose huyết tương, mg/dL 76-115 ≥250 ≥600

pH* động mạch 7.35-7.45 ≤7.30 >7.30 Bicarbonate, mmol/L 22-28 ≤15 >15

Thấm thấu huyết thanh ảnh hưởng,

mmol/kg 275-295 ≤320 >320

Khoảng trống Anion, † mmol/L <12 >12 Variable Ketones huyết thanh Negative Moderate to high None or trace ketones niệu Negative Moderate to high None or trace

* If venous pH is used, a correction of 0.03 must be made

† Calculation: Na + - (Cl - + HCO3 - )

Chaisson JL, et al CMAJ 2003;168:859-866

19

Đồng nghiệp cho biết nguyên nhân và điều kiện nhiễm toan cetone nói chung

và trong tình huống này?

ĐTĐ týp 1

đoán bệnh do thiếu insulin cấp tính

chích insulin, do thiếu giáo dục bệnh nhân /quản

lý bệnh nhân hoặc là do sang chấn tâm thần, đặc biệt người tuổi thành niên

mửa hoặc uống quá nhiều rượu

Nguyên nhân nhiễm toan cetone

thường gặp ĐTĐ týp 1

• Nhiễm khuẩn và bệnh kèm (eg, Nhiễm khuẩn đường tiết niệu [UTI])

• Viêm phổi do Klebsiella (nguyên nhân nhiễm khuẩn

hàng đầu khởi phát toan cetone)

• Sang chấn nội khoa, ngoại khoa, hoặc tình cảm

• Đái tháo đường mỏng manh (Brittle diabetes)

• Vô căn

• Nghẽn catheter truyền insulin

• Sự cố của dụng cụ bơm insulin

Đồng nghiệp đề xuất phác đồ điều trị tiếp tục trong trường hợp này

Nước và điện giải bị mất trong

toan cetone và tăng thẩm thấu ĐTĐ

Mục tiêu điều trị

• Bù dịch

• Kiểm soát nhiễm toan và thể cetone

• Duy trì glucose máu trở về gần bình thường

• Tránh biến chứng do điều trị

• Xác định và điều trị yếu tố khởi phát

Điều trị nhiễm toan cetone

Bù dịch trong nhiễm toan cetone

Bù dịch mất ban đầu bằng

Dung dịch đẳng trương NaCl 0,9 hoặc Ringer lactate

• Cải thiện chức năng thận

• Tái tưới máu tổ chức

• Tăng thải glucose và cetone

Yêu cầu bù dịch như sau:

• 1-2 L trong giờ đầu

• 1 L trong giờ thứ hai

• 1 L trong 2 giờ tiếp theo

• 1 L mỗi 4 giờ, phụ thuộc vào mức độ mất nước và áp

lực tĩnh mạch trung ương

• Dịch truyền tối đa 50 ml/kg trong 4 giờ đầu

• Chuyển sang dung dịch D5 1/2 NS khi glucose máu <

250 mg/dl

Sử dụng insulin trong nhiễm toan cetone

Liệu pháp insulin

• insulin analogue (insulin aspart, glulisine, lispro)

• Insulin human (eg, regular insulin)

Sử dụng Insulin-Glucose

trong nhiễm toan cetone

Glucose máu Insulin Glucose 5%

• Insulin nhanh liều phóng 10 IU hoặc 0.15 IU/kg

giảm dưới 10 % hoặc không cải thiện tình trạng

acid - base

mg/dl và/hay cải thiện lâm sàng với nồng độ

glucose >75 mg/dl /giờ

• Duy trì glucose máu 140 - 180 mg/dl

insulin nhưng không ngưng quá 1 giờ và xét tái điều trị

truyền glucose 10% để duy trì glucose máu 140

- 180 mg/dl

Chuyển đổi insulin truyền tĩnh mạch sang tiêm dưới da trong nhiễm toan cetone

• Glucose máu <200 mg/dL và

• 2 trong số tiêu chuẩn sau

• HCO3 ≥15 mEq/L

• pH >7.3 (máu tĩnh mạch)

• Anion gap ≤12 mEq/L

Kitabchi AE, et al Diabetes Care 2009;32:1335-1343

AACE Inpatient Glycemic Control Resource Center

Điều chỉnh các chất điện giải

Chất điện giải và nước bị mất trong

toan cetone và tăng thẩm thấu ĐTĐ

Parameter Toan cetone* Tăng thẩm thấu *

• Cần lưu ý hiệu chỉnh xét nghiệm

• Nồng độ glucose huyết thanh tăng làm hòa loãng gây giảm natri máu

• Nồng độ TG máu cao làm giảm giả nồng độ glucose

• Nồng độ ketone máu cao có thể làm tăng giả creatinine máu

Đánh gía kali huyết thanh

• Kali huyết thanh giảm 0.6 mEq/L cho khi pH tăng lên 0.1 trong quá trình điều chỉnh

• Trường hợp này: pH 7.4 – 7.1 = 0.3

• K sẽ giảm: 0.3 x 0.6 mEq/L = 1.8 mEq/L

• Kali huyết thanh hiệu chỉnh: 5.0 mEq/L – 1.8

mEq/L = 3.2 mEq/L

• Khi điều chỉnh pH làm tăng nguy cơ hạ kaki máu

Bù K trong toan cetone

• Không bù K nếu K huyết thanh > 5.5 mEq/l hoặc bệnh nhân vô niệu

• Bù K khi K < 5,5 mEq/l và duy trì nồng độ K trong giới hạn 4-5 mEq/l

phosphor nặng và bệnh nhân không thể uống

phosphor

chỉ định

Hướng dẫn bù K trong

nhiễm toan cetone

• K huyết thanh (mEq/L) Nhu cầu K

Khuyến cáo về bù Kali

- Tránh truyền dung dịch glucose sẽ gây tăng bài tiết insulin làm giảm kali máu

- Nồng độ KCl pha <40mmol/l (3 gram) nếu

dùng đường truyền ngoại biên

Sử dụng Bicarbonate

trong nhiễm toan cetone

• Sử dụng bicarbonate

• Nếu pH < 7.0 với 100 ml HCO3 trong 45 phút

• (trộn 100 ml NaHCO3 với 400 ml nước cất

truyền tốc độ 200 ml/giờ)

• Nếu dùng không được bơm trực tiếp

• Kiểm tra khi máu sau 30 phút

Điều trị Bicarbonate

• Chuyển đổi phân ly oxyhemoglobin qua trái

• Giảm kali và Magnesium

• Quá kiềm

• Toan đảo ngược dịch não tủy

• Phù não

Thời gian xuất hiện phù não

Điều trị phù não

và lập lại nếu không đáp ứng sau 30-120 phút

NaCl ưu trương (3%) có thể cho với liều 5-10 mg/kg trong vòng 30 phút

dụng nhưng thận trọng trong ĐTĐ

• Truyền Phosphate gây hạ calci máu

• Không lợi khi điều trị thường quy

• Bồi phụ ngược lại do điều trị khi phos < 1.5 mg/dl và

calci bình thường

• Dùng liều thấp Kphos và KCL tĩnh mạch an toàn và hiệu quả nhưng đường uống ưu tiên hơn tĩnh mạch

Theo dõi trong quá trình điều trị

• Trong nhiễm toan cetone xét nghiệm phải thực hiện quy định như sau:

rồi mỗi 4-6 giờ

rồi 4-6 giờ

• Khí máu ban đầu

• Khoảng trống anion có thể theo dõi thay khí máu

giải, phosphor nếu cần

glucose và các chất điện giải

• Hạ calci máu

• Phù não – trẻ em

• Huyết khối TM sâu/ nhồi máu phổi (mất nước là yếu tố

nguy cơ)

Hạ Kali mâu do điều trị

Tiêu chí thuận lợi

• Hồi phục ý thức 3 - 6 giờ

• pH tăng từ giờ 6 trở đi

• Cetone niệu mất trên 24 giờ

Ca lâm sàng Tăng thẩm thấu đái tháo đường

• Bà Nguyễn Thi Hoa; 55 tuổi

kiểm soát tốt với chế độ tiết thực, Metformin

(glucophage XR) và insulin nền

dày” kèm nôn, chán ăn, tiêu chảy nhẹ, đi tiểu

khó và đau bụng

được

Bệnh sử

Quý đồng nghiệp đề xuất xét nghiệm ban đầu và cho kết quả nhanh giúp chẩn đoán và điều trị?

Glucose máu mao mạch 610 mg/dl (33,3 mmol/l) Nước tiểu

Glucose (++++)

Ketones (-)

Điều trị ban đầu cho trường hợp này?

• Điều trị bắt đầu bằng

thẩm thấu huyết thanh cao) với tốc độ 1000 cc/giờ

Các dữ kiện xét nghiệm nào đồng

nghiệp tiếp tục đề nghị?

• Cấy nước tiểu và cấy máu

• beta-hydroxybutyrate huyết thanh

Kết quả:

• - Bạch cầu = 20,000/ mm3

• - Cấy nước tiểu:

• 100 Đơn vị khuẩn lạc (CFU*)/mL(dương tính cao gợi

ý viêm bàng quang)

• Vi khuẩn Escherichia coli

• *CFU: colony-forming unit

Theo đồng nghiệp trong tình huống này

thuộc loại cấp cứu tăng đường huyết nào?

Nhiễm toan cetone và tăng thẩm thấu

Đồng nghiệp cho biết nguyên nhân và điều

kiện thường gặp tăng thẩm thấu ĐTĐ

và trong tình huống này?

Đặc điểm toan cetone và tăng thẩm

thấu ĐTĐ

Absolute (or near-absolute) insulin

deficiency, resulting in

• Severe hyperglycemia

• Ketone body production

• Systemic acidosis

Severe relative insulin deficiency, resulting in

• Profound hyperglycemia and hyperosmolality (from urinary free water losses)

• No significant ketone production or acidosis

Develops over hours to 1-2 days Develops over days to weeks

Most common in type 1 diabetes, but

increasingly seen in type 2 diabetes

Typically presents in type 2 or previously unrecognized diabetes

Higher mortality rate

72

• Đột quỵ

• Xuất huyết nội sọ

• NMCT im lặng

• Nhồi máu phổi (PE)

• Bệnh nhân có rối loạn chức năng thận, suy tim (CHF), hoặc cả hai làm gia tăng nguy cơ

• Các thuốc làm tăng glucose máu, ức chế insulin, hoặc gây mất nước có thể gây tăng thẩm thấu như:

• Atypical antipsychotics (clozapine, olanzapine)

• Alcohol and cocaine

• Antiarrhythmics (eg, encainide and propranolol)

• Antiepileptics (eg, phenytoin)

• Thuốc huyết áp (eg, ức chế calci và diazoxide)

• Thuốc tâm thần (eg, chlorpromazine, clozapine,

• Một số điều kiện hoặc bệnh tật kết hợp

• Acromegaly

• Gây mê

• Bỏng

• TBMMN

• HC Cushing (eg, nội sinh,ngoại sinh, lạc chổ …)

• Chạy thận hoặc thẩm phân phúc mạc

• Xuất huyết tiêu hóa

• Say nắng (Heatstroke)

• Hạ thân nhiệt

• Tắc ruột

• Nhồi máu mạc treo

• HC ác tính do thuốc an thần (Neuroleptic malignant syndrome)

Đồng nghiệp cho biêt phác đồ điều trị tiếp cho bệnh nhân này

Bù dịch trong tăng thẩm thấu ĐTĐ

Dịch bù ban đầu

0,45 và 0,9 NaCl đẵng trương hoặc

Ringer lactate

Công thức đánh giá độ thẩm thấu huyết

thanh và độ thẩm thấu ảnh hưởng

Thẩm thấu huyết thanh Thẩm thấu ảnh hưởng

2 x [Na + mEq/L] 2 x [Na + mEq/L]

+ [glucose mg/dL] / 18 + [glucose mg/dL] / 18

+ [BUN mg/dL] / 2.8

= Sosm (mosm/Kg H2O) = Sosm (mosm/Kg H2O)

80

Độ thẩm thấu huyết thanh ảnh hưởng

• 2 (Na) + Glucose/18

• Giá trị bình thường: 300 ± 5 mOsm/kg H2O

Sosm = 375 mosm/kg H2O

• Khuyến cáo bù dịch trong tăng thẩm thấu như sau:

• 1-2 L trong giờ đầu

• 1 L trong giờ thứ hai

• 1 L trong 2 giờ tiếp theo

• 1 L mỗi 4 giờ, phụ thuộc vào mức độ mất nước và áp lực tĩnh mạch trung ương

• Dịch truyền tối đa 50 ml/kg trong 4 giờ đầu

• Chuyển sang dung dịch D5 1/2 NS khi glucose

máu < 300 mg/dl

Sử dụng insulin trong tăng thẩm thấu đái tháo đường

Sử dụng Insulin-Glucose

trong tăng thẩm thấu

Glucose máu Insulin Glucose 5%

• Hướng dẫn về truyền insulin:

• Bắt đầu bằng truyền insulin liên tục liều 0.1 IU/kg/giờ

• Theo dõi glucose máu bằng các phương tiện tại giường mỗi giờ; nếu nồng độ glucose ổn định trong 3 giờ, giảm thăm dò mỗi 2 giờ

• Mục tiêu nồng độ glucose khoảng 250-300 mg/dL; mục tiêu này có thể giảm xuống nếu bệnh nhân ổn định

Liệu pháp Insulin

• Nồng độ glucose ≤ 250 mg/dL, giảm tốc độ truyền

insulin 0.5 IU/giờ

• Nồng độ glucosekhoảng 250-300 mg/dL, không thay đổi tốc độ truyền insulin

• Nồng độ glucose khoảng 301-350 mg/dL, tăng tốc độ

truyền insulin 0.5 IU/h

• Nồng độ glucose ≥ 350 mg/dL, tăng tốc độ truyền

insulin 1 IU/giờ

Liệu pháp Insulin

• Không được ngưng insulin

• Nếu nồng độ glucose giảm ≥ 100 mg/dL giữa hai lần

thăm dò, chờ đợi để tăng tốc độ truyền insulin

• Khi glucose khoảng 200 - 300 mg/dL ít nhất 1 ngày và ý thức bệnh nhân cải thiện, việc kiểm soát glucose cần

• Normal osmolality and regaining of normal mental status

subcutaneous insulin and discontinuation of intravenous insulin

Khi nào nên chuyển từ Insulin

truyền tĩnh mạch sang Infusion SC

Điều chỉnh các chất điện giải

Điều chỉnh Natri huyết thanh

• Nồng độ natri huyết thanh giảm 1.6 mEq/L cho

100 mg/dL cho nồng độ glucose trên 100 mg/dL

• 610 mg/dL – 100 mg/dL = 510 mg/dL

• 1.6 X 5,1 = 4

• Natri hiệu chỉnh = 150 +8,1 = 158 mEq/L

Bù K trong tăng thẩm thấu

• Không bù K nếu K huyết thanh > 5.5 mEq/l hoặc

bệnh nhân vô niệu

• Bù K khi K < 5,5 mEq/l và duy trì nồng độ K trong giới hạn 4-5 mEq/l

• Sử dụng KCl nhưng xen kẻ KPO4 nếu giảm phosphor nặng và bệnh nhân không thể uống phosphor

• Thêm KCl cho mỗi lít dịch truyền trì khi chống chỉ định

Hướng dẫn bù K trong tăng thẩm

• Sử dụng Insulin cần trì hoãn khi bệnh nhân hạ kali máu (K

≤ 3.3 mEq/l) và bổ sung KCl lập tức qua đường truyền với tốc độ 20-30 mEq/giờ

• Ciprofloxacin (Cipro), 500 mg/ ngày 2 lần

trong hai ngày

• Chuyển sang kháng sinh phổ rộng (Tienam)

Điều trị nhiễm trùng đường tiểu

Theo dõi trong quá trình điều trị

• Trong tăng thẩm thấu đái tháo đường xét nghiệm phải thực hiện quy định như sau:

• Glucose máu mỗi 1-2 giờ cho đến khi ổn định, rồi

• Khí máu ban đầu

• Lập lại xét nghiệm bao gồm kali, glucose, chất điện giải, phosphor nếu cần

• Công việc ban đầu bao gồm bù dịch, điều chỉnh glucose và các chất điện giải

• Hạ calci máu

• Phù não – trẻ em

• Huyết khối TM sâu/ nhồi máu phổi (mất nước là yếu tố

nguy cơ)

Trụy mạch do điều trị

(insulin + bù dịch)

Schematic representation of

deep veanous

thromboembolisms in the legs, bilateral pulmonary embolisms, and a paradoxical embolus in the left subclavian artery through a patent foramen ovale

Abbreviations: Ao, aorta; PA,

pulmonary artery; PV, pulmonary vein; LA, left atrium; LV, left

ventricle; RA, right atrium; RV, right ventricle