2 dr nguyen thanh huan hai ca lam sang VN2010200840

Suy tim phân suất tống máu giảm LVEF < 40% Ổn định sau đợt suy tim cấp mất bù... Phối hợp thuốc tối ưu trong điều trị HFrEFTử vong do mọi nguyên nhân Sacubitril/valsartan 12 Meta-analys

Khởi trị ARNI nội viện và ngoại viện

Hai trường hợp lâm sàng

HỘI NGHỊ LÃO KHOA – NHA TRANG Thứ Bảy, 24/10/2020 12:20-12:40 HT2

TS.BS NGUYỄN THANH HUÂN

Bộ môn Lão khoa ĐHYD - TP HCM

This presentation is prepared with Novartis support References will be provided if required VN2010200840

Disclosure

N.T.H declares having received honoraria and/or lecture frees from: Boehringer Ingelheim, Novartis

VN2010200840

Suy tim NYHA II (EF 34%)

do bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ

Nam

61 tuổi

Nhập viện vì suy tim cấp

Tiền căn

Suy tim NYHA III (EF 32%)

do bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ Bệnh mạch vành đã đặt 3 stent 2012

Sinh hiệu tại phòng khám

65 lần/phút 120/75 mmHg

22 lần/phút

4

TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG

Nữ

73 tuổi

Bệnh nhân đang ổn định với điều trị suy tim được 3 năm

Xét nghiệm máu tại phòng khám

5

3.7 mmol/L

98 𝜇mol/L

4289 pg/mL

Suy tim phân suất tống máu

giảm LVEF < 40%

HFmrEF

Suy tim phân suất tống máu

ranh giới LVEF 40-49%

HFpEF

Suy tim phân suất tống máu

bảo tồn LVEF 40-49%

Ổn định sau đợt suy tim cấp mất bù

6

Suy tim mạn

đang ổn định

Suy tim phân suất tống máu

giảm LVEF < 40%

Ổn định sau đợt suy tim cấp mất bù

Bệnh nhân 1: Suy tim mạn ổn định

8

Tử vong

Chức năng

tim và

chất lượng

cuộc sống Nhập viện do suy tim

Tiến triển của suy tim

2016 ESC Guidelines

Eur Heart J 2016 Jul 14;37(27):2129-2200 doi: 10.1093/eurheartj/ehw128

9

Ức chế men chuyển

Chẹn thụ thể AII

Chẹn beta

Kháng thụ thể aldosterone

N Engl J Med 2002;347:1397–402; Circulation 2014;129:e28–e292; JACC 2013;62:e147–e239; Eur Heart J 2012;33:1787–847; SOLVD Investigators N Engl J Med 1991;325:293–302;

Lancet 2003;362:772–6; CIBIS-II Investigators Lancet 1999;353:9–13; N Engl J Med 1999;341:709–17

Hiệu quả của các thuốc điều trị suy tim mạn so với giả dược

McMurray et al N Engl J Med 2014;371:993–1004

so với enalapril trong điều trị HFrEF ổn định

Nhập viện

do suy tim

Tử vong tim mạch

Tử vong chung

Phối hợp thuốc tối ưu trong điều trị HFrEF

Tử vong do mọi nguyên nhân

Sacubitril/valsartan

12

Meta-analysis từ 57 nghiên cứu RCT

HR (95% CI)

Thuốc Giả dược

ACEI, angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB, angiotensin-II receptor blocker; ARNI, angiotensin receptor-neprilysin inhibitor;

BB, beta blocker; and MRA, mineralocorticoid receptor antagonist

Circ Heart Fail 2017;10:e003529

Tiêu chuẩn nhận vào

nghiên cứu PARADIGM-HF

1 Suy tim NYHA II-IV EF ≤ 40% Suy tim II, EF 34%

1582 pg/mL Có

2 NT-proBNP ≥ 600 pg/mL

3 Ổn định ≥ 4 tuần điều trị với UCMC hoặc CTTAII

Tiêu chuẩn loại khỏi

nghiên cứu PARADIGM-HF

93 mL/phút/1.73 m 2

4.4 mmol/L 120/75 mmHg Không có Không có Không có

Khuyến cáo của ACC/AHA/HFSA 2017 điều trị HFrEF

Bước 1

Thiết lập chẩn đoán HFrEF;

đánh giá thể tích; khởi đầu

GDMT

Bước 2Đánh giá tình trạng tiếp theo

Bước 3Thực hiện theo GDMT

Các lựa chọn không loại trừ lẫn nhau, và không cần theo thứ tự

Bước 4Đánh giá lại triệu chứng

Bước 5Xem xét điều trị bổ sung

HFrEF NYHA class I–IV (Giai

đoạn C)

ACEI hay ARB và chẹn beta

GDMT; lợi tiểu khi cần(COR

I)

NYHA class II–IV, CrCl >30 mL/min

và K+ <5.0 mEq/L

Suy tim NYHA class II–III Huyết áp

ổn với ACEI hay ARB*; không chống chỉ định với ARB hay sacubitril

NYHA class III–IV, trên bệnh nhân

NYHA class II–III, nhịp xoang, nhịp

≥70 bpm với liều chẹn beta tối đa dung nạpđược

Ivabradine (COR IIa)

Trơ NYHA class III–IV (giai đoạn D)Triệu chứng cải thiện

Ghép tim‡ (COR I)

LVAD‡ (COR IIa)Điều trị giảm nhẹ‡ (COR I)

Nghiên cứu thử nghiệm§

Tiếp tục GDMT với đánh giá lại liên tục và tối ưu hóa liều

ACC=American College of Cardiology; ACEI=angiotensin-converting enzyme inhibitor; AHA=American Heart Association; ARB=angiotensin receptor blocker; ARNI=angiotensin receptor neprilysininhibitor; BP=huyết áp; bpm=beats per minute; C/I=contraindication; COR=Class of Recommendation; CrCl=creatinine clearance; CRT-D=cardiac resynchronization therapy–device; Dx=diagnosis;GDMT=điều trị theo hướng dẫn; HF=heart failure; HFSA=Heart Failure Society of America; HFrEF=heart failure with reduced ejection fraction; ICD=implantable cardioverter-defibrillator;ISDN/HYD=isosorbide dinitrate hydral-nitrates; K+=potassium; LBBB=left bundle-branch block; LVAD=dụng cụ hỗ trợ thất trái; LVEF=left ventricular ejection fraction; MI=myocardial infarction;NSR=normal sinus rhythm; NYHA=New York Heart Association

Yancy et al Circulation 2017;136:e137–e161

CÂU HỎI

Bệnh nhân này có cần được chuyển từ enalapril sang sacubitril/valsartan không?

Nữ

73 tuổi

Tiền căn

Suy tim NYHA II (EF 34%)

do bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ

15

Bệnh nhân 2: Ổn định sau đợt suy tim cấp

16

J Am Coll Cardiol 2019 Oct 15;74(15):1966-2011 doi: 10.1016/j.jacc.2019.08.001.

2019 ACC Expert Consensus

(GDMT)

Inpatients Outpatients

Sacubitril/valsartan in patients with HFrEF

≥ 4 weeks’ stable treatment with ACEI/ARB

Aim • All-cause death

• CV death

• Hospitalization for HF

Change in NT-proBNP Serious composite clinical endpoint*

vs post-discharge

Proportion of patients attaining 200 mg bid after 10 weeks

*Death, HF re-hosp, LVAD, Transplant listing

Hiệu quả của sacubitril/valsartan

so với enalapril trong điều trị bệnh nhân

HFrEF ổn định sau đợt mất bù cấp

HR = 0.54; 95% CI 0.37, 0.79

P = 0.001 NNT = 13

Weeks since Randomization

Death, HF re-hosp, LVAD, Transplant listing

Primary Endpoint: % Change in NT-proBNP Secondary Endpoint: Serious composite clinical endpoint

McMurray et al N Engl J Med 2014;371:993–1004 Velazquez EJ N Engl J Med 2019 Feb 7;380(6):539-548

Tiêu chuẩn nhận vào

nghiên cứu PIONEER-HF

Trong 6 giờ trước

Không dùng Không dùng

Không tăng liều lợi tiểu TM

Không truyền thuốc giãn mạch

Trong 24 giờ trước

co bóp cơ tim

20

Nam

61 tuổi Nhập viện vì suy tim cấp

Điều trị trước nhập viện

Suy tim NYHA III (EF 32%)

do bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ

Bệnh mạch vành đã đặt 3 stent 2012

Ổn định sau đợt suy tim cấp CÂU HỎI 2

Có thể bắt đầu điều trị suy tim với sacubitril/valsartan ở bệnh nhân này trong thời gian nằm viện không?

21

4000pg/mL

23

KẾT LUẬN

Trước khi dùng sacubitril/valsartan cần lưu ý tiêu chuẩn nhận vào

XIN CÁM ƠN SỰ LẮNG NGHE

25