13 VN ADV ca lam sang sick days dr hanh

Ca lâm sàng: Chăm sóc bệnh nhân đái tháo đường trong những ngày bị ốm... Xác định các chiến lược phù hợp trong việc giáo dục bệnh nhân đái tháo đường trước khi bị ốm 2.. Mô tả 5 việc b

Ca lâm sàng:

Chăm sóc bệnh nhân đái tháo đường

trong những ngày bị ốm

Mục tiêu bài học

1 Xác định các chiến lược phù hợp trong việc

giáo dục bệnh nhân đái tháo đường trước khi

bị ốm

2 Mô tả 5 việc bệnh nhân đái tháo đường nên

thực hiện trong những ngày bị ốm

3 Liệt kê các triệu chứng và sự khác biệt giữa

nhiễm ceton acid (DKA) và tăng áp lực thẩm thấu máu (HHS) do Đái tháo đường

Nâng cao giáo dục bệnh nhân Một ngày bị ốm là như thế nào?

Nguyên nhân thông thường:

Bệnh sử

• Chẩn đoán tăng huyết áp năm 2008, đang điều trị với Losartan 50mg/ngày Huyết áp tự theo dõi tại nhà ghi nhận HA tâm thu 130-150mmHg, HA tâm trương 80-90mmHg

Bệnh sử

• 20-21/5/2016: Bệnh nhân thấy mệt mỏi, đau đầu,

ớn lạnh, ăn uống ít, kém ngon miệng nên tự ý ngưng insulin (20UI) buổi chiều trong 2 ngày liên tiếp vì sợ bị hạ đường huyết về đêm và không có bất kỳ lần kiểm tra đường huyết nào

• 22/5/2016: Bệnh nhân đau đầu, đau nhức toàn thân, ho, hắt hơi, chảy mũi nước trong, buồn nôn sau ăn, đi cầu phân sệt 1 lần kèm sốt cao 38º5 C nên xin nhập viện

• Nghiệm pháp dây thắt âm tính

• Hội chứng nhiểm trùng âm tính

• Tim, phổi không phát hiện dấu bệnh lý

• GFR: 74 ml/min/1.73m²

•

Các xét nghiệm cận lâm sàng

• CTM: RBC: 5,09 x 10¹²/l HGB: 126g/L HCT: 0,40l/l WBC: 5,9 x 109/l(Neu: 66,6%; Lym:

24,1%; Mono:7%) PLT: 263 x 109/l

• Sinh hóa máu:

Glucose: 7,8 mmol/L; HbA1c: 8,0%; Ure: 5,6 mmol/L Creatinine: 72 µmol/L; AST: 29 mmol/L; ALT: 36 mmol/L; Cholesterol: 5,4 mmol/L;

Triglyceride: 1,9 mmol/L; HDL-c: 0,98 mmol/L; LDL-c: 3,6 mmol/L

Các xét nghiệm cận lâm sàng

• Sinh hóa nước tiểu:

Protein (-); Glucose (-); Cetonic (-); pH: 7,0;Tỷ

trọng: 1,020; Soi cặn: bt

• Siêu âm bụng: bình thường

• ECG: Trục trung gian, nhịp xoang tần số 96l/phút, không có biến đổi sóng ST-T

• Siêu âm tim EF: 64% Dd: 42 mm PAPS: 22mmHg

• Xquang tim phổi: bình thường

Chẩn đoán

• Đái tháo đường típ 2 – Tăng huyết áp – Sốt siêu

vi

Đường huyết sẽ như thế nào trong

những ngày bị ốm?

 Glycogen  Adrenalin  Hormones

 Tăng đường máu

Đường máu cao sẽ đưa đến tác hại gì?

• Tăng nguy cơ nhiễm trùng

• Tăng nguy cơ nhiễm trùng lan rộng nhanh

• Tăng nguy cơ bị nhiễm trùng loại không thông thường

• Đáp ứng kém với điều trị kháng sinh

Câu 2

Bệnh nhân đái tháo đường trong thời gian bị ốm thường ăn uống kém nên cần:

A Giảm liều thuốc hằng ngày

B Bổ sung bữa ăn phụ và giảm liều thuốc hằng ngày

C Duy trì hoặc tăng liều thuốc hằng ngày

D Bổ sung bữa ăn phụ và duy trì hoặc tăng liều thuốc hằng ngày

Hướng dẫn bệnh nhân:

Cần làm gì trong thời gian bị ốm?

Kiểm tra đường

“không đường”

• Uống thuốc hàng ngày

• Nếu 2 trị số đo đường máu > 250 mg/dl (13,9 mmol/l) trong 24h:

• Làm theo hướng dẫn của BS trong những ngày bị ốm

• Hoặc gọi cho BS: BN có thể cần thay đổi 10 - 20% liều điều trị

Hướng dẫn bệnh nhân đang sử dụng

insulin: Ăn uống khi bị ốm

Nếu bệnh nhân không thể ăn được:

Mỗi giờ, cố gắng ăn 15g carbohydrate, như

một trong mỗi phần sau:

• ½ cốc nước ngọt thông thường, vd như soda gừng

Câu hỏi 2

Bệnh nhân đái tháo đường trong thời gian bị ốm thường ăn uống kém nên cần:

A Giảm liều thuốc hằng ngày

B Bổ sung bữa ăn phụ và giảm liều thuốc hằng ngày

C Duy trì hoặc tăng liều thuốc hằng ngày

D Bổ sung bữa ăn phụ và duy trì hoặc tăng liều thuốc hằng ngày

Câu hỏi 3

Hướng dẫn bệnh nhân:Tăng cường

Insulin trong những ngày bị ốm

• Đôi khi, cần tăng thêm liều Insulin

• Sử dụng các loại Insulin: REGULAR / GLULISINE / LISPRO /ASPART.

• Tiêm insulin tăng cường mỗi 4 giờ nếu cần thiết

• Nếu bệnh nhân cần Insulin tăng cường trên 2 lần trong 24 giờ, cần gọi cho nhân viên y tế

• Không tiêm Insulin tăng cường nếu đường máu <

250 mg/dL (13,9 mmol/l) Không cần thiết xét nghiệm ceton niệu nếu đường máu < 250 mg/dL

Thể ceton là gì?

• Khi thiếu insulin cơ thể không sử dụng được glucose để tạo năng lượng và phải sử dụng các chất béo thay thế Thể ceton là các acid được tạo ra trong quá trình đốt cháy chất béo để sinh năng lượng Thể ceton được vận chuyển trong máu và đào thải ra trong nước tiểu

• Thể ceton xuất hiện khi cơ thể thiếu Insulin

Khi nào kiểm tra ceton máu?

• Đái tháo đường típ 1, kiểm tra ceton:

• Khi bị ốm, mỗi 4 giờ/ lần

• Khi đường huyết trên 250 mg/dl (13,9 mmol/L) trong 2 lần thử liên tiếp

• Đái tháo đường típ 2, kiểm tra:

• Đường huyết 4 lần/ngày

• Xét nghiệm ceton khi đường huyết trên 300

mg/dL (16,7 mmol/L)

Điều chỉnh insulin theo ceton

Nồng độ ceton niệu hay ceton máu

250-400 mg/dL

Âm tính/Vết hoặc <1.0

= tăng 5% liều insulin

Ít hoặc 1.0-1.4 = tăng 10% liều insulin

Trung bình/nhiều hoặc

tăng 0-5% liều insulin

Trung bình/nhiều hoặc

Trung bình/nhiều hoặc

>1.5 = tăng 20% liều

insulin

Liều insulin có thể cần điều chỉnh dựa vào nồng độ ceton

Diễn biến lâm sàng

• Trong 2 ngày đầu bệnh nhân còn sốt từ 38º-38º5 kèm chảy mũi nước ít, đắng miệng, cảm giác

buồn nôn nhưng không nôn, ăn uống kém, đi cầu

1 lần/ ngày phân sệt

• Trong 4 ngày tiếp theo bệnh nhân giảm sốt dần,

ăn uống và đi cầu bình thường

• Đến ngày thứ 7 hết sốt, khỏe, xuất viện

Bảng theo dõi đường máu

Đường máu mao

mạch (mmol/L)

22/5 23/5 24/5 25/5 28/5 29/5

Trước ăn trưa 19,2 11,0

Trước ăn chiều 13,4 10,4

Trước đi ngủ 9,5 9,0

Câu hỏi 5

Bệnh nhân này có đường máu cao nên cần thay đổi điều trị như thế nào?

A Tăng thêm liều metformin

B Bổ sung liều insulin buổi trưa

C Tăng thêm liều insulin thường qui buổi sáng và chiều

D Bổ sung liều insulin buổi tối

Câu hỏi 5

Bệnh nhân này có đường máu cao nên cần thay đổi điều trị như thế nào?

A Tăng thêm liều metformin

B Bổ sung liều insulin buổi trưa

C Tăng thêm liều insulin thường qui buổi sáng và chiều

D Bổ sung liều insulin buổi tối

Hướng dẫn chung cho bệnh nhân đái

tháo đường khi bị ốm

huyết như bình thường

máu mỗi 3-4 giờ cả ngày và đêm

Nếu không thể ăn, nên uống nước có đường mỗi 2

giờ khi bệnh nhân thức

Hướng dẫn chung

4 Nếu bệnh nhân có ho, nên sử dụng siro ho thông thường

5 Uống nhiều nước

Uống 1 ly nước (240ml) mỗi 1-2 giờ:

• Nếu không ăn được: xen kẽ các loại đồ uống “có đường” và “không đường”

• Nếu vẫn ăn được như hàng ngày: sử dụng các loại nước không đường, không chứa cafein như nước lọc, trà

6 Nghỉ ngơi và giữ ấm cho bệnh nhân

Gọi hỗ trợ khi…

• Không giữ được nước

• Đường huyết ≥ 250mg/dL (13,9 mmol/L) trên 2 lần thử

• Có ceton mức độ trung bình hoặc cao

• Đau dạ dày không thuyên giảm

• Ói hoặc tiêu chảy không cầm

• Sốt trên 38oC

Kết luận

• Giáo dục thường xuyên cho bệnh nhân ĐTĐ những kiến thức về tự chăm sóc trong những ngày bị ốm

• Cá nhân hóa kế hoạch tự chăm sóc trong những ngày bị ốm cho từng nhóm bệnh nhân khác nhau (vd: đái tháo đường típ 1, đái tháo đường típ 2)