8 VN ADV ca lam sang diabetic neurology PGS nhan reviewed

Khám lâm sàng tt • Giảm cảm giác đau và nóng lạnh • Dị cảm và tê cóng bàn chân, đau ở cẳng chân vào ban đêm không nghĩ • Phản xạ xương bánh chè mất • Cảm nhận rung âm thoa và mo

CA LÂM SÀNG THẦN KINH ĐTĐ

PGS.TS Nguyễn Thị Nhạn

Trình bày lâm sàng

• Bn nam Nguyễn T 66 tuổi,

• Tiền sử đái tháo đường típ 2 đã 22 năm (lúc 44 tuổi)

• Nhập viện vì bỏng nước sôi 1/3 dưới 2 cẳng chân và bàn chân (vì bn có cảm giác lạnh 2 chân) bị nhiễm

trùng nặng

 Sau >1 tháng tự điều trị tại nhà không lành (loét nhiều thêm + hôi thối) nên vào viện

Bàn chân bị bỏng nước sôi và loét nhiễn trùng (do lạnh nên ngâm

chân vào nước sôi) (sau >1 tháng điều trị)

Tiền sử

• Không hút thuốc lá

• Thừa cân tước khi phát hiện ĐTĐ týp 2 với chiều cao 1,72m, nặng 78 kg, BMI = 26,39

• ĐTĐ 22 năm, điều trị thuốc uống cliclazide (predian*)

80 mg x 2 viên/ngày + glucophage 1000mg/ngày,

• Không bao giờ đi khám bác sĩ chuyên khoa ĐTĐ

• Không theo dõi glucose máu thường xuyên, không tuân thủ (vợ là y tá tự điều trị cho chồng)

Tiền sử (tt)

• Cách 2 năm trước nhập viện có đau nhiều 2 chi dưới nhất là ban đêm, nhưng không đi khám bs chuyên khoa

• Cách đây 1 năm có dấu đau khập khiểng cách hồi

• Tăng HA từ 15 năm nay, được điều trị bằng IEC

10mg/ngày

 HA gần đây nhất: 150/95 mmHg

• Mẹ bị ĐTĐ mất vì NMCT

• Tần số thở: 22 l/phút

• HA: 170/95 mmHg (nằm); HA đứng 140/75

 Hạ HA tư thế

• Chán ăn, không ngon miệng ăn chậm tiêu

Khám lâm sàng (tt)

• Giảm cảm giác đau và nóng lạnh

• Dị cảm và tê cóng bàn chân, đau ở cẳng chân vào ban đêm không nghĩ

• Phản xạ xương bánh chè mất

• Cảm nhận rung âm thoa và monofilament giảm

• Các ngón chân có dạng vuốt

• ABI không thực hiện được do loét

Câu hỏi (tt)

1/Xét nghiệm nào cần làm thêm để xác minh chẩn đoán?

Cận lâm sàng

• Glucose máu bất kỳ 17,3 mmol/l

• Glucose máu đói 15 mmol/l

• Ceton niệu (-)

• Khí máu:

 pH: 7,42

Cận lâm sàng (tt)

Protein niệu 24 giờ: 0,18g (0,15 g/L,V nước tiểu = 1,2 L/24h)

Cận lâm sàng (tt)

• XQ hai bàn chân và cẳng chân: viêm xương ngón cái bên phải

• XQ phổi: bình thường

• Chụp cản quang dạ dày với baryt: dãn dạ dày, chậm thời gian làm trống dạ dày

• Siêu âm tim và điện tim: phì đại thất trái

• Soi đáy mắt: phình vi mạch và có chấm xuất huyết nhỏ ở võng mạc

Công thức máu

Câu hỏi

2/ Chẩn đoán là gì?

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

• Đái tháo đường típ 2, với nhiều biến chứng:

 Bệnh thần kinh xa gốc đối xứng

 Thần kinh tự động: liệt dạ dày, hạ HA tư thế

chân cái

• Tăng huyết áp

• Rối loạn lipid máu

Câu hỏi

1/Kể các yếu tố nguy cơ?

2/ Loại thần kinh nào bị tổn thương?

3/ Nếu rõ lý do vì sao bệnh nhân đến chậm?

4/ Loại thuốc nào làm giảm triệu chứng đau và triệu chứng của TK tự động và cải thiện chất lượng sống?

Nếu các nguy cơ bệnh thần kinh ĐTĐ?

Các nguy cơ gia tăng với:

• Tuổi và thời gian bị đái tháo đường

 > 50% ĐTĐ típ 2 >60 years old

 20.8% < 5 năm, 36.8%>10 năm

• Không kiểm soát glucose máu tốt

• Tăng cholesterol máu (LDL-c)

• Tăng HA và các biến chứng vi mạch khác

• Béo phì

• Hút thuốc lá

Điều trị

• Cải thiện glucose máu theo cá nhân hóa

• Điều trị nhiễm trùng bàn chân và cẳng chân

• Điều trị bệnh thần kinh đái tháo đường

Điều trị trong quá trình nằm viện

Điều trị bệnh TK ngoại biên (DPN)

• Điều trị đau do TK ngoại biên: mục đích:

 Giảm đau:

• Tricyclic antidepressants (amitriptylin)

• Doluxetine

• Pregabalin

• Venlafaxin,, gabapentin, valproate, and opioids

• Vitamin B12/acid folic (có thể thiếu do metformin?)

• Thuốc giảm đau thông thường-NSAID/Paracetamol

• Săn sóc bàn chân

Điều trị đau do bệnh thần kinh

Biện pháp chung

Cải thiện glucose máu Loại bỏ và điều trị các yếu tố phối hợp như:

• Uống quá nhiều rượu

• Thiếu vitamin B12/Folate

• urê máu Giảm đau thông thườnga-NSAID/Paracetamol Giải thích, đồng cảm và làm yên lòng bệnh nhân

Chọn thuốc theo triệu chứng ưu thế

Các triệu chứng khác

Giá giường| giữ mền hay hắn trải giường hỏi đụng chân khi ngủ

Điều trị liệt dạ dày

• Metoclopramide (Primperan) (Đối kháng Dopamine),

viên 10mg, 3 lần/ngày hoặc tiêm, or domperidone

Điều trị hạ HA tư thế đứng

• Fludrocortisone?? Không nên dùng nếu có tăng HA

• Kháng viêm không steroid (NSAIDs)

• Bít tất dài ép sát? Không thể

• Nằm đầu cao

Management of diabetic autonome neuropathy

Mục tiêu học tập

• Hiểu được bệnh sinh thần kinh đái tháo đường

• Biết được chiến lược phòng ngừa và sàng lọc tốt nhất ở bệnh nhân có nguy cơ biến chứng vi mạch ĐTĐ

• Nhận biết sự thay đổi sớm biến chứng vi mạch trong bệnh thần kinh ĐTĐ

• Thảo luận về cách điều trị thần kinh ĐTĐ

Biến chứng vi mạch ĐTĐ: Bệnh sinh

Adapted from University of Bristol Web-based Medical Education

Mao mạch bình thường

Tăng glucose máu Dày màng đáy Tăng tính thấm mạch máu

Nghẽn mao mạch Tổn thương mô do thiếu máu

Tăng glucose máu gây biến chứng

• Nhiều cơ chế được đưa ra về tổn thương mạch máu

do tăng glucose máu

• Tăng con đường đa đường (Aldose reductase pathway)

• Reactive Oxygen Species (ROS)

• Advanced Glycation Endproducts theory (AGE)

• Activation of PKC isoforms

• Increased hexosamine pathway

Hyperglycemia

Hai cơ chế tổn thương mô do tăng glucose máu

Brownlee M Metabolism 2000;49(suppl 1):9-13; Greene DA et al N Engl J Med

1987;316:599-606; Sheetz MJ, King GL JAMA 2002;288:2579-2588

Glycation

pathway

Sorbitol pathway

Sorbitol and fructose Glycated proteins

(eg, A1C)

Oxidative effects

Osmotic effects

Advanced glycation end products (AGEs)

Altered function

or turnover

Receptor-mediated cytokine effects

4

Tế bào Schwann

Fructose

NADP NADPH2

Cơ chế chuyển hóa nội bào của

bệnh thần kinh ĐTĐ

Aldose Reductase Pathway

The Sorbitol Pathway -

Hyperglycemia Increases Intracellular Sorbitol

Advanced glycation products in vascular pathology

Tăng glucose máu khởi đầu cho biến chứng vi mạch: AGEs, advanced glycation end products; DAG,

diacylglycerol; PKC, protein kinase C.

Bệnh sinh biến chứng vi mạch ĐTĐ

• ĐTĐ Tăng glucose máu dòng máu tăng, tăng áp mao mạch

• Tăng sản phẩm Advanced glycoslation end (AGE) và stress oxy- hóa

• Giảm NO

• Tăng ET-1, angiotensin II,

• VEGF tăng, tăng tính thấm

mạch võng mạc) và

 Tăng tiết albumin trong mao mạch cầu thận

ET-1: Endothelins are peptides that constrict blood

vessels and raise blood pressure

Bệnh sinh biến chứng vi mạch ĐTĐ (tt.)

• Dày màng đáy là nguyên nhân gây:

 Tăng tính thấm mao mạch, do hở mao mạch

 Đưa đến lắng đọng các mãnh vụn trong mm

• Điều này làm nghẽn mạch

• Cuối cùng gây thiếu máu mô,

• Mô ở xa bị thiếu máu và thiếu oxy

Pathophysiology-biochemical and vascular factors

GLA: gamma linoleic

acide

BỆNH THẦN KINH ĐTĐ

• Bệnh thần kinh ĐTĐ có thể gồm:

 Bệnh một dây TK (như liệt cấp dây TK sọ não); hoặc

 Bệnh đa dây TK (teo cơ ĐTĐ, do thiếu máu thần kinh ngoại biên)

 Bệnh thần kinh tự động

Hoặc có thể được chia như sau:

 TK cảm giác, vận động và tự động

PHÂN LOẠI BỆNH THẦN KINH ĐTĐ

• Bệnh đa dây TK đối xứng (= Bệnh đa dây TK xa gốc đối xứng)

Bệnh TK ngoại biên (Bệnh đa dây TK xa gốc đối xứng):

Biểu hiện thường gặp nhất

• Tổn thương TK cánh tay, cẳng chân, bàn chân,

ngón chân, và bàn tay Cẳng chân, bàn chân

thường bị trước bàn tay và cánh tay

Bao gồm các triệu chứng sau:

• Đau châm chích hay co rút

• Tê cóng hay mất cảm giác nhiệt - đau

• Đau nhói, nóng rát, hay cảm giác kiến bò

• Quá nhạy cảm hi sờ, ngay cả sờ nhẹ

• Mất thăng bằng và phối hợp

• Những triệu chứng này thường nặng về ban đêm

nhưng không cảm nhận triệu chứng

Bệnh TK tự động ĐTĐ

(Thể thường gặp hác của bệnh TK ĐTĐ)

• Tổn các T ở trung tâm cơ thể bao gồm: TK tim, mạch máu, hệ tiêu hóa (dạ dày ruột), đường sinh dục- tiết niệu ( đường tiểu, cơ quan sinh dục), tuyến mồ hôi, mắt và phổi

• Bao gồm các triệu chứng sau:

• Hạ glucose máu không triệu chứng (không được nhận biết)

• Hạ HA tư thế (do tổn thương thần inh tim mạch mất hả năng điều hòa HA và nhịp tim)

• Liệt dạ dày, bón, đi lỏng

• Tăng nhiễm trùng đường tiểu và tiểu láu

• Bất lực…

Bệnh TK tự động ĐTĐ (tt)

• Dây TK tự động cũng điều hòa tiết mồ hôi, do vậy bn có thể bị tổn thương tuyến mồ hôi:

 Tiết mồ hôi quá nhiều, đặc biệt về đêm hoặc trong khi ăn; or

 Hông tiết (da khô)

• Đồng tử mắt có thể bị tổn thương, gây:

 Giảm hả năng điều chỉnh khi thay đổi ánh sáng

 Điều này mất khả năng lái xe ban đêm, or

 Không thể thấy ngay khi bật ánh sáng trong phòng tối

Phát hiện và điều trị sớm là quan trọng, vì:

1 Bệnh TK ĐTĐ là một chẩn đoán có loại trừ

2 Có nhiều ̣ chọn lựa trong điều trị

3 Trên 50% bệnh TK ngoại biên ĐTĐ có thể không có triệu chứng

4 Sự nhận biết và điều trị có thể cải thiện triệu chứng, giảm di chứng và cải thiện chất lượng sống

Những khuyến cáo:

Bệnh thần kinh

American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2016; 39: S1-112

6

• Đánh giá xem có bệnh DPN hay không ở tất cả bn ĐTĐ típ 2 lúc mới chẩn đoán; riêng típ 1 thì sau 5 năm chẩn đoán; và ít nhất là hàng năm sau đó B

• Đánh giá nên bao gồm cả tiền sử và tét 10g

monofilament, và ít nhất dùng một trong các phương

tiện sau: kim chích, khám nhiệt, và rung âm thoa B

• Triệu chứng của bệnh TK tự động, nên đánh giá biến

chứng TK và vi mạch E

Sàng lọc thường qui

American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2016; 39: S1-112

7

• Kiểm soát glucose tốt (gần bình thường) để:

 Ngăn ngừa hay làm chậm sự phát triển của bệnh TK ở bn ĐTĐ típ 1 A

 Làm chậm diễn tiến bệnh TK ở bn ĐTĐ típ 2 B

• Đánh giá và điều trị giảm đau liên quan đến DPN B và triệu chứng TK tự động và cải thiện chất lượng sống E

Khuyến cáo:

Điều trị bệnh thần kinh

American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2016; 39: S1-112

8

Kết luận

• Điều quan trọng là có các phương pháp thăm khám đầy đủ để sàng lọc phát hiện bệnh thần kinh đái tháo đường sớm

• Nguy cơ tất cả biến chứng có thể rất thấp nếu kiểm soát glucose máu tốt

• Chiến lược điều trị cải thiện các nguy cơ xa hơn có thể dựa trên các yếu tố nguy cơ đặc hiệu và triệu

chứng lâm sàng