tìm hiểu ca lâm sàng

Điện tâm đồ CK 171 U/L CK-MB 33 U/L XN sinh hóa + huyết học → bình thường • Enoxaparin + Clopidogrel + ASA + Statin + Dopamine • Chuyển đi chụp mạch vành cấp cứu với chẩn đoán Nhồi máu

Bs Nguyễn Vĩnh Phương

Bệnh Viện Tỉnh Khánh Hòa

Ca lâm sàng

Bệnh sử

• Lê Nhật T, , 53 tuổi

• Đau sau xương ức, bóp nghẹt, lan tay trái + sau lưng + khó thở trên đường về nhà ngày 6/6/2010

• Không đau ngực trước đây

• Không tiền sử bệnh tim mạch

• Không thuốc lá, rượu bia ( )

• Công việc kinh doanh

Khám lâm sàng

• HA 60/40mmHg NT 120 l/ph TST 28 l/ph

T 37 0 C

• Phổi : rale rít + rale ẩm 1/2 dưới

• Tim : nhịp nhanh đều, gallop ( ), không âm thổi, mạch quay (–), không phù

• Tri giác : tỉnh, rất lo lắng

Điện tâm đồ

CK 171 U/L CK-MB 33 U/L

XN sinh hóa + huyết học → bình thường

• Enoxaparin + Clopidogrel + ASA + Statin + Dopamine

• Chuyển đi chụp mạch vành cấp cứu với chẩn đoán

Nhồi máu cơ tim cấp vùng trước rộng

Chụp mạch vành

Động mạch vành trái Động mạch vành phải

Chụp mạch vành

Buồng thất trái

• Pull back → không chênh

áp trong buồng thất trái

Tâm thu Tâm trương

Nhồi máu cơ tim cấp

Hội chứng phình mõm tim

Hội chứng phình mõm tim

(Takotsubo Syndrom)

• Takotsubo cardiomyopathy

• Apical ballooning syndrom

• Stress cardiomyopathy

• Broken heart syndrom

Một số thuật ngữ khác

Hội chứng phình mõm tim

= Tako-Tsubo-like-cardiomyopathy =

• Mô tả đầu tiên năm 1991 ở Nhật với tên Takotsubo -like - LV dysfunction Tỷ lệ 1.5 – 2.2% dân số.

Đặc điểm lâm sàng

• Phần lớn ở phụ nữ sau tuổi mãn kinh, thường có

sang chấn về tình cảm hoặc sinh lý trước đó

• Biểu hiện ban đầu # Hội Chứng Mạch Vành Cấp

• Nguyên nhân chính xác ?

 Co thắt mạch vành

 Thuyên tắc MV + tiêu Fibrin tự nhiên

 Bất thường chức năng ĐMV nhỏ

 Viêm cơ tim khu trú

 Choáng váng cơ tim → stress gây tiết Catecholamine ↑↑

Cận lâm sàng

• Thông tim

 Không có tắc nghẽn ĐMV thượng tâm mạc

• Siêu âm tim

 Rối loạn vận động vùng thoáng qua (hồi phục sau vài tuần → 3 tháng)

 Rối loạn tạm thời chức năng RV ở 1/3 số ca

 Biến đổi hình dạng LV

• Mõm và giữa

• Phần giữa và đáy/ phần giữa

• Phần đáy

• Giảm động toàn bộ

• Điện tâm đồ

 Giống NMCT-ST ↑ vùng trước rộng (90%)

 T (–) trong 24 – 48 giờ sau khởi phát

 Q thoáng qua V 1 – V 3 trong 1/3 các trường hợp

 Biến đổi ECG sẽ hồi phục sau vài tháng

 Không có tiêu chuẩn Takotsubo ≠ NMCT-ST chênh

• Men tim

 Tăng nhẹ Troponin hoặc CK – MB

 Tăng không tương xứng mức độ tổn thương

Cận lâm sàng

• Suy tim

Vỡ thành tự do hoặc hở 2 lá nặng

• Rung thất và nhịp nhanh thất

Rối loạn nhịp nhĩ và rung thất không liên tục

Biến chứng

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Modified Mayo

1 Giảm động, vô động hoặc loạn động phần giữa LV +/- vùng

mõm Bất thường vận động này vượt ra ngoài phạm vi chi phối của 1 ĐMV; và thường hay (không bắt buộc) khởi phát sau 1 stress

2 Không có bệnh lý ĐMV hoặc bằng chứng chụp cản quang

cho thấy đứt gãy mãng xơ vữa → tắc ĐMV cấp tính

3 Bất thường trên ECG mới xuất hiện (ST ↑ và/hoặc T –) và

tăng nhẹ Troponin

4 Không có U tủy thượng thận và viêm cơ tim

Circulation 2008;118;2754-2762

• Điều trị hổ trợ để hồi phục tự nhiên

• Suy tim biến chứng thường gặp nhất

• Điều quan trọng phải loại trừ tắc nghẽn LVOT ở bệnh nhân suy tim nặng hoặc HA giảm

Điều trị ban đầu

American Heart Journal 2008;155:408-417

Không có tắc nghẽn LVOT

• Lợi tiểu hiệu quả ở hầu hết các ca có suy tim

• Nếu dung nạp → bắt đầu chẹn β

• Choáng tim có thể cần phải dùng vận mạch

và IABP

Điều trị ban đầu

American Heart Journal 2008;155:408-417

Có tắc nghẽn LVOT

• Di chuyển ra phía trước trong thì tâm thu của van 2 lá và gây hở

• Thử truyền dịch 1 cách thận trọng + chẹn β

• Lựa chọn Phenylephrine tăng hậu tải

Điều trị ban đầu

American Heart Journal 2008;155:408-417

Ca lâm sàng

“ H/c phình mõm tim, không tắc nghẽn LVOT ”

Kết luận

• Cần phân biệt Takotsubo với H/c ĐMV cấp vì hướng điều trị, tiên lượng khác nhau

• Đặc điểm nổi bật của bệnh là rối loạn thoáng qua chức năng co bóp LV Tuy nhiên, bệnh nhân

có thể tử vong nếu suy tim, rối loạn nhịp nặng

và không có phương tiện điều trị hổ trợ (IABP)

Chân thành cám ơn sự theo dõi của quý thầy cô và anh chị đồng nghiệp