bài giảng tâm thần SẢNG RƯỢU

2015 cho rằng, sảng rượu là hình thức khắc nghiệt nhất của hội chứng cai rượu, bệnh nhân thường xuyên có cơn co giật kiểu động kinh.. Theo Hội Tâm thần học Mỹ năm 2013, sảng rượu bao gồm

SẢNG RƯỢU

PGS TS Bùi Quang Huy

Sảng rượu là một cấp cứu tâm thần tối khẩn cấp, phát triển trên nền một hội chứng cai rượu nặng Sảng rượu được biểu hiện bằng tình trạng rối loạn ý thức và rối loạn thần kinh thực vật trầm trọng, có thể tiến triển đến trụy tim mạch Nếu không được điều trị kịp thời và đúng cách, tỷ lệ tử vong của sảng rượu có thể lên đến 35%

Theo Aleksin D.S (2011), sảng rượu chiếm tỷ lệ 69-82% trong tổng số các trường hợp loạn thần do rượu

Kim D.W (2015) cho rằng, sảng rượu là hình thức khắc nghiệt nhất của hội chứng cai rượu, bệnh nhân thường xuyên có cơn co giật kiểu động kinh

Theo Brust J.C (2014), sảng rượu thường xuất hiện sau 48 giờ từ khi ngừng uống rượu

1 PHÂN LOẠI SẢNG RƯỢU

Theo ICD 10 của Tổ chức Y tế Thế giới (năm 1992), sảng rượu được phân loại như sau:

- F10.03: sảng do ngộ độc rượu cấp

- F10.1: trạng thái cai với sảng, trong đó có:

+ Trạng thái cai với sảng không có co giật

+ Trạng thái cai với sảng có co giật

Theo Hội Tâm thần học Mỹ năm 2013, sảng rượu bao gồm sảng do ngộ độc rượu cấp và sảng do cai rượu; tuy nhiên, do bệnh cảnh lâm sàng của 2 loại sảng này giống nhau (mặc dù khác về nguyên nhân), nên DSM-5 gộp cả 2 loại sảng này vào chung một mục là: (291.0) sảng trong ngộ độc rượu và sảng trong hội chứng cai rượu

2 DỊCH TỄ HỌC

Tại Mỹ, số người nghiện rượu trong 12 tháng và trong suốt cuộc đời, đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán nghiện rượu của DSM-5 ở nam giới là 17,6% và 36,0%; nhưng chỉ dưới 50% số người nghiện rượu có hội chứng cai rượu đủ nặng để phải điều trị bằng thuốc khi ngừng uống rượu

Nguy cơ suốt đời có sảng rượu ở những người nghiện rượu mãn tính được ước tính là 5-10% Sự khác biệt giới tính với nguy cơ của sảng rượu là là không rõ ràng Các triệu chứng trước khi có sảng rượu ở các bệnh nhân có hội chứng cai rượu là không hoàn toàn giống nhau

3 BỆNH NGUYÊN CỦA SẢNG RƯỢU

Rượu tương tác với các thụ thể GABA, gây tăng cường hoạt động các thụ cảm thể này Các thụ thể GABA sử dụng các kênh ion clorua làm trung gian, ức chế dẫn truyền thần kinh Chúng là các phức hợp bao gồm một số glycoprotein

Nghiện rượu mãn tính dường như thay đổi thụ thể GABA thông qua một

số cơ chế, dẫn đến giảm hoạt động hệ GABA Nghiện rượu mãn tính làm tăng

sự suy giảm chức năng tế bào của một số cơ quan, ảnh hưởng đến loại thụ thể GABA có sẵn ở bề mặt tế bào và si-náp thần kinh Ngoài ra, nghiện rượu mãn

tính gây ra sự thay đổi phosphoryl của thụ cảm thể GABA, có thể làm thay đổi chức năng thụ cảm thể

Khi ngừng uống rượu, chức năng ức chế của hệ GABA bị suy giảm đột ngột Điều này dẫn đến sự mất kiểm soát ức chế các chất dẫn truyền thần kinh kích thích như norepinephrin, glutamat và dopamin

Rượu cũng hoạt động như một chất đối kháng thụ thể NMDA Ngừng rượu đột ngột dẫn đến tăng hoạt động của các chất kích thích hệ thần kinh, dẫn đến biểu hiện lâm sàng của hội chứng cai rượu: run, kích động, ảo giác, co giật, nhịp tim nhanh, tăng thân nhiệt và tăng huyết áp Các biểu hiện lâm sàng của cai rượu là sự kết hợp của các hậu quả rối loạn trên các thụ thể GABA và NMDA

4 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Các yếu tố nguy cơ đối với sảng rượu bao gồm:

- Cơn co giật do cai rượu đã có trong tiền sử

- Đã có tiền sử bị sảng rượu

- Bị nhiều bệnh kết hợp

- Uống rượu số lượng nhiều và kéo dài trong nhiều năm

- Số ngày đã ngừng rượu kể từ lần uống cuối cùng

- Có triệu chứng cai nghiện nghiêm trọng

- Chưa được điều trị giải độc trước đó

- Thèm rượu mãnh liệt

- Tuổi cao

- Hạ kali máu

- Giảm tiểu cầu

- Tăng nồng độ homocystein trong máu

- Có tổn thương não

5 TRIỆU CHỨNG

5.1 Giai đoạn khởi phát

Sảng rượu có khởi phát đột ngột, cấp tính trong khoảng thời gian từ 1 đến

3 ngày sau khi ngừng uống rượu Hội chứng cai rượu phát triển thành sảng rượu qua các diễn biến sau:

- Run xảy ra trong vòng 24 giờ sau lần uống cuối cùng của bệnh nhân và được đặc trưng bởi run rẩy, lo âu, buồn nôn, nôn và mất ngủ

- Loạn thần (ảo giác, hoang tưởng) xảy ra 72 giờ sau lần uống cuối cùng Các triệu chứng bao gồm ảo giác thị giác và thính giác, hoang tưởng bị hại, run toàn thân, nôn, nhịp tim nhanh và tăng huyết áp

- Cơn co giật kiểu động kinh xảy ra trong vòng 48 giờ sau cai rượu Chúng là những cơn co giật giống động kinh toàn thể, cơn lớn với các giai đoạn

co cứng, co giật, doãi mềm và hôn mê ngắn điển hình Các cơn co giật kiểu động kinh này xảy ra ở những bệnh nhân không có tiền sử động kinh và có điện não đồ bình thường (EEG) Những cơn co giật này thường xảy ra đột ngột và ngắn

Một cơn co giật kiểu động kinh do cai rượu là dấu hiệu cảnh báo sảng rượu sẽ xảy ra Khoảng 30-40% bệnh nhân có cơn co giật kiểu động kinh do cai rượu sẽ tiến triển thành sảng rượu

Những bệnh nhân nghiện rượu có tỷ lệ động kinh cao, có các tổn thương não sau chấn thương, bị đột qụy và các loại tổn thương não khác Hơn nữa, co giật ở những bệnh nhân nghiện rượu có thể do sử dụng đồng thời ma túy nhóm kích thần như cần sa hoặc MDMA, hoặc là hậu quả của việc ngừng sử dụng đột ngột các thuốc benzodiazepin hoặc barbiturat

5.2 Giai đoạn toàn phát

Giai đoạn toàn phát của sảng rượu thường xuất hiện sau cai rượu 3-5 ngày và đôi khi đến 10 ngày, có triệu chứng rất đa dạng và phong phú Sảng rượu bao gồm 3 triệu chứng chính sau:

- Mất ngủ hoàn toàn: bệnh nhân mất ngủ trầm trọng, họ không ngủ được

một tý gì trong một vài ngày

- Rối loạn ý thức: bệnh nhân bị rối loạn định hướng không gian (không

biết đây là đâu), thời gian (không biết bây giờ là sáng hay chiều); rối loạn định hướng bản thân (không biết mình là ai) ít gặp Nếu nặng, bệnh nhân sẽ có ý thức

u ám và đi vào hôn mê

- Hoang tưởng và ảo giác rất dầm rộ: bệnh nhân có các ảo thanh thật, ảo

thị và hoang tưởng bị hại… biểu hiện rất mạnh mẽ Các hoang tưởng và ảo giác này có bất kỳ lúc nào trong ngày và chi phối hành vi của bệnh nhân Vì vậy họ hay vùng chạy đột ngột, tấn công các kẻ thù vô hình kết quả là có thể gây ra các tai nạn (ngã, chạm vào ổ điện, chém vào tay, chân mình) có thể gây ra tử vong Các triệu chứng của sảng rượu thường tăng lên về chiều tối và giảm đi vào buổi sáng

Theo Aleksin DS (2011), trong sảng rượu, ảo giác xuất hiện rất đa dạng, hay gặp nhất là ảo giác thị giác như nhìn thấy các động vật nhỏ, người xa lạ và

ma qủy Khoảng 30% số trường hợp bệnh nhân sảng rượu có tiền sử gia đình bị rối loạn tâm thần và nghiện rượu Nguy cơ sảng rượu tăng lên ở những người uống rượu nhiều, có tiền sử chấn thương sọ não

- Kết quả khám lâm sàng toàn thân:

+ Nhịp tim nhanh

+ Tăng thân nhiệt

+ Tăng huyết áp

+ Đánh trống ngực

+ Mờ mắt

+ Run

+ Rung giật nhãn cầu

+ Lo lắng quá mức

+ Kích động

+ Thất điều

+ Lú lẫn trầm trọng

+ Mất định hướng

- Biến chứng của sảng rượu bao gồm:

+ Chuyển thành hôn mê gan

+ Suy hô hấp

+ Viêm phổi hít

+ Rối loạn nhịp tim

6 TIÊN LƯỢNG

Tỷ lệ tử vong của sảng rượu lên tới 35% nếu bệnh nhân không được điều trị kịp thời và đúng cách Với các bệnh nhân được điều trị đúng cách, tỷ lệ tử vong vẫn dao động từ 5-15% Tỷ lệ tử vong của sảng rượu vẫn lên đến 5% với các bệnh nhân được điều trị và chăm sóc tại khoa hồi sức với các trang thiết bị hiện đại Nguyên nhân phổ biến nhất dẫn đến tử vong ở bệnh nhân sảng rượu là suy hô hấp và trụy tim mạch

Bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao nhất là những người bị sốt cao, mất cân bằng nước và điện giải, hoặc có bệnh kết hợp (như chấn thương, viêm phổi, viêm gan, viêm tụy, nhiễm ceton máu, hoặc có hội chứng Wernicke-Korsakoff)

7 CHẨN ĐOÁN

7.1 Các xét nghiệm cần làm

- Các xét nghiệm sinh hóa máu

+ Điện giải đồ (Na, K, Cl) + Nồng độ ethanol huyết tương

+ Đường huyết

- Xét nghiệm công thức máu

1.2 Xét nghiệm hình ảnh

- Nên chụp X quang lồng ngực ở tất cả các bệnh nhân nghi ngờ có sảng rượu Nếu có bất kỳ nghi ngờ chấn thương hoặc chấn thương đầu, cần chụp X quang sọ não và cột sống cổ

- Chụp cắt lớp vi tính sọ não được thực hiện có chọn lọc Chỉ định chụp

CT sọ não bao gồm:

- Có thêm cơn co giật mới

- Có bằng chứng chấn thương đầu

- Có hội chứng thần kinh khư trú

7.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán sảng rượu theo DSM-5 (2013)

A Rối loạn ý thức cùng với giảm sự tập trung chú ý Sự chú ý luôn xê dịch

B Rối loạn nhận thức: giảm trí nhớ, rối loạn định hướng, rối loạn ngôn ngữ hoặc rối loạn khả năng quan sát

C Các rối loạn này xuất hiện cấp tính (trong vài giờ đến vài ngày) và tiến triển có khuynh hướng giao động trong ngày

D Có bằng chứng về một hội chứng cai rượu

8 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Các triệu chứng sảng rượu ở những bệnh nhân bị bệnh cơ thể kết hợp nặng, có thể dễ gây nhầm lẫn với các bệnh nghiêm trọng khác Cần phải loại trừ

các rối loạn này trước khi chẩn đoán chắc chắn là sảng rượu Các điều kiện cần xem xét trong chẩn đoán phân biệt về sảng rượu bao gồm:

- Nhiễm trùng huyết

- Đột quị não

- Bệnh não gan

- Lạm dụng ma túy nhóm opioid, kích thần

- Động kinh

9 ĐIỀU TRỊ SẢNG RƯỢU

9.1 Các lưu ý đặc biệt

- Không chẩn đoán sảng rượu ở những bệnh nhân có tình trạng rối loạn ý thức đặc trưng cho các bệnh khác hoặc cơn co giật đơn giản

- Không được coi tất cả các cơn co giật ở người nghiện rượu là do rượu

mà phải xem xét các nguyên nhân gây co giật khác, như xuất huyết hoặc chấn thương sọ não

- Phải loại trừ các nguyên nhân gây rối loạn ý thức khác ở bệnh nhân nghi ngờ sảng rượu

9.2 Dùng thuốc

- Cần sử dụng sớm vitamin B1, liều cao (từ 200mg đến 2g/ngày)

- Sử dụng thuốc bình thần sớm, đủ liều, phải kiểm soát chức năng hô hấp của bệnh nhân

Diazepam được tiêm bắp liều 40mg/ngày, chia làm 4 lần Các trường hợp

có xơ gan thì dùng liề 20mg/ngày, chia làm 2 lần sáng và tối

Nếu bệnh nhân vẫn không ngủ và vẫn còn co giật thì thêm phenobarbital tiêm bắp 100mg đến 200mg/lần, hai lần mỗi ngày

- Bù nước và điện giải tốt nhất là dùng ringerlactat 1-2 lit/ngày, truyền tĩnh mạch 40 giọt/phút

- Không dùng thuốc an thần (vì sẽ làm tăng cơn co giật) và không truyền thanh huyết ngọt (vì trong sảng rượu đường huyết rất cao) Chỉ dùng thanh huyết ngọt khi có hiện tượng hạ đường huyết

9.3 Chăm sóc hộ lý

Chăm sóc hộ lý bao gồm để bệnh nhân trong một môi trường yên tĩnh, tràn ngập ánh sáng, sạch sẽ, được theo dõi liên tục Thông thường, bệnh nhân sảng rượu có các bệnh lý nội khoa, ngoại khoa và tâm thần cùng tồn tại cần được chẩn đoán và điều trị cẩn thận

Lưu thông đường thở thường là cần thiết cho các bệnh nhân sảng rượu Đặt bệnh nhân đầu nghiêng sang một bên hoặc đặt nội khí quản cho bệnh nhân, tùy thuộc vào mức độ nhận thức của bệnh nhân Ngoài ra, bệnh nhân không nên dùng bất kỳ loại thuốc uống hoặc chất lỏng nào đường uống

9.4 Phác đồ điều trị cụ thể

9.4.1 Tại tuyến cơ sở

Cho thuốc như sau:

(1) Diazepam 10mg x 1 ống/tiêm bắp

(2) Vitamin B1 0,1 x 1 ống/tiêm bắp

Sau đó chuyển ngay bệnh nhân lên tuyến trên điều trị.

9.4.2 Tại khoa tâm thần

Sảng rượu cần được điều trị tại phòng cấp cứu của khoa tâm thần, có bình oxy, máy hút và các thiết bị cấp cứu khác Cần tiến hành ngay các bước sau:

- Cố định bệnh nhân tại giường bằng 3 sợi dây to bản và chắc chắn Một tay bệnh nhân cố định trong tư thế giơ lên trên đầu giường, tay kia cố định xuôi xuống dưới giường, còn 2 chân thì buộc chụm vào nhau xuống phía cuối giường

- Chế độ hộ lý cấp I

- Hút đờm dãi (nếu có)

- Thở oxy nếu có khó thở

- Kiểm tra các xét nghiệm huyết học, chức năng gan, thận, đặc biệt là đường máu, SGOT, SGPT, SGGT và K+, Mg+

- Dùng thuốc:

(1) Diazepam 10mg x 2 ống/ngày, tiêm bắp sáng 1 ống, tối 1 ống

(2) Vitamin B1 0,1 x 2 ống/ngày, tiêm bắp sáng 1 ống, tối 1 ống

(3) Ringer lactat 500ml x 2 chai, truyền tĩnh mạch 40 giọt/phút

(4) Piracetam 1g x 4 ống/ngày, tiêm tĩnh mạch chậm

Dùng thuốc 5 ngày

- Lưu ý:

+ Bệnh nhân (kể cả có xơ gan và viêm gan hay không) thì vẫn có thể dùng tới 40mg diazepam/ngày

+ Không truyền thanh huyết ngọt (bệnh nhân sảng rượu thường có tăng đường huyết)

+ Không dùng thuốc an thần (tăng nguy cơ gây co giật)

+ Với các bệnh nhân đã dùng thuốc như trên mà tình trạng sảng vẫn không giảm, có thể cho thuốc: phenobacbital 100mg x 1 ống/tiêm tĩnh mạch Ngày có thể dùng lặp lại đến 4 lần liều trên

Sau thời gian 5 ngày điều trị, bệnh nhân sẽ hết sảng và hết hội chứng cai rượu Sau đó chuyển sang đơn thuốc sau:

(1) Olanzapin 10mg x 1 viên/ngày, uống tối

(2) Amitriptylin 25mg x 4 viên/ngày, sáng 2 viên, tối 2 viên

9.4.3 Điều trị củng cố chống tái nghiện

Dùng disulfiram

- Disulfiram chỉ được dùng để chống tái nghiện rượu, liều cụ thể như sau: Disulfiram 500mg x 1/2 đến 1 viên/ngày, uống buổi sáng Nên bắt đầu uống thuốc này 2-3 ngày trước khi ra viện Thời gian uống thuốc tối thiểu 2 năm

để tránh tái nghiện

- Cơ chế tác dụng chống tái nghiện của disulfiram như sau: sau khi được hấp thụ, rượu sẽ được chuyển hóa tại gan thành aldehyd acetic Aldehyd này sẽ được chuyển hóa tiếp trong vòng Kreb thành năng lượng, CO2 và H2O dưới xúc tác của men ADH2 (aldehyd dehydrogenase 2) Do disulfiram ức chế men ADH2, khiến quá trình chuyển hóa rượu bị dở dang và dừng lại ở aldehyd Nếu

bệnh nhân uống rượu thì nồng độ aldehyd trong máu sẽ tăng vọt (gấp hàng chục đến hàng trăm lần) và gây ra các phản ứng rất dữ dội như đau đầu, đánh trống ngực, đỏ da, sợ hãi, nôn, buồn nôn khiến bệnh nhân rất sợ rượu

- Cách này có ưu điểm là ngừng rượu được tuyệt đối, nhưng bệnh nhân không tự giác điều trị, cần sự giám sát việc uống thuốc của người trong gia đình

Lưu ý:

+ Chỉ được sử dụng disulfiram khi chắc chắn bệnh nhân đã ngừng rượu tuyệt đối ít nhất 48 giờ

+ Không dùng disulfiram để cai rượu vì sẽ gây ra hội chứng cai rượu trầm trọng hoặc sảng rượu do bệnh nhân buộc phải ngừng rượu đột ngột

- Thời gian điều trị củng cố tối thiểu 2 năm

Dùng naltrexone

- Như chúng ta đã biết, rượu chuyển hóa trong gan thành 2 giai đoạn: + Alcohol chuyển hóa thành acetaldehyd dưới xúc tác của enzym alcohol degydrogenase (ADH)

+ Acetaldehyd chuyển hóa thành acetat

Chất acetaldehyd liên kết với các monoamin trong não để chuyển thành tetraisoquinolin Chất này có tác dụng như một morphin nội sinh, gắn với các thụ cảm thể morphin ở não, gây ra sảng khoái khi uống rượu Thuốc naltrexon

có tác dụng ức chế thụ cảm thể morphin trên não, khiến cho người uống rượu không còn cảm giác phấn khích, khoan khoái khi uống rượu; kết cục là người bệnh sẽ cảm thấy rượu nhạt nhẽo, không còn hấp dẫn nữa Họ sẽ tự động giảm dần lượng rượu uống và ngừng hẳn uống rượu

- Cách cai rượu này có ưu điểm là:

+ Bệnh nhân không cần vào viện để cai rượu

+ Họ giảm từ từ lượng rượu uống nên không có hội chứng cai rượu

+ Không có phản ứng cơ thể nào nếu họ lại uống rượu

- Tuy nhiên, cách này cũng có nhiều nhược điểm sau:

+ Không áp dụng được cho các bệnh nhân có các bệnh gan, thận, cơ tim, não… cần phải ngừng rượu tuyệt dối

+ Bệnh nhân hầu như chỉ giảm đáng kể lượng rượu uống chứ hầu như không ngừng rượu hoàn toàn

Do vậy cách này chỉ áp dụng cho các bệnh nhân lạm dụng rượu, nghiện rượu mà chưa có các tổn thương gan, thận, tim rõ ràng

- Liều thuốc cụ thể như sau:

Naltrexon 50mg x 1 viên/ngày, uống buổi sáng

Sau tháng đầu, bệnh nhân giảm được chừng 30% lượng rượu uống; sau 2 tháng, bệnh nhân giảm được 50% lượng rượu uống hàng ngày; sau 3 tháng điều trị, bệnh nhân giảm được 70% lượng rượu uống mỗi ngày

- Thời gian điều trị củng cố tối thiểu 2 năm