- Rối loạn tâm thần Cận lâm sàng : Đờng huyết tăng Thể ceto niệu tăng PH máu giảm Điện giải rối loạn : Phụ thuộc tình trạng mất nớc Điều trị : + Insulin : tiêm insulin tĩnh mạch 10ui/
Trang 1Đái tháo đờng
1- Nêu định nghĩa và đặc điểm dịch tễ học của bệnh đái tháo đờng
2- Trình bày triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của đái tháo đờng
3- Trình bày tiêu chuẩn chẩn đoán, nguyên nhân và phân loại đái tháo đờng Các yếu tố nguy cơ
4- Nêu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng, chẩn đoán và điều trị các biến chứng của bệnh
đái tháo đờng (Biến chứng cấp và mạn tính thờng gặp )
5- Trình bày các phơng pháp điều trị bệnh Đái tháo đờng (Chế độ ăn, luyện tập, sử dụng thuốc và phòng bệnh )
Nội dung
1- Đại c ơng :
- Đái tháo đờng là bệnh thờng gặp nhất trong số các bệnh nội tiết
- Bệnh có tốc độ phát triển rất nhanh, là một trong 3 bệnh có tốc độ phát triển nhanh nhất trên thế giới ( ung th , tim mạch , đái tháo đờng ) Đặc biệt ở các nớc đã và
đang phát triển
- Bệnh mang tính chất xã hội rõ rệt , Bệnh có xu hớng tăng nhanh trong thập kỷ gần đây theo sự phát triển của nền kinh tế và tốc độ đô thị hoá nhanh kèm theo lối sống phơng tây
2- Định nghĩa , các yếu tố nguy cơ :
2.1- Định nghĩa ( WHO 2001 ) :
Đái tháo đờng là tình trạng rối loạn chuyển hoá Gluxit gây tăng đờng huyết mạn tính do thiếu insulin tơng đối hoặc tuyệt đối của tụy
2.2- Các yếu tố nguy cơ :
- Thừa cân , béo ( BMI >23 )
- Tăng huyết áp
- Rối loạn mỡ máu
- Tiền sử đẻ con > 4 kg
- Tiền sử bị ĐTĐ thai nghén
- Gia đình có ngời bị ĐTĐ ( Bố , mẹ , anh chị em ruột )
- Tiền sử bị rối loạn dung nạp Glucose
- Dân tộc có nguy cơ cao
- Ngời > 45 tuổi
3- Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng :
3.1 Triệu chứng lâm sàng :
- Đái nhiều
- uống nhiều
- Gầy nhiều
Các triệu chứng lâm sàng thờng biểu lộ rõ rệt ở ngời bị ĐTĐ typ 1 , ngời
bị đái tháo đờng trẻ tuổi ngời có tuổi triệu chứng lâm sàng thờng kín đáo không điển hình , đôi khi phát hiện tình cờ do khám sức khỏe định kỳ hoặc bị bệnh khác
Một số triệu chứng khác ít gặp , không đặc hiệu :
Mệt mỏi
Giảm thị thực
Giảm tình dục , liệt dơng
Chuột rút bắp chân về đêm
Ngời già có tình trạng lú lẫn , chóng mặt giảm trí nhớ
Có thể bị hôn mê do tăng đờng huyết
3.2- Cận lâm sàng :
- Đờng huyết lúc đói > 126 mg/dl ( > 7 mmol/l )
- Đờng niệu dơng tính ( ít có giá trị chẩn đoán , có thể dùng để theo dõi điều trị ngoại trú )
- urê , creatinin : Đánh giá chức năng thận
- Mỡ máu : Cholesteron , triglyxeid , LDL , HDL
- HbA1c : ( bt < 6.5 % )
- Microalbumin niệu ( bt < 30 mg/ 24giờ )
Trang 2- Fuctosamin ( < 285 mol/l )
- Peptid C
- Soi đáy mắt: Đánh giá bệnh lý võng mạc
- Đo BMI Mạch , HA
- Siêu âm doffler mạch máu
- ICA, GABA
4- Chẩn đoán và phân loại :
4.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán : WHO 2001
Chẩn đoán xác định Đái tháo đờng ( bệnh nhân nhịn đói ít nhất 8 giờ ) khi có một trong các tiêu chuẩn sau :
+ Đờng máu huyết tơng > 126 mg/dl ( > 7 mmol/l )
hoặc đờng máu bất kỳ > 200mg/dl ( > 11.1 mmol/l )
+ Đờng huyết 2 giờ sau uống 75 gr Glucose > 11.1 mmol/l
Chẩn đoán rối loạn dung nạp Glucose :
( Uống 75gr đờng trong 250 ml nớc trong vòng 5 phút )
Thời điểm Đờng máu mao mạch Đờng máu huyết tơng
Lúc đói < 6.1 mmol/l < 7mmol/l Sau 2 giờ > 7.8 mmol/l > 7.8 mmol/l
Chẩn đoán ĐTĐ thai nghén :
Theo WHO , ADA : uống 75 gr đờng
Chẩn đoán phân biệt :
o Tăng đờng huyết thoáng qua do Stress : Tai biến mạch não , nhồi máu cơ tim , chấn thơng sọ não , chấn thơng nặng , phẫu thuật
o Đái tháo đờng thứ phát
4.2 Phân loại ĐTĐ :
a- ĐTĐ typ 1 : Do tế bào bêta bị phá huỷ dẫn tới thiếu insulin hoàn toàn
+ ĐTĐ typ1 tự miễn : Tế bào bêta bị phá huỷ do tự miễn dịch có sự tham gia của các yếu tố mang tính khởi động : Môi trờng , vi rút , cơ địa
Virus Tế bào bêta tổn thơng khởi động quá trình tự miễn Tế bào
bị phá huỷ > 90 % Đái tháo đờng
Xuất hiện tự kháng thể kháng tiểu đảo tụy trong huyết thanh bệnh nhân ICA (islet cell Autoantibodies) GAD (Autoantibodies Glutamic acid Decarboxylase)
Liên quan tới hệ kháng nguyên bạch cầu ngời HLA DR3, DR4
+ Đái tháo đờng typ 1 vô căn : Cha tìm thấy nguyên nhân gây bệnh
+ ĐTĐ khởi phát muộn : Đái tháo đờng tự miễn tiến triển chậm LADA
( Latent Autoimmuno diabetes in a dult )
b- ĐTĐ typ 2 : Đái tháo đ ờng không phụ thuộc insulin
- Kháng insulin phối hợp với giảm bài tiết insulin tơng đối
- Tăng sản xuất đờng nội sinh từ gan do hiện tợng kháng insulin ở tế bào gan
- Giảm sử dụng Glucose ở tổ chức ngoại vi : cơ vân …
- Liên quan tới béo phì , tăng cân nhanh béo bụng , cao tuổi , ít vận động thể lực Tăng huyết áp , rối loạn mỡ máu
c- Đái tháo đờng thai nghén : Đái tháo đờng xuất hiện khi có thai , đặc biệt là
3 tháng cuối thai kỳ
d- Bệnh lý tuỵ ngoại tiết :
Trang 3- Viêm tụy
- Cắt bỏ tuỵ do nhiều nguyên nhân
- Chấn thơng tụy
- Xơ nang tụy
- Xơ sỏi tụy
- Ung th tụy
đ- Các bệnh lý nội tiết :
Hội chứng Cushing
Bệnh to đầu chi
U tuỷ thợng thận
Cờng giáp
oCờng Aldosteron
oCờng tiết Somatostatine
e- Nhiễm khuẩn :
- Sởi
- Cytomegalo virus
- Nhiễm khuẩn khác
f - Thuốc , hoá chất :
- Vacor , pentamidin
- Acid nicotinic
- Thiazide
- Hóc môn nhóm Steroides
- Dilantin
- Interferon
5-Biến chứng ĐTĐ :
5.1 Biến chứng cấp tính :
a- Hôn mê nhiễm toan ceton :
Nhiễm toan ceton là tình trạng nặng của rối loạn chuyển hoá Gluxid do thiếu insulin gây tăng đờng huyết , tăng phân huỷ lipit , tăng sinh thể ceton gây toan hoá tổ chức và hậu quả là mất nớc và điện giải trong và ngoài tế bào rối loạn ý thức tăng tiết hóc môn stress hôn mê
Cơ chế bệnh sinh :
- Thiếu hụt insulin , hoạt động kém hiệu quả của insulin , yếu tố thuận lợi
- Giải phóng các stress hóc môn
- Giảm thể tích tuần hoàn
- Tăng đờng huyết
- Tăng thể ceton huyết : Acetoacetat , Aceton ,Betahydroxybutyrat Vai trò acid béo ở gan
- Đào thải ceton giảm
Lâm sàng :
- Nhịp thở nhanh sâu kiểu thở Kussmaul Hơi thở có mùi ceton
- Mất nớc , khát , môi khô , vẻ mặt hốc hác , mắt trũng
- Mạch nhanh huyết áp giảm
- Rối loạn tâm thần
Cận lâm sàng :
Đờng huyết tăng
Thể ceto niệu tăng
PH máu giảm
Điện giải rối loạn : Phụ thuộc tình trạng mất nớc
Điều trị :
+ Insulin : tiêm insulin tĩnh mạch 10ui/ giờ hoặc truyền insulin bằng bơm tiêm
điện tuỳ tình trạng đờng huyết Tiêm hoặc truyền insulin khi đờng huyết khoảng 250mg/dl thì truyền G 5% và giảm liều insulin hoặc chuyển tiêm dới da
+ Bồi phụ nớc- điện giải :
Trang 4- Muối , nớc : Nacl 0.9% truyền 1 lit / giờ trong1-2 giờ đầu 3-4 lít trong 12-24 giờ sau sau đó tuỳ tình trạng mất nớc có thể bù thêm
- Kali : Nên bù sớm khoảng 20mEq/giờ khi bệnh nhân đái đợc
Kali huyết ( mEq /l ) Lợng kali phải bồi phụ ( mEq/ giờ )
- Điều trị yếu tố nguy cơ gây nhiễm toan : nhiễm trùng
b- Tăng áp lực thẩm thấu
Tăng áp lực thẩm thấu là tình trạng rối loạn chuyển hoá Gluxit nặng có đặc
điểm đờng huyết tăng rất cao , mất nớc nặng và ALTTM > 350 mosmol/kg
Nguyên nhân , yếu tố thuận lợi :
- ĐTĐ typ2 cao tuổi không đợc chẩn đoán
- Yếu tố khởi động : Bỏ thuốc đột ngột mất nớc do : lợi tiểu ,ỉa chảy , nôn mửa , mất cảm giác khát , nhiễm khuẩn
-Bỏng diện rộng , uống nhiều rợu , nuôi dỡng bằng dung dịch u trơng , lọc màng bụng bằng dung dịch u trơng
Cơ chế bệnh sinh :
Tăng đờng huyết Tăng bài niệu thẩm thấu Mất nớc , điện giải Giảm thể tích huyết tơng giảm mức lọc cầu thận Stress hóc môn tăng đờng huyết nặng hơn tăng ALTTM
Lâm sàng :
- Dấu hiệu khởi phát : Đái nhiều hơn mệt , thay đổi tính tình , xút cân nhanh ,
đờng huyết tăng cao , đờng niệu cao , nhiễm trùng , stress , dùng lợi tiểu
- Toàn phát :
Dấu hiệu thần kinh : Mất nớc nặng , mạch nhanh , huyết áp hạ , đái ít thậm chí vô niệu từ thay đổi ý thức tới ý thức u ám , lơ mơ hôn mê cơn vật vã , co giật ,
có thể có dấu hiệu thần kinh khu trú
Cận lâm sàng :
- Đờng huyết > 10 gram
- ALTTM > 350mosmol/kg
- Máu cô đặc do mất nớc :
-urê , creatinin tăng do thiểu niệu , vô niệu
Biến chứng :
- Truỵ mạch , phù não , giảm kali huyết nặng
- Tắc mạch , rối loạn nhịp tim , nhiễm khuẩn
- Tiêu cơ , suy ống thận cấp
Điều trị :
- Bồi phụ nớc , điện giải : giờ đầu truyền 1-2 lít dịch NaCl 0.9 % , 2-4 lít / 2 giờ đầu cho tới khi huyết áp trở về bình thờng 12giờ tiếp theo truyền 6-8 lit dịch Nacl 0.9 % khi đờng huyết < 250 mg/dl truyền thêm G 5% thay Nacl 0.9 %
- Insulin : 5-10 ui/ giờ , kiểm tra ĐH giờ / lần để điều chỉnh liều insulin
- Kali : Nên bù sớm khoảng 20mEq/giờ khi bệnh nhân đái đợc
Kali huyết ( mEq /l ) Lợng kali phải bồi phụ ( mEq/ giờ )
Trang 5- Điều trị yếu tố thuận lợi
c- Hạ đờng huyết
Chẩn đoán hạ đờng huyết : Đờng huyết < 2.8 mmol/l
Nguyên nhân :
- Bỏ bữa
- Điều trị sai liều thuốc ( insulin )
- Dự báo sai nhu cầu cần insulin
- Uống bia , rợu bỏ ăn
- Tập luyên nhiều mà không tăng thêm năng lợng
- Dùng các thuốc phối hợp ( chẹn bêta , thuốc giãn vành )
Lâm sàng :
+ Dấu hiệu chung:
- Mệt xuất hiện đột ngột không giải thích đợc , đau đầu chóng mặt, thỉu đi
- Chân cảm giác nặng
+ Dấu hiệu thần kinh thực vật
- Vã mồ hôi, da xanh ,hồi hộp, trống ngực , Run tay
- Cảm giác lạnh , tăng tiết nớc bọt
+Dấu hiệu tim mạch
- Nhịp nhanh trên thất, có thể gặp nhịp nhanh thất
- Tăng huyết áp tâm thu , đau ngực (ít gặp)
+ Dấu hiệu tiêu hoá
- Cảm giác đói , đau vùng thợng vị, buồn nôn, nôn, đi ngoài có thể gặp
+ Dấu hiệu thần kinh
- Co giật kiểu động kinh khu trú hoặc toàn thể
- Dấu hiệu thần kinh khu trú : liệt 1/2 ngời, tổn thơng thần kinh sọ, rối loạn cảm giác vận động , hội chứng tiểu não (có thể gặp) , nhìn đôi
+ Dấu hiệu tâm thần : là biểu hiện nặng của giảm đờng máu
- Kích động, hung dữ ,nói cời vô cớ, rối loạn nhân cách ,ảo giác, ảo khứu
+ Hôn mê hạ đờng huyết
- Là giai đoạn cuối của giảm đờng máu, xuất hiện ngay lập tức đôi khi không
có tiền triệu hoặc nối tiếp các triệu chứng có trớc
- Hôn mê yên lặng, hôn mê sâu không có biểu hiện mất nớc, không có triệu chứng đái nhiều
- Có thể gặp hội chứng bó tháp một hoặc hai bên : Babinski (+) phản xạ gân xơng nhanh nhậy, cơn co giật khu trú hoặc toàn thể có thể gặp
- Không có rối loạn nhịp thở, tăng trơng lực cơ khu trú hoặc lan toả
Điều trị :
Là một cấp cứu nội ảnh hởng đến tiên lợng sống cần điều trị ngay khi có tình
trạng hạ đờng máu Tốt nhất sau khi có kết quả đờng máu khẳng định tình trạng hạ đ-ờng máu
+ Trong trờng hợp không có rối loạn ý thức và rối loạn tiêu hoá : Cho
bệnh nhân ăn là đủ
- Cần tối thiểu 15g đờng ( 3 miếng đờng nhỏ mỗi miếng 5g đờng)
- 100ml nớc ngọt (cocacola) = 110g đờng / l
- 100 - 150ml nớc hoa quả (100g đờng trong 1 lít)
+ Trong trờng hợp rối loạn ý thức và rối loạn tiêu hóa
Tiêm tĩnh mạch đờng 30% (1 ampoule = 20ml = 6g glucose) Tiêm 2 - 3 ampoule tĩnh mạch à Tiêm nhắc lại sau vài phút nếu bệnh nhân cha tỉnh
Bệnh nhân vật vã không đặt đờng truyền tĩnh mạch
- Tiêm bắp một ống Glucagon 1mg Tiêm nhắc lại sau 10 phút nếu không kết quả
Trong trờng hợp hạ đờng huyết kéo dài chống tái phát bằng:
- Glucoza 10% 1000ml / trong 4h sau đó 1000ml / trong 12h
Trang 6- Trờng hợp bệnh nhân tỉnh có thể duy trì qua đờng uống.
Cần theo dõi chặt chẽ đờng máu (4h/lần) không để đờng máu vợt quá 2g/l
Trờng hợp hôn mê kéo dài (do điều trị quá muộn hay đã bị biến chứng phù não hay TBMN)
- Duy trì đờng máu 2g/l bằng Glucose 10%
- Chống phù não bằng Hydrocortisone 100mg 4h/1lần hoặc bằng Manitol
Thái độ xử trí tiếp theo tuỳ thuộc nguyên nhân gây hạ đờng máu
- Bệnh nhân đái tháo đờng đang điều trị bằng Insulin, phải hớng dẫn lại cách
dự phòng và điều trị hạ đờng máu
- Nếu hạ đờng máu do dùng Sulfamid hạ đờng huyết tác dụng kéo dài gây tình trạng hạ đờng huyết nặng và kéo dài nhất là ở ngời già, suy gan, suy thận , tơng tác thuốc khác Truyền Glucose 10% tĩnh mạch kéo dài 2000ml/24h và cho vào viện theo dõi
- Bệnh nhân rối loạn ý thức nặng không ăn qua đờng miệng nên cho vào viện ngay để điều trị và theo dõi
d- Nhiễm trùng
- Nhiễm trùng da , lao phổi , viêm ống tai ngoài cấp tính
- Viêm răng lợi , viêm tuỷ xơng
- Viêm túi mật sinh hơi Viêm nhiễm nấm Mucor
- Viêm hoại tử mô
5.2- Biến chứng mạn tính :
a- Biến chứng mắt :
+ Đục thuỷ tinh thể :
+ Bệnh lý võng mạc do ĐTĐ : Bệnh thờng không có triệu chứng , khi phát hiện thị lực giảm thì bệnh đã nặng Để phát hiện sớm nên 6 – 12 tháng khám mắt / lần
Phân loại bệnh lý võng mạc do ĐTĐ :
- Bệnh võng mạc không tăng sinh : Vi phình mạch ,có phù gai thị
- Tiền tăng sinh : Xuất huyết , xuất tiết nhiều , thị lực giảm
- Giai đoạn tăng sinh : Nhiều mạch máu tân tạo , chảy máu dịch kính , bong võng mạc
* Điều trị:
Điều trị bằng Aspirin:
Theo Donald, Fong 10/ 2003 cho thấy qua kết quả nghiên cứu về điều trị sớm bệnh lý võng mạc do đái tháo đờng ETDRS (Early treatment diabetic retinopathy study) Aspirin với liều nhỏ 650mg/ngày điều trị kéo dài có tác dụng làm chậm sự tiến triển của bệnh lý võng mạc do đái tháo đờng
Nhiều nghiên cứu sử dụng Aspirin (Aspegic) liều 100mg hàng ngày kéo dài cho thấy không có bất kỳ một tác dụng phụ cũng nh không có chống chỉ định ở bệnh nhân đái tháo đờng có biến chứng bệnh lý võng mạc đái tháo đờng
- Điều trị đờng huyết:
Để giảm biến chứng võng mạc do đái tháo đờng phải điều trị đờng huyết và tăng huyết áp một cách tích cực
- Điều trị quang đông:
Theo nghiên cứu DRS (Diabetic retinopathy study) sau 2 năm điều trị bằng quan đông cho thấy thị lực của bệnh nhân đợc cải thiện rõ rệt So sánh giữa 2 nhóm
đ-ợc nghiên cứu cho thấy giảm rõ rệt tình trạng xuất tiết và phù nề võng mạc tới 24% so với 12% không điều trị quang đông mà chỉ quản lý đờng huyết đơn thuần
Điều trị sớm giai đoạn cha tăng sinh có hiệu quả hơn so với ở giai đoạn bệnh lý võng mạc tăng sinh
Điều trị đục thủy tinh thể :
Trang 7Đục thuỷ tinh thể , đây là biến chứng thờng gặp ở bệnh nhân đái tháo đờng cả typ 1 và typ 2 Đối với ngời nhiều tuổi bị đái tháo đờng thì đục tuỷ tinh thể xẽ tiến triển nhanh hơn ngời không bị đái tháo đờng và là nguyên nhân phổ biến gây mù loà
ở ngời lớn , thuỷ tinh thể chứa 66 % là nớc và khoảng 33 % protein Sự xuất hiện và tiến triển của đục tuỷ tinh thể rất phức tạp , sự thoái dỡng của protein và tăng cao nồng độ đờng đóng vai trò quan trọng của sự hình thành và tiến triển của đục thuỷ tinh thể Catalin một trong những thuốc đợc sử dụng nhằm ngăn chặn sự tiến triển của đục thuỷ tinh thể dạ trên cơ sở :
- Ngăn chặn sự biến thể protein không hoà tan của thuỷ tinh thể gây ra do 1.2-naphthaquinon nhờ đó ngăn sự hoá đục của thuỷ tinh thể
- Ngăn chặn sự thoái hoá vỏ bọc thuỷ tinh thể do ngăn chặn các rối loạn vận chuyển Cation gây ra do quinoids ở màng tế bào
- Ngăn chặn hiện tợng quang oxy hoá tryptophan và sự thành lập lipid peroxide của thuỷ tinh thể
- Giảm sự tích tụ Sorbitol trong thuỷ tinh thể từ nguồn chuyển hoá Glucose sang glucose -6- phosphate dới tác dụng của enzym Hexokinase
Lời khuyên cần thiết:
- Đối với bệnh nhân đái tháo đờng type 1 khám chuyên khoa mắt sau khi mắc bệnh 3-5 năm để phát hiện sớm biến chứng vi mạch võng mạc
- Đái tháo đờng type 2 phải khám chuyên khoa mắt ngay sau khi đái tháo đ-ờng đợc chẩn đoán
- Cả hai thể đái tháo đờng type 1 và type 2 phải đợc kiểm tra thị lực hàng năm
- Đối với phụ nữ có thai phải khám mắt ngay để đánh giá tình trạng tiến triển của bệnh lý võng mạc ở phụ nữ đái tháo đờng thai nghén thì không cần thiết phải kiểm tra mắt
- Khi bệnh nhân đã có bệnh lý võng mạc do đái tháo đờng phải đợc điều trị ngay và tích cực có thể giảm tới 50% nguy cơ mù về sau
- Bệnh nhân phải đợc bác sỹ chuyên khoa mắt khám, điều trị và t vấn thờng xuyên
b- Bệnh thận do ĐTĐ :
- Là biến chứng thờng gặp Là nguyên nhân chủ yêú phải chạy thận nhân tạo tại các nớc phát triển
- Chẩn đoán sớm bằng định lợng Microalbumin niệu 24 giờ
- Điển hình bệnh vi mạch cầu thận do đái tháo đờng là thể sơ hoá cầu thận gây hội chứng thận h
Phân loại theo Shulze 1995 Giai đoạn Tổn thơng Thời gian bị
ĐTĐ Khả năng điềutrị MicroAlbuminniệu
I Thận phì đại
Tăng chức năng < 2 năm Tốt < 30 mg / 24 giờ
II Tổn thơng cầu
thận Biểu hiện lâm sàng
> 5 năm Khả năng phục
hồi không tiến triển
< 30 mg / 24 giờ
III Tổn thơng cầu
thận rõ 10-15 năm Còn khả năng phục hồi 30-300mg/24 giờ
IV Biểu hiện lâm
sàng 10- 20 năm ít khả năng phụchồi > 300mg / 24 giờ
V Suy thận 20-25 năm Không phục hồi Protein niệu >
500mg /24 giờ
* Chẩn đoán bệnh lý thận đái tháo đờng ( ADA-Diab care 2003 )
- Đái tháo đờng typ 1 thờng mắc bệnh đái tháo đờng sau 5 năm sẽ xuất hiện Microalbumin niệu
- Đái tháo đờng typ 2 thờng xuất hiện Microalbumin niệu ngay vào thời điểm chẩn đoán
Trang 8- Có 3 phơng pháp xác định Microalbumin niệu ( lấy mẫu nớc tiểu)
Lấy nớc tiểu đo tỉ lệ albumin/creatinin (thời điểm bất kỳ)
Lấy nớc tiểu 24 giờ đo độ thanh thải creatinin
Lấy nớc tiểu buổi sáng lúc đói để đo nồng độ Microalbumin niệu
Giá trị Nớc tiểu bất kỳ
g/mg creatinin μg/mg creatinin Nớc tiểu 24 giờmg/24 giờ sáng (g/phút)Nớc tiểu buổi Bình thờng
Microalbumin
Protein
< 30
30 – 299
≥ 300
< 30
30 – 299
≥ 300
< 20
20 – 199
≥ 200
UKPDS thì cứ giảm HbA1c đợc1% thì giảm nguy cơ biến chứng vi mạch tới 20-30% và do đó giảm đợc tổn thơng cầu thận do đái tháo đờng
Đối với bệnh nhân đái tháo đờng typ 1: Phải sử dụng Insulin điều trị tích cực để kiểm soát tốt đờng huyết
Đối với bệnh nhân đái tháo đờng typ 2:
- Cha có suy thận: phối hợp thuốc để điều trị, bằng mọi giá phải quản lý tốt đ-ờng huyết, nhóm thuốc đợc a dùng là Rosiglitazone, Sulfunylurea
- Bệnh nhân có suy thận độ II: Nên dùng Insulin Nhiều tác giả khuyên nên mạnh dạn sử dụng Insulin sớm ngay khi bệnh nhân có biểu hiện thất bại thứ phát với thuốc Sulfunylurea hoặc không đáp ứng với bất kỳ thuốc nào (Rosiglitazone, Metformin) mặc dù cha có suy thận
Nhiễm khuẩn tiết niệu: Khi chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu ở bệnh nhân
đái tháo đờng là phải điều trị ngay không chờ kết quả cấy nớc tiểu, đồng thời điều trị ngay các yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn tiết niệu
Chế độ ăn hạn chế protid: Chế độ ăn giảm protid có tác dụng giảm tình trạng tăng mức lọc cầu thận, giảm áp lực cầu thận, làm chậm sự tiến triển của bệnh lý cầu thận đái tháo đờng Lợng protid khuyên dùng từ 0,6-0,8 gram/kg/ngày Tuy nhiên
có một số trờng hợp do chế độ ăn giảm đạm có thể gây mệt mỏi, yếu cơ, giảm khả năng vận động và làm việc Để tránh tình trạng này, tùy trờng hợp cụ thể để có chế độ
ăn đạm thích hợp
Kiểm tra nồng độ Microalbumin niệu hàng năm
- Điều trị tăng urê, creatinin: Lọc máu: Lọc máu chu kỳ, lọc máu tại nhà
- Lọc màng bụng: Lọc màng bụng chu kỳ, lọc màng bụng liên tục qua đêm
- Ghép thận
c- Bệnh thần kinh do đái tháo đờng:
+ Viêm đa dây thần kinh do đái tháo đờng:
- Đây là biến chứng thờng gặp và có tính chất đối xứng, tỷ lệ gặp hai chi dới nhiều hơn hai chi trên
- Rối loạn cảm giác: Bàn chân tê bì mất cảm giác hoặc rối loạn cảm giác
- Giảm phản xạ gân xơng hai chi dới, teo cơ, rối loạn vận động
- Thiểu dỡng và loét do thiếu dinh dỡng
+ Bệnh lý đơn dây thần kinh:
- Liệt dây thần kinh sọ gây sụp my
- Liệt dây thần kinh số 7 gây liệt mặt
+ Bệnh lý thần kinh tự động do đái tháo đờng:
- Tim mạch: Mạch nhanh liên tục, hạ huyết áp t thế, có thể nhồi máu cơ tim không có triệu chứng
- Tiêu hoá: Kém ăn, ăn khó tiêu, rối loạn tiêu hoá có thể bị ỉa chảy
- Tiết niệu – Sinh dục: Liệt bàng quang gây rối loạn nớc tiểu hoặc liệt cơ co thắt bàng quang gây nớc tiểu tự chảy Nam giới bị liệt dơng
- Về da: Rối loạn bài tiết mồ hôi gây teo da và khô da
- Rối loạn điều tiết đồng tử
d- Bệnh lý bàn chân do đái tháo đờng; Đây là biến chứng gây tàn phế chủ
yếu ở bệnh nhân đái tháo đờng
Trang 9- Có sự phối phối hợp giữa bệnh lý mạch máu và bệnh lý thần kinh do đái tháo đờng
- ở Việt nam bệnh lý bàn chân thờng phối hợp giữa bệnh lý mạch máu, bệnh
lý thần kinh và nhiễm trùng Vì vậy tổn thơng bàn chân thờng lan rộng và xuất hiện sớm
Phân loại loét bàn chân ( Wagner 1970 )
Giai đoạn Tổn thơng
Giai đoạn 0 Không có tổn thơng hở , biến dạng bàn chân hoặc dày sừng bàn
chân Giai đoạn 1 Loét nông không thâm nhập các mô ở sâu
Giai đoạn 2
Giai đoạn 3 Loét sâu lan đến gân xơng hoặc khớp Viêm gân , viêm xơng , áp xe hoặc viêm mô tế bào
Giai đoạn 4 Hoại tử một ngón hoặc phần trớc bàn chân , thờng phối hợp với
nhiễm trùng bàn chân Giai đoạn 5 Hoại tử rộng bàn chân , phối hợp với hoại tử và nhiễm trùng mô
mềm + Vết loét bàn chân:
- Cấy mủ tìm vi khuẩn
- Chụp X-Quang xơng bàn chân kiểm tra tình trạng tổn thơng xơng
* Kháng sinh: Nên phối hợp kháng sinh
Cephalosforin thế hệ 3 + nhóm Quinolon Cephalosforin thế hệ 3 + Amikacin Khi có kháng sinh đồ thì nên điều trị theo kháng sinh đồ
* Cắt lọc vết thơng: Cắt hết tổ chức hoại tử, cắt tới tổ chức lành, nếu là ổ Abces phải chích rạch rộng, rạch nhiều đờng, phá hết các ngóc ngách và đặt dẫn lu
* Nhỏ giọt liên tục dung dịch NaCl 9%0 hoặc dung dịch sát khuẩn vào vết loét
* Nên để hở vết loét, có thể đắp gạc tẩm NaCl 10%
* Kiểm tra và thay gạc hàng ngày
+ Chỉ định cắt cụt:
- Vết loét rộng quá 1/3 bàn chân, viêm mô tổ chức nặng
- Tổn thơng xơng, viêm xơng
- Doppler màu: Lòng mạch hẹp >80%
- Hoại tử khô ngón chân hoặc bàn chân
- Tổn thơng hoại tử sinh hơi lan rộng nhanh
- Cắt trên chỗ tổn thơng ít nhất 5 cm
+ Vết loét nhỏ:
- Đối với một bệnh nhân đái tháo đờng bị các vết thơng bàn chân dù nhỏ cũng phải điều trị cẩn thận
- Rửa bằng thuốc sát khuẩn nhẹ và băng vết thơng bằng gạc vô trùng
- Không dùng thuốc đỏ hay Iode vì màu của thuốc làm che lấp tổn thơng
- Các vết mụn cơm, mụn cóc, vết chai ở chân không đợc tự ý cắt
- Phải đến khám bác sỹ nếu tự điều trị 2 ngày mà vết thơng không có tiến triển tốt
e- Bệnh lý mạch máu do đái tháo đờng :
* Tổn th ơng mạch máu:
- Dấu hiệu đau cách hồi: Bệnh nhân có cảm giác đau bó cẳng chân, đi lại tập tễnh
- Cảm giác tê bì 2 chân: Cảm giác nặng 2 chi dới đặc biệt là 2 bàn chân 2 chi dới có biểu hiện đau hoặc mỏi sớm khi vận động hoặc đi bộ
- Cơn đau 2 chân hoặc 1 chân xuất hiện cả lúc nghỉ, đây là biểu hiện muộn của bệnh Đau tăng lên khi thời tiết lạnh
- Phải khám hết sức tỉ mỉ về tim mạch, các mạch máu lớn ( mạch cảnh, bẹn, kheo ) và áp lực mạch mu chân, chày sau 2 bên để so sánh
Trang 10- Kiểm tra 2 chân về màu sắc da bàn chân,nhiệt độ da Khi có rối loạn tuần hoàn da thì da bàn chân thờng trắng bệch, lạnh, khi nâng lên cao sẽ có thể có màu tím nhẹ
- Bệnh lý mạch máu chia làm 4 giai đoạn:
+ Giai đoạn 1: ít triệu chứng lâm sàng
+ Giai đoạn 2: Đau cách hồi, đi một đoạn ngắn bệnh nhân có cảm giác
đau phải nghỉ sau đó lại đi tiếp
Giai đoạn IIa: Đau khi đi bộ trên 100m
Giai đoạn IIb: Đau khi đi bộ dới 100m
+ Giai đoạn 3: Đau cả khi nghỉ ngơi
+ Giai đoạn 4: Bàn chân teo đét, loét hoại tử
Da khô bong vảy, teo cơ, loét do loạn dỡng, mạch khó bắt ( mạch mu chân, chày sau )
+ Đánh giá tổn thơng mạch máu:
- Thăm dò không xâm lấn: Đánh giá tình trạng thiếu máu bàn chân
+ Đo áp lực tâm thu mắt cá chân so với áp lực cánh tay:
Bình thờng: Chỉ số mắt cá/cánhtay >1 Thiếu máu: Chỉ số mắt cá/cánh tay <1 + Đo áp lực tâm thu ngón cái so với áp lc cánh tay:
Bình thờng: Chỉ số ngón cái/cánh tay >1 Thiếu máu: Chỉ số ngón cái/cánh tay < 0,5 + Đo áp lực Oxy qua ( TcPO2 ): Điện cực thăm dò đặt trên da vùng cần kiểm tra Số luợng Oxy cung cấp cho da phụ thuộc số lợng máu đợc cấp bởi dòng máu chảy vào và phần sử dụng do nhu cầu chuyển hóa tại chỗ Khi cấp máu giảm, áp lực Oxy qua da giảm đi nhanh chóng Chỉ số này bình thờng >140 mmHg, nếu 25-30 mmHg thì tiên lợng xấu
- Siêu âm Doppler liên tục: Cho thấy rõ tổn thơng sớm của mạch máu
- Chụp động mạch: Đánh giá cụ thể vị trí mạch, đây là biện pháp áp dụng trớc phẫu thuật cắt cụt chi nhng hết sức chú ý trờng hợp suy thận Nếu suy thận độ 2 trở lên thì không nên chụp mạch máu có thuốc cản quang
* Chẩn đoán bệnh lý mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đ ờng
+ Lâm sàng
Biểu hiện của Lâm sàng của tổn thơng mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đờng kín đáo ít có triệu chứng lâm sàng
- Ngời bệnh có thể có cảm giác tính nặng vùng ngực
- Cơn đau ngực không ổn định
- Phải coi bệnh nhân bị đái tháo đờng là một yếu tố nguy cơ cao của bệnh lý
động mạch vành để chú ý phát hiện sớm tổn thơng động vành
- Các yếu tố nguy cơ phối hợp ở bệnh nhân đái tháo đờng làm cho tăng nguy cơ mắc bệnh lý mạch vành nh:
- Tăng huyết áp
- Rối loạn mỡ máu
- Hút thuốc lá
- Bệnh lý mạch máu ngoại vi
- Bệnh lý vi mạch thận và võng mạc
- Mắc đái tháo đờng > 10 năm
- quản lý đờng huyết kém
- Yếu tố gia đình
ở những trờng hợp trên, chỉ cần có 1 đến 2 yếu tố nguy cơ trên đều phải hết sức chú ý phát hện sớm tổn thơng động mạch vành
+ Cận Lâm sàng
- Điện tâm đồ: thờng biểu hiện muộn với ST chênh xuống, tâm và đoạn ST cứng
- Nghiệm pháp gắng sức: Đây là phơng pháp đánh giá không xâm lấn thờng áp dụng ở bệnh nhân có biểu hiện cơn đau thắt ngực không điển hình
- chụp cắt lớp điện toán phát xạ photon đơn (Spect) bằng trallium - 201 hoặc sectaruibi với độ nhạy 80% và độ đặc hiệu 84% phơng pháp này an toàn