DVA - APXE GAN AMIP

áp xe gan do amip1.Mô tả các triệu chứng điển hình của áp xe gan do amip 2.Nêu các xét nghiệm thăm dò cần thiết ở bệnh nhân áp xe gan amip 3.Chẩn đoán các trờng hợp áp xe gan amip điển h

áp xe gan do amip

1.Mô tả các triệu chứng điển hình của áp xe gan do amip

2.Nêu các xét nghiệm thăm dò cần thiết ở bệnh nhân áp xe gan amip

3.Chẩn đoán các trờng hợp áp xe gan amip điển hình

4.Mô tả các biến chứng của áp xe gan amip

5.Nêu nguyên tắc điều trị áp xe gan amip

6.Nhận thức tầm quan trọng của giáo dục sức khoẻ và hợp tác giữa thầy thuốc và bệnh nhân trong điều trị và phòng bệnh áp xe gan amip

định nghĩa

- áp xe gan là sự tích tụ mủ trong gan thành một hoặc nhiều ổ mủ rải rác

- Nguyên nhân: vi khuẩn, nấm, ký sinh trùng

- Trong đó, áp xe gan do amip chiếm 80% áp xe gan

- áp xe gan do amip thờng xảy ra ở những bệnh nhân có viêm đại tràng mạn tính do amip

1 Triệu chứng lâm sàng

1.1 Thể điển hình

Là thể hay gặp nhất, chiếm khoảng 60- 70% trờng hợp, có 3 triệu chứng chủ yếu họp

thành tam chứng Fontan: Sốt, đau hạ sờn phải, gan to

1.1.1 Tam chứng Fontan

- Sốt:

 Không có đặc trng riêng cho áp xe gan amip

 Nhiệt độ: Có thể sốt cao 39-400C, có khi sốt âm ỉ kéo dài 37-380C

 Thời điểm: Sốt thờng là triệu chứng đầu tiên, sốt trớc 3-4 ngày sau mới đau hạ sờn phải và gan to, nhng cũng có thể xảy ra đồng thời

 Thời gian kéo dài: Có khi sốt ít nhất 5-7 ngày có khi sốt kéo dài vài tháng hoặc sốt ngắt quãng

- Đau hạ sờn phải và vùng gan:

 Mức độ đau khác nhau tuỳ từng trờng hợp mức độ:

 Nhẹ là cảm giác nặng nề, căn cắn từng lúc một

 Nặng là đau dữ dội làm ngời bệnh khó chịu không dám cử động, đau xuyên lên vai, tăng lên khi cử động hoặc ho

 Đặc điểm đau: không đau thành cơn, đau quặn nh trong sỏi mật, mà đau có tính chất triền miên kéo dài suốt ngày đêm

- Gan to và đau:

 Trong thể điển hình, gan không to nhiều, 3- 4cm dới bờ sờn, mềm, nhẵn, bờ

tù,

 ấn đau, điểm đau tơng ứng với ổ áp xe ấn kẽ liên sờn thấy một điểm đau chói hay đau trội ở kẽ sờn hoặc rung gan (+) Đây là một dấu hiệu có giá trị lớn để chẩn đoán áp xe gan

 Trong trờng hợp điển hình hơn ta còn thấy da vùng gan nóng hơn bình th-ờng, có khi da đỏ lên, phù nề, có khi có tuần hoàn bàng hệ Tất nhiên những triệu chứng này hiếm gặp nhng là triệu chứng rất điển hình của áp xe gan

1.1.2 Một triệu chứng âm tính cần lu ý:

- Không có hoàng đảm

- Nếu có thì cần thận trọng chẩn đoán phân biệt với áp xe đờng mật

1.1.3 Một số triệu chứng lâm sàng ít gặp hơn:

- Rối loạn tiêu hoá:

 ỉa lỏng hoặc ỉa nhày máu mũi giống lị, xảy ra đồng thời với sốt, trớc hoặc sau sốt vài ngày

 Xét nghiệm phân có thể tìm thấy amip

- Ăn kém: vì mệt mỏi, không ngon miệng chứ không phải vì khó tiêu, chớng bụng

- Gầy: có khi gầy nhiều và nhanh làm cho dễ chẩn đoán nhầm là K

- Phù: do nung mủ kéo dài dẫn đến hạ Protid máu

- Cổ chớng: Đi đôi với phù, hậu quả của suy dinh dỡng, không có tuần hoàn bàng hệ

- Tràn dịch màng phổi: thờng là áp xe ở trên cao gần sát cơ hoành gây phản ứng viêm do tiếp cận, do đó tràn dịch không nhiều, thuộc loại dịch tiết, dễ nhầm với các bệnh ở phổi

- Tràn dịch màng tim

- Lách to: rất hiếm có khi lách to ít 1- 2cm dới bờ sờn

1.2 Thể lâm sàng không điển hình

1.2.1 Thể không sốt:

- Chiếm khoảng 9,3% trờng hợp

- Có thể sốt nhẹ mà ngời bệnh không chú ý, chỉ thấy đau hạ sờn phải, gầy sút…

1.2.2 Thể sốt kéo dài:

- Sốt kéo dài hàng tháng trở lên

- Sốt liên tục hoặc ngắt quãng

- Gan không to, thậm chí cũng không đau

1.2.3 Thể có vàng da:

- Chiếm khoảng 3% trờng hợp

- Thể này bao giờ cũng nặng và dễ nhầm với áp xe đờng mật hoặc ung th gan, ung th đờng mật

1.2.4 Thể không đau:

- Chiếm khoảng 1,9%

- Gan to nhng không đau, do ổ áp xe ở trong sâu hoặc ổ áp xe nhỏ

1.2.5 Thể có suy gan:

- Do ổ áp xe quá to phá huỷ 50% tổ chức gan

- Ngoài phù, cổ chớng, thăm dò chức năng gan thấy bị rối loạn

- Ngời bệnh có thể chết vì hôn mê gan

1.2.6 Thể theo kích thớc gan:

- Gan không to do ổ áp xe nhỏ

- Hoặc ngợc lại gan quá to (quá rốn) có khi tới hố chậu

1.2.7 Thể áp xe gan trái:

- Rất ít gặp, chiếm khoảng 3-5% trờng hợp

- Chẩn đoán khó, dễ vỡ vào màng tim gây tràn mủ màng tim

1.2.8 Thể phổi màng phổi:

- Do viêm nhiễm ở gan lan lên, gây phản ứng màng phổi hay vỡ ổ áp xe ở gan lên, rất dễ nhầm với một số bệnh ở màng phổi

- Thể này rất ít gặp, phần lớn các triệu chứng ở phổi và màng phổi là chủ yếu, triệu chứng về áp xe gan không có hoặc lu mờ, chẩn đoán rất khó

1.2.9 Thể tràn dịch màng ngoài tim:

- Ngay từ đầu khi hình thành ổ áp xe ở gan đã có biến chứng vào màng ngoài tim, triệu chứng về tim nổi bật, còn triệu chứng về áp xe gan bị che lấp, dễ bị lạc hớng chẩn đoán tràn dịch màng ngoài tim

- Đứng trớc một trờng hợp tràn mủ màng ngoài tim bao giờ cũng phải tìm căn nguyên ở gan

1.2.10 Thể giả ung th gan:

- Gan cũng to và cứng nh ung th gan, hoặc cũng gày nhanh nhiều

2 Biến chứng

- áp xe gan do amip có thể dẫn đến nhiều biến chứng, có những trờng hợp ngời bệnh đến khám vì các biến chứng đó

- Phần lớn do chẩn đoán nhầm không đợc điều trị kịp thời ngay từ đầu để bệnh kéo dài

- Một phần nhỏ là do áp xe quá to, hoặc ổ áp xe nông, dù đợc điều trị kịp thời cũng có biến chứng, biến chứng xảy ra ngay khi đang điều trị

- Có thể xếp các biến chứng thành 3 loại nh sau:

2.1 Biến chứng do vỡ ổ áp xe:

- Là loại biến chứng hay gặp nhất và nguy hiểm nhất

- Có thể vỡ tự nhiên hoặc nhân tạo do thăm khám thô bạo, chấn thơng, do chọc dò

- Đại đa số là vỡ tự nhiên

2.1.1 Vỡ vào phổi:

- Do ổ áp xe thủng trực tiếp vào nhu mô phổi và thông với một phế quản làm cho bệnh nhân khạc ra mủ hoặc ộc ra mủ

- Nói chung biến chứng này là một biến chứng may mắn cho bệnh nhân, bởi vì đó cũng là một hình thức dẫn lu ổ mủ giúp cho ổ mủ chóng lành, có nhiều trờng hợp nhờ có biến chứng này mà ngời bệnh không cần chọc hút mủ hoặc dẫn lu ổ áp

xe gan

- Trờng hợp này cần phải chú ý chẩn đoán phân biệt với ổ áp xe phổi

2.1.2 Vỡ vào màng phổi: gây tràn dịch màng phổi

2.1.3 Vỡ vào màng ngoài tim:

- Hay xảy ra với áp xe phân thuỳ 7, 8 hoặc áp xe gan trái

- Đột nhiên bệnh nhân khó thở dữ dội, tím tái, khám tim sẽ thấy các dấu hiệu của tràn dịch màng ngoài tim về lâm sàng cũng nh điện tim

- Phải chọc hút màng tim cấp cứu, nếu không bệnh nhân sẽ chết vì ép tim cấp, trong trờng hợp cấp cứu nh vậy không nên chờ đợi có đầy đủ triệu chứng mới chọc

dò ngoài màng tim

2.1.4 Vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể:

- Biến chứng này rất hay gặp

- Biểu hiện:

 Đột nhiên đau bụng, sốt tăng lên

 Khám: bụng cứng, đau toàn bụng, khám bụng thấy có dịch ở vùng thấp, có phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc

 Siêu âm: có dịch trong ổ bụng

 Chọc dò hút đợc mủ

- Phải kịp thời dẫn lu ổ bụng, nếu không ngời bệnh sẽ chết vì choáng nhiễm khuẩn

2.1.5 Vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc khu trú:

- ổ áp xe vỡ vào ổ bụng nhng ngay lập tức bị các mạc nối và các tạng bao vây tạo nên ổ mủ khu trú trong ổ bụng

- Rất khó chẩn đoán, dễ nhầm với ứ mủ bể thận

2.1.6 Vỡ vào ống tiêu hoá:

- Nh vỡ vào dạ dày, đại tràng làm cho bệnh nhân nôn ra mủ, ỉa ra máu

2.1.7 áp xe dới cơ hoành:

- Do ổ áp xe ở đỉnh vỡ ra và đợc các màng dính và dây chằng chéo dần dần khu trú lại

- Cơ hoành thờng bị đẩy lên cao, kém di động

2.1.8 Vỡ vào thành bụng gây áp xe thành bụng:

- Thờng xảy ra do áp xe gan trái

- Dễ chẩn đoán nhầm với viêm cơ thành bụng Đứng trớc viêm cơ thành bụng

và thợng vị và hạ sờn phải, phải nghĩ đến nguyên nhân áp xe gan vỡ

2.1.9 Rò ra ngoài:

- ổ áp xe dính với thành bụng hoặc thành ngực rồi ăn thủng ra ngoài tạo thành một lỗ rò chảy mủ

- Dễ chẩn đoán nhầm là viêm xơng sờn hoặc viêm cơ

2.2 Biến chứng do nung mủ lâu kéo dài

- Thờng gặp là sẽ dẫn đến cơ thể ngày càng suy kiệt

- Biến chứng Amylose rất hiếm gặp ở nớc ta

2.3 Biến chứng bội nhiễm áp xe

- Biến chứng này cũng hiếm gặp, chỉ vào khoảng 1%

- ổ áp xe amip thờng vô khuẩn, nhng nếu để lâu sẽ bị nhiễm khuẩn thêm vào, thờng là vi khuẩn yếm khí, vi khuẩn Gram (-)

3 Triệu chứng cận lâm sàng

3.1 Huyết học: biểu hiện tình trạng viêm.

- Bạch cầu tăng

- Tốc độ máu lắng tăng

3.2 X quang phổi

- Cơ hoành phải bị đẩy lên cao, di động kém

- Tràn dịch màng phổi

- Các thay đổi này rất thờng gặp, trong 80% các trờng hợp

3.3 Soi ổ bụng

- Ngày nay ít làm do siêu âm đã đợc áp dụng phổ biến.

- Qua soi ổ bụng có thể nhìn thấy trực tiếp ổ áp xe: một khối lồi lên mặt trên hoặc mặt dới gan với những biểu hiện của viêm nhiễm nh sung huyết, phù, dày dính, hạt fibrin

- Hoặc chỉ nhìn thấy dấu hiệu gián tiếp của áp xe nh gan to và những biểu hiện của viêm nhiễm trên đây

- Cần lu ý những triệu chứng đó chỉ chiếm từng phần của gan mà không chiếm toàn bộ gan vì áp xe gan là một bệnh khu trú ở gan

- Những trờng hợp còn lại không biểu lộ ra bên ngoài hoặc ở vùng mà soi ổ bụng không thấy đợc

3.4 Siêu âm gan

- Là một xét nghiệm hiện đại rất tốt để chẩn đoán các tổn thơng có giới hạn của gan

- Hình ảnh điển hình có một vùng khuyết, loãng âm dạng dịch lỏng

- Siêu âm còn cho biết số lợng và kích thớc của ổ áp xe

- Thực ra nó chỉ cho biết một vùng loãng âm, còn vùng đó có phải là áp xe hay không thì siêu âm khó khẳng định đợc vì vùng loãng âm đó có thể là một nang nớc v.v…

- Siêu âm Doppler: không có tăng sinh mạch  phân biệt với K gan

3.5 Đồng vị phóng xạ ghi hình gan

- Cũng là một xét nghiệm hiện đại có thể giúp phát hiện những tổn thơng có giới hạn ở gan, hình ảnh cũng tơng tự nh siêu âm

- Chất đồng vị phóng xạ thờng dùng là Rose bengan I131,

BSB-I131,Au198,,TC99m

- Hiện nay ít làm vì chỉ cho thấy một vùng khuyết mao mạch

3.6 Chụp mạch máu: ít dùng.

3.7 Các phản ứng huyết thanh

- Miễn dịch huỳnh quang với amip: phản ứng (+) khi hiệu giá kháng thể > 1/160

- Phản ứng ELISA (+) khi hiệu giá kháng thể > 1/200

- Ngoài ra còn sử dụng phản ứng ngng kết hồng cầu, phản ứng kết hợp bổ thể

3.8 Chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner), chụp cộng hởng từ (MRI)

- Có độ nhạy và độ chính xác cao hơn siêu âm, chỉ sử dụng trong trờng hợp siêu âm nghi ngờ

- Cũng nh siêu âm, CT Scanner và MRI chỉ thấy có ổ giảm tỷ trọng trong nhu mô gan, không khẳng định đợc apxe gan

3.9 Chọc dò ổ apxe

- Chọc mù hoặc dới hớng dẫn của siêu âm

- Chỉ cần chọc dò những trờng hợp:

 Khi không đủ biện pháp thăm dò để chẩn đoán khẳng định nh siêu âm, đồng

vị phóng xạ, soi ổ bụng

 Có đầy đủ biện pháp chẩn đoán nhng không khẳng định đợc còn nghi ngờ

- Hút ra mủ có màu chocolate, sánh, không mùi Nếu mủ có mùi: apxe gan vi khuẩn hoặc apxe gan amip có bội nhiễm

- Cấy VK (-), xét nghiệm tế bào: viêm không đặc hiệu

- Trờng hợp không hút ra mủ cũng không loại trừ đợc chẩn đoán apxe do:

 Chọc không trúng ổ apxe

 Mủ quá đặc không hút ra đợc

4 Chẩn đoán

4.1 Chẩn đoán xác định áp xe gan

- Lâm sàng:

 Nam giới nhiều hơn nữ giới tới 3 - 4 lần

 Tuổi mắc nhiều nhất là 30 - 50 tuổi

- Tiền sử lị amip không quan trọng, không có tính chất quyết định để chẩn

đoán áp xe gan do amip:

 Đa số bệnh nhân có tiền sử lị amip, hầu hết không thấy có kén amip trong phân

 Nếu có tiền sử lị amip, thì càng tốt, nhất là hiện tại đang có rối loạn phân của lị amip thì càng tốt nữa, nhng nếu không có những tiền sử lị nh vậy, cũng không thể loại trừ chẩn đoán

- Tam chứng Fontan: sốt, đau hạ sờn phải, gan to và đau

- Công thức máu: biểu hiện tình trạng nhiễm trùng: BC tăng, máu lắng tăng

- XQ: di động cơ hoành kém, tràn dịch màng phổi

- Siêu âm bụng phát hiện ổ loãng âm

- Phản ứng huyết thanh với amip (+) hoặc tìm thấy amip trong mủ

- Chọc dò ra mủ màu sôcola, không mùi, nuôi cấy vi khuẩn (-)

- Điều trị thử bằng thuốc đặc hiệu chống amip không dùng kháng sinh thấy

có kết quả tốt

4.2 Chẩn đoán nguyên nhân amip

4.2.1 Tìm amip trong mủ:

- Tốt nhất là tìm amip trong mủ chọc hút ra, nhng rất khó tìm thấy vì amip th-ờng nằm cạnh ổ áp xe, mủ hút ra đợc thth-ờng là mủ chết ứ đọng lâu ngày

- Với phòng xét nghiệm có kinh nghiệm cũng chỉ tìm thấy amip trong 1- 5% trờng hợp

4.2.2 Phản ứng huyết thanh đặc hiệu với amip tổ chức

- Miễn dịch huỳnh quang với amip: phản ứng (+) khi hiệu giá kháng thể > 1/160

- Phản ứng ELISA (+) khi hiệu giá kháng thể > 1/200

- Ngoài ra còn sử dụng phản ứng ngng kết hồng cầu, phản ứng kết hợp bổ thể

 Đối với amip ruột thì phản ứng này cũng (+) nhng hiệu giá thấp hơn và tồn tại thời gian ngắn hơn

 Nhng nếu bị amip ở phổi thì các phản ứng đó cũng (+) với hiệu giá cao, kéo dài

4.2.3 Các dấu hiệu gián tiếp gợi ý do amip

Nếu không có điều kiện thực hiện các phản ứng đặc hiệu trên ta có thể dựa vào các dấu hiệu gián tiếp nh:

- Lâm sàng: không có vàng ra, không có tiền sử sỏi mật, giun chui ống mật

- Mủ không có mùi thối, nuôi cấy không có vi khuẩn

- Chụp X quang ổ áp xe khi bơm thuốc cản quang thấy ổ áp xe đơn độc, thành không nhẵn

- Điều trị thử bằng thuốc đặc hiệu chống amip không dùng kháng sinh thấy

có kết quả tốt Cần nhớ rằng thuốc chống amip không có kết quả thì cũng không thể loại trừ nguyên nhân amip đợc, vì ổ mủ to quá chẳng hạn, dùng thuốc đơn độc không đủ làm mất áp xe

4.3 Chẩn đoán giải phẫu ổ áp xe

- Muốn biết khối lợng, số lợng, vị trí áp xe cần căn cứ vào lâm sàng và các biện pháp chẩn đoán thăm dò hình thái

- Cần chú ý áp xe ở gan trái thì siêu âm và đồng vị phóng xạ cũng dễ bỏ sót, nếu ổ áp xe nhỏ

5 Chẩn đoán phân biệt

Bệnh cảnh lâm sàng của áp xe gan amip rất phong phú dễ nhầm với một số bệnh khác, nhất là nếu chỉ dựa vào triệu chứng lâm sàng

5.1 Với ung th gan

Giống: Dễ nhầm nhất, vì hai bệnh này có cùng một triệu chứng rất giống nhau trong một số trờng hợp: áp xe gan có thể giả ung th và ung th gan có thể giả áp xe Nhng chúng có một số triệu chứng lâm sàng khác nhau cần lu ý:

Ung th gan áp xe gan do amip

Lâm sàng

Chán ăn vì chớng bụng, khó tiêu,

âm ạch

Chán ăn vì mệt, ăn không ngon miệng

Thay đổi da và niêm mạc: da sạm, giãn mạch, mao mạch, lòng bàn tay son, môi tím,

Không có

Gan to chắc, bờ gồ ghề

 Gan to không nhiều, mềm nhẵn, bờ tù

 ấn kẽ sờn, rung gan (+) Lách to Hiếm khi gặp lách to

Chức năng

gan

Thờng có rối loạn: Tăng GOT, GPT, GGT, LDH Prothrombin giảm

Không có rối loạn, trừ khi ổ apxe quá to

XQ phổi

 Cơ hoành phải có thể bị đẩy lên cao nhng di động vẫn bình thờng

 Rất ít có tràn dịch màng phổi

 Cơ hoành đẩy cao, di động kém

 Có tràn dịch màng phổi

Huyết thanh

chẩn đoán

amip

Soi ổ bụng

 Gan xơ hay viêm mạn tính

 Có thể thấy khối ung th màu trắng ngà, đỏ sẫm ranh giới rõ

có một khối hoặc nhiều khối

 Gan lành, không có viêm hoặc xơ

 Một vùng lồi lên ở mặt trên hoặc dới của gan với biểu hiện của viêm nhiễm, xung huyết, phù dày dính, hạt fibrin

Siêu âm

 Hình ảnh khuyết âm có thể

đặc hay lỏng

 Doppler: tăng sinh mạch

 Một vùng khuyết, loãng âm dạng dịch lỏng

 Doppler: ko tăng sinh mạch

CT có thuốc

cản quang

 Ngấm thuốc mạnh, thoát thuốc nhanh  Không ngấm thuốc.

Chọc dò Không có mủ Mủ có màu chocolate, sánh,

không mùi

Giải phẫu

bệnh Có tế bào ung th Tế bào viêm không đặc hiệu

Điều trị thử

bằng thuốc

chống amip

Không có kết quả Có kết quả

5.2 Với áp xe đờng mật do sỏi hoặc giun đũa

áp xe đờng mật do sỏi hoặc

Tiền sử Tiền sử đau hạ sờn phải (do sỏi

Lâm sàng

 Thờng có hoàng đảm

 Hoàng đảm có thể nhẹ hoặc

đậm

 Rất hiếm khi có hoàng đảm

 Nếu có thì hoàng đảm nhẹ, không bao giờ vàng đậm

Chọc dò

 Mủ màu sữa, cà phê sã, có ánh vàng lẫn mật

 Đặc biệt bao giờ cũng có mùi thối, rất thối

 Nuôi cấy có vi khuẩn mọc, th-ờng là vi khuẩn Gram (-), vi khuẩn yếm khí

 Có thể tìm thấy trứng giun đũa

 Mủ có màu chocolate, sánh

 Không mùi

 Nuôi cấy vi khuẩn (-)

Giải phẫu

bệnh

 ổ áp xe có thành tròn nhẵn, mỏng

 Nhiều ổ thông nhau hoặc rời nhau

 Khối lợng cũng không quá to

 ổ áp xe thành không nhẵn

 ổ áp xe đơn độc

Điều trị thử Bằng kháng sinh: có kết quả Bằng thuốc chống amip: có KQ

Mổ thăm dò Giúp ra quyết định chẩn đoán

5.3 Với viêm túi mật

Viêm túi mật áp xe gan do amip Tiền sử Tiền sử sốt và đau hạ sờn phải Không có

Cơ năng

 Đột ngột sốt cao và đau dữ

đội hạ sờn phải

 Đau thành cơn, có tính chất

đau quặn

 Đau có tính chất triền miên kéo dài suốt ngày đêm

Thực thể

 Túi mật to

 Thành bụng cứng

 Vùng hạ sờn phải có phản ứng

rõ rệt, Murphy (+)

Không có

Siêu âm

 Túi mật thành dầy, dịch mật không đồng nhất

 Có thể có sỏi

 Một vùng khuyết, loãng âm dạng dịch lỏng

Soi ổ bụng  Túi mật viêm  áp xe gan

Điều trị thử Bằng kháng sinh: có kết quả Bằng thuốc chống amip: có KQ

5.4 Với tràn dịch màng phổi do bệnh phổi

- Chẩn đoán phân biệt khi apxe gan có TDMP

- Trong trờng hợp áp xe gan vỡ lên màng phổi, khám gan thờng thấy gan không đau vì ổ áp xe ở trên cao, mặt khác rất khó phân biệt đó là gan xa do tràn dịch màng phổi đẩy xuống hay gan to do áp xe Do đó rất khó phân biệt giữa áp xe gan vỡ lên màng phổi hay tràn dịch màng phổi do bệnh tại phổi

Tràn dịch màng phổi

do bệnh phổi

áp xe gan amip

vỡ lên màng phổi Cơ năng  Ho, đau tức ngực