TIEU CHAY KEO DAI IN

Giảm miễn dịch− Thờng quan sát thấy: tỉ lệ tiêu chảy kéo dài cao ở trẻ bị suy dinh dỡng nặng, trẻ đang hoặc sau khi mặc sởi hoặc các bệnh nhiễm virus khác, bệnh suy giảm miễn dịch mặc ph

TIÊU CHảY KéO DàI

Mục tiêu:

1/ Các yếu tố nguy cơ gây tiêu chảy kéo dài.

2/ Nguyên nhân gây tiêu chảy kéo dài

3/ Sinh lí bệnh tiêu chảy kéo dài.

4/ Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàngcủa tiêu chảy kéo dài 5/ Điều trị tiêu chảy kéo dài.

6/ Phòng bệnh.

Đại cơng:

− Tiêu chảy kéo dài là một đợi tiêu chảy cấp (đi ngoài phân lỏng

> 3 lần/ngày) kéo dài trên 14 ngày

− Khoảng 20% đợt tiêu chảy cấp ở trẻ em trở thành tiêu chảy kéo dài

− Nguyên nhân: thờng do nguyên nhân nhiễm trùng

− Hậu quả: tiêu chảy kéo dài là nguyên nhân quan trọng gây suy dinh dỡng và tử vong ở trẻ em dới 5 tuổi

1 Các yếu tố nguy cơ

1.1 Tuổi

− Đa số đợt tiêu chảy kéo dài xảy ra ở trẻ 18 tháng, trẻ dới 1 tuổi chỉ số mới mắc chiếm tỷ lệ cao nhất

− Nguy cơ một đợt tiêu chảy cấp trở thành tiêu chảy kéo dài giảm dần theo tuổi Trẻ dới 1 tuổi là 22%; 1-2 tuổi là 10%; 2-3 tuổi là 7%

1.2 Trẻ suy dinh dỡng

− Chỉ số mới tiêu chảy kéo dài ở trẻ suy dinh dỡng cao hơn rõ rệt

so với trẻ bình thờng

− Thời gian trung bình một đợt tiêu chảy của trẻ suy dinh dỡng dài hơn trẻ bình thờng

1.3 Giảm miễn dịch

− Thờng quan sát thấy: tỉ lệ tiêu chảy kéo dài cao ở trẻ bị suy dinh dỡng nặng, trẻ đang hoặc sau khi mặc sởi hoặc các bệnh nhiễm virus khác, bệnh suy giảm miễn dịch mặc phải (AIDS)

− Tiêu chảy kéo dài cũng là một trong các nguyên nhân gây tử vong ở những bệnh nhân này

1.4 Trẻ có tiền sử hay mắc nhiều đợt tiêu chảy cấp hoặc

trong tiền sử đã bị tiêu chảy kéo dài hoặc bị sởi (có nguy cơ tiêu chảy kéo dài cao hơn trẻ bình thờng từ 2-4 lần)

1.5 Chế độ ăn

− ít gặp tiêu chảy kéo dài ở trẻ đợc nuôi dỡng tốt bằng sữa mẹ

− Nguy cơ mắc tiêu chảy kéo dài tăng lên ở trẻ nuôi bằng sữa

động vật hoặc sữa công nghiệp (do không dung nạp Glucose hoặc mẫn cảm với protein ĐV)

− ăn sữa động vật đóng vai trò quan trọng ở 30-40% tiêu chảy kéo dài

1.6 ảnh hởng của điều trị chảy cấp

− Khi trẻ bị tiêu chảy cấp, điều trị không thích hợp có thể kéo dài thời gian đợt tiêu chảy nh:

+ Sử dụng kháng sinh không đúng chỉ định, kéo dài gây tổn thơng niêm mạc ruột, loạn khuẩn

+ Sử dụng thuốc cầm ỉa làm giảm khả năng đào thải vi khuẩn

+ Hạn chế ăn uống, ăn kiêng kéo dài khi trẻ bị tiêu chảy cấp

− Việc điều trị thích hợp các đợt TCC nh bồi phụ nớc-điện giải, dinh dỡng và sử dụng KS đúng chỉ định có tác dụng làm giảm

tỉ lệ mắc tiêu chảy kéo dài

2 Nguyên nhân tiêu chảy kéo dài

− Hầu hết các nguyên nhân gây TCC đều gặp ở tiêu chảy kéo dài

− Gồm 2 nhóm chính:

2.1 Gặp tơng đơng tiêu chảy cấp

Các vi khuẩn gây tiêu chảy xâm nhập nh Shigella, Salmonella non typhy E.Coli sinh độc tố ruột ETEC, Campylobacter

2.2 Gặp trội ở tiêu chảy kéo dài

− EPEC: E.Coli gây bệnh đờng ruột

− EIEC: E.Coli xâm nhập

− EAEC: E.Coli bám dính

− Crypsporidium là loại ký sinh trùng có vỏ thờng gây tiêu chảy gia súc Gặp trong tiêu chảy kéo dài ở trẻ suy dinh dỡng nặng

bị suy giảm miễn dịch và những bệnh nhân suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS)

3 Cơ chế sinh bệnh

− tiêu chảy kéo dài là hậu quả của tình trạng rối loạn hấp thu do

sự tổn thơng niêm mạc ruột tiếp tục và sự hồi phục niêm mạc ruột bị gián đoạn bởi nhiều nguyên nhân gây nên Hậu quả dẫn tới tình trạng SDD nặng

3.1 Sự tổn thơng tiếp tục niêm mạc ruột.

− Do khả năng đào thải vi khuẩn giảm sút  các loại vi khuẩn xâm nhập hoặc bám dính sẽ liên tục làm tổn thơng các lớp TB hấp thu bề mặt niêm mạc ruột

− Sự tổn thơng các tế bào dẫn tới giảm nhiều men tiêu hoá nh men tiêu đờng: disacharidase và men lactase  gây tình trạng kém hấp thu đờng lactose

− Niêm mạc ruột bị tổn thơng sẽ hấp thu các protein động vật cha tiêu hoá hết  làm tổn thơng nặng thêm, đồng thời kích

thích cơ thể sinh các loại kháng thể gây dị ứng thức ăn và làm nặng thêm tổn thơng niêm mạc ruột

− Chế độ ăn nhiều chất đờng lactose và chế độ ăn sữa động vật cũng làm nặng thêm bệnh

− Do thiểu năng hấp thu muối mật ở ruột non, các vi khuẩn tăng sinh làm phân huỷ muối mật  giảm khả năng hấp thu các chất béo và đờng, và muối mật không đợc hấp thu khi xuống

đại tràng sẽ gây tăng tiết dịch

3.2 Sự phục hồi niêm mạc ruột bị gián đoạn.

− Bình thờng các tế bào niêm mạc ruột đợc đổi mới liên tục nhờ các tế bào mầm ở vùng cổ tuyến Lierberkun Các tế bào hấp thu ruột đợc biệt hoá và di chuyển dần về phía đỉnh các nhung mao và trở nên già cỗi rụng ra

− Khi đợc cung cấp các protein, năng lợng, vitamin đặc biệt là các yếu tố vi lợng nh selen, Kẽm thì thời gian cho một chu kỳ

đổi mới là 4 ngày

− Nhng khi trẻ bị SDD chế độ ăn thiếu protein, năng lợng, tình trạng kém hấp thu các chất dinh dỡng  khả năng đổi mới niêm mạc ruột chậm làm ảnh hởng lớn đến sự phục hồi và đổi mới niêm mạc ruột đã bị tổn thơng

− Đây chính là cơ sở chính gây tiêu chảy kéo dài

3.3 Hậu quả của hai quá trình trên

− Giảm khả năng hấp thu các chất dinh dỡng nh đờng, mỡ, protein

− Mất các chất dinh dỡng đặc biệt là protein qua niêm mạc ruột

đã bị tổn thơng

− Trẻ do chán ăn, kiêng khem làm giảm cung cấp thức ăn Đồng thời, trẻ chán ăn, sốt nhiễm trùng gây tăng chuyển hoá

− Những hậu quả trên làm trẻ tiêu chảy kéo dài nhanh chóng bị suy dinh dỡng và tăng nguy cơ tiêu chảy cấp thành tiêu chảy kéo dài

3.4 Sơ đồ hậu quả của tổn thơng niêm mạc ruột

và sự phục hồi niêm mạc ruột gián đoạn.

4 Triệu chứng

4.1. Tiền sử: đã mắc tiêu chảy kéo dài hoặc nhiều đợt tiêu

chảy cấp

4.2. Lâm sàng

4.2.1 Triệu chứng tiêu hoá

− Đợt tiêu chảy kéo dài trên 14 ngày, số lần tiêu chảy tring ngày khi giảm khi tăng

− Phân:

- Nhiễm khuẩn vi khuẩn

xâm nhập, bám

dính

- Tăng sinh vi khuẩn

ruột

Tổn th ơng niêm mạc ruột kéo dài

Suy dinh d ỡng

protein năng l ợng

Kém khả năng phục

hồi niêm mạc ruột các protein lạ có Tăng hấp thu

khả năng sinh kháng thể

Kém hấp thụ chất dinh d ỡng

+ Mùi chua hoặc khẳn.

+ Màu vàng hoặc xanh

+ Có bọt, nhày hồng, có máu, khi ỉa phải rặn (nếu trẻ bị tiêu chảy kéo dài sau lị)

− Biếng ăn, khó tiêu, ăn thức ăn lạ gây tiêu chảy trở lại

4.2.2 Triệu chứng toàn thân

− Phát hiện tình trạng SDD:

+ Sút cân, chậm phát triển cân nặng và chiều cao

+ SDD nặng: Kwashiorkor, teo đét

− Thiếu VTM: nhóm VTM tan trong dầu (A,D,E,K nh khô mắt, còi xơng, xuất huyết…) và các VTM nhóm B (B1-B6)

− Thiếu các yếu tố vi lợng: kẽm, calci, phospho…

− Thiếu máu

4.2.3 Tình trạng mất nớc và rối loạn điện giải

− Trẻ bị tiêu chảy kéo dài có thể bị các đợt tiêu chảy cấp gây mất nớc, điện giải

− Tuy nhiên, thờng chỉ mất nớc nhẹ và vừa có thể bù bằng đờng uống

4.2.4 Phát hiện các bệnh nhiễm khuẩn phối hợp

− Trẻ mắc tiêu chảy kéo dài thờng có nhiễm khuẩn phối hợp:

+ Các nhiễm khuẩn nhẹ nh viêm VA mạn tính, viêm tai

+ NK nặng nh nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn huyết

− Nếu không phát hiện và điều trị nhiễm khuẩn thì điều trị tiêu chảy kéo dài không hiệu quả

4.3. Cận lâm sàng

4.3.1 Các xét nghiệm đánh giá toàn trạng của trẻ

− CTM

− ĐGĐ

− Protid huyết tơng

4.3.2 Xét nghiệm tìm tác nhân gây bệnh

− Soi phân:

+ Nếu có HC, BC trung tính chứng tỏ là tiêu chảy xâm nhập Có thể do lị, Salmonella, Campylobacter

+ Tìm KST: E.Histolytica,G.lamblia hoặc kén

− Cấy phân: tìm bệnh nguyên và làm KSĐ

4.3.3 Xét nghiệm đánh giá tình trạng hấp thu

của ruột

− Soi cặn d phân, đo pH phân:

− pH < 5,5 và có nhiều cặn d phân  kém hấp thu với carbonhydrat đặc biệt là đờng lactose

− Các biện pháp khác nếu có điều kiện: nghiệm pháp hấp thu

đờng đôi, định lợng men ruột

4.3.4 XN tìm NK phối hợp, đánh giá tình trạng

RL nớc-điện giải

5 ĐIều trị

− Tiêu chảy kéo dài có xu thế đợc coi là một bệnh dinh dỡng, liên quan chặt chẽ tình trạng SDD và cũng là nguyên nhân gây SDD

− Hiện tợng sụt cân khi bị tiêu chảy kéo dài là do giảm hấp thu các chất dinh dỡng, do kiêng ăn, do ăn thức ăn quá loãng luôn kèm theo tình trạng thiếu VTM và các yếu tố vi lợng Các chất này rất cần thiết cho quá trình phục hồi và đổi mới niêm mạc ruột cũng

nh tăng cờng khả năng miễn dịch của cơ thể

5.1. Nguyên tắc

− Điều trị dinh dỡng đóng vai trò quan trọng nhất

− Đảm bảo đủ nớc- điện giải

− Điều trị nguyên nhân, tìm và điều trị các ổ NK phối hợp

− Chế độ điều trị dinh dỡng thích hợp rất quan trọng.

− Đa số trẻ có thể điều trị dinh dỡng với sự hớng dẫn của thầy thuốc tại nhà, số ít cần điều trị tại viện nh: trẻ SDD nặng, mất nớc nặng, NK phối hợp nặng

− Mục đích điều trị dinh dỡng:

+ Giảm tạm thời số lợng sữa động vật hoặc đờng lactose trong sa, chế độ ăn

+ Cung cấp đầy đủ năng lợng cho trẻ: bao gồm Protein, VTM, các yếu tố vi lợng để tạo điều kiện cho phục hồi tổn thơng niêm mạc ruột và cải thiện tình trạng dinh d-ỡng toàn thân

+ Tránh các thức ăn, đồ uống làm tăng tiêu chảy: thức ăn lạ,

đồ uống quá ngọt

+ Đảm bảo thức ăn cho trẻ trong giai đoạn hồi phục

+ Đa số có thể điều trị dinh dỡng tại nhà dới sự hớng dẫn của thầy thuốc Số ít ( bị tiêu chảy kéo dài nặng) cần điều trị tại bệnh viện

5.2.1 Trẻ < 6 tháng

− Nếu mất nớc  bù nớc và điện giải rồi đa trẻ đến viện

− Tiếp tục cho trẻ bú , tránh kiêng khem quá mức

− Nếu trẻ ăn sữa động vật: thay thế bằng đờng lactose đã lên men nh sữa chua hoặc các sản phẩm không có sữa

5.2.2 Trẻ > 6 tháng

* Hớng dẫn bà mẹ cho trẻ ăn trong 5 ngày

− Tiếp tục cho bú sữa mẹ

− Hoà loãng sữa động vật bặng một lợng nớc cháo tơng đơng (giảm nồng độ lactose) hoặc cho trẻ ăn sữa chua

− Đảm bảo thức ăn sam cung cấp đầy đủ năng lợng cho trẻ (110kcal/kg/ngày)

− Chọn thức ăn có giá trị dinh dỡng cao, độ nhớt dính thấp, dễ tiêu hoá, cân đối, tránh tăng áp lực thẩm thấu

− Thức ăn đợc chế biến từ nguồn thực phẩm có sẵn, phù hợp tập quán và hợp khẩu vị của trẻ VD: bột ngũ cốc thêm dâuf, rau và thịt gà nghiền, đậu hạt ninh nhừ

− Cần chia làm nhiều bữa, ít nhất 6 bữa/ngày

− Đảm bảo ít nhất 50% nhu cầu nặng lợng của trẻ đợc cung cấp

từ thức ăn ăn sam, phần còn lại là từ sữa và các sản phẩm từ sữa

− Tránh những loại thức ăn có nồng độ cao (quá nhiều đờng, nớc giải khát công nghiệp)

* Sau 5 ngày

− Nếu tiêu chảy đã cầm: tiếp tục cho trẻ ăn nh trên trong 1 tuần Sau đó cho trẻ ăn lại từ từ sữa động vật trong nhiều ngày và trở về ăn bình thờng theo lứa tuổi

− Cho trẻ ăn thêm 1 bữa/ngày trong ít nhất 1 tháng Nếu trẻ SDD, tiếp tục cho trẻ ăn thêm đến khi cân nặng chiều cao trẻ trở về bình thờng

− Nếu tiêu chảy cha cầm  cho trẻ đi bệnh viện điều trị bằng các chế độ thích hợp

5.3. Bù nớc và điện giải

− Đánh giá mức độ mất nớc và bù dịch theo phác đồ Mất nớc nhẹ thì bù bằng đờng uống, nặng thì bù bằng đờng tĩnh mạch theo phác đồ C

− Cần bù nớc điện giải ổn định trớc khi tiến hành điều trị dinh dỡng

5.4. Kháng sinh

− Chỉ định: khi phân có nhầy máu mũi, hoặc soi phân thấy hồng cầu, bạch cầu, KST, hoặc cấy phân (+)

− Thuốc điều trị KST: nếu thấy kén hoặc KST trong phân.

− Phát hiện và điều trị các NK phối hợp nh nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết

− Có thể cho thêm men tiêu hoá

5.5. Cung cấp muối khoáng và các nhóm VTM

− Các VTM tan trong dầu (A,D, E, K) và VTM nhóm B và C

− VTM A: Trẻ dới 6tháng: 50.000UI/ngày

100.000UI/ngày

Trẻ > 12 tháng: 200.000UI/ngày

− Siro kẽm 10%: 10ml x 15 ngày Hoặc

Gluconat Zn 15mg x 1viên/ngày x 15 ngày

6 Phòng bệnh

− Dựa trên nguyên tắc phòng TCC

− Bốn chiến lợc phòng bệnh tiêu chảy cấp đã đợc chơng trình phòng chống tiêu chảy cấp khuyến cáo và áp dụng trên toàn cầu là:

1 Cải thiện dinh dỡng…

2 Sử dụng nớc an toàn…

3 Vệ sinh cá nhân và gia đình…

4 Thực hiện tiêm chủng đầy đủ…

− Giảm các yếu tố nguy cơ gây tiêu chảy kéo dài:

+ Điều trị tốt tiêu chảy cấp: bù nớc và điện giải kịp thời + Đảm bảo dinh dỡng

+ Không dùng các thuốc chống nôn, cầm ỉa rộng rãi

+ Chỉ dùng kháng sinh trong trờng hợp đúng là có nhiễm khuẩn

− Điều trị và dự phòng suy dinh dỡng

dùng trong 2 ngày