Biến chứng mạch máu lớn gây tử vong với người bị đái tháo đường (Kỳ 2)

Nghiên cứu DCCT theo dõi trong 17 năm đã chứng minh rằng, điều trị tích cực ĐTĐ typ 1 bao gồm làm giảm A1c liên quan với làm giảm 42% nguy cơ tất cả các biến cố tim mạch và làm giảm 57%

Biến chứng mạch máu lớn gây tử vong với người bị đái tháo đường (Kỳ 2)

Điều trị

Nguy cơ bệnh lý tim mạch tăng dẫn đến nhiều phác đồ điều trị tích cực để đạt được phòng ngừa tiên phát và thứ phát BMV trước khi nó xảy ra Nhiều nghiên cứu trên BN ĐTĐ typ 1 chỉ ra rằng kiểm sóat ĐTĐ tích cực sẽ làm giảm biến chứng tim mạch Nghiên cứu DCCT theo dõi trong 17 năm đã chứng minh rằng, điều trị tích cực ĐTĐ typ 1 bao gồm làm giảm A1c liên quan với làm giảm 42% nguy cơ tất cả các biến cố tim mạch và làm giảm 57% không tử vong NMCT,

đột qụy hoặc tử vong do bệnh lý tim mạch Không có nghiên cứu lớn lâu dài chỉ ra rằng kiểm sóat đường huyết chặt chẽ ở BN ĐTĐ type 2 làm giảm được tỷ lê bệnh

lý mạch máu lớn Một số nghiên cứu chỉ ra rằng, sự thay đổi các yếu tố của hội chứng chuyển hóa làm giảm có ý nghĩa nguy cơ biến cố tim mạch

Tăng đường huyết và kháng insulin

Tăng đường huyết là biểu hiện chính của bệnh ĐTĐ, tăng đường huyết làm ảnh hưởng có hại chức năng mạch máu và chuyển hóa lipid Theo UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) điều trị kiểm sóat đường huyết chặt chẽ làm giảm nguy cơ biến chứng mạch máu nhỏ như bệnh cầu thận và bệnh võng mạc Tuy nhiên, biến chứng mạch máu lớn như xơ vữa động mạch, bệnh mạch vành, và bệnh lý mạch máu ngoại vi giảm không có ý nghĩa khi kiểm sóat đường huyết chặt chẽ trong nghiên cứu này Theo UKPDS, cải thiện tình trạng kháng insulin bằng metformin làm giảm biến chứng mạch máu lớn Mức độ kháng insulin liên quan trực tiếp làm tăng tỷ lệ nhồi máu cơ tim cấp, đột qụy và bệnh lý mạch máu ngoại

vi

Nhóm thuốc điều trị ĐTĐ hiện nay có ảnh hưởng đến tình trạng kháng insulin là biguanide (metformin) và thiazolidinedione (TZD) (rosiglitazone, pioglitazone)

Metformin là 1 thuốc duy nhất dùng được trong nhóm biguanide Nó làm giảm sản xuất glucose ở gan và cải thiện sử dụng glucose ở ngoại vi Đồng thời nó

làm giảm đường huyết lúc đói và nồng độ insulin, cải thiện chuyển hóa lipid, và làm giảm cân Theo UKPDS, metformin làm giảm tình trạng kháng insulin do đó làm giảm biến chứng mạch máu lớn ở BN ĐTĐ

Có 2 thuốc ở trong nhóm TZD là rosiglitazone, pioglitazone Đây là những thuốc mới thường được biết như chất làm tăng nhạy cảm insulin TZD làm giảm nồng độ acid béo tự do huyết tương lúc đói, và cải thiện tình trạng kháng insulin ở

cơ vân và sử dụng glucose ở ngoại vi Sử dụng TZD làm giảm nồng độ insulin tuần hòan có nghĩa là làm giảm tình trạng kháng insulin Thêm vào đó sử dụng TZD với tác dụng khác như làm giảm huyết áp, cải thiện chức năng nội mạc, giảm viêm thành mạch ức chế qúa trình tăng nhanh tế bào cơ trơn thành mạch, cải thiện phenotype LDL, do nó đối kháng lại quá trình ôxy hóa

Nhóm thuốc điều trị ĐTĐ khác như sulfonylurea, ức chế N-glucosidase, và nhóm kích thích tiết insulin không phải sulfonylurea không có tác dụng trực tiếp trên tình trạng kháng insulin Tuy nhiên, các thuốc này cải thiện tình trạng tăng đường huyết và có thể giúp làm giảm biến chứng vi mạch Gần đây, nhóm ức chế e-glucosidase được điều trị dự phòng rối lọan dung nạp glucose đến ĐTĐ và nó liên quan với sự giảm 50% trong biến chứng mạch máu lớn

Tăng huyết áp

Kiểm sóat THA ở BN ĐTĐ type 2 có liên quan đến làm giảm biến cố tim mạch và tử vong Theo UKPDS chứng minh điều trị THA ở BN ĐTĐ typ 2 sẽ làm giảm bệnh lý mạch máu lớn

Sử dụng thuốc điều trị nên được xem xét nếu HA > 130/80mmHg mặc dù can thiệp không dùng thuốc như luyện tập và giảm cân nặng

Nhiều nhóm thuốc được ưu tiên ức chế men chuyển dạng angiotensin, ức chế thụ thể angiotensin, chẹn kênh calci và ức chế thụ thể t1 bởi vì chúng không làm cho tồi hơn chuyển hóa lipid và rối lọan dung nạp glucose Lợi ích của điều trị giảm huyết áp bằng nhóm ức chế men chuyển dạng angiotensin hoặc ức chế thụ thể angiotensin Sử dụng nhóm ức chế men chuyển dạng angiotensin hoặc ức chế thụ thể angiotensin phong tỏa hệ thống reninangiotensin giảm biến chứng tim mạch nhiều hơn so với nhóm điều trị hạ huyết áp khác Sử dụng nhóm ức chế men chuyển dạng angiotensin và nhóm ức chế thụ thể angiotensin có thể giúp làm chậm tiến triển của bệnh lý vi mạch, bệnh thận Trên thực tế ức chế thụ thể g1 cải thiện chuyển hóa lipid và tăng nhạy cảm insulin Nhóm thuốc điều trị khác như lợi tiểu thiazid và chẹn có thể ảnh hưởng bất lợi trên chuyển hóa lipid và dung nạp glucose Mặc dù chẹn p có thể che mờ triệu chứng hạ đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ nhưng nó được chỉ ra là có lợi ở BN đã có bệnh mạch vành Vì vậy, nguy cơ

và lợi ích nên được xem xét khi lựa chọng nhóm thuốc điều trị ở BN kháng insulin, ĐTĐ và bệnh mạch vành

Rối loạn mỡ máu

Một mục tiêu khác là điều trị kiểm sóat lipid máu Hội chứng chuyển hóa đặc trưng bởi tăng triglyceride, giảm HDL và tăng LDL-C phân tử nhỏ Thay đổi lối sống là lựa chọn đầu tiên để điều trị RLMM liên quan với hội chứng chuyển hóa Kiểm sóat đường huyết kém làm tăng bất thường chuyển hóa lipid bởi tăng nồng độ acid béo tự do huyết tương do đó làm gan tăng sản xuất VLDL Sự điều chỉnh đường huyết chặt chẽ làm giảm nồng độ acid béo tự do trong huyết tương và giảm sản xuất VLDL ở gan Nếu bất thường chuyển hóa lipid không đáp ứng bởi thay đổi lối sống và kiểm sóat đường huyết chặt chẽ thì nên tiến hành điều trị bằng thuốc Các nhóm thuốc như ức chế men HMG-CoA Reductase (nhóm Statin), các chất resin kết hợp acid mật (tác dụng chính trên tăng LDL-C), dẫn xuất acid Fibric (tác dụng chính trên tăng triglyceride), và niacin (tác dụng trên cả 2 cholesterol và triglyceride)

Nhiều nghiên cứu lâm sàng chỉ ra rằng điều trị tăng cholesterol máu bằng nhóm statin có thể ngăn ngừa được biến cố mạch vành và làm thóai triển xơ vữa mạch ở những bệnh nhân đã có bệnh mạch vành Đồng thời nó cải thiện chức năng

tế bào nội mạch và giảm stress ôxy hóa Các thuốc này ảnh hưởng đối với cả phòng ngừa tiên phát và thứ phát bệnh lý tim mạch, nhưng điều trị này mang lại lợi ích cao nhất đối với BN ĐTĐ có bệnh lý tim mạch từ trước BN ĐTĐ typ 1 điều trị giảm lipid máu và HA cũng mang lại nhiều lợi ích tương tự Dẫn xuất acid fibric như fenofibrate và gemfibrozil tác dụng chính làm giảm triglyceride, tăng

HDL sẽ làm giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim ở BN ĐTĐ Niacin là nhóm thứ 3 trong nhóm thuốc điều trị RLMM, nó có tác dụng giảm cholesterol tòan phần và triglyceride, và tăng HDL Đồng thời Niacin có thể ảnh hưởng bất lợi trên dung nạp glucose và có thể tăng tình trạng kháng insulin

Liệu pháp Aspirin

Điều trị Aspirin liều thấp có td làm giảm biến cố tim mạch ở BN ĐTĐ có blý tim mạch hoặc có thêm nguy cơ bệnh lý tim mạch (Đ 40t, tiền sử gia đình bệnh lý tim mạch, THA, hút thuốc lá, RLMM, hoặc albumin niệu>= 30mg/24h)

• Dùng aspirin 81-325mg/ngày ở tất cả BN người lớn bị ĐTĐ và blý mạch máu lớn

• Phòng ngừa tiên phát đ/v BN P40 tuổi bị ĐTĐ và 41 yếu tố nguy cơ tim mạch

• Không có bằng chứng đ/v BN < 21 tuổi vì làm tăng nguy cơ HC Reye’s

• < 30 tuổi chưa có nghiên cứu

• Chống chỉ định: dị ứng Aspirin, nguy cơ chảy máu, điều trị thuốc chống đông, gần đây bị xuất huyết tiêu hóa, và bằng chứng lâm sàng bệnh gan tiến triển