SUY DINH DUONG IN r

1.Phân loại SDD - ở trẻ suy dinh dỡng, cân nặng bao giờ cũng thấp hơn trẻ bình thờng.. 1.1.Phân loại theo WHO 1981 - Sử dụng chỉ tiêu cân nặng theo tuổi, dựa vào: độ lệch chuẩn SD so với

SUY dinh dỡng

Mục tiêu:

1 Các cách phân loại suy dinh dỡng, nêu u nhợc điểm của từng

phơng pháp

2 Nguyên nhân và các biện pháp phòng bệnh suy dinh dỡng

3 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh suy dinh

d-ỡng

4 Điều trị bệnh suy dinh dỡng

Đại cơng

- Suy dinh dỡng là tình trạng cơ thể thiếu protêin-năng lợng và các vi chất dinh dỡng

- Hay gặp ở trẻ < 3 tuổi, biểu hiện ở nhiều mức độ khác nhau,

ảnh hởng đến sự phát triển của trẻ

- Trẻ SDD hay mắc các bệnh nhiễm khuẩn, diễn biến bệnh th-ờng nặng và dẫn tới đến tử vong

1.Phân loại SDD

- ở trẻ suy dinh dỡng, cân nặng bao giờ cũng thấp hơn trẻ bình thờng

- Có nhiều cách phân loại SDD, mỗi cách có u-nhợc điểm riêng

1.1.Phân loại theo WHO (1981)

- Sử dụng chỉ tiêu cân nặng theo tuổi, dựa vào: độ lệch chuẩn (SD) so với quần thể tham khảo NCHS (National Centre of

Health Statistics) để phân loại suy dinh dỡng:

- SDD độ I: Cân nặng dới -2SD đến -3SD tơng đơng với cân

nặng còn 70-80% so với cân nặng của trẻ bình thờng

- SDD độ II: Cân nặng dới -3SD đến -4SD tơng đơng với cân

nặng còn 60-70% so với cân nặng của trẻ bình thờng

- SDD độ III: Cân nặng dới -4SD tơng đơng với cân nặng còn

dới 60%

*Ưu điểm:

1

- Đơn giản.

- Đánh giá nhanh các mức độ SDD

- áp dụng đợc rộng rãi trong cộng đồng

*Nhợc điểm:

- Không phân biệt đợc SDD cấp tính hay mãn tính

- Không nêu đủ các thể SDD nặng

1.2.Phân loại theo Waterlow (1976)

- Sử dung hai chỉ tiêu: Cân nặng theo chiều cao

Chiều cao theo tuổi

- Bảng phân loại:

Chiều cao theo

tuổi

(90%hay -

2SD)

Cân nặng theo chiều cao (80%

hay -2SD)

> 80% < 80%

< 90% Còi cọc Gầy mòn - Còi cọc

- Trong đó:

 Gầy mòn (Wasting): biểu hiện tình trạng SDD cấp

 Còi cọc (Sturning): biểu hiện tình trạng SDD trong quá khứ

 Gầy mòn + Còi cọc: biểu hiện tình trạng SDD mạn tính

*Ưu điểm:

- Phân loại đợc SDD cấp tính, mãn tính và suy dinh dỡng trong qua khứ

- áp dụng đợc trong cộng đồng để bổ sung cho cách 1

*Nhợc điểm:

- Không phân loại đợc các thể SDD nặng

- Không đánh giá đợc mức độ SDD (I, II, III)

2

1.3.Phân loại theo Wellcome (1970)

- Sử dụng chỉ tiêu cân nặng theo tuổi, kết hợp trch phù để phân loại thể SDD nặng

- Bảng phân loại:

60-80% Kwashiokoz Thiếu dinh dỡng

< 60%

Masasmus-Kwashiokoz Marasmus

*Ưu điểm:

- Tiện lợi

- Phân loại nhanh các thể SDD nặng

*Nhợc điểm:

- Cha phân loại đợc SDD nhẹ và vừa

- Cha phân loại đợc SDD cấp và mạn

- ít đợc áp dụng ở cộng đồng

2.Nguyên nhân

2.1.Thiếu kiến thức nuôi dỡng

- Khi mẹ không có sữa hoặc thiếu sữa thờng nuôi con bằng nớc cháo hoặc sữa bò pha loãng

- Ăn bổ sung quá sớm hoặc quá muộn

- Thức ăn bổ sung không đảm bảo chất lợng, kiêng khem quá mức khi trẻ bị bệnh

- Cai sữa sớm

- Ngoài ra, bà mẹ mang thai có chế độ dinh dỡng không phù hợp gây suy dinh dỡng bào thai, khi trẻ sinh ra cũng dễ bị suy dinh dỡng.???

2.2.Nhiễm khuẩn

- Suy dinh dỡng còn gặp ở

3

 Những trẻ bị các bệnh nhiễm khuẩn mạn tính, kéo dài nh viêm phổi, tiêu chảy, lao, giun sán

 Trẻ biếng ăn, nôn trớ và khi bị các bệnh NK thì sự tiêu hao Protein tăng gấp 2-3 lần

- Nhiễm trùng và suy dinh dỡng là vòng soắn bệnh lý: SDD làm tăng tính cảm thụ với nhiễm khuẩn Trẻ dễ bị nhiễm khuẩn và

điều trị nhiễm khuẩn cũng kéo dài Ngợc lại, nhiễm khuẩn cũng làm nặng thêm suy dinh dỡng

2.3.Thiếu ăn.

- ở những gia đình nghèo, kinh tế khó khăn Thức ăn thiếu cả chất và lợng

- ở nớc ta tình trạng này còn nhiều

2.4.Các yếu tố nguy cơ (7)

- Trẻ đẻ thấp cân < 2500g

- Trẻ bị các dị tật bẩm sinh: tim bẩm sinh, sứt môi, hở hàm ếch…

- Trẻ bị bệnh lí đờng tiêu hoá: tắc mật, megacolon…

- Trẻ không đợc bú sữa mẹ

- Mẹ trẻ thiếu kiến thức

- Gia đình đông con, kinh tế khó khăn

- Phân biệt đối xử nam nữ*

- Dịch vụ chăm sóc y tế kém

- Môi trờng vệ sinh kém

3.phòng bệnh

Việc phòng suy dinh dỡng phải đợc bắt đầu ngay từ trong bụng mẹ và tiếp tục trong những năm đầu đời

3.1.Chăm sóc trẻ từ trong bụng mẹ

- Mẹ cần đi khám thai định kỳ, để theo dõi sự tăng trởng của thai (trung bình bà mẹ tăng từ 10-12 kg trong 9 tháng)

- Đảm bảo đủ dinh dỡng, bổ sung các yếu tố vi lợng: sắt, VTM

4

- Không kiêng khem.

- Lao động và nghỉ ngơi hợp lí

3.2.Nuôi con bằng sữu mẹ và ăn bổ sung đúng

cách

- Trẻ bú sớm ngay sau đẻ

- Bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu, sau đó mới ăn bổ sung

- Bú kéo dài từ 18 đến 24 tháng

- Ăn bổ sung hợp lý theo ô vuông thức ăn, ăn từ lỏng tới đặc, từ ít tới nhiều

3.3.Tắm nắng cho trẻ

- Tắm nắng sớm từ tuần thứ 2 sau đẻ

- Tắm nắng vào lúc sáng trớc 8h, thời gian tăng dần

- Để chân, tay, lng, bụng lộ ra ngoài

- Trẻ lớn: cho trẻ chơi ngoài trời vào thời gian thích hợp

3.4.Phòng ngừa những bệnh dễ dẫn đến SDD

- Thực hiện tiêm chủng theo lịch.

1

Trong thời gian mang

thai

Tiêm chủng uốn ván cho mẹ (2 mũi vào

3 th cuối nếu mẹ cha tiêm chủng, 1 mũi nếu đã tiêm)

2

3

1 tháng Tam liên 1, Bại liệt 1

4

2-3 tháng Tam liên 2, Bại liệt 2

5

Sau 9 tháng Tam liên 3, Bại liệt 3, sởi

6

Bắt đầu đi học BCG, BH, UV, BL nhắc lại

- Ngoài ra, chẩn đoán và điều trị sớm các bệnh nhiễm khuẩn

5

3.5.Theo dõi cân nặng của trẻ

- Để phát hiện sớm suy dinh dỡng cần theo dõi cân nặng của trẻ

- Trẻ < 1tuổi mỗi tháng cân trẻ 1 lần

- Trẻ < 2 - 5 tuổi 3tháng cân trẻ 1 lần

3.6.Thực hiện sinh đẻ có kế hoạch.

- Tránh đẻ dày, đẻ nhiều

- Mỗi gia đình chỉ nên có 1-2 con để đảm bảo chăm sóc tốt

- Bên cạnh đó phải kết hợp các mô hình phát triển kinh tế

3.7.Giáo dục sức khoẻ: cho các bà mẹ biết cách nuôi dỡng và

chăm sóc trẻ

4.Triệu chứng của các thể SDD

4.1.Triệu chứng lâm sàng: tuỳ theo mức độ SDD

4.1.1 SDD nhẹ

- Cân nặng còn 70-80% (-2SD đến -3SD)

- Lớp mỡ dới da bụng mỏng

- Thờng cha có biểu hiện RLTH, trẻ vẫn thèm ăn

4.1.2 SDD vừa

- Cân nặng còn 60-70% (-3SD đến -4SD)

- Mất lớp mỡ dới da bụng, mông, má

- RLTH từng đợt

- Thờng biếng ăn

4.1.3 SDD nặng

a/ Thể Marasmus

- Cân nặng/tuổi còn < 60% (<-4SD)

- Gầy đét, da bọc xơng, mắt kết lớp mỡ dới da ở mông, chi, má

- Cơ nhẽo, da khô

- Tinh thần mệt mỏi, hay quấy khóc, không chịu chơi

- Ăn kém, hay rối loạn tiêu hoá, phân lỏng hoặc phân đói

6

- Gan không to hoặc hơi to.

b/ Thể Kwashiozkoz

- Cân nặng/tuổi còn từ 60-80% (-2SD đến -4SD)

- Trẻ phù chân đến mặt rồi phù toàn thân (phù trắng mềm và ấn lõm)

- Cơ nhẽo đôi khi che lấp do phù

- Lớp mỡ dới da mất ít

- Do khô, trên do có thể xuất hiện các mảng sắc tố lở loét ở bẹn,

đùi

- Tóc tha, dễ rụng

- Ăn kém, hay nôn, thở ỉa lỏng, phân nhầy mỡ

- Gan to do thoái hoá mỡ.

a/ Thể Marasmus b/ Thể Kwashiozkoz

Cân

nặng/tuổi

-3SD)

phù toàn thân (phù trắng mềm và ấn lõm)

Lớp mỡ DD Mất hết lớp mỡ dới da ở

mông, chi, má Gầy đét,

da bọc xơng

Lớp mỡ dới da mất ít

các mảng sắc tố lở loét

ở bẹn, đùi

do phù

dễ rụng

không chịu chơi

xuyên, Kém ăn hoặc thèm ăn

Phân lỏng, sống có nhày

mỡ, Kém ăn

c/ Thể phối hợp Marasmus - Kwashiozkoz

- Cân nặng còn < 60% (<-4SD)

7

- Trẻ có phù nhng cơ thể gầy đét.

- Ăn kém, hay rối loạn tiêu hoá

- Tất cả các thể SĐ nặng đều có thiếu máu, thiếu vitamin nhất là vitamin A có thể dẫn đến mù vĩnh viễn

* Các triệu chứng kèm theo trong SDD nặng:

- Thiếu máu: thơng mức độ trung bình

- Thiếu VTM, đặc biệt VTM A, có thể dẫn đến khô mắt

- Hay bị nhiễm khuẩn: viêm đờng hô hấp cấp, Tai giữa, NK ngoài da

4.2.Cận lâm sàng

4.2.1 Máu

- Hb giảm, HCT giảm

- Protein máu giảm ít hoặc bình thờng ở trẻ bị Marasmus

giảm nhiều trong thể Kwashiozkoz

- Albumin huyết thanh giảm rõ ở thể phù

- Chỉ số WhiteHead: Acid amin ko cần thiết/ acid amin cần thiết tăng cao ở trẻ bị Kwashiozkoz (bình thờng: 0,8 - 2)

4.2.2 Nớc tiểu

- Số lợng nớc tiểu ít, màu vàng, có thể có ít Albumin

- Tỷ lệ ure/creatinin giảm

- Chỉ số Hydroxyprolin niệu giảm (bình thờng 2-5)

4.2.3 Phân

- Cặn d phân: có thể thấy các chất cha tiêu hoá nh tinh bột, sợi

có, hạt mỡ trung tính

- Tìm trứng giun, KST trong phân

4.2.4 Dịch tiêu hoá

- Dịch vị, dịch tá tràng, dịch mật đều giảm

- Độ toan giảm

4.2.5 X quang

- Điểm cốt hoá xuất hiện muộn

8

4.2.6 Miễn dịch

- Miễn dịch dịch thể có thể bình thờng

- Miễn dịch tế bào tổn thơng rõ rệt, tế bào lympho T giảm

- Miễn dịch tại chỗ IgA tiết giảm

5.Điều trị

5.1.Suy dinh dỡng nhẹ và trung bình

5.1.1 Điều chỉnh chế độ ăn

- Trẻ đang bú mẹ:

 Tiếp tục cho bú, thời gian cho bú kéo dài 18-24 tháng

 Cho trẻ bú thêm mỗi bữa và nhiều bữa hơn

- Khi cai sữa: vẫn nên cho ăn thêm sữa bò hoặc sữa đậu nành

- Điều chỉnh khẩu phần ăn cân đối theo ô vuông thức ăn, cho trẻ

ăn thêm một bữa

5.1.2 Bổ sung vitamin và khoáng chất.

5.1.3 Điều trị các bệnh NK phối hợp.

- Theo dõi các bệnh nhiễm khuẩn thông thờng ở trẻ suy dinh dỡng

nh nhiễm khuẩn hô hấp, tai mũi họng.lị để điều trị kịp thời

5.1.4 Tiêm chủng đầy đủ.

5.2.Suy dinh dỡng nặng

5.2.1 Giai đoạn đầu: xử trí các tình trạng cấp tính

a/ Bồi phụ nớc và điện giải

- Trẻ suy dinh dỡng nặng hay bị ỉa chảy, nôn trớ dễ bị RL nớc

-điện giải

 Trẻ mất nớc nhẹ hoặc trung bình có thể uống ORS

 Trong 6 giờ đầu cho 50-100 ml/kg

 Sau 6h, đánh giá lại kết quả, nếu tình trạng BN diễn biến tốt, cho bú sữa mẹ hay sữa pha loãng 1/2

9

 Nếu tình trạng bệnh nhân không thay đổi, trẻ tiếp tục cho uống ORS với lợng nớc nh trên

 Nếu tình trạng bệnh nhân diễn biến xấu, trẻ tiếp tục

ỉa chảy mất nớc nặng thì cho truyền Ringer lactat cho tới khi hết dấu hiệu mất nớc Trong 3h đầu cho 70 ml/kg dung dịch đó, nếu các dấu hiệu mất nớc vẫn còn và bệnh nhân không uống đợc ORS

- Tuy nhiên, đánh giá mức độ mất nớc của trẻ SDD nặng trên lâm sàng thờng khó chính xác nh trẻ bình thờng

b/ Cho ăn

- Bắt đầu cho trẻ ăn trở lại ở những bệnh nhân không mất nớc hoặc mất nớc đã phục hồi

- Cho trẻ ăn nhiều bữa nhỏ với nồng độ thẩm thấu và nồng độ Lactose thấp

 Nếu bà mẹ có sữa, vẫn tiếp tục nuôi trẻ bằng sữa mẹ nhng cho trẻ ăn nhiều lần trong ngày sẽ giảm nguy cơ hạ đờng huyết và hạ thân nhiệt

 Nếu cho trẻ ăn sữa bò, pha loãng sữa hoặc sữa pha thêm dầu để cung cấp năng lợng cao

- Trong tuần đầu, nếu trẻ không tự ăn đợc thì cho ăn bằng sonde dạ dày nhỏ giọt

- Lợng: ngày đầu 75 kcal/kg và tăng dần để đạt đợc 100 kcal/kg/ngày cuối tuần đầu Tiếp tục tăng lên tới 130 kcal/kg/ngày

- Nên ăn từ từ và số lợng tăng dần

- Từ tuần thứ 3 trở đi có thể cho vào bữa ăn của trẻ những thức ăn theo lứa tuổi để thay thế dần thức ăn bằng sữa rồi chuyển sang ăn chế độ ăn bình thờng của trẻ

c/ Chống hạ đờng huyết

- Tất cả các trẻ SDD nặng đều có nguy cơ hạ đờng huyết (đờng huyết < 3 mmol/L)

- Nếu có nguy cơ hoặc hạ đờng huyết nhẹ:

10

 50 ml Glucose 10% hoặc nớc đờng saccrose (1 thìa café) + 3,5 thìa canh nớc  uống hoặc cho qua sonde dạ dày

 Cho ăn càng sớm càng tốt, ăn nhiều bữa

- Nếu hôn mê hạ đờng huyết:

 Tiêm TM glucose 20-30%

 Lặp lại sau mỗi 30 phút đến khi đờng huyết ổn định

d/ Chống hạ thân nhiệt

- Cho trẻ ăn đầy đủ

- Giữ ấm cho trẻ:

 Phòng ấm, kín gió

 Tránh tiếp xúc với lạnh

 Thay bỏ quần áo ớt, giữ ngời khô

 Ngủ cạnh mẹ

e/ Chăm sóc da

- Vệ sinh da sạch sẽ

- Bôi xanh methylen vào chỗ loét 1-2 lần/ngày

f/ Chống nhiễm khuẩn

- Phát hiện và điều trị những ổ nhiễm khuẩn (hô hấp, tiêu hoá…)

- Chọn KS thích hợp

g/ Chống thiếu máu

- Truyền máu: nếu số lợng Hb < 4g/L Tốt nhất là truyền khối HC,

số lợng 10-15 ml/kg

- Viên sất: 0,05-0,1 g/ngày x 3 tháng: chỉ nên bắt đầu cho uống khi trẻ tăng cân

- Acid folic 5 mg/ngày x 2 tuần-2 tháng

h/ Bổ sung VTM A và muối khoáng:

- Nếu có tổn thơng do thiếu VTM A cần điều trị ngay

- Trong ngày đầu:

 Trẻ < 6 tháng: 50 000 UI

 Trẻ 6-12 tháng: 100 000 UI

11

 Trẻ > 12 tháng: 200 000 UI

- Lặp lại ở ngày thứ 2 và sau 2 tuần

- Nếu trẻ ỉa chảy, nôn nhiều, có thể tiêm VTM A, liều = 1/2 liều uống

- Nhỏ mắt VTM A

- Muối khoáng: Kali 1g/ngày trong 2 tuần

2 Giai đoạn ổn định

a/ Chế độ ăn

- Thay thế dần thức ăn bằng sữa rồi chuyển sang chế độ ăn bình thờng

- Cho trẻ ăn thêm bữa phụ cho đến khi trẻ đuổi kịp cân nặng bình thờng

b/ Tiếp tục bổ sung VTM và khoáng chất

c/ Tiêm chủng đầy đủ theo lịch (nh trên)

12