K DAI TRANG

ĐẠI CƯƠNG  Bao gồm các tổn thương ác tính, từ MT đến ĐT sigma  Là K thường gặp của đường tiêu hoá, đứng thứ 3 sau K dạ dày và K gan  Lứa tuổi thường gặp là > 40 tuổi và tỷ lệ bệnh tăn

Chuyên đề: K §¹i trµng

CÂU 1: Chẩn đoán và xử trí K đại tràng

I ĐẠI CƯƠNG

 Bao gồm các tổn thương ác tính, từ MT đến ĐT sigma

 Là K thường gặp của đường tiêu hoá, đứng thứ 3 sau K dạ dày và K gan

 Lứa tuổi thường gặp là > 40 tuổi và tỷ lệ bệnh tăng dần theo tủôi

 Bệnh có liên quan đến yếu tố di truyền và các tổn thương tiền K ở ĐT

 Vị trí gặp nhiều nhất là ĐT sigma rồi đến MT, ĐT lên ĐT ngang và ĐT xuống ít gặp nhất

 Về vi thể thì Adenocarcinome chíêm tỉ lệ cao 97%

 Bệnh thường được chẩn đoán ở gđ muộn vì LS ko điển hình Việc chẩn đoán chủ yếu dựavào nội soi

 Về điều trị: K ĐT chủ yếu là điều trị phẫu thuật Tuy nhiên do phát hiện muộn nên thờigian sống 5 năm sau mổ vẫn còn thấp

+ Kèm theo chướng bụng, buồn nôn+ Cơn đau giảm dần hoặc hết khi bn trung tiện ( HC Koenig)

– K ĐT T:

+ Biểu hiện bằng n~ cơn đau ĐT thực sự, khởi phát đột ngột, luôn ở 1 vị trí+ Cơn đau cũng mất nhanh sau khi bn ỉa lỏng hoặc trung tiện

o Rối loạn tiêu hoá:

– Ỉa lỏng với K ĐT P và táo bón với K ĐT T – Hoặc ỉa lỏng xen kẽ với những đợt táo bón Đôi khi chỉ là thay đổi thói quen đại

tiện

Đây là dấu hiệu gợi ý nếu mới xuất hiện và kéo dài ở người >40 tuổi

o Ỉa máu: + Thường ỉa máu vi thể

+ Đôi khi ỉa máu thực sự:

• Ỉa phân đen với K ĐT phải

• Ỉa máu tươi lẫn nhầy với K ĐT sigma

 Toàn thân: – Gầy sút cân nhanh trong thời gian ngắn

+ Bóng trực tràng rỗng: nếu u gây tắc ruột

o Thăm khám khác phát hiện di căn, đánh giá tiến triển của bệnh:

+ Di căn gan + Hạch Troisier + Dịch cổ trướng + Di căn BT ở nữ

+ Khẩu kính ĐT hẹp dần và thuốc bị dừng lại hoàn toàn

+ Đôi khi thấy nhú lên 1 mẩu nhọn giống như ngọn lửa nến Các hình ảnh chỉ có giá trị khi: cố định và có trên tất cả các phim

b) Chụp đối quang kép:

 KT: sau khi thụt Baryt, bơm hơi vào trong ĐT rồi chụp

 Cho phép phát hiện tổn thương nhỏ và sớm hơn

 Các hình ảnh:

+ Bề mặt tổn thương ko đều + Đáy rộng hơn chìêu cao + Thành ĐT phía đối diện lồi lõm + Thâm nhiễm cứng khu trú ở 1 vị trí trên thành ĐT + Ổ loét đọng thuốc, và sự biến đổi hỗn loạn của các nếp niêm mạc Các hình ảnh có gía trị khi cố định và xuất hiện trên tất cả các phim

c) Soi ống mềm và sinh thíêt:

 Phát hiện K ĐT ở gđ sớm, làm sinh thíêt gửi GPB giúp chẩn đoán xác định hoặcloại trừ K ĐT 1 cách chắc chắn nhất

 Thăm dò toàn bộ ĐT, phát hiện tổn thương phối hợp

Hình ảnh:

+ Thể u sùi: u sùi vào lòng ĐT, có nhiều múi, chân rộng, thường bị loét ở giữa

+ Thể loét: ổ loét: nền cứng, bờ cao và nham nhở Khi tíên triển chiếm gần hết chu

vi của ĐT (hình khuôn đúc)

+ Thể thâm nhiễm cứng: 1 đoạn ĐT vài cm dày lên và cứng Mảng cứng dẹt, phát triển theo chu vi ĐT

Quan trọng nhất là phải sinh thiết gửi GPB: là tiêu chuẩn vàng

2.2.2 Thăm dò khác: đánh giá mức độ xâm lấn và di căn

 SÂ gan:

+ Phát hiện được di căn gan > 1cm

+ Hình ảnh: khối giảm âm, kích thước thay đổi, 1 hoặc n` khối rải rác 2 thùy gan

+ Nghi ngờ: sinh thiết dưới hướng dẫn của SÂ

 XQ ngực: phát hiện di căn phổi: hình ảnh thả bóng

 CEA: ko phải để chẩn đoán vì ko đặc hiệu, chủ yếu để tiên lượng, theo dõi sự tái

 phát và di căn sau mổ

CEA < 25 ng/ml -> u còn khả năng cắt bỏ CEA > 100 ng/ml là 1 gợi ý K ĐT ko còn khả năng cắt bỏ hay đã di căn

 Soi dạ dày, soi bàng quang, khi nghi ngờ K xâm lấn các cơ quan này

- Do NT khối u, gặp nhiều ở ĐT P và manh tràng

- LS: + HCNT: sốt cao, kéo dài

- Có thể rò ra ngoài da hoặc vào các tạng lân cận ( dạ dày, bàng quang, ruột non, )

- Tùy vị trí mà LS thể hiện khác nhau

3.5 Chảy máu: - Thường là chảy máu vi thể, ít khi chảy máu nặng

- LS: HCTM mạn tính

4 Chẩn Đoán XĐ: dựa vào LS và CLS trên

 LS chỉ có T/C gợi ý, ko đặc hiệu

 Chẩn đoán K ĐT dựa vào thăm dò CLS

III CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT VÀ CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN

1 Chẩn đoán phân biệt

1.1 K ĐT (P) phân biệt với:

- Apces RT sau MT

- VRT thể u ở người già

- Lao hồi tràng

- U do amip ở MT

- Lồng ruột mạn tính ở người già: thường do K

1.2 K ĐT (T) phân biệt với:

Đè ép từ ngoài vào ( u sau phúc mạc, thận to, u mạc treo, )

2 Chẩn đoán giai đoạn: theo Dukes:

- Ducks A: K còn giới hạn ở thành ĐT

- Ducks B: K đã vượt qua thành ĐT nhưng chưa có di căn hạch

- Ducks C: đã có di căn hạch

- Ducks D: đã có di căn xa

3 Phân loại theo Ducks cải tiến

A: K khu trú ở niêm mạc và dưới niêm mạc

B: B1: K tới cơ niêm, nhưng chưa vượt quá cơ niêm

B2: K vượt quá cơ niêm

 Phẫu thuật là chủ yếu

 Thắt và cắt các cuống mạch sát gốc: thực hiện trước tiên để tránh di bào K qua đg TM

 Lập lại lưu thông đường tiêu hoá

1.1.2 Chuẩn bị trước mổ:

 Điều chỉnh RL nước, điện giải

 Dinh dưỡng, nâng cao thể trạng

 Thụt tháo ĐT cho sạch

 KS dự phòng

1.1.3 Một số lưu ý

 Khi vào ổ bụng phải thăm dò khă năng PT và cắt u

 Việc thắt và cắt các cuống mạch phải được thực hiện trước tiên để tánh di bào theo đgTM

 Ko bóp khối u khi PT ( gây pgát tán theo đg TM và lòng ĐT

 Nên dùng 2dải băng mềm buộc chặt 2đầu khối u tránh TB K rụng

 Có thể rửa sạch 2đầu ĐT trứơc khi nối bằng nc muối SL

1.1.4 Phương pháp:

a) Với K ĐT P ( gồm: MT, ĐT lên, phần phải của ĐT ngang)

Phẫu thuật cắt nửa ĐT P là phương thức điều trị cơ bản K ĐT P

- Cắt đoạn cuối hồi tràng (khoảng 30cm), ĐT lên, phần P ĐT ngang

- Cắt các cuống mạch của ĐT P sát gốc

- Nạo vét hạch tới sát bờ P của cuống mạch mạc treo tràng trên

- Nối hồi- đại tràng: bên bên hoặc tận tận

b) Với K ĐT T ( K góc lách + K ĐT xuống + K ĐT sigma)

- Cắt nửa ĐT T:

+ Cắt bỏ phần T của ĐT ngang cho đến hết ĐT sigma+ Cắt đm và tm mạc treo tràng dưới sát gốc

+ Nạo vét hạch triệt để+ Nối ĐT ngang và trực tràng: tận tận hoặc bên-bên

- Cắt đoạn ĐT sigma:

+ Chỉ định: K ĐT sigma

+ Cắt đoạn ĐT sigma+ Cặp cắt cuống mạch MTT dưới phía dưới chỗ phân nhánh đm ĐT T

+ Nạo vét hạch cùng 1 khối+ Nối ĐT xuống với trực tràng

c) Các phẫu thuật khác:

- Cắt đoạn ĐT ngang (ít áp dụng)

- Cắt ĐT gần toàn bộ hay toàn bộ: với K ĐT ở 2 hay nhiều vị trí

1.2 Phẫu thuật tạm thời

a) Cắt đoạn ĐT:

- Chỉ định: K ĐT dã có di căn nhiều nơi nhưng vẫn cát được

- Mục đích: Tránh BC apces, tắc ruột, thủng

Tránh làm hậu môn nhân tạo

- Ưu điểm: mang lại kết quả chức năng tốt hơn

- Kĩ thuật: cắt ĐT và mạc treo tối thiểu để có thể làm miệng nối chắc chắn và nuôidưỡng tốt

b) Nối tắt:

- Chỉ định: u ko còn khả năng cắt bỏ

- Mục đích: nhằm tạo lưu thông, tránh tình trạng tắc ruột

- KT: + Với K ĐT P: nối hồi- ĐT ngang

+ Với K ĐT T: nối ĐT ngang- ĐT sigma

c) Hậu môn nhân tạo:

- Chỉ định: K ĐT ko còn khả năng cắt bỏ và nối tắt

- KT: làm HMNT ở ĐT ngang hoặc ĐT sigma Tuỳ theo vị trí u

2 Điều trị K ĐT có biến chứng

Đặc điểm: BN đến với bc: TR, thủng, chảy máu, cần xử lý cấp cứu

Khi đó ĐT ko được chuẩn bị tốt, bẩn

- Hoặc PT Quenu: cắt 1/2 ĐT P + Nối hồi- ĐT ngang bên bên + Dẫn lưu đầu ĐT

- Hoặc chỉ nối hồi - ĐT ngang khi: bn có thể trạng xấu, u ko còn khả năng cắt bỏ hoặc đã

di căn phúc mạc

b) K ĐT T: Cắt ĐT T 2 thì (giảm tỉ lệ tử vong so với 1 thì)

- Làm HMNT trước khối u, cắt ĐT sau 10-15 ngày khi ĐT đã được chuẩn bị tốt

- Cắt ĐT (T) cấp cứu, đưa 2 đầu làm HMNT Nối ĐT sẽ làm ở lần mổ sau

- Cắt đoạn ĐT cấp cứu, đưa 2đầu làm HMNT Nối ĐT ở lần mổ sau

- Phẫu thuật Hartmann: với K ĐT sigma

 Phải cắt ĐT cấp cứu, đưa 2 đầu ruột ra làm HMNT

 Nối lại lưu thông tieu hoá ở lần mổ sau

2.4 Rò ĐT

Mổ giải quýêt đường rò, đồng thời điều trị K ĐT theo nguyên tắc chung

2.5 Chảy máu:

 Thường chảy máu nhẹ, ko cần mổ cấp cứu, mổ khi ĐT đã được chuẩn bị tốt

 Khi chảy máu nặng, ko cầm thì cần mổ cấp cứu cầm máu đồng thì giải quyết khối u theonguyên tắc chung của điều trị K ĐT

3 Điều trị hỗ trợ

3.1 Hoá trị liệu

 Chỉ định: sau pt triệt căn K ĐT ở Dukes C ( gđ có nguy cơ tái phát và di căn sau mổ cao)

 Phác đồ: 5FU + levamisole, hoặc FUFA

3.2 MD trị liệu: ASLEM 0,3mg x 2ống/ngày x 30 ngày

Sau đó: 2 lần/tuần x 2 ống/lần

3.3 Xạ trị:

 Có thể dùng tr pt để giảm kích thước của khối u va tr/ch cảu K ĐT

 Có thể phối hợp với hóa trị

 TD phụ: ch/máu, buồn nôn, mất cảm giác ngon miệng

4 Theo dõi sau mổ

 Mục đích: phát hiện tái phát tại chỗ và di căn xa

 Thăm khám LS toàn diện 3 tháng 1 lần

 Định lượng CEA và CA-199: 3 tháng/ lần trong 3 năm đầu

 6 tháng/ lần trong những năm sau

 SÂ ổ bụng và chụp phổi: 3 tháng/ lần x 3 năm đầu sau đó 6 tháng/ lần

 Soi ĐT ống mềm: mỗi năm 1 lần trong 3 năm đầu Sau đó 3 năm 1 lần

CÂU 2: CĐ Và Xử Trí Các BC Thường Gặp Của KĐT (P)

(đã thi)

I ĐẠI CƯƠNG

 ĐN: K ĐT P là những tổn thương ác tính từ MT tới nửa P của ĐT ngang

 Cũng như các K ĐT khác, hay gặp ở người > 40 tủôi và có tính chất gia đình

 Vị trí K hay gặp nhất là ở MT và ĐT góc gan

 Chủ yếu là Adenocarcinome và hay gặp là u thể sùi

 Ở ĐT P, đường kính lòng ruột rộng và thành mỏng nên K ở phần này phải đạt đến 1 mức độtương đối lớn mới phát hiện được

 Do triệu chứng ls ko điển hình, nên bệnh thường được phát hiện ở gđ muộn, khi đã có bc.Nhiều khi bn đến viện vì các bc cấp tính: TR, VPM do thủng,

 Về điều trị thì cần điều trị cả bc và điều trị cả khối u ĐT

II CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ BC

1 Tắc ruột

Có thể gặp do K ĐT P ( tuy nhiên tỉ lệ thấp hơn so với K ĐT T)

1.1 LS: giống như 1 tắc ruột thấp

a) TS: trên 1 bn có yếu tố nguy cơ như: > 40 tuổi, có ts gia đình, đã từng có các dấu hiệu

ls gợi ý của K ĐT P như:

- Đau bụng mơ hồ HCP

- Có HC Koenig

- RLTH: kiểu ỉa lỏng

- Iả phân đen

- Gầy sút, thiếu máu

Đến nay bn xuất hiện thêm các triệu chứng sau

b) Cơ năng: có tam chứng TR

- Đau bụng cơn:

+ Thường khởi phát đột ngột

+ Đau dọc theo khung ĐT

+ Tính chất: các cơn đau thường âm ỉ, ít khi dữ dội

- Buồn nôn và nôn: thường biểu hiện muộn và nôn ra dịch như nước phân

- Bí trung đại tiện: xuất hiện sớm

- Dấu hiệu mất nước: da khô, mặt hốc hác, mạch nhanh, đái ít, Thường xuất hiện muộnhoặc ko rõ trong trường hợp TR thấp do K ĐT P, có thể bị che lấp bởi dấu hiệu toàn thânsuy kiệt của K

d) Thực thể:

- Bụng chướng to, có thể trướng đều toàn bụng hoặc chướng rõ hơn ở dọc khung ĐT P

- U:

+ Có thể sờ thấy u dọc khung ĐT, hay gặp nhất là HCP hoặc MSP

+ Tình chất: chắc, ranh giới rõ, ít đau, di động ít

Có thể khó khám thấy vì ruột trướng hơi

- Có thể sờ thấy quai ruột nổi

Sinh thiết gửi GPB

d) Các XN đánh giá RL nước điện giải:

+ LS: • HC giả lị: đau bụng, mót rặn, đi ngoài ra chất nhày

• Thăm TT: thấy khối u trực tràng

+ CLS: soi ĐT ống cứng hoặc mềm thấy tổn thương -> gửi GPB

+ Xq bụng ko chuẩn bị: quai ruột giãn hình chữ U lộn ngược, chân chụm lại ở HC T+ Chụp khung ĐT cản quang: có hình mỏ chim

* TR do K ĐT T: LS khó phân biệt Dựa vào CLS: Xq, nội soi: thấy vị trí tắc ở ĐT T

1.4 Điều trị

* Thái độ xử trí phụ thuộc vào:

- Toàn trạng bn

- Tình trạng của ĐT phía trên u

- Xâm lấn của khối u

- Kinh nghiệm của PTV

- Cắt nửa ĐT P bao gồm: MT, ĐT lên, nửa phải ĐT ngang

- Nối hồi- đại tràng ngang

- Dẫn lưu đầu ĐT ( mở rada hoặc qua ống thông cao su to)

- Mục đích: giảm áp cho miệng nối

Chỉ định: ruột già giãn to, bụng bẩn, sợ sẽ có hiện tượng ruột chướng sau mổ làm căng,

bục miệng nối

c) Nối hồi ĐT ngang:

- Chỉ định:

+ Thể trạng bn xấu

+ U ko có khả năng cắt bỏ hoặc đã có di căn phúc mạc

- Mục đích: chỉ để giải quyết triệu chứng tắc ruột

- Nôn hoặc buồn nôn

- Bí trung đại tiện

b) Thực thể:

- Nhìn: + Bụng chướng hơi, nằm im ko di động theo nhịp thở

+ Cơ thẳng to nổi rõ

- Liềm hơi dưới hoành

- Ổ bụng mờ vùng thấp, quai ruột giãn, thành dày

* Siêu âm: dịch ổ bụng

* CTM: BC tăng, máu lắng tăng

2.3 Chẩn đoán phân biệt

a) Thủng dạ dày do loét:

- LS thường có biểu hiện khá giống nhau Đều là hc VPM do thủng tạng rỗng

- Tuy nhiên: khác ở một số điểm

+ BN có tìên sử loét dạ dày- tá tràng

+ Vị trí đau ban đầu ở thượng vị

Cả 2 đều có chỉ định mổ cấp cứu Có thể chẩn đoán trong mổ

b) Thủng do u ở ĐT T:

- LS giống nhau

- Chẩn đoán trong mổ

c) VTC:

- LS: + Đau bụng dữ dội, lăn lộn vật vã chứ ko nằm im như thủng tạng

+ Điểm sườn lưng đau

+ Cơ cứng thành bụng vùng thượng vị, nhưng vùng khác khá mềm chứ ko co cứng

toàn bộ và liên tục như thủng tạng

- XN: + Amylase máu và nước tiểu tăng cao

+ SÂ: tuỵ to, phù nền, dịch quanh tuỵ

+ CT: tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán

d) VRT:

- LS: + Đau HCP

+ Ấn HCP đau, PƯ

- CLS: + Xq: ko thấy liềm hơi

+ SÂ: RT viêm to, quanh RT có dịch,

2.4 Điều trị:

a) Hồi sức tích cực: - Điều chỉnh RL nước và điện giải

- Đặt sonde dạ dày hút liên tục

- Kĩ thuật: + Gây mê nội khí quản, giãn cơ, an thần- thở máy

+ Đường mổ rộng: trắng giữa trên và dưới rốn

+ Hút sạch dịch, phân trong ổ bụng

+ Cắt nửa ĐT P cấp cứu Đưa 2 đầu ra làm HMNT

+ Lau rửa sạch ổ bụng và đặt dẫn lưu

Mổ thì 2 lập lại lưu thông tiêu hoá

3 Abces quanh khối u

Do NT khối u, gặp nhiều ở ĐT P, đặc biệt là MT

3.1 LS:

 Cơ năng: có hc Koenig:

 Đau bụng HCP

 Nôn hoặc buồn nôn

 Bí trung, đại tiện

Các dấu hiệu trên giảm đi rõ rệt sau khi bn trung tiện được

 Toàn thân:

 Biểu hiện của khối u: gầy sút, suy kiệt, thiếu máu

 HCNT: sốt cao kéo dài, môi khô, lưỡi bẩn

 Thực thể:

 Sờ thấy 1 khối ở HCP, ranh giới rõ, ấn rất đau

 Thành bụng tại vị trí ổ apces có thể phù nề, tấy đỏ

Bn ko được điều trị gì hoặc dùng KS Sau 48-72h thì các dấu hiệu trên tăng lên Sờ HCPthấy 1 khối ranh giới rõ

- VRT ko có triệu chứng toàn thân: gầy rút cân, thíêu máu mạn như K ĐT

Chẩn đoán chủ yếu dựa vào: SÂ, chụp khung ĐT và nôi soi ổ bụng

* Viêm cơ đáy chậu:

- Bn co chân P, ko dám duỗi vì rất đau

- SÂ: thấy ổ abces

- Chọc dò: mủ trắng, ko thối, nuôi cấy vô khuẩn

o Ỉa phân sống ( do t/ă tữ rộut non vào ĐT sớm )

o Chụp khung ĐT, thuốc sang RN

- Nếu chảy máu nặng, ko cầm: mổ cấp cứu, cầm máu, xử lý u

 K ĐT P bao gồm những tổn thương ác tính từ MT đến nửa phải của ĐTN

 Vị trí u hay gặp là ở MT và ĐT góc gan

 Thành ĐT mỏng, đường kính lớn hơn ĐT T nên khối u phải phát triển tới kích thước tươngđối lớn mới phát hiện được

I ĐẶC ĐIỂM GPB

• Loét sùi, bờ cao, ghồ ghề, thành sâu, thẳng đứng, đáy sùi cứng, dễ chảy máu

• Loét phát triển theo vòng cung, khi 2 bờ ổ loét chạm nhau -> chít hẹp lòng ĐT Vìlòng ĐT P rộng hơn -> quá trình xảy ra cũng chậm hơn ĐT T

+ Thể sùi: hay gặp nhất

• U lồi vào trong lòng ĐT

• Có nhiều múi, chân rộng, thường lóet ở giữa khối u

o K biệt hoá vừa và ít biệt hoá: hiếm gặp, cấu trúc tuyến còn rất ít

o K liên bào trụ rất biệt hoá: chiếm 80%

o K liên bào chế nhày

o Sarcome: hiếm gặp ( < 3%)

3 Di căn: theo các đường sau

 Đường máu: chủ yếu qua đường tm -> hay di căn gan

 Đường bạch mạch

 Reo rắc trong màng bụng

 TB u rụng vào lòng ĐT rồi rơi vào 1 đoạn ĐT khác phát triển thành khối u mới (hiếm gặp)

4 Sự xâm lấn của u

 Xâm lấn thành ĐT: xâm lấn lớp dưới niêm mạc thường ko vượt quá bờ khối u 2cm

 Xâm lấn sang các tạng lân cận

5 Phân loại theo Ducks

 Ducks A: K còn giới hạn ở thành ĐT

 Ducks B: K đã vượt qua thành ĐT nhưng chưa có di căn hạch

 Ducks C: K đã có di căn hạch

 Ducks D: K đã có di căn xa

6 Phân loại theo Ducks cải tiến

A: K khu trú ở niêm mạc và dưới niêm mạc

B: B1: K tới cơ niêm, nhưng chưa vượt quá cơ niêm

B2: K vượt quá cơ niêm