Khảo sát giá trị chẩn đoán của các triệu chứng và tiêu chuẩn chẩn đoán đàm thấp trên bệnh nhân rối loạn lipid máu

Đa số các nghiên cứu lâm sàng về bệnh cảnh Đàm thấp đều với mục đích là quan sát sự phân bố của thể Đàm thấp trong một bệnh lý được chẩn đoán xácđịnh theo Y học hiện đại YHHĐ [28], [63],

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-NGUYỄN THỊ THƯƠNG THƯƠNG

KHẢO SÁT GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA CÁC TRIỆU CHỨNG

VÀ TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ĐÀM THẤP TRÊN BỆNH NHÂN RỐI LOẠN LIPID MÁU

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi

Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưatừng được công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào khác

Người thực hiện

Nguyễn Thị Thương Thương

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Khái niệm về Tân dịch và sự vận hành tân dịch trong cơ thể 4

1.2 Khái niệm về Đàm, Ẩm, Thấp 5

1.3 Rối loạn Lipid máu theo Y học hiện đại 8

1.4 Rối loạn Lipid máu theo quan điểm của Y học cổ truyền 14

1.5 Các đề tài nghiên cứu có liên quan 15

1.6 Phân tích cụm (Cluster analysis) 22

1.7 Phương pháp Bootstrap 27

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

1.1 Đối tượng nghiên cứu 28

1.2 Phương pháp nghiên cứu 28

1.3 Định nghĩa các biến số 29

1.4 Phương pháp phân tích số liệu 36

1.5 Vấn đề Y đức 36

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 38

3.2 Đặc điểm kết quả phân tích triệu chứng 43

3.3 Tính giá trị p (AU) cho các cụm triệu chứng 50

3.4 Định lượng mối tương quan giữa các triệu chứng và tỷ lệ xuất hiện trong các cụm có ý nghĩa 54

3.5 Định lượng giá trị chẩn đoán của các triệu chứng trong các cụm có ý nghĩa 56

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 59

4.1 Bàn luận về đặc điểm của mẫu nghiên cứu 59

4.2 Bàn luận về đặc điểm các triệu chứng trên lâm sàng 60

4.3 Bàn luận về các triệu chứng của chẩn đoán 63

4.4 Bàn luận về tiêu chuẩn chẩn đoán 65

4.5 So sánh với các nghiên cứu trước đây 66

4.6 Bàn luận về phương pháp nghiên cứu 68

4.7 Những điểm mới và tính ứng dụng của đề tài 69

4.8 Một số khó khăn và hạn chế của đề tài 70

CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN – KIẾN NGHỊ 71

5.1 Kết luận 71

5.2 Kiến nghị 73

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1

PHỤ LỤC 1 9

PHỤ LỤC 2 11

PHỤ LỤC 3 16

PHỤ LỤC 4 22

PHỤ LỤC 5 27

-DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

CVI Content validity index Chỉ số giá trị nội dung

phố Hồ Chí Minh

HDL High density lipoprotein Lipoprotein tỷ trọng caoLDL Low density lipoprotein Lipoprotein tỷ trọng thấp

NCEP ATP III National Cholesterol

Education Program – AdultTreatment Panel III

Chương trình Giáo dụcCholesterol Quốc gia –Ban Điều trị Người lớn

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Phân loại RLLM theo Fredickson 11

Bảng 1.2: Đánh giá mức độ RLLM theo NCEP ATP III 11

Bảng 1.3: Sự tương đồng giữa RLLM và chứng Đàm thấp 14

Bảng 1.4: Danh sách các triệu chứng được chọn sau khi khảo sát chuyên gia 17

Bảng 2.1: Định nghĩa biến số nền 29

Bảng 2.2: Định nghĩa biến số triệu chứng 32

Bảng 3.1: Phân bố đối tượng theo giới tính 38

Bảng 3.2: Phân bố đối tượng theo tuổi 38

Bảng 3.3: Phân bố đối tượng theo bệnh kèm 39

Bảng 3.4: Phân bố đối tượng theo số bệnh lý kèm theo 39

Bảng 3.5: Phân bố đối tượng theo BMI 40

Bảng 3.6: Phân bố chỉ số khối cơ thể theo bệnh kèm Đột quỵ 41

Bảng 3.7: Phân bố chỉ số khối cơ thể theo bệnh kèm Tăng huyết áp 41

Bảng 3.8: Phân bố chỉ số khối cơ thể theo bệnh kèm Đái tháo đường 42

Bảng 3.9: Tỉ lệ xuất hiện của các triệu chứng trong nhóm 1 44

Bảng 3.10: Tỉ lệ xuất hiện của các triệu chứng trong nhóm 5 46

Bảng 3.11: Các cụm triệu chứng được chọn trong nhóm 1 và giá trị AU/BP 50 Bảng 3.12: Các cụm triệu chứng được chọn trong nhóm 5 và giá trị AU/BP 51 Bảng 3.13: Trọng số chẩn đoán của các cụm triệu chứng trong nhóm 1 57

Bảng 3.14: Trọng số chẩn đoán của các cụm triệu chứng trong nhóm 5 58

Bảng 4.1: Các triệu chứng và trọng số chẩn đoán của 2 đề tài 61

Bảng 4.2: Tỷ lệ xuất hiện và trọng số chẩn đoán của các triệu chứng trong nhóm 1 và nhóm 5 62

Bảng 4.3: Các triệu chứng có giá trị chẩn đoán Đàm thấp trên bệnh nhân

RLLM 65Bảng 4.4: Bảng so sánh các triệu chứng dùng để chẩn đoán Đàm thấp giữa

các nghiên cứu 67

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH

Hình 3.1: Biểu đồ phân bố BMI 40

Hình 3.2: Biểu đồ phân bố tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng trong nhóm 1 44

Hình 3.3: Biểu đồ phân bố tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng trong nhóm 5 46

Hình 3.4: Sơ đồ phân cụm các triệu chứng trong nhóm 1 bằng khoảng cách hệ số tương quan 48

Hình 3.5: Sơ đồ phân cụm các triệu chứng trong nhóm 5 bằng khoảng cách hệ số tương quan 48

Hình 3.6: Phân bố chỉ số Gap và kiến nghị số cụm tối ưu cho nhóm 1 49

Hình 3.7: Phân bố chỉ số Gap và kiến nghị số cụm tối ưu cho nhóm 5 49

Hình 3.8: Phân cụm và giá trị AU/BP của mỗi cụm trong nhóm 1 52

Hình 3.9: Phân cụm và giá trị AU/BP của mỗi cụm trong nhóm 5 53

ĐẶT VẤN ĐỀ

Danh y Chu Đan Khê (1281 – 1358) từng có lời bàn “Mười bệnh thì chín bệnh là do đàm” [16] Về mặt lý thuyết, bệnh cảnh Đàm thấp có thể xuất hiện

ở hầu hết các bệnh Những năm gần đây, một loạt các nghiên cứu được công

bố để chứng minh Đàm thấp đang dần trở thành một bệnh cảnh chính trongnhiều bệnh dựa vào tỷ lệ xuất hiện Đàm thấp chiếm tỷ lệ cao thứ 4 trong 8bệnh cảnh Y học cổ truyền (YHCT) của bệnh mạch vành (38%) [64] Đàm thấpxuất hiện ở 76,8% bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não và 19,03% bệnh nhân tănghuyết áp vô căn [35], [63] Nghiên cứu mô tả sự phân bố của các bệnh cảnhYHCT trên bệnh nhân ung thư biểu mô mũi họng cho thấy Đàm thấp chiếm tỷ

lệ cao thứ hai (32,7%) [28]

Đa số các nghiên cứu lâm sàng về bệnh cảnh Đàm thấp đều với mục đích

là quan sát sự phân bố của thể Đàm thấp trong một bệnh lý được chẩn đoán xácđịnh theo Y học hiện đại (YHHĐ) [28], [63],[64] hoặc đánh giá hiệu quả điềutrị thể Đàm thấp bằng thuốc YHCT [57] Trong đó việc lựa chọn tiêu chuẩnchẩn đoán đóng vai trò quan trọng trong việc nâng cao độ tin cậy của kết quảnghiên cứu Tuy nhiên, trong các nghiên cứu về bệnh cảnh Đàm thấp, các nhànghiên cứu vẫn chưa sử dụng chung một tiêu chuẩn chẩn đoán cụ thể nào, tương

tự, hiện nay trong các tài liệu giảng dạy chưa có tiêu chuẩn chẩn đoán cho bệnhcảnh Đàm thấp trong các bệnh lý YHHĐ [5], [13], [2]

Năm 2009, Tổ chức Y tế thế giới đã đề ra “Chiến lược phát triển YHCTkhu vực Tây Thái Bình Dương giai đoạn 2011-2020” với chủ đề chính: “Tiêuchuẩn hóa với những phương pháp tiếp cận dựa trên bằng chứng” bằng phươngpháp xây dựng các quy định, tiêu chuẩn, hướng dẫn cho thuốc và thực hànhYHCT dựa trên bằng chứng [18] Theo đó, cùng với sự phát triển của khoa họccông nghệ, những ý tưởng và phương pháp mới đã được đề ra về tiêu chuẩn

Năm 2018, nghiên cứu “Khảo sát giá trị các triệu chứng và tiêu chuẩnchẩn đoán chứng đàm thấp trên bệnh nhân đái tháo đường type 2” của PhạmThị Thắng Linh, Phan Quan Chí Hiếu cho thấy có 41 biểu hiện lâm sàng khácnhau của đàm thấp được liệt kê trong 12 tài liệu YHCT kinh điển trong nước

và trên thế giới [14] Tuy nhiên chỉ có 34 triệu chứng (gồm 26 triệu chứng cơ

năng và 8 triệu chứng thực thể) được đồng thuận cao từ 10 chuyên gia có uy tín

về YHCT trong nước

Các tác giả đã sử dụng thuật toán phân cụm theo thứ bậc (Hierarchicalclustering) và tính xác suất AU (approximately unbiased) cho mỗi cụm triệuchứng, qua đó xác định các cụm có ý nghĩa và ổn định

Với cách tiến hành trên, chỉ có 10/25 triệu chứng cơ năng thực sự ổn địnhđược đề xuất làm tiêu chuẩn chẩn đoán Đàm thấp trên bệnh nhân ĐTĐ type 2với mức độ quan trọng khác nhau (trọng số chẩn đoán từ 1 đến 4)

Tiếp tục chuỗi nghiên cứu trong cùng lĩnh vực Đàm thấp, câu hỏi đặt ralà:

− 10 triệu chứng cơ năng chẩn đoán Đàm thấp trên bệnh nhân ĐTĐ type 2

có sử dụng được hoàn toàn cho tất cả các trường hợp Đàm thấp khác không?Như các trường hợp Đàm thấp trên bệnh nhân tăng huyết áp (THA), Đàm thấptrên bệnh nhân rối loạn lipid máu (RLLM), Đàm thấp trên bệnh nhân đột quỵ…

− Nếu các bệnh lý YHHĐ như ĐTĐ, THA, RLLM, Đột quỵ xuất hiện trêncùng một bệnh nhân thì có làm thay đổi trọng số chẩn đoán của các triệu chứng

có giá trị chẩn đoán Đàm thấp hay không?

Theo hướng trả lời các câu hỏi nghiên cứu trên, đề tài này lựa chọn bệnhcảnh Đàm thấp trên bệnh nhân rối loạn lipid máu - một bệnh lý thường gặptrong thực hành lâm sàng [6] – với những mục tiêu cụ thể sau:

a) Khảo sát giá trị chẩn đoán của các triệu chứng và đề xuất tiêu chuẩnchẩn đoán Đàm thấp trên bệnh nhân RLLM.

b) Xác định tính giá trị chẩn đoán (trọng số chẩn đoán) của triệu chứng

theo tỉ lệ xuất hiện trên bệnh nhân RLLM không có bệnh kèm

c) Xác định tính giá trị chẩn đoán (trọng số chẩn đoán) của triệu chứng

theo tỉ lệ xuất hiện trên bệnh nhân RLLM khi có bệnh lý khác kèm theo (THA,ĐTĐ, béo phì, đột quỵ)

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Khái niệm về Tân dịch và sự vận hành tân dịch trong cơ thể

YHCT xem Tân dịch là một trong năm loại vật chất cơ bản của sự sống(Tinh, khí, huyết, thần, tân dịch)

Linh Khu – Quyết khí viết: “Tấu lý phát tiết, hạn xuất trăn trăn, thị vị Tân… Cốc nhập khí mãn, náo trạch chú vu cốt, cốt thuộc khuất thân, tiết trạch

bổ ích não tủy, bì phu nhuận trạch, thị vị Dịch” [9] Thiên này bàn về sự sinh

thành và công dụng của tân dịch

Linh Khu – Ngũ lung tân dịch biệt luận viết: “Thủy cốc giai nhập vu khẩu, kỳ vị hữu ngũ, các chú kỳ hải, tân dịch các tẩu kỳ đạo, cố tam tiêu xuất khí, dĩ ôn cơ nhục, sung bì phu, vị kỳ tân, kỳ lưu bất hành giả vi dịch” [9] Thiên

này cũng bàn luận về thủy cốc hóa thành năm loại tân dịch, mỗi loại vận hànhmột đường riêng và có công dụng khác nhau Tân tính chất tương đối lỏng, tínhlưu động mạnh, chủ yếu vận hành ngoài biểu, có tác dụng ôn nhuận cơ nhục,sung dưỡng bì phu Dịch tính chất tương đối đặc, lưu lại mà không vận hành,chủ yếu ở nội tạng, làm nhuận quan tiết, não tủy… Tinh khí do đồ ăn thứcuống hóa thành (bao gồm tân dịch) đều do tam tiêu chuyển ra phân bố trongngoài toàn thân

Linh Khu – Bản du viết: “Thận hợp bàng quang, Bàng quang giả, tân dịch chi phủ dã Thiếu âm thuộc Thận, Thận thượng liên Phế, cố tướng lưỡng tạng Tam tiêu giả, trung độc chi phủ dã, thủy đạo xuất yên, thuộc Bàng quang”

[9] Phế và Thận đều thuộc kinh Thiếu âm, Thận hợp Bàng quang, Tam tiêuliên lạc với Bàng quang thông qua sự tiếp nối kinh mạch Có thể thấy sự phân

bố tân dịch trong cơ thể có liên quan đến chức năng của các tạng phủ: Thận chủ

thủy, Bàng quang là phủ chứa tân dịch, Phế có chức năng thông điều thủy đạo,Tam tiêu là con đường liên hệ các tạng phủ trên.

Khi có sự ứ đọng tân dịch sẽ sinh ra các chứng đàm, ẩm, thủy thũng…

❖ Tóm lại:

− Tân và dịch đều thuộc Thủy

− Tân và dịch nói chung là tất cả các chất dịch bình thường của cơ thể, đây làcác khái niệm thuộc về sinh lý

− Đồ ăn thức uống sau khi nhập Vị hóa thành tinh khí, sẽ được Tỳ khí phântán đưa lên Phế Tinh khí bao gồm cả Tân dịch phân bố đều khắp cơ thể, vậnhành trong ngoài thông suốt Đây chính là sự vận hành của Tân dịch trong phạm

các chứng trạng khác nhau nhưng đều có các đặc điểm chung: nặng nề, đaunhức, đoản hơi

Kim Quỹ yếu lược – Thiên 12 Điều 12: “Người bệnh uống nhiều nước, hẳn suyễn, đầy dữ tợn Phàm ăn ít uống nhiều, Thủy dừng dưới Tâm, nặng thì quý, nhẹ thì thở ngắn… là Ẩm vậy” [22] Nguyên nhân cơ bản gây ra chứng Ẩm

là người uống nhiều nước xong mà không được vận hóa (bởi Tỳ), nước nhất

thời đình lại ở Tâm, nặng thì Tâm quý (Thủy khí nghịch lên Tâm), nhẹ thì đoảnkhí (Phế bị trở ngại).

Chữ “Đàm” (痰) xuất hiện đầu tiên trong Kim Quỹ yếu lược – Thiên 7

Điều 2: “Phong lưu lại phế, người bệnh ho, miệng khô, suyễn đầy, họng ráo, không khát, nhổ ra nhiều đàm đặc”[22], Thiên 7 Điều 7, 12, 13, cũng nhắc đến

Đàm như một sản phẩm bệnh lý của Phế, có thể nhìn thấy được Trước đó, trong

Tố Vấn – Khái luận thiên viết: “Chứng đó (khái) đều tụ ở Vị, liên quan lên Phế, khiến bệnh nhân sinh nhiều nước mũi, nước dãi, mặt phù thũng ” [17], đây

có lẽ là mô tả đầu tiên về Đàm

Kim Quỹ yếu lược – Thiên 12 Điều 11: “Trên cách có bệnh đàm, đầy, suyễn, ho, thổ, lúc phát ra thời nóng lạnh, lưng đau, thắt lưng nhức, nước mắt

tự ra, người bệnh run run, người máy động kịch liệt, tất có Phục ẩm” [22] Đây

là loại Đàm không thể nhìn thấy được, mà chỉ được mô tả bằng tính “đầy” tương

tự như tính “nặng nề” của Ẩm, loại Đàm này cũng gây cản trở khí huyết lưuthông mà sinh ra các chứng bệnh như Ẩm gây ra nhưng ở mức độ nặng hơn,nguyên nhân có thể từ một “Phục ẩm” trước đó

Vậy đàm và ẩm có thể coi như hai mức độ của cùng một rối loạn, trong

cho quan điểm của Hải thượng Lãn ông Lê Hữu Trác sau này: “Bệnh sinh đờm(đàm) chứ đờm không thể sinh ra bệnh” [24]

1.2.2 Khái niệm Thấp

Thấp gồm hai loại: ngoại thấp và nội thấp Ngoại thấp là một trong lụcdâm (phong, hàn, thử, thấp, táo, hỏa) được bàn luận trong Tố Vấn – Sinh khíthông thiên luận Nội thấp được sinh ra tại Tỳ

Tố Vấn – Ngũ vận hành đại luận thiên viết: “Trung ương sinh ra thấp, thấp sinh ra hành thổ, thổ sinh ra vị cam; cam sinh ra Tỳ; Tỳ sinh ra nhục…

nó ở trời là thấp, ở đất là thổ, ở thể là nhục, ở khí là xung (đầy), ở tàng là Tỳ; tính của nó là tĩnh, đức của nó là nhu (ẩm ướt) biến của nó là trú (ẩm ướt quá)”, “Khí thấp thắng thời đất lầy (nê)” [17] Có thể thấy Thấp, Thổ, Tỳ, nhục

là một, tùy nơi nó biểu hiện ra mà gọi với các tên khác nhau Chỉ khi thấp thắngthì mới gây ra các rối loạn

Thấp là âm tà, đặc tính ẩm ướt, ngưng đọng, hay gây cảm giác nặng nề,gây trở ngại cho khí huyết vận hành Tố Vấn – Ngũ thường chính đại luận cũng

viết: “Thấp khí làm biến cả mọi vật, gây nên chứng thủy ẩm, trung mãn, không

ăn được, bì tý, cân mạch không lợi” [17] Thấp tà xâm phạm, lưu lại ở kinh lạc,

tạng phủ, làm khí cơ thăng giáng bất thường, kinh lạc không thông nên gây racác chứng trạng trên

Vậy thấp khí sinh ra tại Tỳ là nội thấp Thấp tà khiến cho mọi vật trở nêntrì trệ, khí huyết lưu thông kém, tính chất tương tự như ẩm và đàm

❖ Tóm lại:

− Trong YHCT, xét về mặt bệnh lý, Thấp là một nguyên nhân gây bệnh

− Thấp là một khí trong lục khí (phong, hàn, thử, thấp, táo, hỏa), khi thấp tà

− Trong cơ thể, thấp cùng với tỳ, nhục là những tên gọi khác nhau của hànhThổ Con người cảm thụ thấp khí của trời mà sinh ra Tỳ, nhục Thấp tồn tại nhưmột phần sinh lý của cơ thể Nhưng khi thấp thắng thì hại đến Tỳ và gây rabệnh.

1.2.3 Đàm thấp

Thuật ngữ “đàm thấp” được sử dụng không thống nhất trong các sáchgiáo khoa hiện nay, có khi chỉ nói “đàm”, “thấp”, hoặc cả “đàm thấp” [12], [2],liệu những thuật ngữ này có đang nói về cùng một vấn đề không? Chỉ riêngthuật ngữ “đàm thấp” đã có thể được sử dụng như một nguyên nhân gây bệnh,hoặc một sản phẩm bệnh lý, hoặc một chứng hậu/hội chứng bệnh (syndrome)

Xét về mặt đàm thấp là nguyên nhân gây bệnh, đồng thời cũng là sảnphẩm bệnh lý, trong trường hợp Tỳ hư sinh nội thấp, đồng thời không vận hóađược thủy mà sinh ra đàm, gọi là đàm thấp Đàm thấp theo khí cơ thăng giáng

đi khắp cơ thể và gây bệnh [12]

Y học cổ truyền đặt tên cho các chứng hậu căn cứ vào nguyên nhân gâybệnh, bộ phận bị bệnh và bệnh trình (quá trình phát triển hoặc giai đoạn bệnhtật) [21] Chứng Đàm thấp có thể coi như một chứng hậu mà nguyên nhân dođàm thấp gây ra Nói cách khác chứng Đàm thấp là nói về chứng đàm cho thấp

ứ đọng lâu ngày, nguyên nhân được đề cập đến do Tỳ hư hoặc Tỳ bị rối loạncông năng vận hóa, không vận hóa được thủy thấp mà sinh ra đàm [25]

1.3 Rối loạn Lipid máu theo Y học hiện đại

Rối loạn lipid máu (RLLM) là tình trạng tăng cholesterol, triglyceridhuyết tương hoặc cả hai, hoặc giảm nồng độ HDL cholesterol (HDL-C), tăngnồng độ LDL cholesterol (LDL-C) làm gia tăng quá trình vữa xơ động mạch(VXĐM) [3]

1.3.1 Dịch tễ

RLLM là một trong những rối loạn chuyển hóa thường gặp và có xuhướng tăng lên theo sự phát triển của xã hội, chủ yếu liên quan đến những thayđổi tiêu cực về thói quen ăn uống, sinh hoạt, vận động thể lực… RLLM là mộttrong ba yếu tố nguy cơ của bệnh lý mạch vành đã được xác lập và là một trongnhững nguy cơ hàng đầu của bệnh lý tim mạch khác thông qua vữa xơ độngmạch [29], [31] RLLM, chủ yếu là nồng độ cholesterol cao (≥ 5,0 mmol/l),góp phần gây ra khoảng 56% bệnh tim thiếu máu cục bộ và 18% đột quỵ, dẫnđến 4,4 triệu người tử vong mỗi năm trên thế giới [32] Trong năm 2013, tửvong vì bệnh tim mạch chiếm 31% tổng số ca tử vong trên toàn cầu, đứng đầucác nguyên nhân gây tử vong [29]

Tại Việt Nam, số liệu điều tra các yếu tố nguy cơ bệnh tật năm 2008 chothấy tỷ lệ cholesterol toàn phần máu cao (≥ 5,0 mmol/l) là 30,1% Lượngcholesterol toàn phần trong máu cao gây ra 1,4% ca tử vong và chiếm 0,7%tổng số gánh nặng bệnh tật ở Việt Nam năm 2010 [6]

1.3.2 Nguyên nhân

Nguyên nhân nguyên phát: do đột biến gen làm tăng tổng hợp quá mứccholesterol, triglyceride, LDL-C, hoặc giảm thoái hóa cholesterol, triglyceride,LDL-C, hoặc giảm tổng hợp HDL-C, hoặc tăng thoái hóa HDL-C RLLM donguyên nhân nguyên phát thường xảy ra sớm ở trẻ em và người trẻ tuổi vớinguyên nhân do gen, thiếu hoạt chất [3], [32]

Nguyên nhân thứ phát: các nguyên nhân đóng vai trò thúc đẩy làm xuấthiện hoặc nặng thêm tình trạng RLLM Nguyên nhân thứ phát thường gặp nhất

là lối sống tĩnh tại, giảm vận động thể lực, chế độ ăn uống giàu chất béo, đặcbiệt là chất béo bão hòa, hút thuốc lá… Ngoài ra còn các nguyên nhân khác nhưđái tháo đường, bệnh lý thận, sử dụng liệu pháp hormon (estrogen, progesteron,

hormon tuyến giáp, corticosteroid…) hoặc các thuốc (thiazid, chẹn  giaocảm…).

1.3.3 Phân loại

Năm 1965, Fredickson đưa ra phân loại các RLLM, trong đó nhấn mạnhvai trò và sự khác biệt cơ bản của các lớp lipoprotein Tuy nhiên phân loại nàycũng mang tính chất hạn chế do đã bỏ qua sự thay đổi của HDL và lipopprotein(a) [58] Đồng thời phân loại theo mô tả tính chất các lớp lipoprotein cũng khó

áp dụng trong thực hành lâm sàng Phân loại mức độ RLLM theo Chương trìnhgiáo dục Quốc gia về cholesterol của Mỹ (NCEP ATP III-National CholesterolEducation Program - Adult Treatment Panel III) là cách phân loại mới nhất hiệnnay

Bảng 1.1: Phân loại RLLM theo Fredickson [41]

<130 mg/dl(<3,36 mmol/l)

Giới hạn cao 200-239 mg/dl

(5,17-6,18 mmol/l)

150-199 mg/dl(1,70-2,25 mmol/l)

130-159 mg/dl(3,36-4,11mmol/dl)

(≥6,20 mmol/l)

200-499 mg/dl(2,26-5,64 mmol/l)

160-189 mg/dl(4,13-4,88mmol/dl)

(≥4,91 mmol/dl)HDL-C thấp: <40 mg/dl (<1,03 mmol/l); cao: ≥60 mg/dl (≥1,55 mmol/l)

1.3.4 Dấu hiệu và triệu chứng

Rối loạn lipid máu thường không có triệu chứng đặc trưng Hầu hếtnhững triệu chứng biểu hiện ra các cơ quan đều là hậu quả của tăng các thànhphần lipid máu cao và kéo dài

− Một số dấu chứng đặc hiệu ở ngoại biên của tăng lipid máu [7]:

+ Cung giác mạc (arc cornea): Màu trắng nhạt, hình vòng tròn hoặc khônghoàn toàn, định vị quanh mống mắt, chỉ điểm tăng triglycerid (typ IIa hoặc IIb),thường có giá trị đối với người dưới 50 tuổi

+ Ban vàng (xanthelasma): Định vị ở mí mắt trên hoặc dưới, khu trú hoặclan tỏa, gặp ở typ IIa hoặc IIb

+ U vàng gân (tendon xanthomas): Định vị ở gân duỗi của các ngón và gânAchille và vị trí các khớp đốt bàn ngón tay, đặc hiệu của typ IIa

+ U vàng dưới màng xương (periostea xanthomas): Tìm thấy ở củ chàytrước, trên đầu xương của mỏm khuỷu, ít gặp hơn u vàng gân

+ U vàng da hoặc củ (cutaneous or tuberous xanthomas): Định vị ở khuỷu

và đầu gối

+ Dạng ban vàng lòng bàn tay (palmar xanthomas): Định vị ở các nếp gấpngón tay và lòng bàn tay

− Một số dấu chứng nội tạng của tăng lipid máu [7]:

+ Nhiễm lipid võng mạc (lipemia retinalis): Soi đáy mắt phát hiện nhiễmlipid võng mạc (lipemia retinalis) trong trường hợp triglycerid máu cao

+ Gan nhiễm mỡ (hepatic steatosis): Từng vùng hoặc toàn bộ gan, pháthiện qua siêu âm hoặc chụp cắt lớp, thường kèm tăng triglycerid máu

+ Viêm tụy cấp: Thường gặp khi TG trên 1000 mg/L, dạng viêm cấp, báncấp phù nề, amylase máu không hoặc tăng vừa phải

+ Vữa xơ động mạch: Là biến chứng lâu dài của tăng lipoprotein, thườngphối hợp với tăng lipoprotein không biết trước đó, có thể phối hợp với một số

yếu tố nguy cơ khác như thuốc lá, đái tháo đường Gây tổn thương động mạchtrung bình và lớn như động mạch vành, động mạch não, động mạch thận

1.3.5 Rối loạn lipid máu và nguy cơ bệnh tim mạch

Rối loạn lipid máu là một trong những nguy cơ gây bệnh tim mạch thôngqua vữa xơ động mạch [31] [29] VXĐM là bệnh của động mạch lớn và trungbình, đặc trưng bởi sự biến đổi lớp nội mạc mạch máu, viêm mạch máu, sự tích

tụ tại chỗ các phức hợp lipid, calci, mảnh vỡ tế bào [39], [44] Hậu quả làmthành động mạch bị mất khả năng đàn hồi, lòng động mạch hẹp dần gây cản trởhoặc tắc nghẽn lưu thông máu Cuối cùng, bề mặt không đều của các động mạch

bị xơ vữa dẫn đến hình thành huyết khối, gây tắc nghẽn đột ngột dòng máu.Đây là cơ chế chủ yếu của các bệnh lý tim mạch cấp tính do nguyên nhânVXĐM

Sự oxy hóa LDL-C trong thành động mạch đóng vai trò quan trọng trong

cơ chế gây VXĐM của LDL-C Các LDL-C bị oxy hóa kích hoạt các tế bàolympho T và đại thực bào hoạt động mạnh hơn Khi LDL-C tăng quá mức, cácbạch cầu đơn nhân phát triển thành các đại thực bào thu nhận các LDL-C bịoxy hóa và trở thành các tế bào bọt chứa đầy lipid, khởi động cho sự hình thànhcác vệt mỡ, một yếu tố hình thành mảng vữa xơ Qua thời gian, áp lực huyếtđộng làm tăng nguy cơ nứt vỡ các mảng vữa xơ Về cơ bản, mảng vữa xơ phânthành các loại: ổn định và không ổn định, dựa vào tỷ lệ tương đối giữa lớp xơ

và lượng lipid Các mảng có lớp xơ dày và chỉ có một lượng nhỏ lipid là cácmảng vữa xơ ổn định, ngược lại, các mảng chứa nhiều lipid và chỉ có một lớp

xơ mỏng hoặc không có thường dễ bị tổn thương, đây là các mảng vữa xơ không

ổn định [62] Cholesterol tích tụ trong tế bào quá mức làm căng vỡ tế bào Các

tế bào vỡ được các đại thực bào dọn dẹp nhưng để lại thành động mạch nhamnhở dẫn đến tăng kết tập tiểu cầu, hình thành huyết khối, gây dày và xơ cứng

Tăng huyết áp, đái tháo đường, hút thuốc lá, béo phì và thiếu hoạt độngthể chất… cũng gây ra các tổn thương tế bào nội mạc mạch máu, góp phần khởiđầu và duy trì các tổn thương VXĐM Đây cũng là các yếu tố nguy cơ gâyVXĐM [39], [56] Các tài liệu và nghiên cứu đều cho thấy các RLLM như tăngcholesterol, LDL-C, lipoprotein (a)… có vai trò thúc đẩy sự gia tăng các bệnh

lý tim mạch và bệnh mạch vành [51], [46], [31]

1.4 Rối loạn Lipid máu theo quan điểm của Y học cổ truyền

Trong y văn YHCT không nhắc đến rối loạn lipid máu, nhưng những hậuquả của RLLM được mô tả trong các chứng “tâm thống”, “tâm quý”, “huyễnvựng”, “đầu thống”, “trúng phong” Các chứng trạng này ngoài nhóm nguyênnhân riêng cho từng chứng trạng còn có một nguyên nhân chung là đàm thấp.Vậy liệu RLLM trong YHHĐ có mối liên hệ với chứng Đàm thấp trong YHCT?

Bảng 1.3: Sự tương đồng giữa RLLM và chứng Đàm thấp

Nguyên nhân

Yếu tố ăn uống: chế độ ănchứa nhiều acid béo no

Ẩm thực thất điều: ăn nhiềuchất béo ngọt hại Tỳ hư

Yếu tố vận động: giảm vậnđộng, lối sống tĩnh tại…

Tố Vấn – Tuyên minh ngũ

khí thiên: “Nằm lâu làm thương đến khí, ngồi lâu làm thương đến nhục” [17].

Tinh thần căng thẳng,stress…

Tình chí tổn hại tạng phủ

Bệnh lý tim mạch Tâm quý, Tâm thống

Các vị thuốc, bài thuốc cótác dụng kiện Tỳ, trừ đàmthấp đã được nghiên cứu là

có tác dụng hạ lipid máu:Nhị trần thang [10], [57],Bán hạ bạch truật thiên mathang [4], [20], Bạch truật[68]…

Dựa vào quan sát lâm sàng có thể thấy chứng Đàm thấp và bệnh RLLM

có sự tương đồng với nhau từ nguyên nhân, biểu hiện bệnh lý và điều trị

1.5 Các đề tài nghiên cứu có liên quan

1.5.1 Các đề tài nghiên cứu trong nước

Tại khoa YHCT trường Đại học Y dược TP HCM đã có nhiều đề tàinghiên cứu khoa học nhằm tiêu chuẩn hóa các chẩn đoán YHCT, tuy nhiên đếnhiện nay vẫn chưa có nghiên cứu nào về xác định các bệnh cảnh YHCT trênbệnh nhân RLLM và tiêu chuẩn hóa chẩn đoán bệnh cảnh Đàm thấp trên bệnhnhân RLLM

❖ Đề tài: “Xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán dựa trên y văn và ý kiến chuyêngia bệnh cảnh Đàm thấp trên bệnh Đột quỵ giai đoạn di chứng” của Phạm Thị

Bình Minh, Trịnh Thị Diệu Thường công bố năm 2017 [15] Nghiên cứu tiếnhành qua 3 giai đoạn: giai đoạn 1 – khảo sát y văn y học cổ truyền, liệt kê tất

cả các triệu chứng YHCT của Đàm thấp trên y văn, định nghĩa triệu chứng, xácđịnh tần số xuất hiện của triệu chứng trên y văn; giai đoạn 2 – khảo sát ý kiếnchuyên gia về mức độ xuất hiện của triệu chứng; giai đoạn 3 – xây dựng tiêuchuẩn chẩn đoán Đàm thấp trên bệnh nhân đột quỵ giai đoạn di chứng Đề tài

đã xác định tiêu chuẩn chẩn đoán gồm 11 triệu chứng thuộc tiêu chuẩn chính(béo bệu, bán thân bất toại, khẩu nhãn oa tà, lưỡi bệu, lưỡi dày, rêu lưỡi trắngnhớt, lưỡi khó cử động, bụng đầy, ma mộc, đầu trọng, mạch hoạt) và 8 triệuchứng thuộc tiêu chuẩn phụ (mặt vàng, phù, huyễn vựng, khái thấu, hay khạcnhổ, lợm giọng, hung bĩ, mạch hoãn)

− Ưu điểm: Tiêu chí chọn y văn y học cổ truyền và chuyên gia chặt chẽ; sốlượng chuyên gia nhiều (15 chuyên gia) và có uy tín; sử dụng hệ số Kappa đểxác định sự đồng thuận giữa ý kiến chuyên gia và y văn cho từng triệu chứng

− Nhược điểm: Hệ số Kappa xác định sự đồng thuận cho từng triệu chứngriêng lẻ, chưa thể hiện được sự đồng thuận cho các triệu chứng thường xuấthiện chung với nhau – một đặc điểm của các triệu chứng YHCT Đề tài tiếnhành trên đối tượng Y văn và chuyên gia, chưa tiến hành trên lâm sàng nênchưa thể đánh giá sự phù hợp của các triệu chứng trên lý thuyết và lâm sàng

❖ Đề tài: “Khảo sát giá trị các triệu chứng và tiêu chuẩn chẩn đoánchứng Đàm thấp trên bệnh nhân đái tháo đường type 2” của Phạm Thị ThắngLinh, Phan Quan Chí Hiếu thực hiện năm 2017 [14] Tác giả đã tiến hành khảosát qua 2 giai đoạn: mô tả triệu chứng đàm thấp qua khảo sát y văn, ý kiếnchuyên gia và giai đoạn khảo sát lâm sàng trên 250 bệnh nhân được chẩn đoánđái tháo đường type 2 tại Bệnh viện quận Gò Vấp, quận 2, quận Bình TânVới

41 triệu chứng tác giả thu được từ 12 y văn, qua khảo sát 10 chuyên gia YHCT

có 34 triệu chứng được chọn [14]:

Bảng 1.4: Danh sách các triệu chứng được chọn sau khi khảo sát chuyên gia

về tính phù hợp của từng nội dung Trong khi đó CVI hiện nay là chỉ số được

sử dụng rộng rãi nhất trong đánh giá định lượng [26]

Trong bảng 1.4, các triệu chứng đều có I-CVI ≥ 0,78 và tổng các triệuchứng có S-CVI >0,9, điều này cho thấy các triệu chứng nhận được sự đồngthuận cao của các chuyên gia [67]

Đề tài kết luận: có 10 triệu chứng được đề nghị là các triệu chứng chính

để chẩn đoán Đàm thấp trên nhóm bệnh nhân đái tháo đường type 2: nặng nề,mệt mỏi, đau mỏi cơ, ăn kém, nhạt miệng, nặng tức ngực, hồi hộp, nặng đầu,phù chân, phù mi

Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng kết quả khảo sát chuyên giatrên để khảo sát sự phân bố triệu chứng trên lâm sàng, cụ thể là trên nhóm bệnhnhân RLLM.

− Ưu điểm:

+ Đề tài đã thống kê và mô tả triệu chứng đàm thấp thông qua khảo sát 12

y văn trong và ngoài nước, trong đó có y văn kinh điển, khảo sát ý kiến của 10chuyên gia YHCT và nhận được sự đồng thuận cao

+ Các triệu chứng được đề nghị là triệu chứng chính để chẩn đoán đượclượng giá mức độ quan trọng dựa vào trọng số

+ Sử dụng phương pháp phân tích cụm (cụ thể là Hierarchical Clustering)

và phương pháp Bootstrap trong phân tích số liệu để đạt sự chính xác, kháchquan và phản ánh đúng thực tế quần thể

− Nhược điểm:

+ Mức độ quan trọng của các triệu chứng được đánh giá ở mức tương đối,

vì vậy không có một quy tắc cụ thể để chẩn đoán bệnh cảnh Đàm thấp, mà chỉ

có thể định hướng chẩn đoán Điều này có thể khiến các bác sĩ YHHĐ khó khăntrong tiếp cận chẩn đoán YHCT

+ Một số định nghĩa triệu chứng chưa rõ ràng

Ngoài ra từ năm 2004, trong nước đã có những đề tài nghiên cứu khoahọc nhằm tiêu chuẩn hóa các chẩn đoán YHCT, các đề tài này đã củng cố tínhkhả thi dựa trên phương pháp khảo sát y văn, ý kiến chuyên gia và khảo sát trênlâm sàng [1],[15], [23] Các nghiên cứu nhìn chung đều có hạn chế về cỡ mẫunhỏ, lấy mẫu không đặc trưng cho quần thể, việc lựa chọn y văn phụ thuộc vàotrình độ người làm nghiên cứu, nhiều sách có nội dung lặp lại hoặc các sáchđược dịch từ một nguồn nhưng được diễn giải khác nhau, không thống nhấttrong việc lựa chọn hệ chuyên gia Vì vậy các nghiên cứu còn mang tính chất

chủ quan, không tương đồng, kết quả không thể đánh giá có chính xác haykhông.

1.5.2 Các đề tài nghiên cứu trên thế giới

❖ Nghiên cứu “Xác định và phân loại các loại hội chứng YHCT ở nhữngbệnh nhân cao tuổi bị suy giảm nhận thức nguyên nhân mạch máu bằng cách

sử dụng phân tích cây tiềm ẩn” của Chen F và cộng sự (năm 2017) là nghiêncứu mô tả cắt ngang trên 803 bệnh nhân trên 50 tuổi bị suy giảm nhận thứcnguyên nhân mạch máu [42] Các triệu chứng được tổng hợp từ các y văn, sau

đó loại bớt triệu chứng không cần thiết sau khi khảo sát ý kiến chuyên gia, cuốicùng thu được bảng câu hỏi điều tra với 93 triệu chứng Sử dụng phương phápphân tích cây tiềm ẩn (latent tree analysis), các tác giả xác định được 8 bệnhcảnh YHCT trên nhóm bệnh nhân cao tuổi bị suy giảm nhận thức nguyên nhânmạch máu: Huyết hư, Huyết ứ, Đàm thấp, Hỏa nhiệt, Khí hư, Khí trệ, Dương

hư, Âm hư Trong đó, đối với chẩn đoán bệnh cảnh Đàm thấp, nhóm tác giả đềnghị 8 triệu chứng có giá trị, gồm: rêu lưỡi nhờn, rêu lưỡi dày, mạch hoạt, cảmgiác dính hoặc nhớt trong miệng, chóng mặt, lưỡi to bè, lưỡi hằn dấu răng, tiểukhông tự chủ

− Ưu điểm: Xác định được 8 bệnh cảnh YHCT bằng phương pháp phântích cây tiềm ẩn, đây là một phương pháp nhiều tiềm năng trong ứng dụngnghiên cứu bệnh học YHCT hiện nay Đồng thời, nghiên cứu cũng xác địnhđược các triệu chứng có giá trị chẩn đoán cho từng bệnh cảnh, đưa ra quy tắcphân loại các bệnh cảnh YHCT dựa vào trọng số của từng triệu chứng

− Nhược điểm: Các tác giả không xây dựng bảng định nghĩa cho 93 triệuchứng YHCT, vì vậy kết quả thu thập dữ liệu triệu chứng YHCT phụ thuộc chủquan vào sự đánh giá bệnh nhân của 2 chuyên gia Nghiên cứu được thực hiện

tại 7 bệnh viện nhưng tập trung toàn bộ ở miền Bắc Trung Quốc, nên đặc điểmcủa mẫu chưa thực sự đại diện cho quần thể.

❖ Nghiên cứu “Các bệnh cảnh YHCT trên bệnh nhân ung thư phổi và tínhhợp lệ của điều trị bằng thuốc YHCT dựa trên thuật toán phân cụm dữ liệu” doWang M và cộng sự công bố năm 2015 [65] Đây là nghiên cứu mô tả cắtngang trên cơ sở dữ liệu ban đầu gồm 1049 bệnh nhân được chẩn đoán ung thưphổi, khảo sát trên 94 triệu chứng YHCT Kết quả xác định được 3 bệnh cảnhYHCT phổ biến trên nhóm bệnh nhân ung thư phổi: Khí âm lưỡng hư, Đàmthấp do Tỳ hư, Nội nhiệt do Âm hư Đồng thời đề xuất tiêu chuẩn chẩn đoánsau khi đánh giá sự phù hợp của các triệu chứng trong từng bệnh cảnh với mộtnghiên cứu đã thực hiện trước đó Trong đó, tiêu chuẩn chẩn đoán chứng Đàmthấp do tỳ hư được đề xuất gồm 12 triệu chứng: mạch hoạt, rêu lưỡi nhờn, béophì, lưỡi hằn dấu răng, lưỡi nhợt, ăn kém, trướng bụng, ho, nhiều đờm, đờmtrắng đục, tức ngực, đoản khí

− Ưu điểm: Xác định 3 bệnh cảnh YHCT phổ biến trên nhóm bệnh nhânung thư phổi, đồng thời đề xuất tiêu chuẩn chẩn đoán cho từng bệnh cảnh dựatrên thuật toán phân cụm dữ liệu Có đánh giá sự phù hợp của các cụm triệuchứng với các nghiên cứu tương đồng trước đó

− Nhược điểm: Các biến khảo sát là biến nhị giá (thể hiện triệu chứng có 2giá trị “Có” hoặc “Không”) không thể mô tả được mức độ biểu hiện của cáctriệu chứng Nghiên cứu chỉ được thực hiện tại một bệnh viện của Đại học Ykhoa Thượng Hải – Trung Quốc, nên tính đại diện của mẫu chưa cao

❖ Viện Y học phương Đông Hàn Quốc (KIOM) đã tiến hành dự án “Nghiêncứu nền tảng về tiêu chuẩn hóa và cụ thể hóa các bộ tiêu chuẩn chẩn đoánYHCT cho Đột quỵ (SOPI-Stroke)” trong 9 năm (từ tháng 4 năm 2005 đếntháng 12 năm 2013) [52],[53] Nghiên cứu được tiến hành qua 3 giai đoạn trên

4021 bệnh nhân được chẩn đoán đột quỵ Kết quả thu được bộ tiêu chuẩn chẩnđoán YHCT cho Đột quỵ gồm: các triệu chứng lâm sàng để chẩn đoán các bệnhcảnh YHCT, dấu ấn sinh học và thành lập ngân hàng lưu trữ mẫu sinh học Ởđây chỉ đề cập đến các triệu chứng lâm sàng để chẩn đoán bệnh cảnh YHCTcủa Đột quỵ Trong nghiên cứu này, 7 triệu chứng được đưa ra để chẩn đoánbệnh cảnh Đàm thấp gồm: sắc tái nhợt, sạm da dưới mi mắt, chóng mặt + buồnnôn, rêu lưỡi trắng, lưỡi to bè, mạch hoạt, nặng nề.

− Ưu điểm: Nghiên cứu tiến hành qua nhiều giai đoạn có mục tiêu cụ thể,sau mỗi giai đoạn đều đạt được mục tiêu đề ra Nghiên cứu đa trung tâm, cỡmẫu lớn, tiêu chuẩn lựa chọn chuyên gia tham gia nghiên cứu chặt chẽ Sau khixác định được bảng tiêu chuẩn chẩn đoán dựa trên các triệu chứng, đã có nghiêncứu tiến hành kiểm định lại độ tin cậy và cho kết quả là đáng tin cậy [45]

− Nhược điểm: Mẫu được lấy hoàn toàn từ các bệnh viện YHCT Hàn Quốc,nên sự đa dạng không bằng bệnh viện YHHĐ Nghiên cứu tiến hành kéo dàinhiều năm nhưng không có dữ liệu mô tả kết cục lâu dài của bệnh nhân, nênkhông đánh giá được kết quả điều trị YHCT dựa trên thể bệnh

Qua các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước, xây dựng tiêu chuẩnchẩn đoán cho các bệnh cảnh YHCT bằng ứng dụng các phương pháp thuộc

Mô hình hóa dữ liệu bằng máy (Machine Learning) đang là xu hướng phát triểnnền YHCT của các nước trên thế giới Đây là nỗ lực để tạo được tiếng nói chunggiữa các nền YHCT các nước Đồng thời cũng chưa có nghiên cứu nào về bệnhhọc YHCT bệnh lý RLLM Điều này cho thấy việc thực hiện đề tài này là có ýnghĩa và khả thi

1.6 Phân tích cụm (Cluster analysis)

Phân tích cụm là công cụ để khai thác dữ liệu và tìm các nhóm có đặcđiểm giống nhau hoặc được ứng dụng để nhóm các biến có dữ liệu quan sát

giống nhau [19] Mục tiêu của gom cụm dữ liệu (clustering) là gom các đốitượng (object) sao cho các đối tượng trong một cụm (cluster) có tính chất giốngnhau (hoặc có liên quan với nhau) và các đối tượng không cùng một cụm cótính chất khác biệt (hoặc không liên quan với nhau) Sự tương đồng (hoặc sựđồng nhất) trong một cụm và sự khác biệt giữa các cụm càng lớn thì việc phâncụm có hiệu quả càng cao [59] Phân tích cụm cũng được ứng dụng để nhómcác biến có dữ liệu quan sát giống nhau Vì vậy, trong nghiên cứu này, chúngtôi sử dụng phân tích cụm để xác định các cụm triệu chứng dựa vào độ giốngnhau/độ liên quan đến nhau giữa các triệu chứng giúp chẩn đoán Đàm thấp.Các cụm triệu chứng sau khi được xác định sẽ được thẩm định dựa trên lý thuyết

lý luận YHCT để tìm ra những đặc điểm có thể giải thích sự hình thành cụm

Một mô hình phân tích cụm thực sự có giá trị cao khi: khoảng cách giữacác cụm được cực đại hóa và khoảng cách giữa các đối tượng trong cùng mộtcụm được cực tiểu hóa

1.6.1 Phân cụm theo thứ bậc (Hierarchical clustering)

Có nhiều thuật toán cho phân tích cụm, ở đây bàn về thuật toán đơn giảnnhất và phổ biến nhất là phân cụm theo thứ bậc (Hierarchical clustering)

Trong phần này sẽ giới thiệu phương pháp phân cụm Agglomerativemethod Ta có n đối tượng trong dữ liệu, mỗi đối tượng có k thuộc tính, phươngpháp phân cụm sẽ được thực hiện như sau:

Bước 1: Xem mỗi đối tượng là 1 cụm

Bước 2: Xác định 1 cụm mới bằng các tìm 2 đối tượng gần nhau hay tương tựnhau nhất Ta còn lại n-1 cụm

Bước 3: Cập nhật ma trận khoảng cách giữa các cụm mới

Bước 4 – Bước 7: Tiếp tục quy trình nhập các cụm từng bước một

Bước 8: Hợp nhất 2 cụm còn lại Sau đó dùng biểu đồ cây (dendrogram) để tómlược các bước hình thành cụm.

1.6.2 Đo lường khoảng cách

− Khoảng cách giữa các cụm là một chỉ số quan trọng trong phân tích cụm.Mỗi kiểu dữ liệu (số, nhị phân, phân loại) có cách tính khoảng cách khác nhau.Việc phân cụm các quan sát vào các nhóm đòi hỏi phải lựa chọn một trongnhững phương pháp đo lường khoảng cách: khoảng cách Euclidean, khoảngcách Cosine, khoảng cách hệ số tương quan

Sự lựa chọn phép đo khoảng cách là quan trọng và sẽ ảnh hưởng đến kếtquả phân loại

Trong nghiên cứu này, các cụm triệu chứng được xác nhận dựa vào mốiliên quan/sự tương quan giữa các triệu chứng với nhau, vì vậy lựa chọn thước

đo hệ số tương quan Pearson là hợp lý

Mỗi đối tượng trong dữ liệu được tính khoảng cách so với tất cả các đốitượng còn lại và tạo ra ma trận khoảng cách (Distance matrix) Nếu khoảngcách giữa hai quan sát là 0 thì chúng hoàn toàn tương tự nhau Khoảng cáchgiữa hai quan sát đo lường sự tương phản (dissimilarity) giữa chúng

Dựa trên ma trận khoảng cách mà phân các đối tượng vào các cụm

Sử dụng thước đo khoảng cách giữa các cụm:

− Single linkage: Khoảng cách tối thiểu giữa các điểm của 2 cụm

− Complete linkage: Khoảng cách tối đa giữa các điểm của 2 cụm

− Average linkage: Khoảng cách trung bình giữa các điểm của 2 cụm

− Ward’s method: Khoảng cách nhỏ nhất của phương sai 2 cụm

Với một thước đo khoảng cách, khoảng cách giữa các cụm được đánhgiá và cập nhật ở mỗi bước Hai cụm nào gần nhất được nhập thành một Nhưvậy, việc lựa chọn thước đo khoảng cách có thể ảnh hưởng đến kết quả phân

cụm Thước đo single linkage, vì đo khoảng cách ngắn nhất giữa các điểm của

2 cụm nên có thể cho ra các cụm bất thường Thước đo complete linkage dùngkhoảng cách xa nhất giữa các điểm nên có thể cho ra các cụm có cùng đườngkính Thước đo average linkage dùng khoảng cách trung bình giữa các điểmnên có xu hướng cho ra nững cụm có cùng độ dao động Do đó trong quá trìnhphân tích cần sử dụng nhiều thước đo khoảng cách để có thể đi đến một kết quả

− Phương pháp trực tiếp: bao gồm các phương pháp sử dụng điều kiện tối

ưu hóa một tiêu chí nào đó, chẳng hạn như tổng bình phương phương sai trongmỗi cụm Các phương pháp thường được sử dụng là Elbow và Silhouette

− Phương pháp kiểm tra thống kê: Phương pháp thường được sử dụng làthống kê Gap Ý tưởng của thống kê Gap là so sánh sự phân tán trong cụm với

kỳ vọng của nó theo một phân phối tham chiếu null thích hợp của dữ liệu [60].Với mỗi số giả thuyết là k cụm, nó so sánh hai hàm: log của tổng bình phươngtrong cụm (wss - within-cluster sum of squares) với kỳ vọng của nó theo phânphối tham chiếu null của dữ liệu Ước tính số cụm tối ưu là giá trị lớn nhất củathống kê Gap Nhờ vậy, thống kê Gap được đánh giá cao hơn các phương phápcòn lại

Trong nghiên cứu này, chúng tôi lựa chọn số cụm bằng phương phápthống kê Gap

1.6.4 Tính giá trị p cho các cụm dữ liệu

Làm thế nào để biết các chỉ số thống kê tính được từ dữ liệu khảo sátđược có còn đúng khi áp dụng cho quần thể hoặc mẫu khác hay không? Một ýtưởng đưa ra như sau: sau khi tính được chỉ số thống kê từ mẫu đầu tiên, thựchiện tái tạo lại nhiều mẫu, mỗi mẫu đều tính chỉ số thống kê và so sánh chúngvới mẫu đầu tiên [47], [38] Nói cách khác là chúng ta làm xáo trộn dữ liệu vàquan sát xem chúng có ổn định hay không Để làm được điều này chúng ta sửdụng phương pháp Bootstrap (phương pháp lấy mẫu có hoàn lại) để tính giá trị

p cho mỗi cụm tạo ra Giá trị p này cũng được sử dụng để làm xác suất thể hiệnmức độ ổn định của một triệu chứng (hoặc cụm triệu chứng) trong nghiên cứunày

− Giá trị Bootstrap probability (BP) tương ứng với xác suất các cụm đượcxác định trong mỗi bản sao mẫu.

− Giá trị approximately unbiased (AU): giá trị p

Cụm nào có AU ≥ 95% được xem là bằng chứng mạnh mẽ ủng hộ sự ổnđịnh của cụm trong dữ liệu đó [53]

1.7 Phương pháp Bootstrap

Một trong những chức năng chính yếu của thống kê là tóm lược một mẫunghiên cứu và khái quát hóa dữ liệu ra một quần thể mà mẫu được thu thập.Các chỉ số thống kê sẽ dao động từ mẫu này đến mẫu khác, và chúng ta muốnbiết mức độ dao động chung quanh trung bình quần thể Phương pháp Bootstrap

là tập hợp những kỹ thuật phân tích dựa trên nguyên lý lấy mẫu có hoàn lại(sampling with replacement) Ý tưởng chủ đạo của Bootstrap là dùng dữ liệucủa một mẫu nghiên cứu để xây dựng một quần thể với mục tiêu là xấp xỉ phân

bố mẫu của một chỉ số thống kê [19]

Phương pháp Bootstrap có thể tóm lược trong 3 bước:

Bước 1: Từ một mẫu nghiên cứu n đối tượng, lấy nhiều mẫu Bootstrap (thường

là 1000 hay 10000) và mỗi mẫu có n đối tượng

Bước 2: Trong mỗi mẫu Bootstrap, tính các chỉ số thống kê

Bước 3: Xem xét phân bố của các chỉ số thống kê

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU1.1 Đối tượng nghiên cứu

− Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

HDL-cholesterol < 1,03mmol/L (40 mmol/L)

Các kết quả xét nghiệm không quá 4 tuần

+ Và đồng ý tham gia nghiên cứu

− Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Bệnh nhân đang mắc các bệnh lý trong giai đoạn cấp tính

+ Bệnh nhân không thể giao tiếp được: câm hoặc điếc kèm không biết chữ,mắc các bệnh lý tâm thần

− Cỡ mẫu:

+ Đề tài mang tính khám phá ban đầu nên tính cỡ mẫu theo khuyến cáo củaComray và Lee (1992) với thang đo đánh giá các mức cỡ mẫu của một nghiêncứu: 50 – rất kém, 100 – kém, 200 – trung bình, 300 – tốt, 500 – rất tốt, 1000 –xuất sắc Trong nhiên cứu này, chúng tôi lựa chọn cỡ mẫu ở mức độ tốt, với n

≥ 300 [34]

+ Cách lấy mẫu: Thuận tiện

1.2 Phương pháp nghiên cứu

1.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Cắt ngang mô tả.

1.2.2 Địa điểm nghiên cứu:

− Bệnh viện Phục hồi chức năng – Điều trị bệnh nghề nghiệp

− Bước 2: Phỏng vấn và thăm khám tất cả bệnh nhân được chẩn đoán RLLM

có hoặc không có bệnh kèm theo, và đồng ý tham gia vào nghiên cứu Nội dungghi nhận được trình bày trong phiếu khảo sát

− Bước 3: Các thông tin được thống kê lại bằng phương pháp phân cụm dữliệu với 25 triệu chứng bệnh, thống kê mô tả với các biến số nền

− Bước 4: Đề xuất các triệu chứng có giá trị có thể dùng chẩn đoán Đàm thấptrên bệnh nhân RLLM

1.3 Định nghĩa các biến số

❖ Biến số nền:

Bảng 2.1: Định nghĩa biến số nền

Tuổi − Biến định lượng

− Tính bằng năm hiện tại trừ đi năm sinh của bệnh nhân.Năm sinh được nghi nhận qua hồ sơ hoặc giấy tờ tùy thân

− Đơn vị: năm

Giới − Biến nhị giá, ghi nhận qua hồ sơ hoặc giấy tờ tùy thân

• Đường huyết lúc đói ≥ 126 mg/dl.

• Đường huyết bất kỳ ≥ 200 mg/dl (11,1 ml/L) và có biểuhiện của triệu chứng tăng đường huyết

• Đường huyết sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp 75gglucose ≥ 200 mg/dl [27]

• Đang sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường

+ Béo phì: BMI ≥ 25 [66]

+ Đột quỵ:

• Được chẩn đoán xác định đột quỵ bằng tiêu chuẩn lâmsàng của Tổ chức Y tế thế giới và hình ảnh học (CT scanhoặc MRI sọ não)

• Hoặc đang điều trị phục hồi chức năng sau đột quỵ.Chiều cao − Biến định lượng

− Ghi nhận bằng cách đo khi bệnh nhân đến khám

− Cách đo: Tư thế đứng trên nền phẳng, hai gót chân sát nhausao cho 4 điểm: chẩm, lưng, mông, gót chạm vào thước đo.Khi đo, bệnh nhân bỏ giầy, dép Đo từ gót chân đến đỉnh đầu(điểm cao nhất) [11] Đọc và ghi kết quả với 1 số lẻ

− Đơn vị: centimet (cm)

− Dụng cụ: thước đo Stature Meter 2M.

Cân nặng − Biến định lượng

− Ghi nhận bằng cách đo khi bệnh nhân đến khám

− Cách đo: Đặt cân trên nền cứng có độ phẳng cao, kiểm tra

và hiệu chỉnh cân trước khi sử dụng Bệnh nhân mặc quần áogọn nhất có thể, đứng thẳng sao cho trọng tâm rơi vào điểmgiữa cân [11] Đọc và ghi kết quả với 1 số lẻ

− Đơn vị: kilogam (kg)

− Dụng cụ: cân cơ học Beurer MS01

BMI − Được tính bằng công thức:

BMI = cân nặng (kg)

chiều cao x chiều cao (m)

− BMI được phân độ theo bảng chỉ số khối cơ thể do WHO

đề ra dành cho khu vực Châu Á – Thái Bình Dương [66]:

Phân loại tổng trạng Khoảng chỉ số

❖ Biến số triệu chứng:

− Mỗi triệu chứng là một biến có 4 giá trị:

+ Không có: hoàn toàn không xuất hiện.

+ Thỉnh thoảng có: xuất hiện 1-3 ngày/ tuần hoặc < 1 tuần / tháng + Thường xuyên có: xuất hiện 4-6 ngày/ tuần hoặc 1-3 tuần/ tháng + Luôn luôn có: xuất hiện tất cả các ngày.

− Định nghĩa triệu chứng dùng trong nghiên cứu này được xây dựng dựa trên:+ Tham khảo định nghĩa triệu chứng trong các sách giáo khoa/chuyênkhảo/tham khảo mô tả chứng trạng YHCT

+ Những triệu chứng không tìm được định nghĩa trong sách YHCT sẽ đượctham khảo trong các sách YHHĐ

Bảng 2.2: Định nghĩa biến số triệu chứng

1 Mệt mỏi

− Bệnh nhân than mệt mỏi kéo dài liên tục

− Và/hoặc giảm tập trung tinh thần và sức lực vàocông việc hàng ngày [46]

2 Nặng nề

Tay chân hoặc toàn thân có cảm giác nặng hoặc mỏi[48]

3 Đau mỏi cơ

− Đau ê ẩm và mỏi liên tục ở cơ tay chân hoặc thânmình [18]

− Và không do chấn thương hoặc vận động quá sứctrước đó

khớp

− Đau nhức xương khớp, cử động khó khăn [18]

− Và các khớp đau mỏi không sưng nóng đỏ

− Và không do chấn thương hoặc gắng sức nhấtthời