ĐÁNH GIÁ tác DỤNG điều TRỊ của VIÊN NANG CỨNG “GIÁNG CHỈ TIÊU KHÁT LINH” TRÊN BỆNH NHÂN rối LOẠN LIPID máu có đái THÁO ĐƯỜNG TYP 2 mức độ NHẸ

CAO HỒNG HẠNHĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG ĐIỀU TRỊ CỦA VIÊN NANG CỨNG “GIÁNG CHỈ TIÊU KHÁT LINH” TRÊN BỆNH NHÂN RỐI LOẠN LIPID MÁU CÓ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 MỨC ĐỘ NHẸ ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌ

CAO HỒNG HẠNH

ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG ĐIỀU TRỊ CỦA VIÊN NANG CỨNG “GIÁNG CHỈ TIÊU KHÁT LINH” TRÊN BỆNH NHÂN RỐI LOẠN LIPID MÁU

CÓ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 MỨC ĐỘ NHẸ

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hà Nội - 2015

CAO HỒNG HẠNH

ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG ĐIỀU TRỊ CỦA VIÊN NANG CỨNG “GIÁNG CHỈ TIÊU KHÁT LINH” TRÊN BỆNH NHÂN RỐI LOẠN LIPID MÁU

CÓ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 MỨC ĐỘ NHẸ

Chuyên ngành: Y học cổ truyền

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học :

1 TS Vũ Việt Hằng

2 TS Hồ Thị Kim Thanh

Hà Nội - 2015

RLLPM Rối loạn lipid máu

HATTr Huyết áp tâm trương

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 RLLPM và ĐTĐ theo y học hiện đại 3

1.1.1 RLLPM theo YHHĐ 3

1.1.2 Đái tháo đường theo YHHĐ 11

1.2 Đái tháo đường và RLLPM theo quan niệm của YHCT 18

1.2.1 ĐTĐ theo YHCT 18

1.2.2 Hội chứng RLLPM theo quan niệm của YHCT 23

1.2.3 Mối quan hệ chặt chẽ giữa chứng tiêu khát trên thể trạng đàm thấp 29

1.3 Tổng quan về “Giáng chỉ tiêu khát linh” 32

1.3.1 Nguồn gốc, xuất xứ 32

1.3.2 Quy trình bào chế 33

1.3.3 Tiêu chuẩn cơ sở 34

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.1 Đối tượng nghiên cứu 36

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 36

2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán 36

2.1.3.Tiêu chuẩn loại trừ 37

2.2 Chất liệu nghiên cứu 37

2.2.1 Thuốc nghiên cứu: “Giáng chỉ tiêu khát linh’’ 37

2.2.2 Mẫu nghiên cứu 38

2.3 Phương pháp nghiên cứu 38

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 38

2.3.2 Chỉ tiêu theo dõi 39

2.3.3 Xử lý số liệu 40

2.3.4 Đạo đức trong nghiên cứu 40

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 Nhận xét đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 41

3.2 Đánh giá kết quả điều trị trên các chỉ tiêu lâm sàng 43

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 47

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 47

4.2 Đánh giá kết quả điều trị trên lâm sàng 47

4.3 Đánh giá kết quả điều trị trên các chỉ tiêu cận lâm sàng 47

4.4 Những tác dụng không mong muốn trong quá trình điều trị 47

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 47 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Phân loại rối loạn chuyển hóa lipid máu theo De Gennes, tương ứng

với các typ rối loạn chuyển lipid máu theo Fredrickson 5

Bảng 1.2 Đánh giá các mức độ RLLPM theo NCEP ATP III 6

Bảng 1.3 Điều trị RLLPM theo nồng độ LDL-C [18] 7

Bảng 1.4: Thái độ xử trí với bệnh nhân tăng TG 8

Bảng 1.5 Chế phẩm và liều dùng của các thuốc hạ lipid máu 9

Bảng 1.6 Thay đổi nồng độ lipid máu do các loại thuốc hạ lipid và tác dụng phụ 10

Bảng 1.7 Phối hợp thuốc, nếu đơn trị liệu không đạt hiệu quả giảm lipid máu .10

Bảng 1.8 Tiêu chuẩn chẩn đoán phân biệt ĐTĐ týp 1 và ĐTĐ týp 2 15

Bảng 3.1 Phân bố độ tuổi 41

Bảng 3.2 Phân bố theo giới 41

Bảng 3.3 Phân bố theo nghề nghiệp 41

Bảng 3.4 Một số thói quen sinh hoạt ảnh hưởng 42

Bảng 3.5 Phân bố tỉ lệ tăng Lipid máu 42

Bảng 3.6 BMI trước điều trị 42

Bảng 3.7 Sự thay đổi huyết áp trước và sau điều trị 43

Bảng 3.8 Sự thay đổi các chỉ số nhân trắc trước và sau điều trị 43

Bảng 3.9 Sự thay đổi các triệu chứng cơ năng trước và sau điều trị 43

Bảng 3.10 Sự thay đổi các triệu chứng lâm sàng khác theo YHCT trước và sau điều trị 44

Bảng 3.11 Sự thay đổi CT máu trước và sau điều trị 44

Bảng 3.12 Sự thay đổi TG máu trước và sau điều trị 44

Bảng 3.13 Sự thay đổi LDL-C máu trước và sau điều trị 44

Bảng 3.14 Sự thay đổi HDL-C máu trước và sau điều trị 45

Bảng 3.15 Sự thay đổi Glucose máu trước và sau điều trị 45

Bảng 3.16 Sự thay đổi HbA1c máu trước và sau điều trị 45

Bảng 3.17 Sự thay đổi về các triệu chứng không mong muốn trên lâm sàng 45

Bảng 3.18 Sự thay đổi về các triệu chứng CLS khác trước và sau điều trị 46

Hình 1.1: Cơ chế bệnh sinh chứng tiêu khát 21Hình 1.2: Cơ chế bệnh sinh hội chứng rối loạn lipid máu theo YHCT 24 Hình 1.3: Sơ đồ tóm tắt quy trình bào chế cốm thuốc “ Giáng chỉ tiêu khát linh” .33Hình 1.4: Thuốc cốm đóng nang “Giáng chỉ tiêu khát linh” 35

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rối loạn chuyển hoá lipid gắn liền với bệnh lý mạch máu, đặc biệt là bệnh lýmạch vành Điều hoà các rối loạn lipid máu có tác dụng cải thiện rõ rệt tiên lượngbệnh lý tim mạch ở bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) [1]

Ngày nay, bệnh ĐTĐ gia tăng hàng năm theo sự phát triển của đời sống kinh

tế xã hội Theo thống kê của Hiệp hội đái tháo đường quốc tế IDF (InternationalDiabetes Federation), năm 2013 thế giới có 382 triệu người mắc bệnh ĐTĐ týp 2 và

dự đoán sẽ tăng lên 592 triệu người trong năm 2035 [2] Bệnh ĐTĐ xảy ra khắp cácchâu lục, thường là ĐTĐ týp 2, đặc biệt ở các nước phát triển Tuy nhiên, tỷ lệ bệnhtăng nhanh nhất là các nước thuộc châu Phi và châu Á, dự báo tới năm 2030 sốbệnh nhân ĐTĐ chủ yếu ở hai châu lục này [3]

Trong ĐTĐ, tăng glucose máu và RLLPM có tăng LDL-C, tăng tỷ lệ triglycerid(TG), giảm HDL-C máu là những rối loạn chuyển hoá đan xen có nguy cơ rất cao gâyVXĐM và những hậu quả xấu đối với hệ tim mạch Kiểm soát glucose máu và điều trịcác RLLPM cho bệnh nhân ĐTĐ có thể giảm được nguy cơ tiến triển của các biếnchứng đặc biệt giảm một cách đáng kểnguy cơ các bệnh mạch vành và tỷ lệ tử vong domạch vành Do vậy , nhu cầu các thuốc YHHĐ hay YHCT nhằm kiểm soát glucosemáu, điều trị RLLPM, phòng ngừa các biến chứng và hạn chế tác dụng phụ của thuốccàng ngày càng trở nên cấp thiết hơn

Y học hiện đại (YHHĐ) đã đi sâu nghiên cứu tìm ra nhiều loại thuốc điều trịRLLPM cho bệnh nhân ĐTĐ, tuy nhiên vẫn còn nhiều hạn chế do hầu hết còn cónhững biến chứng khi dùng thuốc kéo dài [4], [5] Hiện nay, việc tiếp tục nghiên cứutìm ra các thuốc mới điều trị ĐTĐ và RLLPM, phòng ngừa các biến chứng vẫn đang làvấn đề quan tâm của hàng đầu của các nhà khoa học

Các nhà nghiên cứu lâm sàng về y học cổ truyền (YHCT) phương Đông nhậnthấy chứng RLLPM và chứng đàm thấp có nhiều điểm tương đồng, có thể lấy phươngpháp chữa đàm thấp là một trong những phương pháp điều trị RLLPM Bệnh ĐTĐ

theo YHCT thuộc chứng tiêu khát, và thường đi kèm chứng đàm thấp Vì vậy việcđiều trị kết hợp chứng đàm thấp và chứng tiêu khát bằng thuốc YHCT là một xuhướng có thể mang lại hiệu quả tốt trong điều trị RLLPM ở bệnh nhân ĐTĐ [6],[7].Bài thuốc nghiệm phương "Giáng chỉ thang" được trích từ cuốn “Thiên gia diệuphương” có tác dụng táo thấp hoá đàm, kiện tỳ ích vị, hoạt huyết tiêu thực đã được sửdụng nhiều dưới dạng thuốc thang để điều trị bệnh nhân đái tháo đường có rối loạnlipid máu Nhằm nâng cao hiệu quả điều trị và thuận tiện sử dụng cho bệnh nhân, bàithuốc đã được bào chế thành dạng viên nang cứng “Giáng chỉ tiêu khát linh” Năm 2013,tác giả Vũ Việt Hằng và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu độc tính cấp, bán trường diễn

và đánh giá tác dụng dược lý của trên thực nghiệm của chế phẩm “Giáng chỉ tiêu khátlinh” và đã công bố kết quả trên các tạp chí y học có uy tín [8],[9],[10-11]

Để góp phần mở rộng khả năng lựa chọn thuốc trong phòng và điều trị RLLPM

trên bệnh nhân ĐTĐ, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá tác dụng điều

trị của viên nang cứng “Giáng chỉ tiêu khát linh” trên bệnh nhân rối loạn lipid máu có đái tháo đường týp 2 mức độ nhẹ” với 2 mục tiêu sau:

1 Đánh giá hiệu quả điều chỉnh rối loạn Lipid máu của viên nang cứng “Giáng chỉ tiêu khát linh” trên bệnh nhân rối loạn lipid máu có đái tháo đường týp 2 mức độ nhẹ.

2 Đánh giá tác dụng của “Giáng chỉ tiêu khát linh” trên chỉ số đường máu, HBA 1 C, BMI và tác dụng không mong muốn.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 RLLPM và ĐTĐ theo y học hiện đại (YHHĐ)

1.1.1 RLLPM theo YHHĐ

1.1.1.1 Các thành phần lipid máu và lipoprotein

Các lipid chính có mặt trong máu là các acid béo tự do, triglycerid (TG),cholesterol toàn phần (CT) gồm cholesterol tự do (FC) và cholesterol este (CE) vàphospholipids (PL) Vì không tan trong nước nên lipid trong huyết tương không lưuhành dưới dạng tự do mà được gắn với protein đặc hiệu (apoprotein viết tắt là apo)tạo thành các phức hợp lipoprotein (LP) vận chuyển trong máu và hệ bạch huyết

[12] ,[13] ,[14]

Các lipoprotein huyết tương được xếp loại dựa trên tỷ trọng của chúng khi siêu

ly tâm Có bốn loại chính theo tỷ trọng tăng dần là chylomicron (CM), lipoprotein

có tỷ trọng rất thấp (very low density lipoprotein - VLDL) lipoprotein có tỷ trọngthấp (low density lipoprotein - LDL), lipoprotein có tỷ trọng cao (high densitylipoprotein - HDL) là sản phẩm chuyển hóa của VLDL là tiền chất của LDL, bìnhthường có hàm lượng rất thấp trong huyết tương [15] ,[16] ,[17]

Ở người bình thường, quá trình tổng hợp và thoái hoá lipid diễn ra cân bằng nhau

và phụ thuộc vào nhu cầu cơ thể, vì thế duy trì được sự ổn định về nồng độ lipid và LPtrong máu Khi có sự bất thường, các kiểu rối loạn chuyển hoá lipid sẽ xảy ra

1.1.1.2 Rối loạn chuyển hóa lipid

 Rối loạn lipid máu

RLLPM là tình trạng tăng cholesterol, TG huyết tương hoặc cả 2, hoặc giảmnồng độ HDL-C, tăng nồng độ LDL-C, làm gia tăng quá trình vữa xơ động mạch.Nguyên nhân có thể tiên phát (do di truyền) hoặc thứ phát Chẩn đoán bằng xétnghiệm cholesterol, TG và các thành phần lipoprotein máu.Điều trị bằng thay đổichế độ ăn uống, hoạt động thể lực và dùng thuốc hạ lipid máu và lưu ý điều trị cănnguyên[18]

Ngày nay người ta xem đã có rối loạn lipid máu ngay từ khi tỷ lệ càc thànhphần của lipid trong máu có sự thay đổi Khái niệm này chỉ rõ rối loạn lipid cóthể xảy ra từ rất sớm, ngay cả khi chưa có tăng nồng độ của các thành phần lipidtrong máu [1] .

Rất hiếm khi tìm được triệu chứng đặc thù của rối loạn lipid máu Người tathường chỉ phát hiện được khi kiểm tra máu định kỳ hoặc có các biến chứngbuộc phải vào viện như: đột quỵ, bệnh mạch vành hoặc bệnh lý mạch máu ngoạibiên [1]

Các triệu chứng thường gặp của các bệnh chủ yếu:

- Mạch vành: Cơn đau thắt ngực nhưng người bệnh đái tháo đường lại thườngkhông thấy có triệu chứng này

- Mạch não; Thiếu máu não thoáng qua, mất trí nhớ, đau đầu

- Các dấu hiệu tích lũy cholesterol: mảng u vàng trên da, mổ mắt, gân cơbàn tay, bàn chân

RLLPM có thể tiên phát do di truyền hoặc thứ phát sau các bệnh khác như béophì, nghiện rượu, ĐTĐ, suy giáp trạng, hội chứng thận hư, suy thận mạn, sau dùngkéo dài một số thuốc cũng gây tăng lipid máu: glucocorticoid, thuốc lợi tiểu … [13]

,[19] ,[20] ,[21] RLLPM trước đây đã được phân loại theo kiểu tăng lipoprotein.Gần đây, RLLPM di truyền được phân loại như: tăng cholesterol gia đình, tăng lipidmáu gia đình phối hợp và tăng cholesterol máu đa gen

 Rối loạn lipid máu trong bệnh đái tháo đường type 2

ĐTĐ là nguyên nhân phổ biến thứ hai gây RLLPM thứ phát (nguyên nhânphổ biến nhất là chế độ ăn) Ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 phổ biến có RLCH lipid vàlipoprotein phức tạp vì nó chịu tác động của nhiều yếu tố, bao gồm sự thiếu hụtinsulin (tương đối hoặc tuyệt đối) và/hoặc kháng insulin, mức độ béo phì,phương pháp điều trị, mức độ kiểm soát glucose máu, các thuốc điều trị nhữngrối loạn phối hợp và các biến chứng của bệnh ĐTĐ Vì vậy, những người giảmdung nạp glucose có insulin máu tăng cao có thể có mẫu hình RLLPM tương tựnhư gặp trong ĐTĐ

Các đặc điểm chung nhất của RLLPM trong bệnh đái tháo đường là TG máutăng, HDL-C giảm và xuất hiện các phần tử LDL nặng và nhỏ hơn (tỷ trọng tăng vàkích thước nhỏ hơn) Tăng TG máu do tăng bài tiết VLDL và sự giảm hoạt độ củaenzym LPL, đặc trưng bởi sự ứ đọng các phần tử tàn dư sau khi thuỷ phân VLDL,

là yếu tố gây VXĐM [1] ,[3] ,[22] ,[23] ,[24]

 Chẩn đoán và phân loại rối loạn lipid máu

- Phân loại rối loạn chuyển hóa lipid theo De Gennes

Căn cứ vào sự biến đổi TC và TG trong huyết thanh, De Gennes đã chia ra làm

3 nhóm RLLPM Phân loại này tiện sử dụng trên lâm sàng

Bảng 1.1 Phân loại rối loạn chuyển hóa lipid máu theo De Gennes, tương ứng với các typ rối loạn chuyển lipid máu theo Fredrickson[27],[28].

Tăng Cholesterol huyết thanh

đơn thuần

Tăng TG huyết thanh đơn thuần I

IVV

ChylomicronVLDL

TC/TG <2,5TG/TC <2,5

- Phân loại rối loạn chuyển hóa lipid máu của Chương trình giáo dục

quốc gia về Cholesterol của Mĩ (NCEP – National Cholesterol Education Program)(ATP III – Adult Treatment Panel III)

Cách phân loại này cho biết sự thay đổi các thành phần lipid máu gây XVĐM

và có tác dụng bảo vệ chống XVĐM, đồng thời cho biết mức độ rối loạn của cácthành phần trên Đây là cách phân loại mới nhất

Bảng 1.2 Đánh giá các mức độ RLLPM theo NCEP ATP III (2001)[18] , [29]

 Điều trị rối loạn lipid máu

- Xác định nguyên nhân gây RLLPM:

Thứ phát ( lối sống, ăn nhiều chất béo bão hòa, ĐTĐ, suy thận mạn, suy giáp,

do dùng thuốc ) hay tiên phát ( đột biến gen, có tính chất gia đình…)

-Đánh giá các nguy cơ tim mạch đi kèm:

Cần xác định bệnh lý động mạch vành, các yếu tố nguy cơ tương đương bệnhmạch vành (ĐTĐ, bệnh động mạch ngoại biên, phình động mạch chủ bụng, bệnhđộng mạch cảnh có triệu chứng, nguy cơ bệnh động mạch vành >20%) Ngoài racòn lưu ý các yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá; tăng HA ( HA>140/90mmHg hoặc đangdùng thuốc hạ áp); nồng độ HDL-C thấp (<1,03 mmol/l), gia đình có người mắcbệnh mạch vành sớm ( nam<55 tuổi, nữ <65 tuổi) [18]

Sau khi đã xác định được các yếu tố nguy cơ tim mạch nói trên, tiếp tục ướctính nguy cơ 10 năm của bệnh mạch vành (nguy cơ mắc hoặc các biến cố tim mạchkhác trong 10 năm tới) theo thang điểm Frammingham với các mức độ < 10%, 10-20% và >20%)

- Xác định nồng độ LDL-C là mục tiêu điều trị:

+ điều chỉnh chế độ ăn uống, sinh hoạt: tăng cường vận động, ăn giảm béo,

hạn chế các loại phủ tạng động vật, thay thế mỡ động vật bằng dầu thực vật, ănnhiều thực phẩm có chất xơ, khuyến khích ăn cá nước ngọt…

+ dùng thuốc: có thể dùng 1 trong những statin (nên bắt đầu từ liều thấp Lưu

ý liều này có thể tăng gấp đôi nếu không đạt hiệu quả sau 4-6 tuần điêu trị)

LDL mục tiêu

Nguy cơ thấp: không có

BMV hoặc tương đương

BMV và <0-1 yếu tố

nguy cơ

LDL ≥4,1 mmol/

l(≥160mg/dl)

≥4,9 mmol/l (≥190mg/dl) (xem xétdùng thuốc nếu LDL

từ 4,13-4,88mmol/l

<4,1 mmol/l(<160mg/dl)

Nguy cơ trung bình:

không có BMV hoặc

tương đương BMV và ≥2

yếu tố nguy cơ với nguy

cơ 10 năm dự kiến <10%

LDL ≥3,4 mmol/

l(≥130mg/dl)

≥4,1 mmol/l (≥160mg/dl)

<3,4 mmol/l(<130mg/dl)

Nguy cơ trung bình cao:

không có BMV hoặc

tương đương BMV và ≥2

yếu tố nguy cơ với nguy

cơ 10 năm dự kiến 10-20%

LDL ≥3,4 mmol/

l(≥130mg/dl)

≥3,4 mmol/l (≥130mg/dl)

<3,4 mmol/l(<130mg/dl)(mục tiêu lựachọn <2,6 mmol/l(<100mg/dl))Nguy cơ cao: BMV hoặc

tương đương BMV

LDL ≥2,6 mmol/

l(≥100mg/dl)

≥2,6 mmol/l (≥100mg/dl)

<,2,6 mmol/l(<100mg/dl)(mục tiêu lựachọn <1,8 mmol/l(<70mg/dl))

- Với bệnh nhân tăng TG:

Bảng 1.4: Thái độ xử trí với bệnh nhân tăng TG

Phân loại tăng TG Thái độ xử trí

Rất cao (≥5,65 mmol/

l)

Cần điều trị giảm nhanh để tránh viêm tụy cấpSau khi TG <5,65mmol/l, mục tiêu điều trị chính lại làLDL-C

- Với bệnh nhân tăng cholesterol máu loại phối hợp tăng LDL-C và TG

+ điều chỉnh chế độ ăn uống, sinh hoạt

+ Dùng thuốc: nếu cần giảm nhanh TG để tránh biến chứng, bắt đầu bằngfibrat (Gemfibrosil 300mg/ ngày-sau ăn tối, Fenofibrat 200mg/ngày - sau ăn tối).Sau khi TG giảm xuống <5,62 mmol/l thì cho BN dùng statin với liều như trên

- Nếu sau 4-6 tuần dùng statin hoặc fibrat mà không đạt LDL-C hoặc TG mục tiêu: có thể tăng gấp đôi liều statin hoặc fibrat và xét nghiệm lại sau 4-6 tuần.

Bảng 1.5 Chế phẩm và liều dùng của các thuốc hạ lipid máu [30]

Các loại thuốc Chế phẩm, liều dùng

Dẫn xuất statin 10 đến 80mg/ngày, uống lúc thích hợp

Atorvastatin (Lipitor, Atorvast) Viên 10,20,,40mg, uống 10mg/ngày

Rosuvastatin (Crestor) Viên 5,10,20,40mg Uống 5-10g/ngày

Fluvastatin (Lescol) Viên 20-40mg, tối đa 400mg chia 2 lần/ngàyLovastatin (Mevacor) Viên 20mg, uống 20-80mg/24h Uống tối.Pravastatin (Vasten, Elisor) Viên 20mg, tối đa 40mg/24h

Simvastatin (Lodales,Zocor) Viên 5mg, 20mg, tối đa 40mg/24h

Thuốc ảnh hưởng hấp thu và thải trừ lipid

Cholestyramin (Questran) Gói bột 4g, uống 16-32g, chia 2-4 lần/24hColestipol (Colestid) Gói 5g hoặc viên 1g, uống 15-30g chia 2-4 lần/

24h

Nicotinic acid(vitamin PP,

vitamin B3, Niacin) 2 -6g/ngày, chia 3 lần/ngày.

Dẫn xuất của acid fibric.

Clofibrat (Atromid, regardin) Viên 500mg, uống 2g chia 2-4 lần/24h

Gemfibrozil (Lopid, lipur) Viên 450mg uống 1200mg chia 3 lần/24hBezafibrat(Bezalip, Befizol) Viên 200mg, uống 600mg chia 3 lần/24hFenofibrat (Lypanthyl, Secalip) Viên 200mg, uống 1200mg, chia 3 lần/24hCiprofibrat (Bi-Lipoanor,

Bảng 1.6.Thay đổi nồng độ lipid máu do các loại thuốc hạ lipid và tác dụng phụ [24] ,[30]

Ăn không ngon, đầy bụngkhó tiêu, ợ chua

Nicotinic Giảm 25% Giảm 10%

Bảng 1.7 Phối hợp thuốc, nếu đơn trị liệu không đạt hiệu quả giảm lipid máu [24].

Nồng độ lipid Thuốc đầu tiên Thuốc phối hợp

Chú ý: (1) Nicotinic acid + Statin có thể tặng nguy cơ bệnh gan và viêm gan.

(2) Statin + Gemfibrozl Tăng nguy cơ bệnh cơ nặng

(3) Kết hợp nicotinic acid với lovastatin có thể gây nên tiêu cơ vân.

(4) Theo dõi điều trị bằng thuốc: Xét nghiệm kiểm tra chức năng gan, kiểm tra LDL-C sau khi bắt đầu điều trị 6 tuần, lặp lại sau 12 tuần, hoặc thời gian sớm hơn để theo dõi kết quả điều trị.

1.1.2 Đái tháo đường theo YHHĐ

1.1.2.1 Định nghĩa

Đái tháo đường là bệnh mạn tính, không thuần nhất, biểu hiện bằng tình trạngtăng đường huyết đặc trưng bởi những rối loạn chuyển hoá carbohydrat có kèm theorối loạn chuyển hóa lipid và protein do giảm tuyệt đối hoặc tương đối tác dụng sinhhọc của insulin và/hoặc tiết insulin [22] ,[31] .

1.1.2.2 Phân loại

ĐTĐ có thể xảy ra thứ phát sau các bệnh lý khác, ví dụ như viêm tụy mạn,phẫu thuật tụy, tăng bài tiết các hormon đối kháng với insulin (hội chứng Cushing,bệnh to đầu chi ) Tuy nhiên ĐTĐ thứ phát hiếm gặp Phần lớn các trường hợpĐTĐ là tiên phát, được phân loại thành 2 týp

Týp 1 hay ĐTĐ phụ thuộc insulin (insulin dependent diabetes mellitus

-IDDM): là dạng ĐTĐ nặng, có biến chứng nhiễm ceton nếu không được điều trị,

thường gặp ở trẻ em và người trẻ Bệnh thường khởi phát một cách cấp tính, nồng

độ insulin máu giảm hoặc không có do sự phá hủy các tế bào  của đảo tụy IDDM

ít có tính chất gia đình nhưng có mối liên quan rất rõ với một vài kháng nguyênphù hợp tổ chức như HLA - DR3 và DR4

- Týp 2 hay ĐTĐ không phụ thuộc insulin (non insulin dependent

diabetes mellitus- NIDDM):thường xảy ra ở những người trên 40 tuổi có béo phì,

bệnh khởi phát từ từ, hiếm khi gặp nhiễm ceton Mặc dù bệnh biểu hiện khôngtrầm trọng, nhưng các bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có nguy cơ cao phát triển các biếnchứng mạch máu lớn và vi mạch Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh ĐTĐ type 2liên quan đến sự thiếu insulin tương đối do suy giảm chức năng tế bào β đảo tụy vàtình trạng kháng insulin ở các tế bào đích như tế bào gan, cơ vân, mô mỡ là chủ yếu

[24] ,[32] Trong đó, sự rối loạn tiết insulin và đề kháng insulin có liên quan mậtthiết với nhau và đều xảy ra từ trước khi xuất hiện các biểu hiện lâm sàng của ĐTĐ(giai đoạn tiền ĐTĐ) Ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 không thừa cân, biểu hiện giảm tiếtinsulin là chính, ngược lại ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 có kèm béo phì tính trạngkháng insulin là chủ yếu [24]

1.1.2.3 Triệu chứng

 Triệu chứng lâm sàng của đái tháo đường týp 2

Bệnh nhân bị ĐTĐ týp 2 có thể có các triệu chứng điển hình như: ăn nhiều,khát uống nước nhiều, tiểu nhiều, người mệt mỏi, sút cân Nhưng có rất nhiều bệnhnhân không có các triệu chứng trên mà chỉ phát hiện ra ĐTĐ khi họ đi khám vì cácbệnh cảnh khác như tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim, dị cảm da, ngứa và rakhí hư nhiều hoặc suy sinh dục[6] .

 Triệu chứng cận lâm sàng của đái tháo đường týp 2 [1] ,[3] :

- Đường huyết.

- Trị số bình thường : Đường trong huyết tương hoặc huyết thanh bình thường

lúc đói là 3,9 - 6,4 mmol/l (70 - 115 mg/dl) [37] Có thể lấy máu tĩnh mạch (ống cótráng natri fluorid để tránh tình trạng ly giải đường) hoặc lấy máu mao mạch (dùnggiấy thử đo đường)

- Đường niệu: Khi đường huyết vượt quá 8,9 - 10,0 mmol/l (160-168mg/dl) sẽ có

đường xuất hiện trong nước tiểu vì đã bị vượt quá ngưỡng thận, tuy nhiên trên thực tếngưỡng thải đường của thận có thể thay đổi tuỳ theo từng cơ thể Ngưỡng thận có thểtăng trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 ở người cao tuổi hoặc bệnh nhân suy thận

- Protein niệu:

Bệnh nhân đái tháo thường có thể có biến chứng xơ hoá các mạch máu tại cầuthận, hoặc viêm đài bể thận dẫn tới protein niệu tăng (Người bình thường proteinniệu < 30mg/24 giờ)

- Ceton niệu:

Thể ceton gồm acid hydroxybutyric, acid aceto acetic và aceton Trong bệnhĐTĐ khi có thể ceton xuất hiện trong nước tiểu chứng tỏ thiếu insulin trầm trọngtrong cơ thể Nếu tình trạng này không được điều chỉnh ngay sẽ đưa đến nhiễmceton acid

- Huyết sắc tố kết hợp với đường:

Huyết sắc tố kết hợp với đường (glycohemoglobin hoặc huyết sắc tố glycosilat)bao gồm A1a, A1b, A1c gộp chung lại thành HbA1 Loại huyết sắc tố A1c thườngchiếm 4 - 6,5% tổng số huyết sắc tố, loại huyết sắc tố A1a và A1b chiếm 2 - 4% tổng

số huyết sắc tố có chứa đường được phosphoryl hoá Phản ứng glycosylat sẽ tồn tại

trong suốt đời sống của hồng cầu (khoảng 120 ngày) Như vậy huyết sắc tố glycosylatphản ứng mức đường huyết trong thời gian dài HbA1c là một thông số tốt để giúpkiểm soát đường huyết nhưng không thể dùng để chẩn đoán bệnh.

- Lipid máu và lipoprotein:

Nồng độ lipoprotein lưu thông trong máu tuỳ thuộc nồng độ và sự hoạt độngbình thường của insulin Ở người bệnh đái tháo đường týp 2 có béo phì thường gặp làtăng triglycerid máu, giảm HDL cholesterol và tăng cholesterol [1] ,[3]

1.1.2.4.Biến chứng mạn tính của ĐTĐ týp 2

Các biến chứng thường gặp là: biến chứng ở mạch máu (bệnh mạch vành, tai biếnmạch máu não, bệnh mạch máu ngoại biên) và biến chứng mạch máu nhỏ (bệnh võngmạc), bệnh thận, bệnh thần kinh, bệnh ngoài da… [6]

Biến chứng ở mạch máu:

ĐTĐ là một trong các yếu tố nguy cơ lớn gây ra vữa xơ động mạch

- Bệnh lý mạch vành (cơn đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim): Tần suất bệnhmạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ cao hơn ở người không có ĐTĐ gấp 2-3 lần Tử vong

do bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ cũng cao gấp hai lần người bình thường

- Tai biến mạch não: Có thể là nhất thời, tiến triển dần, hoặc đột ngột

- Bệnh mạch máu ngoại biên: Thể hiện chủ yếu bằng bệnh động mạch chi, dễdẫn đến các loét, hoại thư và cắt cụt chi

Biến chứng mạch ở máu nhỏ:

- Biến chứng ở mắt: Gồm bệnh võng mạc và đục thuỷ tinh thể

- Biến chứng ở thận: Đặc trưng bởi sự dầy màng đáy của mao mạch cầu thận,lắng đọng các glycoprotein ở trung mạc Ngoài ra ĐTĐ còn gây biến chứng viêmthận - bể thận, hoại tử gai thận, suy thận cấp sau sử dụng thuốc cản quang [6]

Các biến chứng khác:

- Biến chứng thần kinh: Bệnh thần kinh cảm giác biểu hiện dị cảm: nóng ran,ngứa, đau, mất cảm giác Bệnh thần kinh vận động biểu hiện bằng một sự yếu xảy

ra đột ngột ở vùng chi phối bởi dây thần kinh có liên quan

- Biến chứng ở da: Đặc trưng bởi các chấm sẫm màu teo da ở mặt trước cẳng

chân Các thay đổi này có thể là hậu quả của sự gia tăng glycosyl hoá protein môhoặc một bệnh mạch máu.

- Biến chứng ở xương và khớp: Do rối loạn cũng như biến chứng ở mạch máu

do đái tháo đường lâu ngày Hội chứng xơ cứng dần bàn tay thứ phát sau co cứng và colớp da che phủ khớp, biến dạng hình càng cua ở bàn tay, mất chất khoáng ở xương,viêm bao hoạt dịch, bệnh gút [6]

- Biến chứng nhiễm khuẩn: Nhiễm khuẩn đường tiết niệu, viêm thực quản donấm candida, viêm âm dạo do nấm candida…

1.1.2.5.Chẩn đoán xác định

Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo ADA (Hiệp hội ĐTĐ Mĩ) năm 2010 [31] :

Chẩn đoán ĐTĐ khi có 1 trong các tiêu chuẩn dưới đây:

- Đường huyết tương bất kì ≥11,1mmol/l kèm theo các triệu chứng của tăngđường huyết (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút)

- Đường huyết tương lúc đói (nhịn ăn >8 giờ) ≥7 mmol trong 2 buổi sáng khác nhau

- Đường huyết tương 2 giờ sau khi uống 75g glucose ≥11,1 mmol/l

- HbA1c (định lượng bằng phương pháp sắc kí lỏng)≥ 6,5%

 Nghiệm pháp tăng đường huyết (theo WHO)[31]

- Điều kiện tiến hành nghiệm pháp:

+ Nhịn đói 8-14 giờ ( 6 giờ tối – 7 giờ sáng)

+ 3 ngày trước khi làm nghiệm pháp: khẩu phần ăn giàu carbonhydrat (150 200g/ ngày)

-+ Không tiến hành nghiệm pháp khi đang bị bệnh cấp tính, suy dinh dưỡng, chấnthương tâm lý, khi đang dùng thuốc corticoid, thiazid, phenyltoin, thuốc ngừa thai.+ Không vận động quá sức trước và sau khi làm nghiệm pháp

- Chỉ định:

+ Rối loạn đường huyết lúc đói (đường huyết đói > 5,6 mmol/l)

+ Đường huyết lúc đói bình thường kèm các yếu tố nguy cơ: béo dạng nam;tiền sử đẻ con to > 4kg; RLLPM (tăng TG hoặc tăng hỗn hợp); biểu hiện LS như

các biến chứng mạn tính; sử dụng thuốc tránh thai; đường huyết đói bình thườngnhưng có đường niệu.

- Phương pháp tiến hành:

+ Uống 75g glucose hòa loãng trong 250-300 ml nước lọc, uống trong 5 phút.+ Xét nghiệm đường huyết ở các thời điểm: đói và 120 phút đối với ngườinghi ngờ ĐTĐ (phụ nữ không mang thai)

- Phương pháp đánh giá:

Nếu đường huyết sau uống đường 120 phút ở người không có thai:

+ <1,4 g/l (7,8 mmol/l): bình thường

+ ≥1,4 g/l và < 2g/l: giảm dung nạp glucose, cần theo dõi hàng năm

+ ≥2 g/l (11 mmol/l): Đái tháo đường

Bảng 1.8 Tiêu chuẩn chẩn đoán phân biệt ĐTĐ týp 1 và ĐTĐ týp 2

Các tiêu chuẩn phân biệt ĐTĐ týp 1 và týp 2 [24]

Cách khởi phát Cấp tính, rầm rộ Từ từ

Chiều hướng nhiễm toan ceton Có Không

Nồng độ insulin huyết tương Rất thấp Bình thường hoặc hơi thấpBiến chứng hôn mê Nhiễm toan ceton Tăng áp lực thẩm thấu

Thuốc dùng điều trị Insulin Chế độ ăn, thuốc viên hạ

đường huyết và có thể kết hợp insulin

1.1.2.6 Điều trị đái tháo đường týp 2 [1] ,[3] ,[24] .

Điều trị bằng chế độ ăn.

Chế độ ăn uống thích hợp sẽ không tạo ra sự dư thừa năng lượng, ngăn ngừagây bệnh béo phì và các bệnh khác như rối loạn chuyển hoá lipid… Không thể có mộtchế độ ăn chung cho tất cả mọi người mắc bệnh ĐTĐ Một chế độ ăn phù hợp riêngcho mỗi người phải dựa vào sở thích cá nhân, đặc điểm hấp thu, dựa trên cơ sở phongtục, tập quán của mỗi địa phương, dựa vào mức độ hoạt động thể lực của cá nhân đó

Nguyên tắc.

- Đảm bảo chế độ ăn đủ chất, cân bằng giữa năng lượng đưa vào và nănglượng tiêu thụ

Theo nhiều nghiên cứu, nhu cầu năng lượng cho hoạt động bình thường ở nữ

là từ 30-35 calo/kg/ngày; ở nam là từ 35-40 calo/kg/ngày Điều này có nghĩa là mộtbệnh nhân nữ nặng 50kg cần tổng lượng calo là 1500 - 1750 calo/24 giờ

Yêu cầu chung về tỷ lệ các thành phần thức ăn:

+ Lượng carbonhydrat (đường) chiếm 60%-65% tổng số calo

+ Mỡ chiếm 20% tổng số calo, mỡ bão hoà < 10% tổng số calo

+ Protein 10% ( 0,8 g/kg/ngày)

- Nếu có béo phì buộc phải giảm tỷ lệ calo chung từ 10-20%

Chế độ luyện tập.

Hoạt động thể lực, tập thể dục đều đặn làm cơ thể tiêu thụ đường dễ dàng, do

đó làm giảm lượng đường huyết, từ đó có thể làm giảm liều insulin và các thuốc hạđường huyết khác, cải thiện tình trạng hoạt động của các cơ quan, nâng cao tìnhtrạng sức khoẻ của toàn cơ thể Luyện tập đúng và khoa học làm cho tinh thần hoạtbát, nhanh nhẹn, sảng khoái, làm tăng sức chịu đựng của cơ thể, tăng tiêu thụ nănglượng, làm giảm nguy cơ béo phì

Nguyên tắc:Luyện tập từ từ và thích hợp, phải được phép của thầy thuốc về

mức độ thời gian luyện tập, phải đề phòng hạ đường máu khi tập - Không tham gialuyện tập khi đang mắc những bệnh cấp tính, lượng đường máu quá cao, ceton máu

tăng cao nhiều lần, ceton niệu dương tính nặng.

Điều trị bằng thuốc uống.[1] ,[3] ,[24]

Hiện nay thuốc điều trị bệnh đái tháo đường được sử dụng rộng rãi là các nhóm:

- Thuốc kích thích bài tiết insulin: sulfonylurea, nateglinid

- Thuốc làm tăng nhạy cảm của tế bào đích với insulin: dẫn xuất biguanid,nhóm thiazolidindion,

- Thuốc ức chế enzym glucosidase

 Các thuốc sulfonylure:

Người ta phân chia làm 2 phụ nhóm là sulfonylurea thế hệ I và thế hệ II.Sulfonylurea thế hệ II có hàm lượng hoạt chất ít hơn nhưng tác dụng hạ đường huyếtlại rất mạnh Dùng sulfonylurea nên chú ý tới nguy cơ gây hạ đường huyết và nguy cơđối với gan thận ở những người có suy gan hay thận Cơ chế tác dụng hạ đường huyếtcủa các thuốc sulfonylurea dựa trên hai tác dụng cơ bản: kích thích tế bào bêta và tănghiệu lực tác dụng của insulin nội sinh và ngoại sinh

Một số thuốc thuộc nhóm sulfonylurea như: Tolbutamid (Butamid, Orabet,Orinase, Tolbusal…) Carbutamid (BZ55, Oranil, Bucarban…) vừa làm hạ đườnghuyết, vừa có tác dụng diệt khuẩn ở ruột Chlopropamid (Galiron, Diabese,Mellinese…) có hiệu lực hạ đường huyết mạnh hơn, nhưng độc tính cao hơn so vớicarbutamid và tolbutamid Glibenclamid (Daonil, Maninil…) là các thuốc thuộc thế

hệ thứ hai Thuốc có hoạt tính cao nhất, ít độc, thời gian tác dụng kéo dài Hiện naycác cơ sở y tế đang dùng các loại: glipizid, glyburid, gliclazid (Predian), gliclazad

MR (Diamicron MR), glimepirid (Amaryl)

 Các thuốc nhóm không sulfonylurea:

- Meglitinid, Nateglinid: Được hấp thu nhanh chóng và có tác dụng kíchthích tiết insulin nhanh; nó cũng được thải trừ nhanh làm tiết insulin cũng giảm đi

và giảm nguy cơ hạ đường huyết

 Các thuốc nhóm Biguanid:

Biguanid là thuốc chống tăng đường huyết, không gây hạ đường huyết ởngười bình thường Trong nhóm này hiện nay chỉ còn sử dụng metformin(Glucophage) Biguanid tác dụng chủ yếu ngoài tụy, không có tác dụng kích thích tế

bào bêta tiết insulin, có tác dụng làm tăng nhạy cảm của mô ngoại vi đối với insulin.Biguanid ức chế sử dụng đường ở tổ chức mỡ, ức chế tổng hợp lipid, hoạt hoá quátrình phân huỷ lipid, do đó làm giảm cholesterol và các triglycerid trong máu.

 Các thuốc nhóm ức chế enzym glucosidase (Acarbose):

Do tác dụng ức chế tranh chấp với disaccharid ruột nên làm chậm quá trìnhhấp thu hydrat carbon ở ruột Acarbose (Glucobay) được cho là làm giảm đườnghuyết sau ăn, giảm HbA1c, không có tác dụng đối với đường huyết lúc đói Tácdụng phụ là gây sinh hơi ở ruột, chậm tiêu, tiêu chảy; tác dụng phụ giảm dần khidùng lâu và bớt đi khi bắt đầu với liều thấp

 Nhóm làm nhạy cảm với insulin (Glitazones, Thiazolidinediones):

Nhóm thuốc này làm các mô ngoại biên nhạy cảm hơn với insulin, cơ chếcòn chưa được biết Nguy cơ chính của thuốc là gây ra sự hủy hoại tế bào gan mức

độ vừa và nặng

 Loại Benfluorex (Mediator):

Thuốc có tác động lên sự đề kháng insulin ở đái tháo đường týp 2, làm giảmđường huyết và có tác dụng đối với chuyển hoá lipid, đặc biệt làm giảm triglyceridhuyết thanh và tăng HDL - cholesterol

Điều trị insulin ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2.

 Chỉ định: Tiền hôn mê, hôn mê do đái tháo đường, hoặc trong tiền sử đã có

hôn mê do tăng đường huyết, sút cân nhiều, suy dinh dưỡng có các bệnh nhiễmkhuẩn kèm theo…

 Những biến chứng khi điều trị insulin: Hạ đường huyết, hiện tượng kháng

insulin, loạn dưỡng mỡ tại chỗ tiêm insulin, dị ứng với insulin

1.2 Đái tháo đường và RLLPM theo quan niệm của YHCT

1.2.1 ĐTĐ theo YHCT

1.2.1.1 Chứng tiêu khát

Y học cổ truyền không có bệnh danh “đái tháo đường”; nhưng đối chiếu vớicác chứng trạng lâm sàng, căn bệnh này được quy vào phạm vi chứng “tiêu khát”.Chứng tiêu khát của YHCT là chứng do rất nhiều nguyên nhân gây ra, trên

lâm sàng lấy các triệu chứng chính như uống nhiều, ăn nhiều, tiểu tiện nhiều, gầysút, mệt mỏi hoặc nước tiểu có vị ngọt, người gầy rộc đi gọi là chứng “Tam đa nhấtthiểu”(Nội kinh tố vấn) [33] ,[34] .

“Tiêu” có ba hàm ý, một là chỉ thức ăn nước uống tiêu nhanh nên mau đói vàuống nhiều, hai là chỉ tiêu hao hun đốt tân dịch nhiều làm cho tân dịch mất nuôidưỡng, âm không thắng dương, hỏa nhiệt nội sinh, ba là chỉ hình thể gầy, cơ nhụcteo nhẽo, sút cân

là nguyên nhân bệnh lý trở tắc cơ quan tạng phủ mà dẫn đến khí trệ huyết ứ.

Sự chuyển hoá bình thường của thuỷ dịch trong cơ thể được đảm bảo bởi sựhoạt động điều hoà của 3 tạng tỳ, phế, thận Tỳ chuyển hoá thuỷ cốc thành tân dịchvận chuyển lên phế, phế tiếp thu thuỷ dịch chuyển xuống thận, thận chưng hoá khaihợp chuyển phần thanh lên phế, phần trọc ra nước tiểu Sự phân thanh, giáng trọccủa tân dịch và sự bài tiết của thuỷ dịch là mấu chốt quan trọng để duy trì sự thăngbằng của thuỷ dịch trong cơ thể

- Phế: Phế chủ khí, phế tuyên thông thì khí bình thường điều tiết quản lý tân

dịch, cái tinh hoa trong tân dịch phế điều tiết được Ngược lại, nếu phế khí tráithường thì không thể điều tiết quản lý tân dịch, cái tinh hoa trong tân dịch là do mất

sự quản lý mà theo tiểu tiện bài tiết ra ngoài cơ thể, vì thế mà phát sinh chứng tiêukhát Sách "Bản thảo cương mục" viết: "Phế chứa khí, phế không bệnh thì có thểquản lý tân dịch mà cái tinh vi của tân dịch mới nuôi nấng được cân cốt, huyếtmạch, còn thừa quá ngưỡng thì phải thải ra ngoài"[33] ,[35]

- Tỳ: Tỳ chủ vận hoá, tỳ có bệnh thì không vận chuyển được thuỷ cốc và chất

tinh hoa của thuỷ cốc đi nuôi dưỡng cơ thể mà lại đào thải ra ngoài qua đường tiểutiện Sách "Y Quán tiêu khát luận" viết " Tỳ thổ cùng vị thông hành tân dịch, tỳ vị

đã hư thì không thể phân bố được tân dịch nên khát, đói mà nguyên nhân là do vị hưđòi ăn tự cứu mình" [33] ,[35]

- Thận: thận chủ về nguyên âm và nguyên dương trong cơ thể, thận bị bệnh

nguyên âm không đủ thì không giúp hoả, hư hoả phạm lên mà sinh tiêu khát Sách

"Đan Khê tâm pháp" viết: "Nhiệt phục ở dưới, thận hư phải chịu nên đầu gối, chânkhô gầy, xương khớp nhức đau, tinh chạy mất, tuỷ rỗng không, đòi uống nước".Thận bị bệnh, nguyên dương không đủ đưa đến chức năng khí hoá của bàngquang kém Mà thận tàng tinh, tinh khí không được tạo ra và đưa đi nuôi dưỡng cơthể mà theo tiểu tiện ra ngoài thì khí âm không lên được" [33] ,[35]

Sự mất cân bằng hoặc tổn thương các chức năng tạng phủ sẽ làm tân dịchkhông phân bố và vận hành được, phế không điều tiết quản lý được tân dịch và tinhhoa trong tân dịch, do đó tân dịch mất sự quản lý sẽ bài tiết ra ngoài cơ thể gây bệnh

ÂM DỊCH TIÊU HAO

ÂM HƯ NỘI NHIỆT

TÁO NHIỆT THƯƠNG PHẾ

PHẾ VỊ TÁO NHIỆT

TỲ VỊ KHÍ HƯ THẤP NHIỆT

CAN THẬN

ÂM HƯ

TÂN DỊCH MẤT PHÂN BỐ

TRUNG TIÊU NHIỆT MẠNH TIÊU CỐC

TINH VI BÂT SINH, TỨ CHI THẤT DƯỠNG

TÀNG CHỨA THẤT ĐIỀU, CỐ NHIẾP VÔ NĂNG

ĐA ẨM

ĐA THỰC

GÀY MÒN

ĐA NIỆU

Hình 1.1: Cơ chế bệnh sinh chứng tiêu khát

1.2.1.4 Các thể lâm sàng và điều trị chứng tiêu khát theo YHCT hiện nay

Căn cứ vào cơ chế phát bệnh trên cơ bản do âm hư sinh nội nhiệt, nội nhiệt làngọn là tiêu, âm hư là gốc là bản, do đó đối với bệnh nhân trên phương diện điều trịbằng thuốc dựa vào 2 nguyên tắc chính là "Bổ hư" thực chất là dưỡng âm Bổ hư làchữa tận gốc, điều trị bản là âm hư, thanh hư nhiệt là chữa ngọn

Các tài liệu nội khoa y học cổ truyền Việt nam hiện nay chia chứng tiêu khátthành các thể như sau [33] ,[36] ,[37]

* Thể táo nhiệt thương phế

- Triệu chứng: miệng và lưỡi khô phiền khát, uống nhiều, đi tiểu lượng nhiều,khí đoản, tinh thần mệt mỏi, tự hãn, lưỡi đỏ rêu vàng, mạch hồng sác

- Pháp điều trị: Thanh táo ích âm

- Bài thuốc: “Thanh táo cứu phế thang gia giảm”

Tang diệp 8 - 12g Nhân sâm (Đảng sâm) 8 - 12g Hồ ma nhân 8 - 12gMạch môn 8 - 12g Tỳ bà diệp 8 - 12g Thạch cao 16 - 30g

A giao 8 - 12g Hạnh nhân 8 - 10g Cam thảo 4g

* Thể phế vị táo nhiệt

- Triệu chứng: Phiền khát, ăn nhiều vẫn đói, đi tiểu nhiều, nước tiểu vàng đục,hơi thở khô nóng, rêu lưỡi vàng khô, mạch hồng đại.

- Pháp điều trị: Thanh táo sinh tân

- Bài thuốc: “Bạch hổ gia nhân sâm thang”

Tri mẫu 5-6g, Sinh Thạch cao 15-16g, Phấn mễ (Gạo tẻ) 8-10g, Nhân sâm 1,5-3g, Chích Cam thảo 2g

* Thể tỳ vị khí hư

- Triệu chứng: miệng khô, uống nhiều, ăn ít, đại tiện phân nát, tinh thần mệtmỏi, người gầy yếu, lưỡi nhợt, rêu trắng, mạch tế nhược

- Pháp điều trị: Kiện tỳ, ích khí

- Bài thuốc: “Thất vị bạch truật tán gia giảm”

Nhân sâm 8g, Bạch truật 8g, Phục linh 8g,

Mộc hương 8g, Cát căn 8g; Cam thảo 4g

* Thể thấp nhiệt trung trở

- Triệu chứng: miệng khát mà không uống nhiều nước, bụng đói mà ăn khôngnhiều, miệng thường nhờn dính, bụng luôn trướng đầy, rêu lưỡi vàng dầy dính,mạch nhu hoãn

- Pháp điều trị: Thanh nhiệt hóa thấp

- Bài thuốc thường dùng: “Hoàng cầm hoạt thạch thang gia giảm”

Hoàng cầm 8 -12g, Hoạt thạch 12g, Phục linh bì 6- 8g,

Trư linh 6- 8g, Bạch đậu khấu 4- 6g, Thông thảo 8-12g, Đại phúc bì 6- 8g

* Thể trường táo thương âm

- Triệu chứng lâm sàng: ăn nhiều, dễ đói, miệng khát thích uống nước, đại tiệntáo kết, lưỡi đỏ ít tân, rêu lưỡi vàng, khô táo, mạch thực hữu lực

- Pháp điều trị: Tư âm thông phủ

- Bài thuốc: “Tăng dịch thừa khí thang” (Ôn bệnh điều biện)

Huyền sâm 20 - 40gSinh địa 16 - 32gMạch môn đông 16 - 32g

Sinh đại hoàng 6 - 12gMang tiêu 2 - 5g

* Thể can thận âm hư

- Triệu chứng: nước tiểu lượng nhiều, màu sắc đục đặc như cao, lưng gối đaumỏi, mắt khô và có rỉ, tai ù nghe kém, da khô ráp, ngủ hay mê, nam giới có thể ditinh Chất lưỡi đỏ, rêu mỏng, mạch tế sác.

- Pháp điều trị: tư bổ can thận

- Bài thuốc: “lục vị địa hoàng hoàn”

Thục địa 20 - 32g Sơn thù 10 - 16g Trạch tả 8 - 12g

Hoài sơn 10 - 16g Phục linh 8 - 12g Đan bì 8 - 12g

* Thể âm dương lưỡng hư

- Triệu chứng lâm sàng: Uống nhiều lại đái nhiều, nước tiểu đục dính, họngkhô, lưỡi khô, sắc mặt mệt mỏi sạm đen, sợ lạnh, chân tay lạnh nhưng lòng bàn taybàn chân lại nóng, nam giới di tinh, xuất tinh sớm Chất lưỡi nhợt, rêu lưỡi mỏng,mạch trầm tế nhược

- Pháp điều trị: Dưỡng âm, ôn dương

- Bài thuốc: “Kim quỹ thận khí hoàn”

Thục địa 8 - 12 g Hoài sơn 8- 12 g Sơn thù 6- 8 gTrạch tả 6- 8 g Phục linh 6- 8 g Đan bì 6- 8 gNhục quế 2 - 4 g Hắc Phụ tử 2 - 4 g

1.2.2 Hội chứng RLLPM theo quan niệm của YHCT

1.2.2.1 Chứng đàm thấp, nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh:

Đàm thấp là sản phẩm bệnh lý, đàm là chất đặc, ẩm là chất loãng, đàm thấpsau khi sinh sẽ gây ra những chứng bệnh mới, đặc biệt phạm vi gây bệnh của đàmrất rộng rãi Theo Y văn cổ: "Chứng đàm thấp là một loại chứng bệnh mà nguyênnhân gây bệnh chính là thủy ứ đọng lại ở một vị trí trong cơ thể, không vận hoá theo

qui luật bình thường” Sách “Nội kinh” gọi là tích ẩm, “Kim quỹ yếu lược” gọi là

đàm thấp Bình thường sự vận hoá thủy thấp trong cơ thể được điều hoà bởi 3 tạng

tỳ, phế, thận Bởi vậy đàm thấp có liên quan đến 3 tạng tỳ, phế, thận

+ Chứng thuộc Phế: Do cảm phải tà khí lục dâm làm đàm từ phế sinh ra

+ Chứng thuộc Thận: Thận âm hư, hư hoả bốc lên, đốt tân dịch thành đàm Nếu thận dương hư thì thuỷ tà tràn lên, kết lại thành đàm

+ Chứng thuộc Tỳ: Đàm thấp do tỳ dương mất chức năng vận hoá, làmchuyển hoá tân dịch bị ngưng trệ lại thành thấp, thấp thắng sinh ra đàm Chứngthuộc tỳ là chứng quan trọng nhất trong vấn đề cơ chế sinh chứng đàm trệ

Có 2 loại đàm: đàm hữu hình và đàm vô hình Đàm hữu hình là chất đàmsinh ra từ phế, thận Đàm vô hình phải thông qua triệu chứng mới biết được Hộichứng RLLPM theo YHCT là do đàm vô hình gây bệnh Biểu hiện trên lâm sàng rất

đa dạng Đàm thấp thì người béo phì, đi lại nặng nề Chân tâm thống thì có cơn đauthắt ngực, khó thở Phong đàm, nhẹ thì triệu chứng giống như rối loạn tuần hoànnão, nặng thì triệu chứng như tai biến mạch não

Nguyên nhân và cơ chế sinh đàm: Tỳ hư đàm trệ có thể do:

- Ăn uống nhiều chất béo ngọt tổn hại tỳ vị, vận hoá thủy thấp rối loạn, đàmthấp nội sinh

- Do tình chí: lo, nghĩ, giận dữ, làm tổn thương can tỳ, can mộc khắc tỳ thổlàm tổn thương tỳ vị, làm tỳ giảm hoặc mất khả năng vận hoá thuỷ cốc, tân dịch tụlại thành đàm thấp

Hình 1.2 Cơ chế bệnh sinh hội chứng rối loạn lipid máu theo YHCT [38] .

- Do ít vận động thể lực: nằm nhiều hại khí, ngồi nhiều hại cơ nhục Thươngkhí dẫn đến khí hư, thương nhục dẫn đến tỳ hư, tỳ khí hư suy mà sinh đàm trệ.Người già trên 60 tuổi tỳ khí hư nhược mất hoặc giảm chức năng vận hoá thuỷ thấphoặc thận dương hư không khai thông thuỷ thấp, làm thủy thấp đọng lại sinh đàmtrệ [6],[9],[28],[30]

Đàm thấp sau khi hình thành theo khí đi các nơi, ở ngoài đến cân xương, trongđến tạng phủ, không đâu là không đến làm ảnh hưởng sự vận hành khí huyết Sựthăng giáng của khí gây ra các chứng bệnh ở các bộ phận của cơ thể Các chứng nộithương ngoại cảm đều có thể có khả năng làm thủy thấp ứ lại sinh ra đàm [6],[9],[28],[30]

Dựa vào tính chất ngũ khí kết hợp với đàm thấp người ta chia đàm thấp ra làm

5 loại: phong đàm, hàn đàm, nhiệt đàm, táo đàm, thấp đàm Đàm sinh ra bệnh biếnhoá rất phức tạp Đàm thấp hay gặp nhất trong nguyên nhân gây chứng đàm thấp

1.2.2.2.Thể bệnh theo nguyên nhân

- Tỳ hư đàm thấp: Người nặng nề, chân tay mệt mỏi, chán ăn, bụng đầy, ho

nhiều đờm, đại tiện lỏng, rêu trắng dầy, mạch hoạt Theo Hải Thượng Lãn Ông:

"Bệnh đàm của tỳ, có hư có thực; thấp trệ thái quá là tỳ thực; thổ suy không ức chếnược thuỷ là tỳ hư" [35]

- Tỳ thận lưỡng hư: Thường gặp ở người cao tuổi nặng nề, mệt mỏi, chán ăn, bụng

đầy, lưng gối nhức mỏi, ù tai, hoa mắt, lưỡi đỏ, rêu mỏng, mạch trầm tế vô lực [39]

- Thấp nhiệt uất kết: Người nóng, khát nước, tiểu ít, bụng đầy, rêu lưỡi vàng

- Nhiệt đàm: Phiền nhiệt, táo bón, đầu mặt nóng, đau họng, điên cuồng

- Hàn đàm: đau xương dữ dội, tay chân không cử động, ho ra đàm lỏng, mạchtrầm trì

1.2.2.3 Sự tương đồng giữa chứng đàm thấp và hội chứng rối loạn lipid máu:

Trong nhiều năm qua, nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước, đặc biệt ở TrungQuốc đã đi sâu phân tích, tìm mối liên hệ giữa hội chứng RLLPM của YHHĐ vớicác chứng trạng của YHCT Căn cứ trên các biểu hiện lâm sàng, người ta thấy giữa