Tiếp cận thông thường với bệnh nhân,duy trì súc khỏe dự phòng bệnh tật,các triệu chúng chung,thử nghiệm chuẩn đoán và đề ra quyết định y học(chẩn đoán và điều trị y học hiện đại)

Sự tuân thủ của bệnh nhân Đối với nhiều bệnh, việc điều trị phụ thuộc vào các thay đổi cơ bản về hành vi - kể cả các biến đổi trong chê' độ ăn, tập luyện, hút thuốc lá, uống rượu - điều

Tiếp cận thông ỉhưòng ¥01 bệnh nhân;

các triệu chúng chung

BS Stephen J M e Phee, BS Steven A, Schroeơer -

BS Đặng Xuân Lạng

TiẼP CẬN THONG THƯỜNG VỚI BỆNH NHÂN

Cuốn sách này là kho cung cấp - hàng năm có bổ sung - các hướng dẫn và chỉ đạo cho những người hành nghề y học Song người hành nghề th àn h đ ạt cần nhiều hơn là các sự kiện, th àn h phần chủ yếu của kiến thức, được gọi là "Y học" Chẩn đoán và điều trị có kết quả đòi hỏi người hành nghề xem xét các hoàn cảnh cá nhân, gia đình và kinh tế, thường là phức tạp, của người bệnh và duy trì m ột quan

hệ hỗ trợ và cởi mở.

Cách tiếp cận chẩn đoán b ắt đầu bằng bệnh sử và thăm khám ±hưc„ th ể thích hợp, cả hai đều dễ lại sai lầm do các thiếu sót và sai phạm Phỏng vấn y học phải hoàn th àn h ba chức năng quan trọng Thu lượm thông tin, đáp ứng thích hợp với trạ n g thái cảm xúc của bệnh nhân, giáo dục bệnh nhân và tác động có lợi đến hành vi của bệnh nhân Sự hài lòng của bệnh nhân có th ể tă n g thêm do thảo luận các vấn đề tâm lý - xã hội và ưu th ế của thây thuốc có từ trước cuộc gặp gỡ Nếu

có chi định làm các th ủ tục chẩn đoán, chúng phải dựa trê n các nguyên tác lựa chọn te st chẩn đoán, các nguyên tác này tiếp đó phụ thuộc vào các nguyên tắc về đặc điểm của test (độ nhậy và độ đặc hiệu), tỷ lệ m ắc bệnh và lưu hành bệnh, khả năng nguy cơ đối với bệnh nh ân và phác thảo phân tích giá thành, hiệu quả của test được xác định liên quan với các chỉ định dùng test (xem Chương 2) Điều trị

có kết quả - n h ấ t là việc xử lý các bệnh nhân bị bệnh m ạn tính - phải được tiến hành thích ứng với các hoàn cảnh của từ ng bệnh nh ân riêng biệt, và tă n g cường bằng mối quan hệ bác sĩ - bệnh nh ân bền vững

Sự tuân thủ của bệnh nhân

Đối với nhiều bệnh, việc điều trị phụ thuộc vào các thay đổi cơ bản về hành vi -

kể cả các biến đổi trong chê' độ ăn, tập luyện, hút thuốc lá, uống rượu - điều này

có th ể khó khăn ngay cả cho các bệnh nhân tích cực vỉ có động cơ Việc tu ân thủ các chế độ chỉ định thuốc là m ột vấn đề ở mọi nơi hành nghề, với gần 50% số bệnh

nh ân quên không theo đúng hoàn toàn và m ột phần ba không dùng thuốc chút

nào Các tỷ lệ tu â n thủ đối với các liệu pháp tự dùng thuốc ngắn hạn là cao hơn (ban đầu vào khoảng 75%) các liệu pháp dài hạn (< 25% đối với việc hoàn thành liệu pháp kháng sinh chống nhiễm khuẩn cấp tính) Các tỷ lệ tu ân thủ có mối tương quan nghịch với sổ các thuốc hoặc hoạt động được ấn định, tín h phức tạp và giá cả của chúng.

Nói chung, các bệnh nhân có vẻ có khả năng tốt nhớ lại các hướng dẫn dùng thuốc theo đơn hơn là theo đúng các lời khuyên bảo theo một chế độ ãn, tập luyện đều đặn, hoặc thực hiện các hoạt động tự chăm sóc khác nhau (như là theo dõi các mức độ glucose huyết tại nhà) Ngay cả khi họ ghi nhớ các hướng dẫn của thầy thuốc, sự tu â n th ủ có th ể khác nhau nhiều Trong m ột nghiên cứu gần đây 91% bệnh nhân đái tháo đường đã uống thuốc hạ đường huyết theo chỉ định, nhưng chỉ

có 69% theo chế độ ăn đái tháo đường, 53% kiểm tra mức độ glucose huyết, 29%

tập luyện đều đặn, và 8% giảm bớt hoặc bỏ hút thuốc lá Còn trong số những cá

nhân cần insulin, sự tu ân thủ tốt hơn tương quan với các mức độ glucose huvết và glycohemoglobin th ấp hơn

Sự tu â n thủ của bệnh nhân được nâng cao khi tạo dựng được mối quan hệ bác

sĩ - bệnh n h ân vững vàng và tin tưởng Các thầy thuốc có th ể nân g cao sự tu â n thủ của bệnh nhân bằng cách điều tra cụ th ể VẾ hành vi có liên quan và củng cố thông qua những người chủ chốt trong gia đình Khi trự c tiếp đối chất, nhiều bệnh

n hân thú nh ận sự không tu ân thủ các chế độ thuốc m en hoặc những thúc giục về

bỏ thuốc lá hoặc cam kết chỉ thực hiện "giao hợp an toàn" Các cách trự c tiếp phát hiện sự không tu â n thủ bao gôm việc đếm các viên thuốc, so sánh ngày th á n g trên

n hãn ghi đơn thuốc với số các viên thuốc còn lại, theo dối kiểm tr a các m ức độ của thuốc hoặc chất chuyển hóa trong huyết thanh, nưốc tiểu hoặc nước bọt, hoặc lượng giá các tác dụng phụ của thuốc dự đoán như là giảm kali huyết do các thuốc lợi tiểu thiazid Các phương pháp gián tiếp đo sự tu ân thủ bao gồm việc theo dõi giữ đúng hẹn, đánh giá các đáp ứng điều trị và tra cứu các sổ sách hiệu thuốc Nói chung, việc thiếu tu â n thủ liên quan với m ột tiên lượng xấu hơn Đ áng lưu ý là các bệnh nh ân tu â n thủ điều trị, ngay cả khi điều trị là thuốc trấ n an (loại chất vô tác dụng), có kết quả về sức khỏe tốt hơn là các bệnh nhân kém tu ân thủ Cố th ể là do các bệnh n hân m ong đợi hiệu quả điều trị tham gia vào các hành vi khác cải thiện kết quả về sức khỏe

Các nguyên ỉắc chỉ đạo

Các nguyên tác đạo đức cơ bản cũng phải làm nền tản g bao quanh cách tiếp cận chẩn đoán và điều trị có hiệu quả: lòng tru n g thực, lòng nh ân đức, sự công bằng, trá n h các xung đột quyền lợi và lời thề không làm điều gì gây hại Càng ngày y học phương Tây càng lôi cuốn các bệnh nhân vào các quyết định quan trọng về chăm sóc y tế, bao gồm cả việc tiếp tục điều trị đến mức độ nào cho các

bệnh nh ân không chữa được ở giai đoạn cuối.

Cuối cùng, vai trò của th ầy thuốc chưa chấm dứt bằng chẩn đoán và chi định

m ột chế độ điều trị Tầm quan trọng của thầy thuốc đồng cảm trong việc giúp đỡ các bệnh nh ân và gia đình họ m ang gánh nặng của bệnh tậ t và cái chết không th ể được nh ấn m ạnh quá mức "Đôi khi chữa khỏi, nhiều khi làm giảm nhẹ và luôn luôn an ủi" câu tục ngữ Pháp vẫn còn thích hợp với hôm nay như với trước đây năm th ế kỷ - giống như lời khuyên bảo của Francis Peabody: "Bí quyết của việc chăm sóc bệnh nh ân là ở lòng quan tâm đến bệnh nhân"

DUY TRÌ SỨC KHỎE VÀ Dự PHÒNG BỆNH TẬT

Phòng bệnh quan trọng hơn chữa bệnh Y học dự phòng được phân loại th àn h bước đầu, bước hai và bước ba Dự phòng bưốc đầu nhằm loại bỏ hoặc làm giảm các nh ân tố nguy cơ (như tiêm chủng, bỏ hoặc không bắt đầu hút thuốc lá) Các kỹ

th u ậ t dự phòng bước hai nhằm thúc đẩy sự phát hiện bệnh sớm hoặc các trạ n g thái báo trước (như kiểm tr a Papanicolaou thường lệ cho cổ tử cung để phát hiện ung thư biểu mô xâm nhập hoặc tại chỗ, thử nghiệm tuberculin để xác định những người cần phòng bệnh bằng hóa dược đối với bệnh lao) Các biện pháp dự phòng bước ba nhằm hạn chế ảnh hưởng của bệnh đã xác định (như cắt bỏ tuyến

vú m ột phần và liệu pháp chiếu xạ để loại bỏ và khống chế ung thư vú khu trú)

Dự phòng bước đầu là phương pháp khống chế bệnh hiệu nghiệm và tiết kiệm nhất, hơn xa so với các phương pháp khác, nhưng phần lớn các thầy thuốc còn

thiếu sót trong hành nghề tư vấn của họ liên quan đến các bệnh có th ể dự phòng.

Bảng 1-1 liệt kê nhữ ng nguyên nhân hàng đầu về tử vong ở Hoa Kỳ cùng với các nh ân tố quan trọng liên quan với các nguyên nhân này Các thầy thuốc có th ể giữ vai trò chủ yếu trong việc làm giảm hầu hết các nhân tố nguy cơ này Bảng1-2 dự tín h những năm có th ể sống bị m ất đi do chín nguyên nhân gây chết hàng đầu cũng như tỷ lệ phần tră m các tử vong có th ể quy cho việc lạm dụng các chất.Duy trì sức khỏe và dự phòng bệnh thường bắt đầu bằng sự gặp gỡ tại phòng bác sĩ hoặc phòng khám chuyên khoa Bảng 1-3 so sánh và đối chiếu những khuyến nghị về th ăm khám sức khỏe định kỳ được p hát triể n bởi Đơn vị chuyên trách Dịch vụ Dự phòng Hoa kỳ, Hội th ày thuốc Mỹ và Đơn vị chuyên trách thăm khám sức khỏe định kỳ Mặc dù có sự n h ấ t trí rõ ràn g về các dịch vụ dự phòng khuyến nghị, vẫn còn tra n h luận về nhiều dịch vụ khác Gần đây đã có sự chuyển đổi từ các lời khuyên chỉ dựa trê n tuổi và giới của bệnh nhân sang các lời khuyên dựa trê n các yếu tố nguy cơ cộng thêm

Bảng 1-1 Năm nguyên nhãn hàng đầu gây tử vong d Hoa Kỳ và các yếu tố nguy cơ

liên quan có thé được biến cải^1)

Tăng cholesterol huyết thanh Cao huyết áp

Béo phì Đái tháo đưòng Lối sống tĩnh tại.

Chế độ ăn không thích hộp Rượu

Tiếp xúc với các yếu tố nghề nghiệp và môi trưòng.

Hút thuốc lá Tăng choíesterol huyết thanh

4 Các tổn thương bất ngò Không tuân thủ việc dùng đai an toàn

Không tuân thủ việc đội mũ bảo vệ đi xe máy Lạm dụng rượu và ma túy

Lái xe thiếu thận trọng Cáo rủi ro nghề nghiệp

Để súng ờ trong nhà Stress và mêt mỏi

Tiếp xúc vói các yếu tố nghề nghiệp và môi trưòng (1) Phỏng theo Trung tâm Thống kê y tế Quốc gia/BỘ y tế và các Dịch vụ Con người Hoa kỳ: Ytế Hoa kỳ: 1986 BYTDVCN, (HTYTCC) s ố XB: 87-1232, 1987

Bảng 1-2 Chín nguyên nhân hàng đ ầ u gây mát khả năng sống vôi tỷ lệ có thể

quy cho việc lạm dụng các chất ờ Hoa k ỳ/1)

Nguyền nhân gây chết s ố n im m ít khả T ỉ lệ phần trSm tử vong

nâng số n g , 1989 dược quy cho lạm dụng cầe chắt(% )

D ì c

-í§ 'r- "<ẵ

<a>

E

e /O b.

■o

+ ro

Ỡ5 >

■ 'ãr cò

CÁC BỆNH TRUYỀN NHIÊM

Mặc dù có những th àn h tựu về tiêm chủng và liệu pháp kháng sinh, phần nhiều việc giảm tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ chết do các bệnh nhiễm khuẩn được quy cho là nhờ các liệu pháp sức khỏe công cộng tốt hơn - đặc biệt là hệ thống vệ sinh được cải thiện, dinh dưỡng tốt hơn và sự phồn vinh tăn g lên:

T iê m c h ủ n g vẫn là phương tiện tốt n hất để dự phòng nhiều bệnh nhiễm khuẩn bao gồm uốn ván, bạch hầu, bại liệt, sởi, quai bị, rubêola, viêm gan B, sốt vàng, cúm, viêm phổi do phế cầu khuẩn, nhiễm khuẩn hemophilus influenzae typ B Các

kế hoạch tiêm chủng khuyến nghị cho người lớn và trẻ em được giới thiệu ở chương riêng N hững người đi tới các nước có bệnh nhiễm khuẩn lưu hành địa phưởng thì phải th ận trọng đặc biệt

T h ủ n g h i ệ m d a t ìm b ệ n h l a o và sau đó điều trị các bệnh n h â n có lựa chọn, phản ứng da dương tính (xem bảng 8-10) với isoniazid phòng bệnh làm giảm nguy

cơ bệnh lao hoạt động trở lại Các bệnh nhân nhiễm HIV đặc biệt có nguy cơ cao phục hồi hoạt động của bệnh lao Dự phòng và điều trị lao ở những người nhiễm HIV được thảo luận ở chương riêng vì hiện nay đang quan tâm nhiều hơn về bệnh lao kháng nhiều thuốc

AIDS ngày nay là vấn đề bệnh nhiễm khuẩn chủ yếu ở th ế giới phương Tây v ì tiếp xúc tin h dục là phương thức truyền bệnh thông thường, việc dự phòng phải trông cậy vào các thói quen tình dục, tuy rằn g ngày càng tăn g những trư ờng hợp nhiễm HIV được truyền do tiêm m a túy vào tĩnh mạch Thử nghiệm kháng th ể HIV hiện nay được thực hiện rộng rãi có độ nhậy và độ đặc hiệu cao Song, sự biến

chuyển huyết th an h sau nhiễm bệnh phải m ất 6 th án g và có lẽ còn lâu hơn, nên

các kết quả âm tín h giả có th ể xẩy ra P h ần lớn các nhà lâm sàng hiện nay ủng hộ việc thử nghiệm chọn lựa cho những người có nguy cơ cao Việc p hát hiện những người không có triệu chứng m à đã nhiễm HIV là quan trọng đối với các chiến lược

dự phòng và cho phép họ lo đến việc điều trị giúp cho họ kéo dài cuộc sống

Mặc dù các vaccin virus sống (như là vaccin sởi, quai bị và rubêola [MMR]^1-*) thường không được khuyên dùng cho những bệnh nhân bị tổn thương m iễn dịch,

những bệnh nh ân nhiễm HIV không có triệu chứng thường đã không biểu hiện

những hậu quả có hại khi họ tiêm các vaccin đđ Do đó, những cá nh ân này phải

được tiêm chủng MMR và cúm cũng như uốn ván, viêm gan B, H influenzae typ

B và phế cầu khuẩn Song nếu câu tiêm chủng bại liệt, phải dùng vaccin bại liệt

khử hoạt tính Phải cho các bệnh n hân nhiễm HIV không triệu chứng vacc.in cúm

hàng năm , nhưng phải th ậ n trọng dùng các vaccin sống như là MMR

Ban phòng chống bệnh lây đã công bố m ột chiến lược mới để th an h toán sự lây truyền virus viêm gan B Các khuyến nghị bao gồm thử nghiệm trước khi sinh tấ t

(1) Vaccin huyết thanh khìM acacits Mulctta đã hi rubeola (ND ).

cả các thai phụ về di truyền kháng th ể đặc hiệu viêm gan B để xác định các trẻ sơ sinh cần có globulin m iễn dịch viêm gan B khi sinh ra, sau đó được tiêm chủng viêm gan B và xác định những người tiếp xúc với người bệnh trong gia đình cần được tiêm chủng, tiêm chủng cho th an h thiếu niên ở các cộng đồng nơi thường cd

sử dụng tiêm m a túy tĩnh mạch, có th ể ở tuổi thanh thiếu niên hoặc các bệnh lây truyền đường sinh dục; và tiêm chủng cho những người lớn có nguy cơ nhiễm khuẩn cao N hững người lớn này bao gồm những người co' nguy cơ nghề nghiệp, khách hàng và nhân viên của các cơ sở cho người bị khuyết tậ t phát triển; các bệnh n hân thẩm phân máu; những người nhận các nhân tô đông m áu cô đặc; những người tiếp xúc trong gia đình và các bạn tình của những người m ang virus viêm gan B; các con nuôi từ các nước có nhiễm virus viêm gan B lưu hành địa phương; những du khách quốc tế; những người tiêm chích m a túy; những người nam và nữ luyến ái đồng tính cơ hoạt động tình dục, đặc biệt những người mới bị bệnh lây truyền đường tình dục; và những người sống dài hạn trong các n h à tù

N ăm cuối cùng cho các báo cáo mới về các trường hợp bại liệt ở Tây bán cầu đã

là 1991 Một mục tiêu được lập nên về thanh toán trê n toàn th ế giới bệnh bại liệt vào năm 2000;-nếu thành công thì sự thanh toán này sẽ theo sau th an h toán bệnh đậu (1978) và'bệnh giun chỉ Mêđin (dự tính vào nàm 1996)

CÁC BỆNH TÍM MẠCH VÀ MẠCH NÃO

Đã đạt được giảm m ạnh tỷ lệ chết theo lứa tuổi do bệnh tim và đột quỵ ở mọi nhóm tuổi tại Bắc Mỹ trong hai thập kỷ vừa qua Lý do chủ yếu của xu hướng

th u ận lợi này hình như là sự biến đổi các nhân tố nguy cơ đặc biệt là hút thuốc lá

và tăn g cholesterol huyết cộng với việc phát hiện và điều trị cao huyết áp tích cực hơn

Hút thuốc lá

H út thuốc lá vẫn còn là nguyên nhân quan trọng n h ất của tình trạ n g bệnh có

th ể dự phòng và chết sớm ở các nước đã phát triển Trong năm 1990 ở Hoa Kỳ,

h út thuốc lá đã gây ra khoảng 420.000 ca chết và trên 1,1 triệu năm khả năng sổng bị m ất đi Hiện nay, thuốc lá chịu trách nhiệm về m ột phần năm những ca chết ở Hoa Kỳ Có th ể là ngay cả các con số nổi bật này vẫn còn đánh giá thấp toàn bộ các rủi ro của h ú t thuốc lá Nghiện thuốc lá ctí th ể có m ột th àn h phần di truyền N hững người hút thuốc lá có hai lần nguy cơ bệnh tim gây chết, mười lần nguy cơ ung thư phổi và nhiều lần nguy cơ ung thư miệng, họng, thực quản, tụy, thận, bàng quang, cổ tử cung; có nguy cơ cao hơn hai đến bốn lần bị gẫy xương hông, cổ tay và cột sống; và tăn g hai lần về nguy cơ bệnh đục nhân m ắt phát triển Mỗi năm đem lại những khám phá mới về các nguy cơ khác do hút thuốc lá Gần đây nhất, hút thuốc ỉá đã liên quan với các nguy cơ tăn g lên về bệnh bạch cầu, ung thư ruột kết và tuyến tiền liệt, chứng loãng xương Khứu giác và vị giác

bị tổn hại và các nếp nhăn ở m ặt tân g lên ở những người h út thuốc lá Những

người bệnh đái tháo đường hút thuốc ỉá có nguy cơ tăn g lên có protein - niệu Các bệnh nh ân ung thư ở vùng đầu và cổ vẫn tiếp tục hút thuốc lá trong khi nhận liệu pháp chiếu xạ có các tỷ lệ đáp ứng th ấp hơn những người không hút N hững người

h ú t thuốc lá chết sớm hơn những người không bao giờ h ú t 5-8 năm

Bỏ thuốc lá làm giảm các nguy cơ chết và nhồi m áu cơ tim ở cả nam giới và nữ giới bị bệnh m ạch vành; giảm nguy cơ đột quỵ m áu não; làm chậm tốc độ của tiến triể n vữa xơ động m ạch cảnh; và liên quan với sự hồi phục của viêm phế quản

m ạn tín h và cải thiện chức năng phổi Người ta dự tính rằn g phụ nữ h ú t thuốc khi

bỏ thuốc lá trước tuổi 35 thêm được 3 năm vào tuổi thọ tru n g bình của họ, và nam giới thêm hơn 2 năm vào tuổi thọ tru n g bình Bỏ thuốc lá cđ th ể làm tă n g tuổi thọ tru n g bình cả đối với những người bỏ h út sau tuổi 65

Con cái của những bệnh nhân h ú t thuốc lá có cân nặng khi sinh th ấp hơn, hay

bị nhiễm khuẩn hô hấp hơn, chức n ăng phổi kém hiệu lực và có tỷ lệ m ắc bệnh tai

m ạn tính cao hơn con cái những người không h út thuốc và bản th â n dễ trở thành nghiện thuốc lá hơn Ngoài ra, h ú t thuổc lá thụ động do những người lớn đã được thấy là làm tă n g nguy cơ bị ung thư ở vùng đàu, ung thư phổi, bệnh tim , thúc đẩy tổn thương nội mô, và kết tập tiểu cầu và làm tăn g tiế t chất gây ung thư phổi đặc trư n g của thuốc lá ra nước tiểu

Mới đây đã có m ột xu hướng quốc dân khích lệ bỏ h ú t thuốc lá N ăm 1991, 26%

số người lớn ở H oa Kỳ nghiện thuốc lá Số nam giới hút thuốc thường là hơi n h iề u '

hơn nữ giới (28,1% so với 23,5%) Một phần tư số người lớn ở H oa Kỳ là những người trước đây h ú t thuốc lá Từ 1965 đến 1985 tỉ lệ lưu hành h ú t thuốc lá giảm đi0,5% m ột năm và từ 1987 đến hết năm 1990 giảm đi 0,1% m ột n ăm - nhưng từ năm 1990 sự giảm này đã chững lại Các thầy thuốc lâm sàng cổ th ể góp phần làm giảm tỷ lệ h ú t thuốc bằng cách giúp những người h út thuốc phá bỏ thói nghiện nicotin và thuyết phục trẻ em không bao giờ tập h ú t thuốc lá Thầy thuốc lâm sàng phải thực hiện m ột chiến lược bỏ thuốc lá năm bước: (1) hỏi bệnh nhân

về lợi ích bỏ thuốc, (2) thúc đẩy bệnh nhân muốn bỏ thuốc, (3) đ ặt m ột ngày hẹn ngừng h ú t thuốc hoàn toàn, (4) suy nghĩ về dùng thuốc chữa để cai nghiện, (5) theo dõi Một bản điều tra mới đây cho thấy rằn g chỉ có 44% những người nghiện thuốc lá đã đến gặp bác sĩ cách đấy hơn m ột nám đã được khuyên bảo bỏ hút

N hững người h ú t thuốc bị suy nhược có th ể gặp nhiều khó khăn về bỏ thuốc hơn người nghiện thuốc không suy nhược, và khi những người suy nhược bỏ thuốc, có

th ể sự suy nhược tă n g thêm Bảng 1-4 liệt kê các lợi ích tức thời do bỏ thuốc m à thầy thuốc có th ể gợi sự chú ý của những người h út thuốc H ai ph ần ba số người

h ú t thuốc đi tới th ầy thuốc khám mỗi năm và những người m à các th ầy thuốc khuyên bỏ cđ khả năn g đã thử bỏ thuốc 1,6 lần

Kẹo gôm nicotin polacrilex 2m g có th ể làm giảm các triệu chứng bỏ thuốc lá và trong m ột số nghiên cứu đã đưa tới các tỷ lệ bỏ thuốc cao hơn, đặc biệt đối với những người nghiện nặn g nhất Song m ột số bệnh nh ân khồng th ể nhai kẹo cao su

m à không bị các tác dụng phụ không mong muốn như nấc, khó chịu ở miệng, ợ

nđng, buồn nôn và rối loạn dạ dầy - ruột Chống chỉ định dùng kẹo cao su nicotin

là thai nghén, hoặc cho con bú, m ất khả năng nhai, nhồi m áu cơ tim mới m ắc và

loạn nhịp tim đe dọa tính mạng Mới đây m ột m ảnh đắp xuyên da đã được phát triể n để cung cấp việc phát ra nicotin được kiểm soát và liên tục Một lần đắp buổi sáng m ảnh 15cm2 có th ể cung cấp tới 24 giờ giảm nhẹ các triệu chứng bỏ nicotin M ảnh này dễ đắp, loại bỏ sự khổ chịu ở miệng, và giảm thiểu các tác dụng phụ Nó có nhiều liều lượng (ví dụ 21mg, 14mg hoặc 7mg trong 24 giờ) Thường bắt đầu với m ảnh có liều cao n h ấ t trong khoảng 3 tu â n và dùng các m ảnh cổ liều thấp hơn để làm bệnh nhân dần dần nhận ít nicoíin hơn trong m ột thời gian ít

nh ấ t là 3 tu ầ n lễ nữ a (thời hạn tốt n h ấ t hiện nay chưa rõ) Một m ảnh 21m g giá khoảng 3 đôla Các báo cáo đầu tiên về sử dụng' m ảnh nicotin cho thấy các tỷ lệ bỏ thuốc cao hơn đáng kể so với các nhóm dùng thuốc trấ n an Liệu pháp dùng thuốc với kẹo cao su hoặc m ảnh đắp phải được kết hợp với m ột hình thức nào đó về tư vấn, hoặc trong điều trị nhóm hoặc do những người cung cẵp cho cá nhân để đạt hiệu quả tối đa H ít nicotin có th ể nổi lên như là phương tiện thay th ế hoặc bổ sung cho kẹo ca.0 su và m ảnh đắp Clonidin có th ể làm giảm các triệu chứng bỏ thuốc ở những bệnh nh ãn cố gắng bỏ thuốc Vai trò của nó trong việc bỏ thuốc lá còn đang tra n h luận

Bảng 1-4 Mộí số ảnh hường tức tlidí của bỏ thuốc l á ^

1 Cải thiện chức năng thỏ

2 Phục hồi các giác quan ngửi và nếm

3 Giảm sự nhiễm khói bị động cùa gia đinh và các ngưòi khác.

4 Tiết kiệm tiền.

5 Cần naủ ít hơn.

6 Tàng nghị iực

7 Hit thờ sảng khoái

8 Môi trường không có mùi

9 Không phải đổ tàn thuốc lá

10 Không có các lỗ thùng do oháy

11 Giảm nguy cơ chết vi đám cháv 80%.

12 Giảm vết đen thuốc lá ỏ răng, ngón tay

13 Giảm c á c nauy cđ hút thuốc bị động cho gia đình và những ngưòi cùng làm việc

14 Dễ kiếm việc làm hổn

15 Bảo hiểm nguy cơ tố t hơn và các phí bảo hiểm rẻ hớn

16 Cải thiện việc làm sạch phổi nhò khả năng ho khạc và cải thiện hoạt động các lông maođưòng thở

17 Cải thiện tuần hoàn vành và ngoại biên

18 Giảm nhịp tim

19 Giảm cáo mức độ caobon monoxid máu

20 Giảm ra mồ hôi

21 Nâng cao sức chịu đựng tập luyện

22 Nâng cao khả năng hoàn thành công việc chân tay.

23 Giảm các hóa đơn mua tạp phẩm,

24 Thì giò tăng thêm.

(1) Được phép trích của Green HL, Goldberg RJ, Ockene JK.

Hút thuốc lá: Vai trò thầy thuốc trong việc bỏ thuốc lá và duy trì Tạp chí Nội khoa 1983; 3-75.

Tăng cân xẩy ra ở phần lớn các bệnh nhân (79%) sau khi ngừng h ú t thuốc Đối với phần lớn các bệnh nhân, tăn g cân ít (trung bình 2,27kg), nhưng đối với m ột số bệnh nhân (10-14%) cd th ể tân g cân nhiều (trên 13,15kg).

Các thầy thuốc lâm sàng phải trá n h tỏ ra phản đối các bệnh n h â n không th ể bỏ hút thuốc Khuyên nhủ chu đáo, các sức ép gia đinh hoặc xã hội, hoặc cơ hội đưa đến do đau yếu gian phát sớm hay m uộn cố th ể tạo khả nâng cho ngay cả người nghiện kinh niên nặn g n h ấ t từ bỏ thói quen hoặc ít ra là giảm bớt hẳn việc hút thuốc Ngay với các ước đoán bi quan nhất, tư vấn như vậy vẫn có ích lợi và đỡ tốn kém hơn là điều trị cao huyết áp hoặc tăn g cholesterol huyết, vai trò của thầy thuốc trong việc ngừng hút thuốc được tổm tá t trong bảng 1-5

Bủng 1-5 Vai trò thây thuốc trong việc ngừng hút thuốc lá

I Đối vói bệnh nhân^1)

Hò ì mọi bệnh nhân vê hút thuốc

Khuyên mọi ngưòi hút thuốc nên bỏ thuốc lá

Nếu lòi khuyên một cách rõ ràng như "Vối tư oách thầy thuốc cùa anh (chi), tôi phải khuyên anh thôi hẳn thuốc lá từ nay trỏ đi",

Giúp bệnh nhân lựa chọn ngày bỏ thuốc

Cung cấp các chất liệu tự lục

Cân nhắc nên cấp kẹo cao su nicotin hay mảnh đắp nicotin xuyên da, đặc biệt cho các bệnh nhân nghiện nặng,

Sắp xếp í ác lần thSm theo dõi.

Bố tri thời gian đến thăm theo dối sau ngày bỏ thuốc 1-2 tuân.

Cho một nhân viên của phòng mình gọi điện hoặc viết thư cho bệnh nhân trong 7 ngày sau lần thăm đầu tiên, củng cố quyết định bò thuốc lá và nhắc nhỏ bệnh nhân vê ngày

bỏ thuốc.

Định thòi gian thăm theo dõi lần thứ hai trong 1-2 tháng.

II Đối với xă hội<2)

Nêu gương cá nhân

Tham gia vào quá trình lập pháp.

Làm tham vấn cho ngành công nghiệp

Hoạt động thông qua các chương trình y tế công cộng và sức khỏe học đường để giữ cho thanh thiếu niên không bắt đầu tập hút thuốc lá.

Làm việc với các cơ quan tình nguyện: Hội Tim mạch Mỹ, Hậ' Ung íhư Mỹ, Hiệp hội Phổi Mỹ

C ố gắng đạt tới một xã hội không có khói thuốc lá

(1) Được phép trích có sủa đổi của Manley M và các cộng sự:

Các can thiệp lâm sàng trong bài trừ thuốc lá.

Chương trinh đào tạo các thầy thuốc tại viện Ung thư Quốc gia Tạp chi Hội Y học Mỹ 1991; 266-3142 Giữ bản quyền (c) 1991 của Hội Y học Mỹ.

(2) Được phép trích có sủa đổi, của Green HL, Goldberg RJ, Ockene JK: Hút thuốc lá: Vai trò thầy thuốc trong việc bỏ thuốc lá và duy trì Tạp Chí nội khoa 1988; 3: 75.

Tăng Cholesterol huyết

H ạ th ấp nồng độ cao cholesterol ở mức phát triể n chậm làm giảm nguy cơ bệnh tim do động m ạch vành Mức tăn g thêm tuổi thọ tru n g bình được tín h ra do giảm cholesterol huyết đơn th u ần là thấp, đặc biệt ở những bệnh nh ân không có các yếu tố nguy cơ như h út thuốc lá và tăn g huyết áp Song, đối với các bệnh nhân

có nguy cơ cao như là những người đã bị nhồi m áu cơ tim, các lợi ích do hạ thấp các mức cholesterol có th ể lớn lao Các mức độ cholesterol ở những người lớn tại Hoa Kỳ đã giảm th ấp nhiều trong 3 thập kỷ qua

Các chỉ dẫn cụ th ể về điều trị, bao gồm chế độ ăn, giảm cân nặng, tập luyện và thuốc m en được thảo luận ở chương nói về bệnh đái tháo đường

Cao huyết áp

Trên 50 triệu người lớn tại Hoa Kỳ bị cao huyết áp ớ mỗi nhóm tuổi người lớn, các giá trị cao hơn về huyết áp tâm thu và tâm trương m ang đến các nguy cơ cao hơn về đột quỵ não và suy tim sung huyết Tuy thế, các thầy thuốc lâm sàng phải có khả năn g áp dụng các tiêu chuẩn huyết áp cụ th ể làm m ột phương tiện để quyết định ở các m ức độ nào phải cân nhắc việc điều trị trong các trường hợp cá nhân Bảng 10-1 trìn h bầy phân loại cao huyết áp dựa trên các huyết áp đã được

đề xuất năm 1993 Dự phòng bước đâu cao huyết áp cd th ể thực hiện bằng các chiến lược nhằm vào toàn dân và số dân có nguy cơ cao đông thời Nhóm dân có nguy cơ cao bao gồm những người có huyết áp cao, bình thường hoặc tiền sử gia đình cao huyết áp, những người da đen và những cá nhân co' các nhân tố nguy cơ

về hành vi khác nhau như là thiếu hoạt động th ân thể, tiêu thụ quá nhiều muối, rượu hoặc calo, ăn uống thiếu kali Các can thiệp có hiệu lực được thấy trong tư liệu về dự phòng bước đầu cao htiyết áp bao gồm giảm ăn uống natri, rượu, giảm cân nặng và tập luyện th ân th ể đều đặn Các can thiệp có hiệu lực hạn chế hoặc chưa xác m inh bao gồm việc bổ sung các viên kali, calci, magiê, dầu có hoặc chất

xơ, biến đổi chất nuôi dưỡng vĩ mồ và xử lý stress 55% các bệnh nhân cao huyết

áp ở H oa Kỳ hiện nay được kiểm tra đầy đủ so với năm 1972 mới chỉ có 16% Xử

lý thuốc m en về cao huyết áp được thảo luận ở chương cao huyết áp

N hư trìn h ở các chương cao huyết áp và chương th ầ n kinh, aspirin có lợi ích dự

phòng bước m ột và bước hai về nhồi m áu cơ tim cấp tính và ngập m áu não.

THIÊU HOẠT ĐỘNG THÂN THẾ VÀ LỐI SỐNG TĨNH TẠI

Các luyện tập đều đặn vừa phải đến m ạnh mẽ đã chứng tỏ hạ thấp nguy cơ

nhồi m áu cơ tim, cao huyết áp, đái tháo đường tvp II và chứng loãng xương Nói

chung, các lợi ích của luyện tập có vẻ là phụ thuộc vào số lượng, với sự khác biệt lớn về lợi ích giữa mức không và nhẹ tới vừa phải về luyện tập và sự khác biệt nhỏ hơn giữa luyện tập vừa phải và m ạnh mẽ Trong hai nghiên cứu gần đây, người ta thấy nguy cơ tương đối của đột quỵ não kém hơn 1 phần 6 ở những người luyện tập m ạnh so với những người không luyện tập, nguy cơ tương đối của đái tháo

đường không phụ thuộc insulin là vào khoảng một nửa trong số những người đã luyện tập 5 lần hoặc hơn 5 lần hàng tu ầ n so với những người chỉ luyện tập một lần mỗi tuần Luyện tập đều đặn liên quan với nguy cơ dài hạn th ấp hơn về các tai biến động m ạch vành, kể cả nhồi m áu cơ tim gây tử vong, với các nồng độ cao cholesterol ở mức p hát triể n nhanh ở cả nam giới và nữ giới và với nguy cơ giảm

cao huyết áp H oạt động th ân th ể làm giảm nguy cơ ung thư ruột kết (tuy không phải ung thư trự c tràng) ở nam giới và nữ giới và ung thư vú và cơ quan sinh sản

ở phụ nữ Cuối cùng các luyện tập nâng tạ đã tỏ ra làm tản g hám lượng chất khoáng của xương và làm chậm sự phát triể n loãng xương ở phụ nữ

Luyện tập cũng có th ể đem lợi ích đến những người có bệnh m ạn tính Ví dụ,

những người nam và nữ bị viêm khớp xương triệu chứng m ạn tính ở m ột hoặc hai bên đàu gối n hận được lợi ích từ m ột chương trình đi bộ có giám sát Các lợi ích bao gồm sự cải thiện trạ n g thái chức năng do bản th ân người bệnh thông báo và giảm dùng thuốc giảm đau Người ta cũng thấ}' luyện tập gây nên sự h ạ th ấp kéo dài cả huyết áp tâm thu và tâm trư ơng ở bệnh nhân cao huyết áp nhẹ Hơn nữa,

nó có th ể giúp các bệnh nhân duy trì cân nặng lý tưởng và nguy cơ nhồi m áu cơ tim được dự tính là th ấp hơn 35-55% cho những người giữ được cân nặn g lý tưởng

so với những người béo phỉ H oạt động th ân th ể đã tỏ ra có tác dụng làm giảm sự chán n ản và lo âu, n âng cao sự thích nghi với stress và tăn g cường tâm trạ n g tốt, lòng tự trọng và hoàn th àn h công việc

Tuy nhiên, rèn luyện th ân th ể cũng có th ể gây ra sự khởi đầu của nhồi m áu cơ

tim , đặc biệt ở những bệnh nhân thường hay sống tỉnh tại Nguy cơ nhồi m áu cơ tim th ấp hơn nhiều trong số những người báo cáo rèn luyện th â n th ể đều đặn (ít

n h ấ t 5 lần mỗi tuần), nặng (6 lần hay nhiều lần hơn luyện tập vừa phải) Các khả năn g biến chứng khác của luyện tập bao gồm cơn đau th ắ t ngực, loạn nhịp tim, chết đột ngột và hen Đối với những người đái tháo đường phụ thuộc insulin khi tập luyện m ạnh phải được theo dõi chu đáo mức độ glucose m áu để dự phòng hạ đường huyết

H iện nay chỉ có 8% số người lớn ở Hoa Kỳ luyện tập ở các mức độ được khuyên

bảo Các th ầy thuốc phải khuyên các bệnh nhân về các lợi ích và các nguy cơ của luyện tập, chỉ định m ột chương trìn h luyện tập thích hợp với mỗi bệnh nhân và cung cấp tư vấn để giúp dự phòng tổn thương và biến chứng Trước khi chỉ định luyện tập, các th ầy thuốc phải hoàn th àn h bệnh sử và thăm khám thực thể, các nghiên cứu xét nghiệm do các phát hiện hướng tới Giá trị của điện tâm đồ thường

lệ hoặc cả ghi điện tim khi luyện tập trong khung cảnh này vẫn còn đang tra n h luận Nói chung, những cá nh ân khỏe m ạnh có th ể luyện tập không cần giám sát, nhưng các bệnh nh ân bị bệnh tim do thiếu m áu cục bộ hoặc bệnh tim m ạch khác đòi hỏi các chương trìn h luyện tập theo cấp độ, được giám sá t y học Không nên chỉ định luyện tập cho các bệnh nhân suy tim xung huyết m ất bù, loạn nhịp tâm

th ấ t phức hợp, cơn đau th ắ t ngực không ổn định, hẹp van động m ạch chủ ảnh hiíởng tới huyết động, phình động mạch chủ hoặc đái tháo đường không điều chỉnh được

N hiều chuyên gia cd uy tín khuyên nên tập luyện th ể dục nhịp điệu trong

15-60 phút, ít n h ấ t 3 đến 6 buổi mỗi tu ần liên tục 5 đến 10 phút để khởi động' và thư giãn, các bài tập vươn m ình và tăn g dần cường độ luyện tập giúp dự phòng các biến chứng xương - cơ và tim mạch.

Như với sự thay đổi hành vi, việc bắt đầu và duy trì luyện tập đều đặn là không

dễ dàng Thầy thuốc phải kiên trì khuyến khích bệnh nhân tìm ra những cách thức để đưa luyện tập đều đặn vào nề nếp hàng ngày và phải củng cố các lợi ích của luyện tập

Bảng 1-6 Kiểm tra phát hiện ung thư: Các chỉ đạo của Hội Ung thư Mỹ để phát hiện

sớm ung thư ô những người không có triệu chứng (1)

Nội soi đại tràng sigma, tố t nhất

hoạt động tình dục lần khám đầy đủ bình thưòng, hoặc đã 18 tuổi sau đó thòi gian dài hơn tùy sự

xét đoán của thầy thuốc

Mẩu mó màng trong tù cung ? Khi mãn kinh; phụ Vào lúc mãn kinh và sau đó

nữ có nguy cơ tùy sự xét đoán của thầy thuốc cac^3'

(1) Từ thông tin mới nhất tháng giêng 1992: Các chí đạo của Hội Ung thư Mỹ và kiểm tra liên quan vói Ung thư CA 1992; 42(11:44).

(2) Khám trực tràng bằng ngón ta y và kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt trong huyết thanh; nếu một trong hai thủ tục là bất thưòng, cầu đánh giá rõ thêm bằng siêu âm xuyên trực tràng và sinh thiết theo chỉ định.

(3) Tiền sừ có vô sinh, béo phì, không rụng trứng, xuất huyết tử cung bất thưòng, hoặc điều trị

(4) Chụp tuyến vú kiểm tra phải bắt đầu từ tuổi 40.

(5) Bao gồm khám phát hiện ung thư tuyến giáp, tinh hoàn, buồng trứng, các hạch lympho, vùng miệng

và da.

UNG THƯ

Dự phòng cấp một

H ú t thuốc lá là nguyên n hân gây ung thư quan trọng n h ấ t có th ể dự phòng được Dự phòng cấp m ột u ng thư da bao gồm hạn chế tiếp xúc với tia cực tím bằng

m ặc quần áo thích hợp và dùng m àn che nắng Trong hai th ập kỷ qua ở H oa Kỳ tỷ

lệ m ắc ung thư biểu mô tế bào vẩy đã tă n g gấp ba và u hắc tố (melanin) gấp bốn lần Dự phòng các ung thư do nghề nghiệp gây ra bao gồm giảm th iểu tiếp xúc với các chất sinh ung thư như amiăng, chiếu xạ ion-hóa và các hợp chất benzen Cđ bằng chứng ngày càng rõ hơn là dự phòng hóa học cđ th ể là m ột ph ần quan trọng của dự phòng cấp một

Dự phòng cấp hai

Có những kỹ th u ậ t được mọi người chấp nh ận để dự phòng cấp hai các ung thư

vú, ruột kết, cổ tử cung bằng các thủ tục kiểm tra phát hiện ung thư Lưu ý rằn g bảng 1-6 lấy từ các chỉ dẫn của Hội U ng thư Mỹ trong nhiều trư ờng hợp khác với khuyến nghị của các chuyên gia cố uy tín khác nhưng đã được trìn h bầy trước đây

ở bảng 1-3, với m ột quan điểm bảo thủ hơn về hiệu lực của các th ủ th u ậ t kiểm tra

p hát hiện ung thư v í dụ, cổ sự tra n h luận tiếp tục về giá trị của chụp kiểm tra tuyến vú cho phụ nữ 40-49 tuổi, thử nghiệm kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt cho nam giới trê n tuổi 50, hoặc thử phân tìm m áu vi th ể cho nam và nữ giới trê n tuổi 50 Một nghiên cứu mới đây đã xác nhận giá trị của kiểm tra nội soi đại trà n g sigm a cho nhữ ng người già, nhưng vẫn còn bàn cãi về bắt đầu ở tuổi nào và

số lần kiểm tra P h ầ n lớn các chuyên gia có uy tín hiện nay khứyên nên kiểm tra hàng n ăm hoặc hai năm m ột lần bằng chụp tuyến vú cho phụ nữ 50 tuổi và trê n

50, nhưng đối với phụ nữ dưới 50 tuổi khuyên chỉ làm test cho những người có các

yếu tố nguy cơ đặc biệt về ung thư vú Không có khuyến nghị về kiểm tr a phát hiện các ung th ư khác cho số dân bình thường không cđ triệu chứng hoặc cả cho số dân cố nguy cơ cao vì hiện không sẵn có các test kiểm tr a tương xứng

CÁC TAI NẠN VÀ BẠO Lực

Các tai n ạ n vẫn là nguyên nh ân gây m ất những năm có khả n ăn g sống quan trọng n h ấ t trước tuổi 65 (bảng 1-2) Mặc dù việc dùng dây đai ngồi ô tô bảo vệ khỏi các tổn thương nặn g và cái chết trong các tai nạn xe cộ, ít ra có m ột phân trị

số người lớn không dùng dây đai ngồi theo lệ thường và ít hơn 20% những người đi

xe đạp và xe m áy sử đụng m ũ bảo vệ Các thầy thuốc phải cố gắng giáo dục bệnh

nh ân về dùng dây đai ngồi, m ũ bảo vệ, uống rượu và lái xe và các nguy cơ có súng

đạn ở tro n g nhà Mới đây, các tư liệu nghiên cứu đã xác m inh rằn g việc nghiện rượu kinh niên ản h hưởng xấu đến kết quả điều trị chấn thương và làm tă n g nguy

cơ vào viện do chấn thương mới N am giối ở tuổi 16-35 đặc biệt có nguy cơ cao về

tổn thương nặng và chết do các tai nạn và bạo lực, với những người da đen cd ngụy cơ đặc biệt cao Các ca chết vỉ súng đã lên đến các mức độ dịch ở H oa Kỳ và không bao lâu sẽ vượt con số chết vi tai n ạ n xe cộ Có súng ở n h à làm tă n g khả

n ăng giết người lên 2,7 lần và tự sá t lên 5 lần Cuối cùng các th ầy thuốc có vai trò

cực kỳ quan trọ n g trong bảo vệ, dự phòng và xử lý lạm dụng bạo lực hoặc tình dục

- và đặc biệt là phụ nữ đối với nguy cơ về bạo lực trong gia đình

Lạm dụng các chất - bao gồm rượu và các chất m a túy trá i phép - là m ột vấn

đề sức khỏe công cộng quan trọng ở H oa Kỳ và được dự tính là m ột nh ân tố trong nửa số các tai n ạ n chết người trê n đại lộ Lạm dụng rượu ảnh hưởng cả th an h thiếu niên và người lớn Xấp xỉ hai phần ba sinh viên trường cao đẳng và học sinh năm cuối tru n g học thường uống rượu, và tỷ lệ thời gian cuộc đời lưu hành chứng nghiện rượu được dự tín h là giữa 12% và 16% Chẩn đoán không đầy đủ về nghiện rượu là đáng kể, vừa do người bệnh không chịu thú nhận, vừa do thầy thuốc thiếu tỉnh táo về các đầu mối tự nhiên của chứng bệnh Các tử vong giao thông liên quan với rượu đã giảm đi 20% từ 1991 đến 1992 chứng tỏ th àn h công của các sức

ép mới đây về hạn chế uống rượu khi lái xe Tuy nhiên, có sự tăn g lên về uống

rượu lu bù xu ấ t hiện trong số các sinh viên đại học

N hư với h ú t thuốc lá, sự xác định và tư vấn của thầy thuốc về chứng nghiện rượu có th ể làm tă n g cơ m ay hồi phục Mặc dù khoảng 10% tấ t cả người lớn đến khám bệnh là những người nghiện rượu có vấn đề, sự th ậ t này hiếm khi được thừa nhận Một dự tính 15-30% các bệnh nhân nằm viện có vấn đề với lạm dụng rượu hoặc nghiện rượu, nhưng mối liên hệ giữa việc bệnh nh ân trìn h bầy phàn nàn về bệnh và sự lạm dụng rượu của họ thường thiếu sót Test kiểm tra nghiện rượu (xem bảng 1-7) là m ột test vừa nhạy vừa đặc trưng Luân phiên hỏi hai câu hỏi

"Anh đã bao giò gặp rắc rối do uống rượu chưa?" và "Anh đã uống rượu lần cuối vào lúc nào?" - nếu dương tính trong 24 giờ qua thì đem lại độ nhậy 91% về nghiện rượu nhưng rõ ràn g là kém cụ th ể hơn test kiểm tra nghiện rượu N hững nhà nghiên cứu khác khuyên nên hỏi ba câu hỏi:

(1) Anh uống rượu bao nhiêu ngày trong m ột tuần? (để lượng giá tầ n số); (2) Trong ngày anh uống rượu, anh uống bao nhiêu ngụm rượu? (để lượng giá số lượng); (3) Trong th án g trước, anh đã uống nhiều hơn 5 ngụm rượu vào bao nhiêu dịp? (để lượng giá uống rượu lu bù) Điều trị bệnh nghiện rượu và các biến chứng của nó được thảo luận ở chương riêng về hệ th ầ n kinh Việc lựa chọn liệu pháp vẫn còn tra n h luận Song, việc sử dụng các thủ tục kiểm tra p hát hiện, và các phương pháp can thiệp ngắn gọn cổ th ể làm giảm 10 - 30% việc dùng rượu dài hạn và các vấn đề liên quan với rượu

Bảng 1-7. Khung m ẫu các test sàng lọc đối vôi chửng nghiện riíỢu (1)

Anh đã bao giò cảm thấy cần giảm bớt uống rượu không?

Anh đã bao giò cảm thấy bực bội do bị chỉ trích vì uống rượu không? Anh đã bao giò cảm thấy bị khiển trách về uống rượu không?

Anh đã bao giò phản ứng vào buổi sáng với điều b ấí ngờ chưa?

LÝ GIẢI: Hai câu trả lòi "CÓ" đưộc coi là kiểm tra dương tính Một câu trả lòi "CÓ" sẽ gây mối nghi ngò về lạm dụng rượu.

(1)Trích có sửa đổi của Mayfield D và các cộng sự: Bảng câu hỏi Công nhận giá trị cùa một công cụ kiểm tra mói về nghiện rượu Tạp chí Tâm thần học Mỹ 1974:131; 1121.

Mặc dù số những người Mỹ dùng các chất m a túy phi pháp giảm xuống đều đặn, kể cả cocain lác đác từ n g nơi hoặc th ấ t thường từ ng lúc, song việc sử dụng các chất này vẫn là m ột vấn đề quan trọng Một xu hướng gây rắc rối ỉà sự tăn g lên gần đây về dùng cần sa (m arihuana) và LSD (Lysergic acid diethylam it) trong những sinh viên các trường cao đẳng Nhiều người nghiện m a tuý được thuê làm việc và nhiều người dùng m a túy trong thời gian có thai N hư với nghiện rượu, việc th ú nh ận nghiện m a túy đưa ra những vấn đề đặc biệt và đòi hỏi th ầy thuốc phải cân nhấc tích cực khi chẩn đoán Các khía cạnh lâm sàng của lạm dụng các chất và các vấn đề điều trị được thảo luận riêng ở chương hệ th ầ n kinh

N hiều n h â n tô' cảm xúc và văn hóa ảnh hưởng đến sự nh ận biết về đau Phải tìm tấ t cả về nguyên nhân ban đầu (như chấn thương, nhiễm khuẩn), sinh bệnh học (như các thay đổi mới đây về hoàn cảnh sống, các thuộc tín h tượng trư n g của đau)

Cho thuốc giảm đau toàn th ân là phương pháp thông thường xử lý đau, nhưng nhiều phương pháp dược lý khác đều có ích Các ví dụ bao gồm hoạt động th â n th ể

tă n g dân, việc làm yên tâm đơn giản, các nhóm hỗ trợ, và sự rèn luyện thông tin

* Xử lý đau mạn tính được thảo luận ở chương hệ thần kinh.

phản hồi sinh học Đối với đau nặn g m ạn tính, như trong ung thư di căn hoặc các bệnh th â n kinh, các liệu pháp như phong bế dây th ầ n kinh, chiếu xạ, mổ rễ th ầ n kinh, có th ể cố ích lợi ở các bệnh nhân lựa chọn Việc dùng rộng rãi hơn các thuốc giảm đau dạng thuốc phiện là cách giải quyết đầy hứa hẹn cho các cơn kịch phát đau trong bệnh hồng cầu liềm và có th ể áp dụng cho các hội chứng đau th ấ t thường Kích thích điện dây th ầ n kinh qua da có th ể hiệu nghiệm cho đau cấp tính nhưng còn nghi ngờ là nó có th ể làm giảm đau m ạn tín h có hiệu quả hay không.

1 CÁC THUỐC DÙNG CHO ĐAU NẶNG

Các thuốc giảm đau dạng thuốc phiện được chỉ định cho đau nặng m à các tác

n hân kém hiệu lực hơn không th ể làm giảưi nhẹ Các ví dụ bao gồm đau do chấn thương nặng, nhồi m áu cơ tim, sỏi niệu quản và đau sau mổ Các bệnh nhân có

th ể đạt tới các mức độ chất dạng thuốc phiện ở huyết tương đáng tin cậy hơn qua

việc tự cho các liều tĩn h m ạch nhỏ và ỉặp lại Việc làm giảm đau do bệnh nhân điều khiển (GĐBĐ) cho phép nhắc lại liệu thuốc giảm đau qui định khi bệnh n hân cân

giảm đau Số lượng thuốc được giới hạn bằng cách định trước khoảng cách thời gian cho liều thuốc và các liều tối đa trong một thời hạn xác định Bằng cách khác, việc cho thuốc liên tục hoặc cơ bản cũng có th ể được thực hiện Điêu trị b ắt đàu bằng m ột liều thuốc viên sau đó cho m ột tỷ lệ cơ bản liên tục để đ ạt tới các mức giới hạn m ong m uốn và gây ngủ Các liều cộng thêm được sẵn sàng cho theo yêu câu, trong các giới hạn do th ầy thuốc xác lập Việc sử dụng thường lệ tiêm truyền

m orphin liên tục kết hợp với m ột chế độ giảm đau do bệnh nh ân điều khiển) không cải thiện việc khống chế đau so với việc đơn th u ần chỉ "giảm đau do bệnh

nh ân điều khiển Do đó, chế độ cho thuốc gián đoạn theo lệ thường được ưa thích hơn, tiêm truyền liên tục chỉ được sử dụng khi giảm đau không làm thỏa m ãn Các tác dụng phụ có hại xẩy r a ít hơn m ột nửa số lần với GĐBĐ so với liệu pháp theo

lệ thường N hững người đã được làm GĐBĐ trội hơn ưa thích cách dùng này hơn

là cách làm giảm đau theo lệ thường

Bảng 1-8 liệt kê các thuốc giảm đau dạng thuốc phiện với m ột số đặc điểm của chúng Các thuốc này tương tự về dược lý với thuốc phiện Chủ yếu chúng được dùng để khống chế đau nặn g nhưng’ chúng cũng có tác dụng giảm, ho và giảm

tính di động dạ dầy - ruột T ất cả đều có th ể gây nên sự phụ thuộc thề chất, nhưng

ở các độ mức khác nhau và sau các thời kỳ sử dụng khác nhau Nguy., cơ bị nghiện hoặc cố thói quen không th ể ngăn ngừa việc sử dụng thíọỊi đáng, đạc b iệt là trong

M ột sai làm thông thường trong xử lý đau do ung thư là chò èăc lieu thuốc không đủ, "tức thời" chứ không p h ả i là các liều thuốc thích đáng trpng 24 gịờ vào các quãng thời gian cách nhau Trong các trư ờng hợp ầY, m ục tíếú chủ yêu của xử

lý phải là sự dễ chịu của bệnh nhân Các tác dụng của tấ t cả thuốc ttgủ dạng thuốc

phiện được triệ t tiêu bàng naloxon Việc dùng thuốc ngủ nhiều lần liên tiếp gây ra

sự quen thuốc nên cần phải tăn g liều để gây ra tác dụng giảm đau tương tự

Các chống chỉ định

Các thuốc ngủ dạng thuốc phiện có chống chỉ định tương đối trong m ột số bệnh cấp tính Ví dụ tro n g hội chứng đau bụng cấp tính, mô hình đau có th ể cung cấp các đầu mối chẩn đoán quan trọng Tuy nhiên, m ột số thuốc giảm đau có th ể cần

để lượng giá bệnh sử hoặc tạo nên việc thăm khám thực th ể đầy đủ cho các mục đích chẩn đoán Trong các tổn thương cấp tính ở đàu, các thuốc này cản trở việc giải thích các thay đổi th ầ n kinh

Bảng 1-8 Các thuốc giảm đau dạng thuốc phiện có ích

Liều tưang đưong xếp xì vè đưàng dùng thuốc

Thời hạn giảm đau (g iò )

Hiệu lực

tá i đa

Oiầu bất lợ i :

Nghiện th u ố c / lạm dụng

(1) Hiệu lực giảm đau ỏ liều uống này không tương đương vói 10 mg morphin

(2) Chỉ sẵn có để dùng trong cáo viên chứa aspirin 325mg (PERCODAN) hoặc acetaminophen 325mg (PERCOCET)

(3) Trong viên dập hoặc viên bọo cùng vối acetaminophen 500mg (VICODIN) hoặc aspirin.

Các thuốc tro n g loại này có những khả năn g gây tác dụng phụ không m ong

m uốn được liệt kê dưới đây Đặc biệt dễ bị các tác dụng gây hại do các thuốc dạng thuốc phiện là các bệnh nhân thiểu năn g tuyến giáp, suy thượng thận, thiểu năng tuyến yên, bệnh do porphyrin từ ng đợt cấp tính, giảm khối lượng m áu và suy nhược nặng

(1) Các thuốc giảm đau dạng thuốc phiện phải được cho với sự th ậ n trọng lớn các bệnh nh ân bị thiểu n ăng phổi vì tình trạ n g suy hô hấp phụ thuộc vào liều thuốc

(2) Các tác dụng đối với hệ th ầ n kinh tru n g ương bao gồm an th ần , cảm giác

phấn chấn, buồn nôn và nôn Các thuốc chống trầ m cảm, kháng histam in, phenothiazin, các thuốc ngủ và rượu có th ể làm tăn g các tác dụng này.

(3) Các tác dụng tim -m ạch bao gồm hạ huyết áp Song điều này ít gặp hơn so với giảm thông khí

(4) Các tác dụng dạ dày - ruột chủ yếu là giảm tính di động của ruột với hậu quả là táo bón

(5) Các tác dụng tiế t niệu sinh dục bao gồm co th ắ t bàng quang và ứ đọng nước tiể u (bí tiể u tiện)

(6) T ăng nhạy cảm với các thuốc xẩy ra ở các bệnh nh ân bị tổn thương gan; co

th ắ t đường dẫn m ật có th ể gây ra cơn đau bụng m ật nặng

(7) Các biểu hiện dị ứng cũng xẩy ra nhưng hiếm

Các thuốc giảm đau dạng thuốc phiện thường dùng

A Morphin sulfat, 8-15mg tiêm dưới da hoặc bắp ở người lớn là thuốc cố hiệu quả để khống chế cơn đau nặng Tác dụng kéo dài 4-5 giờ Trong nhồi m áu cơ tim

cấp hoặc phù phổi cấp do suy tâm th ấ t trá i có th ể tiêm chậm tĩnh m ạch 2-6mg trong 5ml dung dịch m ặn Việc tiêm truyền tĩnh m ạch m orphin do bệnh nh ận điều khiển được thảo luận ở trên Các chế phẩm m orphin tác dụng chậm, p hát huy kéo dài, để uống (MS Contin, Roxanol SR) hiện có để dùng và cho phép dùng liều kém thường xuyên hơn

B Các thuốc càng h ại morphin cho các tác dụng tương đương lOmg m orphin

sulfat nhưng không có các lợi ích đặc hiệu, v í dụ hydromorphon hoặc oxyinorphon, 2 - 4m g của mỗi loại trê n uống 4 giờ m ột lần, hoặc 1-3 m g tiêm dưới

da mỗi loại trê n 4 giờ m ột lần

c Meperidin 50-150mg uống hoặc tiêm bắp 3-4 giờ m ột lần, làm giảm đau

tương tự như m orphin Chỉ định của thuốc và các tác dụng phụ tương tự như morphin

D Methadon 15-20mg uống 6-8 giờ m ột làn, thường dùng n h ấ t để chữa nghiện

dựa trê n thời gian tác dụng dài của ntí Các tác dụng phụ cửa nổ tương tự như

m orphin nhưng sự dụng nạp và sự phụ thuộc th ể chất p hát triể n chậm hơn

E Codein (sulfat hoặc phosphat), 15-60mg uống hoặc tiêm bắp 4-6 giờ m ột lần

liơi kém hiệu lực hơn m orphin nhưng cũng kém tạo th àn h thtíi quen, nó thường được cho cùng với aspirin hoặc acetam inophen để làm tă n g tác dụng giảm đau Codein là thuốc giảm ho m ạnh mẽ với liều lượng 15-30mg uống cứ 4 giờ m ột làn nhưng lại gây táo bón

G Oxycodon và Hydrocodon được cho uống và chỉ định cùng với thuốc giảm đau

khác Liều thuốc là 5mg, 4-6 giờ m ột lần trong các viên nén chứa aspirin 325mg (Percodan) hoặc acetam inophen 325mg (Percocet) hoặc 500mg (Vicodin)

19

2 CÁC THUỐC DÙNG KHI ĐAU VỪA PHẢÍ HOẶC ĐAU NHẸ

P h ần lớn nh ân dân có th ể xử lý các chứng đau, nhức nhẹ bằng các thuốc giảm đau uống và qua da, bao gồm ibuprofen và naproxen với liều lượng 200mg Các thuốc như codein, oxycodon, pentazocin, được liệt kê ở trê n như là các "thuốc ngủ gây nghiện" đôi khi được dùng cho đau vừa phải, như ng salicilat và acetam inophen ở các liều cao hơn hoặc loại rấ t dễ thấy các thuốc chống viêm không phải steroid (cùng bao gồm các salicilat) thường là tốt hơn cho m uc đích này (xem bảng 1-9)

Bảng 1-9 Các thuốc chông viêm không phải steroid hữu ích

Tên thuốc Biệt dược Phạm Vi

iĩầu lượng

Giá phí cho

diều tr|(1) (dựa trỉn iiầu trung binh) (đon

200-600mg

3-4 lần/ngày

14 Hiện nay sẩn c ó bán không

theo đơn thuốc; tương đối dung

nạp tốt Indomethaoin Idameth

Indocin và v.v

20-25mg

2-4 lần/ngày

23 Tỷ lệ c a o hơn v ề tác dụng độc

liên quan vói liều thuốc, đặc biệt

cáo táo dụng với dạ dầy - rupt

steroid để lựa chọn thay thế dạng thuốc phiện Các liều thấp hơn cho người già Dùng ngắn hạn

Chống viêm không steroid (naphthylalkon).

Có thể kém gây ioét hơn ibuprofen Các tác dụng phụ chung có thể không kém hơn

Naprosyn, Aleve (uống, qua da)

200-500mg

2 hoặc 3 lần/ngày

liều thấp hơn cho người già Hiện nay sẵn oó bán không theo đơn.

1 lần/ngày

69 Tương tự ibuprofen Có thể gây

phát ban, ngúa? cảm quang (phản ứng vối ánh sáng)

hàng ngày

23 Tiện lợi do liêu duy nhất cả

ngày Chu kỳ bán huỷ dài Có thể gây tỷ lệ xuất huyết dạ dây - ruột cao hơn.

2 l'ân/ngày

53 Có thể gây tỷ lệ xuất huyết dạ

dầy - ruột cao hơn Khả năng gây độc cho thận ít hơn.

4 lần/ngày

220 Có lẽ nhiều tác dụng phụ hơn

các thuốc khác, kể cả các phản úng quá mẫn

Datríl v.v

325-650mg 4-6 lần/ngày

không steroid vì nó không

có tác dụng chống viêm Tương đương vối ASPIRIN nhu là táo nhân giảm đau và hạ nhiệt

1 Giá phí cho dược sĩ (giá buôn trung bình) cho 30 ngày điều trị dựa trên liều lượng trung bình (loại thuốc khi có thể) Khi dự tính các giá phí thuốc hàng ngày phải tính đến số lần dùng các liều lượng.

2 Các tác dụng có hại gây đau đầu, ù tai, chóng mặt, bối rối, phát ban, chán ăn, buồn nôn, nôn, xuất huyết dạ dầy - ruột, tiêu chảy, nhiễm độc thận, rối loạn thi giác v.v có thể xẩy ra vối bất kỳ các thuốc nào đã có sẳn để mua trong những thòi kỳ ngắn hơn Sự dung nạp và hiệu quả chịu ảnh hường của các thuốc có sự kháo biệt lớn giữa các cá nhân.

H oạt động - cả chống viêm lẫn giảm đau - của aspirin và các thuốc chống viêm không phải steroid được điều chỉnh qua sự ức chế tổng hợp sinh học của các

prostaglandin T ất cả các thuốc này ức chế ở các mức độ khác nhau sự tập hợp tiểu cầu và có th ể gây kích thích dạ dầy (nguy cơ x uất huyết đường dạ - dầy ruột trên liên quan vào khoảng m ột hoặc một nửa làn bình thường và cố th ể cao hơn nhiều ở những bệnh nhân cao tuổi), tổn hại th ậ n (bao gồm suy th ậ n cấp, giảm lọc cầu thận, hôi chứng hư thận, hoại tử nhú hoặc cầu thận, viêm th ậ n kẽ, và nhiễm toan ống th ậ n typ IV) ức chế tủy xương, phát ban, chán ăn và buồn nôn Tổn hại

th ận dễ xẩy r a hơn ở những người cao tuổi, những người dùng thuốc lợi tiểu, có bệnh tim Các thuốc chống viêm không phải steroid phải được chỉ định với sự th ận trọng cực kỳ cho những bệnh nhân đang uống các thuốc chống đông m áu Lợi th ế chủ yếu của các thuốc chống viêm không phải steroid này so với aspirin là tác dụng lâu dài hơn - cho phép dùng các liều thư a hơn và việc tu ân th ủ tốt hơn - và giảm số lần gây tác dụng phụ đối với dạ dầy - ruột Tuy nhiên, đối với phần lớn các bệnh nhân, aspirin vẫn được ưa dùng hơn (và rẻ hơn nhiều) - m ặc dù nguy cơ chảy m áu dạ dày - ruột cao hơn các thuốc chống viêm không phải steroid khác Các bệnh n h â n dễ bị loét dạ dầy hoặc ruột m à phải dùng các thuốc chống viêm không phải steroid, cố th ể được chỉ định dùng thêm misoprostol, thuốc tương tự prostaglandin E l tổng hợp, với m ột liều 200 m g uống hàng ngày Song, nđ là thuốc gây xẩy thai do đó chống chỉ định khi cđ thai Aspirin, dạng có lớp r»hủ ta n ở ruột, là m ột thuốc lựa chọn thay th ế hợp lý T ất cả các thuốc chống viêm không chỉ steroid đều giảm đau, hạ sốt và chống viêm tùy theo liều lượng Tuy nhiên, chúng có th ể hoạt hóa bệnh ruột có viêm không tiến triển Cách sử dụng chính của chúng là làm hết cái đau vừa phải của các rối loạn xương - cơ khác nhau, đau

th ắ t do kinh nguyệt và các bệnh khác - chủ yếu là tự hạn chế - kể cả sự khó chịu vừa phải sau mổ Các toan tín h tự vẫn với việc dùng quá liều các thuốc chống viêm không phải steroid khác là kém nghiêm trọng và thường kém gây hậu quả như các to an tín h với aspirin - Bảng 1-9 liệt kê các thuốc chống viêm không phải steroid thông thường n h ấ t cùng với các liều lượng và nhận xét thích hợp

Aspirin, là thuốc tố t n h ất để xử lý đau từ nhẹ đến đau vừa phải và là tác nhân

hạ nhiệt, chống viêm hiệu nghiệm Giảm đau đ ạt được ở các liều lượng và m ức độ trong m áu th ấp hơn nhiều so với khi cần có tác dụng chống viêm Aspirin sẵn có ở nhiều dạng để cho uống với liều đơn vị 325m g duy n h ất cũng như các liều nhỏ hơn (như 60mg) và lớn hơn (như 500mg) Liều thông thường là 1-2 viên (325-650mg)

cứ 4 giờ m ột lần tùy theo nhu cầu, uống với nước Có th ể làm giảm kích thích dạ dầy - ruột bằng cách uống cùng với bữa ăn hoặc chất kháng acid D ạng aspirin có

vỏ bọc ta n ở ruột đ ắt tiền hơn (Ecotrin và nhiều thuốc khác) cđ th ể được dùng để trá n h kích thích dạ dầy nhưng lại làm chậm hấp thu

Tác dụng b ất lợi chính của aspirin - đặc biệt ở liều lớn hoặc uống lâu dài là kích thích dạ dày và m ất m áu vi th ể từ ruột Có thể, nhưng r ấ t hiếm khi xẩy ra xuất huyết dạ dày ruột ồ ạt, thường thấy n h ấ t ở những người nghiện rượu nặng