tài liệu y khoa giảm đau sau mổ

Đau theo định nghĩa là một trải nghiệm cảm giác và cảm xúc khó chịu liên quan đến tổn thương mô thực tế hoặc tiềm năng, hoặc mô tả về thiệt hại đó.Phân loại đau: Phân loại đau rất hữu ích trong việc đánh giá và điều trị. Có nhiều cách phân loại đau.Phân loại theo sinh lý:Nociceptive: Đau do cảm thụ đau, biểu hiện đáp ứng bình thường của cơ thể khi mô bị chấn thương hay tổn thương như da, cơ, nội tạng, khớp, gân, xương.Neuropathy: Đau liên quan đến tổn thương nguyên phát hay bệnh lý hệ thần kinhInflammatory: Đau do viêm ví dụ viêm ruột thừa, viêm khớp...

Center of Anesthesia and Surgical Intensive Care

Viet Duc Hospital

GS.TS NGUYỄN QUỐC KÍNH

BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC TRUNG TÂM GÂY MÊ VÀ HỒI SỨC NGOẠI KHOA

GIẢM ĐAU SAU MỔ

(Tài liệu lưu hành nội bộ)

Hà Nội 2016

BAN BIÊN SOẠN

Chủ biên: GS TS: Nguyễn Quốc Kính

Tham gia biên soạn:

GS.TS Nguyễn Quốc Kính TS.BS Bùi Ích Kim

TS.BS Cao Thị Anh Đào ThS.BS Đào Kim Dung Ths.BS Phạm Thị Vân Anh

BS Trịnh Kế Điệp

MỤC LỤC

Lời tựa

MỘT SỐ QUY ĐỊNH 1

QUY ĐỊNH VỀ CHUYỂN BỆNH NHÂN GIẢM ĐAU SAU MỔ 1

QUY ĐỊNH MÀU VỚI TỪNG PHƯƠNG PHÁP 2

1 NGOÀI MÀNG CỨNG 2

2 TĨNH MẠCH HOẶC PCA 3

QUY ĐỊNH ĐI BUỒNG GIẢM ĐAU 4

MỘT SỐ QUY ĐỊNH VỚI ĐIỀU DƯỠNG HỒI TỈNH 5

MỨC ĐỘ VÀ THỜI GIAN ĐAU THEO PHẪU THUẬT 8

GIẢM ĐAU SAU MỔ Ở NGƯỜI LỚN 9

A GÂY TÊ VÙNG 9

1 Các loại thuốc, cách pha thuốc 9

2 Gây tê đám rối thần kinh cánh tay 12

3 Gây tê ngoài màng cứng 13

4 Thần kinh đùi 14

5 Gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng 15

6 Tê tủy sống 16

7 Gây tê cạnh sống 16

B GIẢM ĐAU ĐƯỜNG TIÊM 18

1 Tĩnh mạch (PCA, tiêm ngắt quãng, liên tục) 18

2 Tiêm bắp, tiêm dưới da 19

C GIẢM ĐAU ĐƯỜNG UỐNG, ĐẶT HẬU MÔN 20

GIẢM ĐAU SAU MỔ CHO TRẺ EM 21

1 Giảm đau bằng Morphine và PCA, NCA 21

2 Giảm đau ngoài màng cứng 21

3 Giảm đau bằng tê tại chỗ (ngoài da) 21

4 Morphine dưới da 21

5 Đánh giá đau ở trẻ em và liều thuốc 22

THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN 25

1 Theo dõi 25

1.1 Đánh giá độ đau bằng thước VAS 25

1.2 Đánh giá mức độ an thần theo thang điểm Ramsay: 25

1.3 Đánh giá hô hấp theo theo Samuel 25

1.4 Đánh giá nôn và buồn nôn theo Alfel C 25

1.5 Đánh giá mức độ bí tiểu theo Aubrum F 26

1.6 Mức ức chế vận động của Bromage 26

2 Biến chứng và xử trí 27

2.1 Nôn, buồn nôn 27

2.2 Ức chế hô hấp 27

2.3 Ngứa 27

2.4 Tụt huyết áp 28

2.5 Bí đái 28

2.6 Điều trị ngộ độc toàn thân do thuốc gây tê 29

PHỤ LỤC 31

PHIẾU THÔNG TIN GIẢM ĐAU SAU MỔ 31

BẢNG ĐÁNH GIÁ 33

CÁC VẤN ĐỀ CHÚ Ý 34

BẢNG THEO DÕI BỆNH NHÂN GIẢM ĐAU SAU MỔ 35

BẢNG KIỂM BỆNH NHÂN GIẢM ĐAU SAU MỔ 36

sự phục hồi sức khỏe và tâm lý bệnh nhân

Kiểm soát đau sau mổ đã và đang được các nhà gây mê hồi sức quan tâm Nếu giảm đau tốt không chỉ xoa dịu nỗi đau về thể xác mà còn nâng đỡ về tinh thần, giúp cho bệnh nhân yên tâm lấy lại cân bằng về tâm sinh lý, vận động sớm, giảm nguy cơ tắc mạch, cũng chính là giảm thời gian nằm viện

Tuy nhiên, giảm đau giống con dao hai lưỡi, nếu không đúng chỉ định và không đúng phương pháp, thì chính giảm đau sẽ gây hại đến

an toàn tính mạng của bệnh nhân

Để tăng cường hiệu quả của giảm đau và giảm thiểu tối đa các biến chứng, Trung tâm Gây Mê và Hồi Sức Ngoại Khoa- bệnh viện Việt Đức biên soạn cuốn sách này

Cuốn sách gồm những quy trình, nội quy được thực hiện thống nhất trong toàn Trung tâm Liều lượng của các phương pháp được tham khảo, sửa đổi để phù hợp với người Việt nam

Lần đầu tiên xuất bản, chắc chắn cuốn sách không tránh khỏi những hạn chế Chúng tôi mong đợi những ý kiến đóng góp của quý đồng nghiệp để cuốn sách được hoàn thiện hơn

Xin trân trọng cảm ơn!

MỘT SỐ QUY ĐỊNH QUY ĐỊNH VỀ CHUYỂN BỆNH NHÂN GIẢM ĐAU SAU MỔ

2.1 Bệnh nhân không cần nằm thêm ở Hồi tỉnh vì bệnh nền

2.2 Không có đe dọa biến chứng phẫu thuật và/hoặc gây mê

2.3 Đáp ứng đủ các tiêu chuẩn khác về bệnh phòng:

 Mạch, Huyết áp, Nhịp thở bình thường, SpO2 ≥ 95% (khí trời trong

1 giờ)

 Tốc độ thuốc giảm đau tối đa ≤5 ml/h

 Không có Bolus thêm thuốc tê và/hoặc Morphine tĩnh mạch

 Đạt tiêu chuẩn về giảm đau (điểm VAS ≤4 hoặc tương đương)

3 Trong thời gian giảm đau tại bệnh phòng:

3.1 Bác sĩ làm giảm đau sẽ thăm bệnh nhân vào buổi sáng sau giao ban

và chiều trước khi về

3.2 Bệnh nhân vẫn được theo dõi và chăm sóc bình thường tại bệnh phòng theo quy trình trực giảm đau sau mổ (bác sĩ trực thăm và điều dưỡng thay thuốc)

Áp dụng ở tất cả các bệnh phòng đã được đào tạo về

chăm sóc Giảm đau sau mổ

QUY ĐỊNH MÀU VỚI TỪNG PHƯƠNG PHÁP

1 NGOÀI MÀNG CỨNG

 Treo biển đỏ NGOÀI MÀNG CỨNG trên đầu giường

 Dán chỉ thị màu VÀNG (băng dính VÀNG) ngay tại phòng Hồi tỉnh vào dây nối truyền dịch sát bơm tiêm (ngoài ra, thuốc đường ngoài màng cứng đi qua 1 phin lọc màu VÀNG)

 Thuốc đường NGOÀI MÀNG CỨNG để riêng trong thùng đỏ có nắp (bảo ôn), thuốc đã được pha sẵn từ phòng Hồi tỉnh Viết tên thuốc trên bơm tiêm màu VÀNG)

 Nhân viên thay thuốc phải kiểm tra kỹ các chỉ thị VÀNG mới được thay thuốc Nếu phát hiện chưa đầy đủ, không thay thuốc vội Tua đi trước hoặc nhân viên hồi tỉnh chuyển bệnh nhân xuống bệnh phòng sẽ chịu trách nhiệm

2 TĨNH MẠCH HOẶC PCA

 Treo biển xanh Giảm đau PCA trên đầu giường

 Dán chỉ thị màu XANH (băng dính xanh lá) ngay tại phòng Hồi tỉnh vào dây nối truyền dịch sát bơm tiêm

 Thuốc đường TĨNH MẠCH để riêng trong túi khác, không pha sẵn, pha tại giường bệnh

 Nhân viên thay thuốc phải kiểm tra kỹ các chỉ thị XANH LÁ mới được thay thuốc Nếu phát hiện chưa đầy đủ, không thay thuốc vội Tua đi trước hoặc nhân viên hồi tỉnh chuyển bệnh nhân xuống bệnh phòng sẽ chịu trách nhiệm

QUY ĐỊNH ĐI BUỒNG GIẢM ĐAU

1 Bệnh nhân treo đủ biển hiệu, dán nhãn chỉ thị đúng màu không

2 Phương pháp giảm đau

3 Đúng thuốc không

4 Thuốc đúng đường không

5 Liều thuốc hiện tại là bao nhiêu (tốc độ BTĐ: …)

6 Mức độ giảm đau.: (VAS)

7 Các dấu hiệu chức năng sống: Mạch, HA, Nhịp thở, SpO2

8 Tác dụng phụ kèm theo: (thở chậm, bí đái, nôn, tụt HA, ngứa…)

9 Giờ thay thuốc

10 Ký nhận

MỘT SỐ QUY ĐỊNH VỚI ĐIỀU DƯỠNG HỒI TỈNH

1 Tuyệt đối tuân thủ y lệnh về thuốc giảm đau cho người bệnh của Bác sĩ làm giảm đau

2 Khi sử dụng thuốc giảm đau tuân thủ tuyệt đối quy tắc 6 đúng ( đúng người bệnh, đúng tên thuốc, đúng đường dùng, đúng hàm lượng thuốc, đúng thời gian, đúng ghi chép)

3 Thuốc GĐ dùng vào đường NMC:

3.1 Các thuốc " MARCAINE, BUPIVACAINE, CHIROCAINE, ROPIVACAINE Tuyệt đối không dùng vào đường tĩnh mạch

3.2 Nhãn thuốc màu vàng được dính ở bơm tiêm và dây nối, băng dính

màu vàng cũng được dính vòng quanh đầu bơm tiêm và dây nối

3.3 Pha thuốc GĐNMC, pha tại phòng hồi tỉnh pha trước khi đi buồng

và trước khi thay thuốc với BN tại phòng hồi tỉnh, không pha sẵn để

tủ lạnh

3.4 Khi pha thuốc phải tuân thủ quy tắc vô trùng tuyệt đối và tránh nhầm

lẫn phải sử dụng khay pha thuốc NMC riêng, BTĐ dùng 1lần, kim lấy thuốc dùng một lần, Fentanyl 2ml, chai nước muối sinh lý riêng, khi pha xong phải dán ngay nhãn mác

3.5 BN dùng GĐNMC phải được treo biển đỏ “ GIẢM ĐAU NGOÀI

MÀNG CỨNG” ở cả buồng bệnh và phòng hồi tỉnh

4 Với thuốc giảm đau dùng đường TM

4.1 Các thuốc Morphine, nefopam….tuyệt đối không dùng vào đường

ngoài màng cứng

4.2 Phải làm đường truyền cho thuốc giảm đau riêng không dùng

chung với thuốc và dịch truyền khác

4.3 Pha thuốc tại phòng bệnh khi đi thay thuốc

4.4 Các thuốc để nguyên ống vào hộp nhỏ trong thùng màu xanh khi đi

buồng giảm đau

4.5 Nhãn thuốc màu xanh được dính ở bơm tiêm điện, băng dính

màu xanh được dính vòng quanh đầu bơm tiêm và dây nối

4.6 BN nằm tại hồi tỉnh treo biển màu xanh MORPHIN TĨNH MẠCH

5 Với BN dùng GĐ dùng MORPHIN tủy sống

Treo biển màu xanh MORPHIN TỦY SỐNG cạnh bênh nhân

6 Với ĐD hồi tỉnh thay thuốc GĐ tại bệnh phòng

Hộp màu đỏ chỉ để thuốc GĐNMC đã pha

Hộp màu xanh để các ống thuốc GĐ đường TM chưa pha để vào hộp nhỏ đậy nắp chặt và các đồ dùng khác

ĐD hồi tỉnh đi buồng :

6.1 ĐD đi buồng do ĐD trưởng phụ trách phân công

6.2 ĐD đi buồng nhận, bàn giao BN đi buồng

6.3 Ghi chép đầy đủ , chính xác ,rõ ràng BN đi buồng cả BN ngày hôm

trước và BN mới trong ngày vào sổ đi buồng

6.4 Phải tự tay pha thuốc NMC và dán nhãn tại phòng hồi tỉnh và để vào

hộp quy định

6.5 Khi thay thuốc tại buồng bệnh phải tuân thủ các quy định về thuốc

GĐNMC và thuốc GĐ đường TM

6.6 Đánh giá BN vào tờ giấy GĐ và bảng kiểm giảm đau

6.7 Kết thúc GĐ gián tờ giấy GĐ và bảng kiểm GĐ vào hồ sơ, mang BTĐ

và tay bấm của phòng về (nếu có)

6.8 Vệ sinh sắp sếp gọn gàng 2 hộp thuốc màu đỏ và màu xanh

6.9 Hồi tỉnh 4 thì 01ĐD làm 8h đi buồng, HT3 thì 01 ĐD làm 8h và 01ĐD

làm 12h đi buồng ,rồi bàn giao tua trực, giờ đi buồng 9h, 15h và 21h

(trường hợp hết thuốc hoặc có sự cố của BTĐ ngoài các đợt đi buồng

trên thì ĐD phải xuống xử lí ngay lập tức)

7 Một số quy định hành chính

7.1 GĐNMC và Morphine Tủy sống phòng mổ ghi mã giảm đau 52224

7.2 GĐ Morphine PCA, GĐ dùng nefopam chạy BTĐ phòng hồi tỉnh ghi

mã GĐ 52224, (nếu BN trong giờ hành chính thì người ngồi bàn giấy

ghi hoặc phân công người ghi , nếu BN trong tua trực thì tua trực ghi)

7.3 Tất cả BN GĐSM ra phòng hồi tỉnh người ngồi bàn giấy phải điền và

nhận đầy đủ các thông tin có trong sổ nhận BNGĐ hoặc phân công người khác ghi chép và kiểm tra ngay trong ngày

7.4 Sổ đi buồng chép lại BN đi buồng trong ngày từ sổ nhận BN cập nhật

hàng ngày

7.5 Tất cả BNGĐ chuyển về buồng phải ghi tiêu hao thuốc vật tư của cả

quá trình giảm đau dựa vào y lệnh thuốc GĐ trong hồ sơ

MỨC ĐỘ VÀ THỜI GIAN ĐAU THEO PHẪU THUẬT

Mở ngực Phẫu thuật mạch Phẫu thuật tiết niệu Phẫu thuật khớp

Cố định cột sống Cắt amidan

Đau vừa

Cắt ruột thừa Thoát vị bẹn Phẫu thuật nội soi lồng ngực Phẫu thuật phụ khoa nhỏ Phẫu thuật phụ khoa nội soi Thoát vị đĩa đệm

Cắt tuyến giáp Phẫu thuật thần kinh

Phẫu thuật tim Phẫu thuật háng Phẫu thuật tai mũi họng

Đau ít

Cắt túi mật nội soi Nội soi cắt tuyến tiền liệt Phẫu thuật nhỏ niệu đạo Cắt bao quy đầu

Phẫu thuật mắt

GIẢM ĐAU SAU MỔ Ở NGƯỜI LỚN

A GÂY TÊ VÙNG

1 Các loại thuốc, cách pha thuốc

1.1 Nồng độ thuốc và liều tối đa

Nồng

độ ban đầu

Nồng độ gây tê để phẫu thuật

Nồng độ giảm đau sau mổ

Liều tối đa Không

adrenalin

Có adrenalin

Pha lần 2 (Dung dịch gây tê) 1/1000

(1mg/ml)

Nồng độ 1/10000 (1mg/10ml)

Nồng độ 1/200000 Bơm 20ml

(0,1mg/20ml)

Bơm 50 ml (0,25mg/50ml) Ống 1ml

chứa 1mg

Adrenalin

1 ống Adrenalin 1ml pha với 9ml NaCl 0,9%

được 10 ml

Lấy 1 ml dung dịch 1/10000 (dung dịch 1) pha với 19 ml dung dịch chứa thuốc tê

Lấy 2,5 ml dung dịch Adrenalin 1/10000 (DD1) pha với 47,5 ml dung dịch thuốc tê

1.2.2 Pha thuốc gây tê hay bolus ban đầu : Bơm tiêm 20ml

Adrenalin 1/10000

Fentanyl 0,05 mg/ml

Sufentanil 0,005 mg/ml

Nồng

độ thuốc

tê sau pha Lidocain 2%

1.2.3 Pha thuốc giảm đau sau mổ: Bơm tiêm 50 ml

tê sau pha

Thuốc

tê

Nacl 0,9%

Adrenalin 1/10000

Fentanyl 0,05 mg/ml

Sufentanil 0,05 mg/ml (1 ống)

2 Gây tê đám rối thần kinh cánh tay

2.1 Đường liên cơ bậc thang

2.1.1 Chỉ định

 Nội soi khớp vai, gỡ dính khớp vai, cố định khớp vai

 Tạo hình mỏm cùng vai

 Gãy đầu trên xương cánh tay

 Phẫu thuật 2/3 ngoài xương đòn

2.1.2 Chống chỉ định

 Liệt thần kinh hoành hay bệnh lý hô hấp bên đối diện

 Gây tê liên cơ bậc thang 2 bên

 Nhiễm trùng vùng chọc kim

2.1.3 Tai biến

 Tiêm vào khoang NMC, khoang dưới nhện

 Tiêm vào mạch máu (ĐM đốt sống)

 Liệt thần kinh hoành, thần kinh quặt ngược

 Hội chứng Claude Bernard

 Liệt thần kinh hoành, cơ hoành bên đối diện

 Bệnh lý hô hấp bên đối diện (Tràn khí, dịch, cắt phổi…)

 Phẫu thuật từ khuỷu tay trở xuống

 Giảm đau trong tập phục hồi chức năng bàn tay

3 Gây tê ngoài màng cứng

3.1 Chỉ định:

 Phẫu thuật mở ngực

 Phẫu thuật bụng hở với đường mổ là đường giữa

 Các phẫu thuật chi dưới: Phẫu thuật thay khớp háng, thay khớp gối, gãy liên mấu chuyển, liên lồi cầu xương đùi, gãy 2 xương cẳng chân

 Giảm đau: chuyển dạ, bệnh lý mạn tính (hội chứng chi ma, hẹp ống sống, đau thần kinh ngoại biên…), Bệnh lý ác tính (do ung thư…)

 Đứt catheter trong khoang

3.4 Vị trí gây tê theo phẫu thuật

Loại phẫu thuật Vùng giảm đau

mong muốn

Vị trí đặt catheter khoang Ngoài màng cứng

 Phẫu thuật vùng trước đùi

 Giảm đau trong mổ khi garô đùi

 Giảm đau trong chấn thương xương đùi

 Phẫu thuật vùng da do thần kinh đùi, hiển chi phối

 Phẫu thuật gối

 Kết hợp với gây tê dây thần kinh khác: hông to, bịt…

 PCA: Nền 2- 5ml

Bolus 2- 5ml Khóa 10 phút Tối đa: 20 -25ml/4h

4.5 Gây tê thần kinh hông to

4.5.1 Chỉ định

 Kết hợp với gây tê thần kinh đùi hoặc khoang thắt lưng

 Phẫu thuật gối (Kết hợp thần kinh đùi)

 Phẫu thuật bàn chân hay dưới gối vùng không chịu chi phối thần kinh hiển

Bolus 2-5 ml Khóa 10 phút Giới hạn 20- 25 ml/4h

5 Gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng

5.1 Chỉ định

 Mổ thoát vị bẹn

 Giảm đau mổ ruột thừa

 Lấy xương cánh chậu

 Đường mổ ngang trên xương mu (gây tê 2 bên)

6 Tê tủy sống

6.1 Dùng cho mổ: Bupivacaine 0,5% TS + Morphine Sulfat 0,1% 6.2 Dùng để GĐSM: Morphine Sulfat 0,1%

 Thời gian trung bình 18h Tối đa có thể 36h

 Theo dõi tại hồi tỉnh từ 18-24h

7 Gây tê cạnh sống

7.1 Chỉ định

 Vô cảm phẫu thuật

o Phẫu thuật tuyến vú

o Phẫu thuật tái tạo thành bụng do thoát vị

o Thăm dò vết thương ngực

 Giảm đau sau phẫu thuật

o Phẫu thuật lồng ngực

o Phẫu thuật vú

o Phẫu thuật cắt túi mật

o Các phẫu thuật thận - niệu quản

o Phẫu thuật thoát vị

o Phẫu thuật cắt ruột thừa

o Phẫu thuật lồng ngực có nội soi hỗ trợ

 Các chỉ định khác

o Giảm đau khi gãy nhiều xương sườn

o Kiểm soát điều trị tăng tiết mồ hôi

o Đau do vỡ gan trong bao sau chấn thương kín

o Đau cấp sau khi bị zona thần kinh

 Giảm khối lượng tuần hoàn chưa được điều trị

 Rối loạn đông máu

 Biến dạng cột sống, lồng ngực

7.3 Biến chứng

 Tỷ lệ thất bại: 6 - 10%

 Tiêm vào mạch máu

 Thủng màng phổi, có thể kèm theo thủng phổi hoặc không

 Hạ huyết áp (ít gặp)

 Các biến chứng do tiêm thủng màng cứng như tiêm vào khoang

dưới nhện, gây tê tuỷ sống, đau đầu sau gây tê cạnh sống có thể

do đầu kim gây tê tiêm nhầm qua lỗ gian đốt

 Hội chứng Horner thoáng qua, cùng bên hoặc hai bên có thể do

thuốc tê lan toả ức chế hạch sao, hoặc ức chế các sợi trước hạch ở ngực cao

 Thay đổi cảm giác ở tay cùng bên do thuốc tê lan tới ức chế T1

(một nhánh của đám rối thần kinh cánh tay)

 Tụ máu

7.4 Liều lượng

Tiêm nhiều vị trí Đốt sống ngực 3-4 ml mỗi phân đốt

Đốt sống lưng 5- 7 ml mỗi phân đốt Truyền liên tục 0,1-0,2 ml/kg/h ( 5-10 ml/h)

Khóa 10 phút, giới hạn 20ml/4h ( 1 bên)

B GIẢM ĐAU ĐƯỜNG TIÊM

1 Tĩnh mạch (PCA, tiêm ngắt quãng, liên tục)

1.1 Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển (PCA)

1.1.1 Chỉ định

 Giảm đau sau mổ lớn

 Bệnh nhân tỉnh, hợp tác tốt

 Phẫu thuật nhiều vị trí trên một bệnh nhân

 Thất bại trong giảm đau bằng tê vùng

1.1.2 Chống chỉ định

 Bệnh nhân hôn mê, không hợp tác

 Bệnh nhân dị ứng, có chống chỉ định với thuốc dùng

1.1.3 Tác dụng không mong muốn

 Liên quan sử dụng opioid:

 Ức chế hô hấp

 Ngứa

 An thần

 Buồn nôn, nôn

 Giảm nhu động ruột

 Bí đái

 Do kỹ thuật, máy móc: nhầm, trào ngược thuốc, hỏng máy…

1.1.4 Thông số cài đặt máy và thuốc

(1ml)

Thời gian khoa (Phút)

Liều tối đa/4h

Chú ý: Không làm PCA opioid với bệnh nhân nguy cơ suy hô hấp,

chấn thương cột sống cổ Bệnh nhân PCA opioid khi chuyển về bệnh phòng không để liều nền