LATS Y HỌC Nghiên cứu hiệu quả giảm đau sau mổ phổi của gây tê cạnh cột sống ngực liên tục dưới hướng dẫn siêu âm bằng hỗn hợp bupivacain – fentanyl (FULL TEXT)

Đây là luận án nghiên cứu áp dụng gây tê cạnh cột sống ngực dưới hướng dẫn của siêu âm để giảm đau sau mổ phổi mở, là loại phẫu thuật một bên cơ thể, đau nhiều sau mổ. Vì vậy nghiên cứu này có tính thời sự, có ý nghĩa khoa học và thực tiễn. Nghiên cứu đã đưa ra những kết quả cụ thể chứng minh được hiệu quả và tính an toàn của gây tê cạnh cột sống ngực liên tục dưới hướng dẫn siêu âm so với với gây tê ngoài màng cứng để giảm đau sau mổ phổi: - Gây tê cạnh cột sống ngực liên tục dưới hướng dẫn siêu âm có tác dụng tốt để giảm đau sau mổ phổi, hiệu quả giảm đau tương đương với gây tê ngoài màng cứng. - Gây tê cạnh cột sống ngực dưới hướng dẫn siêu âm ít gây ảnh hưởng tới tuần hoàn và hô hấp hơn so với gây tê ngoài màng cứng. Tỉ lệ tác dụng không mong muốn thấp, không gặp tai biến hoặc biến chứng nguy hiểm. Những kết quả này đóng góp cho chuyên ngành gây mê hồi sức những cơ sở lý luận và thực tiễn lâm sàng về lĩnh vực giảm đau sau phẫu thuật./.

TR N THÀNH TRUNG

TI U LU N T NG QUAN

Thu c tài:

NGHIÊN C U HI U QU GI M AU SAU PH U THU T PH I

B NG PH NG PHÁP GÂY TÊ C NH C T S NG NG C LIÊN

SIÊU ÂM B NG H N H P BUPIVACAIN - FENTANYL

Chuyên ngành: Gây mê h i s c

T V N

M ph i là ph u thu t l ng ng c gây au nhi u nh t do v t m th ng

d i, các c liên s n b c t, x ng s n b kéo hay gãy ho c th n kinh liên

s n b t n th ng M t khác, m ph i nh h ng tr c ti p t i hai c quan quan t r ng c a c th là hô h p và tu n hoàn, vì v y d d n n các bi n

ch ng nguy hi m Do au nên b nh nhân th nông, h n ch kh n ng ho kh c

d n n suy gi m ch c n ng ph i, ng các ch t ti t, x p ph i, gi m oxy,

t ng CO2 máu, suy hô h p, t ng nguy c ph i t l i ng n i khí qu n và làm

nh h ng nghiêm tr ng n tâm lý ng i b nh Vì v y i u tr gi m au sau

m là r t c n thi t nh m nhanh chóng h i ph c l i các ho t ng bình th ng

c ng nh t ng s hài lòng c a ng i b nh [13],[24]

Có r t nhi u ph ng pháp gi m au sau m nói chung và m ph i nói riêng c nghiên c u áp d ng bao g m d phòng au tr c m , s d ng thu c thu c dòng morphin, s d ng thu c ch ng viêm non-steroids, s d ng các k thu t phong b th n kinh theo vùng Hi n nay, k thu t t catheter và truy n liên t c thu c tê vào khoang ngoài màng c ng, vào vùng m , v ào các

ám r i th n kinh ho c k thu t gi m au do b nh nhân t i u khi n Patient Control Analgesia) c coi l các ph ng pháp ch ng au tiên ti n

(PCA-nh t, trong ó gây tê ngo i m ng c ng c xem l t i u ki m soát au sau ph u thu t l ng ng c Tuy nhiên, gây tê ngoài màng c ng ng c có th gây

h huy t áp, t n th ng th n kinh và b ch ng ch nh b nh nhân có r i

lo n ông máu [13],[111],[47]

Trong nh ng n m g n ây, gây tê c nh c t s ng ng c (CCSN) ang

c ch p nh n nh m t ph ng pháp thay th cho gây tê ngoài màng c ng –

m t k thu t ang c coi l “tiêu chu n vàng” gi m au sau ph u thu t

l ng ng c Các nghiên c u c a Mukherjee, Raveglia và Sagiroglu cho th y gây tê c nh c t s ng ng c có t l bi n ch ng hô h p th p h n trong khi hi u

qu gi m au sau m t ng ng v i gây tê ngoài màng c ng [115],[133],[145]

K thu t gây tê c nh c t s ng ng c c i n th ng g p khó kh n trong

c s d ng r ng rãi Tuy nhiên, m i ph ng pháp u có nh ng u, nh c

1 So sánh hi u qu gi m au sau m ph i c a gây tê c nh c t s ng

ng c liên t c d i h ng d n siêu âm v i gây tê ngoài màng c ng b ng h n

h p bupivacain - fentanyl

2 ánh giá s thay i v tu n hoàn, hô h p và m t s tác d ng

không m ong mu n c a hai ph ng pháp gi m au sau m trên

b i lá thành màng ph i, lá t ng bao ph ph i và trung th t, gi a hai lá là khoang o tr t lên nhau trong quá trình hô h p Do v y, khi m ng c ph i

l u ý khi c t c liên s n và m lá th nh vào khoang màng ph i, tránh làm

th ng ho c rách nhu mô ph i [19]

i chi u lên thành ng c c a các c quan trong l ng ng c:

- Ph i: m i ph i bao g m các thùy, ng n cách v i nhau b i các rãnh liên thùy; bên ph i có ba thùy (trên, gi a, d i); bên trái có hai thùy (trên,

d i) Các rãnh liên thùy ch y t trên xu ng d i, t sau ra tr c, b t chéo qua khoang liên s n V thành ng c bên, t c t ng ng v i ng nách

gi a Do v y, khoang liên s n V l ng v o c l a ch n trong ph n l n các tr ng h p ph u thu t ph i và th c qu n [19]

- Tim: n m trung th t tr c, ngay sau x ng c và các s n s n bên trái Do v y, m x ng c và m ng c tr c – bên trái l ng vào ch y u

i v i ph u thu t tim [19]

- Các m ch máu l n: g m các t nh m ch v các ng m ch xu t phát t quai ng m ch ch , n m trung th t gi a- trên Do v y, ng v o th ng

là ngang n n c ph i h p v i m d c n a trên x ng c, ho c là m ng c trái sau – bên [19]

- Th c qu n v ng m ch ch ng c: n m trung th t sau, l ch sang trái, do v y ng vào là m ng c sau - bên trái [19]

1 ng bên

Lateral

Thoracotomy

N m nghiêng,

Phía sau

r ch da lên

gi a

x ng vai

nh

* Ngu n: theo C p c u ngo i khoa tim m ch – l ng ng c (2005) [19]

- C t b thùy ph i: là m t ki u c t theo gi i ph u chu n c ngh

i u tr ung th không t bào nh giai o n s m x y ra ng giáp ranh

c a m t thùy ph i gi i ph u [12]

- C t hai thùy ph i: có th ch áp d ng trong m t s b nh nhân ung th không t bào nh , là m t k thu t s d ng c t m t ph n c a ph i ph i bao

g m ho c l thùy trên hay d i cùng v i thùy gi a Áp d ng v i tr ng h p

kh i u ngang qua m t rãnh nhu mô hay xâm l n r ng c hai thùy [12]

- C t b h n ch : bao g m c t b phân thu ph i, c t b h n ch m t

ph n ph i b t k i u n y có ngh a l c t b t i thi u nhu mô ph i thay cho

vi c c t b c thu theo tiêu chu n [6]

- Bóc v ph i: c th c hi n trong t t c nh ng b nh nhân có c n màng ph i (giai o n III c a viêm m màng ph i) l y các l p x giúp ph i

có th n c

1.1.3.1 Theo cách th c ph u thu t

- Ph u thu t m l ng ng c: là k thu t c b n trong ph u thu t ph i,

m úng quy cách l i u c t y u x lý các b ph n bên trong l ng ng c,

ng m r ng làm gi m b t các nguy hi m khi m [12]

- Ph u thu t l ng ng c v i s h tr c a n i soi (VATS): c h u h t các ph u thu t viên áp d ng thông qua m t ng r ch nh 6 - 10 cm k t h p

v i s d ng d ng c banh s n, ng soi c s d ng nh ngu n sáng h tr

Ph u thu t viên có th quan sát ph u tr ng tr c ti p và qua màn hình video [109] Theo Sugiura (1999), th i gian c n s d ng gi m au ngo i m ng c ng cho b nh nhân m VAST r t ng n so v i ph u thu t m [154]

- Ph u thu t n i soi: có nhi u báo cáo cho th y ph u thu t n i soi v i nhi u u i m nh t nh th m m cao v i v t m nh , không banh kéo x ng

s n nên t au sau ph u thu t, th i gian ph c h i ng n, rút ng n th i gian

n m vi n [12]

1.1.4 S chi ph i c m giác c a các khoanh t y

Các r th n kinh tu i ra t l ti p h p vào khoang c nh s ng ng c là

n i t p h p các s i th n kinh nh không c cân bao b c Khi v a xu t phát

ra t tu s ng, các nhánh c a r sau chi ph i cho các c c nh s ng, các dây

ch ng, di n kh p v các phân o n da t ng ng Th n kinh giao c m i ngang phía trong khoang c nh s ng ng c và ti p n i v i r th n kinh tu qua nhánh thông tr ng tr c h ch và nhánh thông xám sau h ch ng m ch liên

s n ( i ra t ng m ch ch xu ng), c ng nh l ám r i t nh m ch Azygos

i qua khoang c nh s ng ng c H b ch m ch b t ngu n t các h ch b ch huy t t i ch sau ó d n v ng ng c t o nên m t h th ng ám r i quanh thân t s ng [80]

Hình 1.1 S chi ph i c m giác c a các khoanh t y

* Ngu n: theo Harrison's Practice [80]

Fujii và c ng s (2017) s d ng n i soi l ng ng c quan sát khoang ng c trong quá trình t catheter vào trong khoang CCSN do siêu âm

h ng d n Trong khi n i soi ng c, tác gi quan sát th y catheter th ng b

gi i h n trong m t m c khoang CCSN t i n i nó c a v o v hi u qu gây tê t c m nh nh t khoang liên s n n i ngang v i m c khoang CCSN c tiêm thu c Vì v y, tác gi khuy n cáo r ng nên chèn catheter vào khoang CCSN m c t ng ng v i v trí r ch da c a ph u thu t [62]

Nh v y, i v i các ph u thu t ph i nh m c t ph i, bóc v ph i, VATS… có s d ng ng m bên v sau bên, gây tê CCSN nên c th c

au c p tính là m t ph n ng sinh lý do ch n th ng ho c t n th ng

mô c p tính au s tr thành m n tính n u nó tái phát ho c kéo dài ít nh t hai tháng sau ph u thu t (Hi p h i qu c t nghiên c u v au, ti u ban phân lo i 1986a) au luôn l m t c m giác ch quan và khó ch u, do ó nó c ng tùy thu c vào c m nh n c a t ng ng i (Hi p h i qu c t nghiên c u v au, ti u ban phân lo i 1986b) [127]

1.2.2 M c và th i gian au sau ph u thu t ph i

M c au sau ph u thu t l ng ng c nói chung và ph u thu t ph i nói riêng c ánh giá l "n ng" v c mô t là m t trong nh ng hình th c nghiêm tr ng nh t c a au sau ph u thu t [98] Trong m t cu c kh o sát c

th c hi n vào nh ng n m 1960 Anh, tác gi Loan và Morrison nh n th y

trên 70% b nh nhân sau ph u thu t ng c c n ph i dùng ngay thu c gi m au, trong khi nhóm ph u thu t b ng trên x p x 60% và nhóm ph u thu t b ng

d i ch kho ng 50% Theo tác gi c n c bi t chú ý i u tr au sau ph u thu t ng c b i m c au nhi u h n [98]

Salzer và c ng s (1997) a ra k t qu nghiên c u gây tranh lu n liên quan n au sau ph u thu t ph i m So sánh au trong nh ng ng y u sau

ph u thu t ph i m ng sau bên và ph u thu t b ng ng gi a, tác gi

th y r ng nh ng b nh nhân sau ph u thu t b ng ng gi a s d ng piritramid nhi u h n có ý ngh a so v i nh ng b nh nhân ph u thu t ph i m

ng sau bên trong 4 ng y u sau ph u thu t, i m VAS c ng th p h n nhóm ph u thu t ph i m [146] Benedetti và c ng s (1984) th y au x y ra

th ng xuyên và nhi u h n sau ph u thu t l ng ng c (nh ph u thu t ph i

m , ph u thu t c t x ng c) so v i ph u thu t ch nh hình và ph u thu t

b ng C ng au n ng là 45-65%, au v a là 25-35% s b nh nhân Th i gian au m c v a trung bình là 3 ngày sau ph u thu t l ng ng c và 4 ngày sau ph u thu t c t x ng c [34]

Các ph ng pháp ph u thu t m ng c nh (VATS) c phát tri n trong h n hai ch c n m qua B nh nhân sau m VATS au t h n, ít suy y u

ch c n ng ph i, òi h i t morphin h n v th i gian n m vi n c ng ng n h n

so v i b nh nhân m ng c cung sau [95]

1.2 3 C ch b nh sinh c a au sau ph u thu t ph i

Ch n th ng mô trong quá trình ph u thu t nh r ch da, co rút c , t n

th ng x ng s n, dây ch ng b kéo c ng, kh p s n s n b tr t, dây th n kinh liên s n b t n th ng, m ng ph i b kích thích, v tr t ng l n l u

ng c quá sâu…d n n kích ho t các th c m th nh n bi t au K t qu là

ng i b nh b au ngay c lúc ngh ng i hay khi g ng s c v t ng ph n ng

v i các kích thích t i vùng v t m

Hình 1.2 Ch n th ng tr c ti p trong quá trình m ng c

* Ngu n: theo Landreneau (1993) [95]

Các ch t trung gian hóa h c c gi i phóng liên t c trong và sau m

l m t ng t nh nh y c m c a các c m th au, bao g m: prostaglandin, leukin, cytokine v neurotrophin, ây l nh ng protein c n thi t cho s s ng còn c a t bào th n kinh và là s n ph m c a các c v các c u trúc khác mà các t bào th n kinh phân b [152]

inter-Hi n t ng gi m pH c a mô, thi u oxy t ch c v t ng n ng lactat

t i ch ph u thu t sau m gây ra s nh y c m ngo i biên (ví d nh s i c C)

và tình tr ng au t phát sau khi r ch da Các kênh ion c m nh n acide có kh

n ng truy n tín hi u gi ng nh hi n t ng thi u máu c c b [42],[85]

Tác gi Burgess (1993) cho r ng nguyên nhân gây au sau ph u thu t

ph i là do th n kinh hoành b kích thích trong quá trình ph u thu t (các nhánh

c m giác chi ph i màng ph i trung th t, vòm hoành và màng tim) [43]

1.2.4 nh h ng c a au sau ph u thu t ph i

N u không c i u tr y , c n au sau ph u thu t ph i r t nghiêm tr ng v c ánh giá l m t trong nh ng nguyên nhân làm kéo dài th i gian h u ph u [98]

Hình 1.3 H u qu c a au sau m

* Ngu n: theo Polomano (2008) [129]

V t m có th di ng liên t c khi b nh nhân th và thông khí c a

kh …Tuy nhiên, các thang i m ánh giá ch quan c s d ng nhi u h n

v th ng l các thang m t chi u, t khi s d ng các thang a chi u

Là thang thông d ng nh t, c t o nên b i 5 lo i t mô t c ng

au c s p x p theo th t [72]:

Hình 1.4 Thang Likert

* Ngu n: theo Hawker (2011)[72]

1.2 5.2 Thang s (NRS: Numerical Rating Scale)

Thang s cho b nh nhân m t i m t 0 n 10 (hay 100) V d i m 0 ngh a l không au, v i m cao nh t l au d d i không th ch u n i i

v i s gi m au, ng i ta có th yêu c u b nh nhân cho bi t t l ph n tr m

gi m au so v i m c au ban u [72]:

Hình 1.5 Thang i m NRS

* Ngu n: theo Hawker (2011) [72]

1.2 5.3 Thang i m au b ng l i nói n gi n (Echelle verbale simple - EVS)

0: Không au 1: au nh

2: au v a 3: au nhi u 4: au không th ch u c [87]

1.2 5.4 Thang nhìn ng d ng (VAS: Visual Analogue Scale)

L thang i m ánh giá au sau m c s d ng nhi u nh t hi n nay

1.3 Các ph ng pháp gi m au sau ph u thu t ph i

1.3 1 Gi m au toàn thân

1.3.1.1 Paracetamol

Paracetamol c phân lo i nh l thu c gi m au nh v không ph i

là thu c ch ng viêm non - steroids vì ho t ng ch ng viêm c a nó y u Theo Mac (2005), s d ng paracetamol tr c m v trong 48 gi ti p theo sau ph u thu t ph i có th l m gi m t l au vai [105]

Thu c ch ng viêm non - steroids c ch cyclooxygenase, m t enzym

ki m soát s t ng h p prostaglandin, prostacyclin v thromboxane Thu c có tác d ng gi m au nh v trung bình, khi ph i h p v i morphin gi m au sau m s gi m c 20 - 40% l ng morphin c n s d ng [149]

1.3.1.3 Nepopam

Là thu c gi m au trung ng không thu c nhóm h morphin c s

d ng gi m au sau m trong tr ng h p au m c nh và trung bình Ch ng

ch nh: ng kinh, glocom góc óng, u x tuy n ti n li t [149]

1.3.1.4 Opioid

Các opioid nh morphin, pethidin, fentanyl ho c tramadol c s

d ng gi m au sau ph u thu t ph i ch y u l b sung cho các ph ng pháp gi m au khác Li u dùng ph thu c v o lo i opioid, ng dùng v các

k thu t gi m au khác n u có [50]

B t l i chính c a opioid là c a s i u tr h p, có th gây bu n nôn, nôn,

bu n ng ho c c ch hô h p ngay c v i li u l ng v a ph i H n n a, b nh nhân s d ng opioid kéo dài có th d n n quen thu c, làm gi m tác d ng

ch ng au [89]

1.3.1.5 Ketamin

Ketamin l ch t i kháng không c nh tranh ng n ch n kênh ion k t

h p v i th th NDA-methyl-D-aspartate (NMDA), do ó có kh n ng c ch

th n kinh trung ng c a neuron s ng sau t y s ng Vi c k ch ho t th th NMDA óng m t vai trò quan tr ng trong ph n x th n kinh trung ng v

t ng nh y c m v i au [51]

1.3.2 Gi m au vùng

1.3 2.1 Truy n liên t c thu c tê vào v t m

Các nghiên c u ng u nhiên ch ra r ng gây tê vùng t i ch v t m thông qua catheter t tr c khi óng da có th l m gi m vi c s d ng opioid sau m v gi m phù n v t th ng

Theo Hahnenkamp (2002), khi s d ng k thu t n y cùng v i gây tê CCSN liên t c thì l m t ng c t nh gây tê vùng, còn b nh nhân c

gi m au ngo i m ng c ng ng c, vi c s d ng thêm k thu t n y l không

c n thi t M c dù v y, truy n liên t c thu c tê v o v t m nên c xem xét

s d ng cho nh ng b nh nhân không có kh n ng gây tê vùng b ng các

ng khác [66]

1.3 2.2 Gây tê khoang liên s n

Gây tê khoang liên s n l phong b m t cách ng th i vi c truy n các xung th n kinh t các s i th n kinh c m giác v v n ng c a dây th n kinh liên s n t t y s ng v các trung tâm trên n o b Ph ng pháp n y l m

gi m các yêu c u v opioid, tuy nhiên không th lo i b c ho n to n c m giác au v luôn c n n vi c gi m au to n thân b sung gi m au th nh công, c n ph i phong b m c trên hai v m c d i hai khoang liên s n so

Các nghiên c u g n ây cho th y k thu t n y th ng gi m au không

L m t k thu t gi m au sau ph u thu t l ng ng c c s d ng r ng

r i trong nh ng n m g n ây b ng cách b m thu c tê v o khoang c nh c t

s ng ng c [83]

Gây tê CCSN s l an to n h n so v i gây tê ngo i m ng c ng khi

ng i b nh có b t th ng v tình tr ng ông máu v ang c xem xét nh

l m t s thay th cho gây tê ngo i m ng c ng [89]

Gây tê CCSN có th c th c hi n v i k thu t m t s c c n c i n

ho c d i h ng d n c a siêu âm [56],[21],[26]

1.3 3 Gi m au do b nh nhân t i u khi n (PCA)

B nh nhân t i u ch nh theo nhu c u gi m au c a mình, khi v t quá yêu c u gi m au thì c ng không th t c n ng thu c t i ng ng c

do c c i t máy

PCA có th c s d ng theo ng tiêm t nh m ch (th ng xuyên

nh t) ho c ngo i m ng c ng Tr c khi b t u s d ng PCA, c n ph i c chu n , ây l ph ng pháp cho phép gi m au nhanh th ch nghi v i nhu

c u c a b nh nhân [165]

Tác d ng ph ch nh c a PCA l c ch hô h p, nguy c n y t ng lên

n u b nh nhân cao tu i, dùng thu c an th n kèm theo, b nh lý hô h p,

ng ng th khi ng [165]

1.3.4 Các k thu t không dùng thu c

1.3.4.1 Kích thích th n kinh qua da

Kích thích th n kinh qua da (TENS: Transcutaneous nerve stimulation)

c phát tri n gi m au t n m 1965 M t phân tích t ng h p c công

b v o n m 1996 cho r ng TENS ít có hi u qu trong gi m au c p tính sau

m , tuy nhiên tác gi khuy n cáo nên b sung TENS v o phác gi m au sau m khi ph i h p cùng các ph ng pháp khác v có th có l i ích sau khi

ph u thu t VATS [45]

Dùng túi n c á áp tr c ti p v o các dây th n kinh liên s n t c

gi m au kéo d i m không gây nh h ng nguy h i gì i v i các dây th n kinh n y Thông th ng các tác gi s d ng kh l nh nh l nitrous oxide (có

th t i -600C), ph ng pháp n y giúp gi m li u opioid v c i thi n t t ch c

n ng ph i Vì nó tác d ng kéo d i nên bi n pháp n y hay c áp d ng

i u tr ch n th ng l ng ng c Th i gian ph c h i ch c n ng các dây th n kinh c l m l nh gi m au kho ng 30 ng y Tuy nhiên hi u qu gi m

au kém v có liên quan n t l au m n t nh sau m , vì v y k thu t n y

hi n nay t c khuy n cáo s d ng gi m au sau m [116]

1.3 4.4 Li u pháp th giãn và thôi miên

Âm nh c, hình nh ho c thôi miên có tác d ng gi m b t lo l ng, c ng

d ng k thu t n y gi m au cho ph u thu t b ng v i m c ch l tìm ra

m t k thu t thay th cho gây tê t y s ng – m t k thu t mà th i k ó bi n

ch ng tr y m ch và suy hô h p c coi là th m h a [83],[140]

N m 1911, Arthur Lawen (1876-1958) th c hi n m t nghiên c u r t

c bi t v k thu t m i này b ng cách tiêm m t l ng procain vào v tr i ra

c a các dây th n kinh t y s ng, t ó ánh giá s phân b th n kinh c m giác

và giao c m c a các c quan trong b ng và cho phép ch n oán nguyên nhân gây au xu t phát t t ng n o trong c th Ông ho n thi n k thu t này c a Sellheim và g i ph ng pháp n y l gây tê c nh c t s ng [140]

N m 1919, Kappis phát tri n k thu t gây tê c nh c t s ng lên m t

b c m i, ông s d ng gây tê CCSN gi m au cho ph u thu t b ng S

ph bi n c a nó t n nh cao vào nh ng n m 1920 – 1930, tuy nhiên n

n m 1950 - 1960, các báo cáo v k thu t này h u nh bi n m t hoàn toàn

do ch a hi u bi t rõ v gi i ph u khoang CCSN và s phát tri n m nh m c a gây mê n i khí qu n [140]

T i n m 1979, Eason v Wyatt xem xét l i gây tê c nh c t s ng và tái

hi n l i tính h p d n “l i ích m i t k thu t c ” b ng cách mô t m t k

thu t t catheter vào khoang c nh c t s ng ng c Vi c tìm ki m m t k thu t gây tê th n kinh ngo i vi gi m au sau ph u thu t ph i th c s làm h i sinh k thu t gây tê c nh c t s ng [55]

T n m 1993 tr l i ây, ba nhà nghiên c u Sabanathan, Richardson và Lönnqvist nghiên c u và áp d ng lâm sàng d gi m au cho b nh nhân

ph u thu t ph i giúp chúng ta hi u bi t rõ h n v k thu t g n nh b quên lãng này [99],[141],[144]

Hi n nay trên th gi i có r t nhi u nghiên c u v gây tê c nh c t s ng

ng c, c bi t là gây tê c nh c t s ng ng c d i h ng d n siêu âm Do kh

n ng phong b m t bên và tác d ng gi m au kéo d i nên gây tê c nh c t

s ng ng c c s d ng gi m au cho nhi u ph u thu t ng c và b ng

c tr em v ng i l n [30]

1.4.2 Gi i ph u khoang c nh c t s ng ng c

Khoang c nh c t s ng ng c là m t khoang gi i ph u hình nêm n m sát

v i thân t s ng [30], bên trái r ng h n bên ph i [83] v c gi i h n b i:

- Th nh tr c bên: lá thành màng ph i

- Th nh sau: dây ch ng s n m m ngang kéo d i t b d i c a m m ngang trên v i b trên c a m m ngang ph a d i, dây ch ng n y ti p n i v i

m ng c liên s n trong ph a ngo i

- Thành trong: m t sau bên c a thân t s ng, a m v các l chia

gi a các t s ng

Hình 1.7 S c t ngang qua khoang c nh c t s ng ng c

* Ngu n: theo Fleischmann (2012) [61]

Khoang c nh c t s ng ng c ch a mô m , ng m ch v t nh m ch liên

s n, các dây th n kinh c t s ng: các nhánh chung, nhánh l ng, nhánh liên s n, nhánh b ng và chu i giao c m ng c Xen gi a lá thành màng ph i và dây ch ng

s n ngang trên có c u trúc s i fibrin là cân sâu c a ng c, nó t o thành m t

ng bên trong c a thành ng c Do ó cân trong ng c chia khoang CCSN thành hai khoang có cân bao b c: ph a tr c l “khoang c nh c t s ng ng c ngoài ph i” v khoang sau l “khoang d i cân ng c” [162]

Các khoang c nh c t s ng ng c thông v i nhau ph a trên v d i, thông

v i khoang ngoài màng c ng bên trong, v i khoang liên s n bên ngoài, thông v i khoang CCSN bên i di n qua ng tr c c t s ng và qua khoang ngoài màng c ng, ph a d i thì các khoang CCSN th p h n thông v i khoang sau phúc m c, phía sau là cân ngang n m ph a tr c và phía ngoài là dây

ch ng hình cung [140],[83] T m t nghiên c u trên t thi, Klein (2004) xác

nh c th t l ng ch u là gi i h n d i c a khoang CCSN [88]

1.4.3 Thu c s d ng trong nghiên c u

Có nhi u thu c c s d ng trong gây tê CCSN, bupivacain và ropivacain hay c s d ng nh t Th ng ph i h p v i epinephrin phát

hi n tiêm nh m vào m ch máu, gi m h p thu vào tu n hoàn, gi m n ng

nh trong huy t t ng v kéo d i th i gian gi m au M t s thu c khác

c ng th ng c ph i h p v i thu c tê trong gây tê CCSN nh các thu c h opioid, clonidin

1.4.3.1 Bupivacain

- Ngu n g c: Bupivacain là thu c tê

thu c nhóm amino amid c t ng h p vào

m mà thu c d dàng ng m vào qua màng phospholipid c a t bào th n kinh

H n n a do bupivacain có pKa cao (8,1) nên l ng thu c d i d ng ion hoá nhi u Nh tác ng c a h m ki m mô thu c d dàng chuy n sang d ng không ion có th ng m vào qua màng t bào th n kinh Khi v o trong t bào d ng ki m t do, bupivacain l i k t h p v i ion H+ t o ra d ng ion có

th g n vào th th l m óng c a các kênh natri, làm m t ho c l m c ng

kh c c m ng u làm cho màng t bào th n kinh b “tr ” v i các kích thích

au v có tác d ng gi m au [16]

- Li u dùng và n ng bupivacain trong gây tê c nh c t s ng ng c

a thu c tê vào khoang c nh c t s ng ng c, ng i ta có th tiêm

m t li u duy nh t t i m t v trí v i li u 0,3 - 0,4 ml/kg; tiêm nhi u v trí (m i v trí 5 - 7 ml) ho c truy n liên t c qua catheter Theo Karmakar (2001), không có quy nh v li u dùng t i u ho c n ng t i u s d ng trong vi c

tiêm m t l n hay truy n liên t c vào khoang c nh c t s ng ng c i v i gây

tê nhi u khoang c nh c t s ng ng c liên ti p, s d ng 3 - 4 ml bupivacain 0,5% (2,5 mg/ml) có epinephrin tiêm m i khoang [83]

B ng 1.2 Li u dùng và n ng bupivacain trong gây tê CCSN

tu i N ng

(%) Bolus

Truy n liên t c

Ng i l n 0,25 – 0,5 15 – 20 ml

ho c 0,3 ml/kg 0,1 ml/kg/h

Tr em 0,125 – 0,25 ±

epinephrin 0,5 ml/kg 0,2 ml/kg/h

* Ngu n: theo Karmakar (2001) [83]

- D c l c h c c a bupivacain trong gây tê CCSN:

ng i l n, li u th ng c s d ng gây tê c nh c t s ng ng c l 20 ml bupivacain 0,5%, cho k t qu n ng t i a trung bình trong huy t t ng l 1,45 ± 0,32 g/ml sau khi tiêm 25 phút (10 - 60 phút) [35] So sánh n ng nh trong huy t t ng v th i gian t c n ng nh 20 b nh nhân sau m

ng c dùng bupivacain (0,25%; 1 mg/kg) gi a nhóm có ph i h p epinephrin (5 g/ml) v i nhóm ch dùng bupivacain n thu n cho th y: th i gian trung bình

ng c thu c tê, m c dù n ng bupivacain th ng v t quá ng ng cho c

t nh h th ng th n kinh trung ng (ng ng c l 2 - 4,5 g/ml) [54],[163]

- c tính c a bupivacain:

+ c tính trên th n kinh: ng ng c trên th n kinh c a bupivacain là

r t th p, bi u hi n u tiên là choáng váng, chóng m t xu t hi n m thu c trong huy t t ng l 1,6 mg/ml, còn co gi t x y ra m là 4 mg/ml

+ c t nh trên tim m nh h n lidocain 15 - 20 l n, bupivacain l m

ch m d n truy n trong tim, lo n nh p th t ôi khi gây rung th t M t s y u t

l m t ng c t nh c a bupivacain v i tim l thi u oxy, toan chuy n hóa, t ng kali, h natri v t t nhi t [33]

1.4.3.2 Fentanyl

- Ngu n g c: Fentanyl l thu c t ng h p, có tác d ng gi m au ki u morphin, ch y u trên receptor µ Trái ng c v i morphin, fentanyl l i r t d tan trong m , pKa v tr ng l ng phân t u g n b ng morphin

- D c l c h c:

Fentanyl l thu c gi m au m nh h n t 50 n 100 l n so v i morphin Kh i u tác d ng nhanh v th i gian tác d ng ng n [11]

Tác d ng ch nh c a fentanyl l gi m au v an th n Khi c s d ng

ph i h p v i các thu c mê khác, nó l m t ng tác d ng gây ng c a các thu c

mê này

C ng nh các thu c gi m au dòng h morphin khác, fentanyl gây c

ch hô h p khi s d ng li u i u tr do c ch trung ng, l m gi m t n s

th , gi m th t ch kh l u thông Khi dùng li u cao, nh c l i nhi u l n có th gây co c ng c hô h p, co c ng l ng ng c

Fentanyl c ng có các tác d ng ph gi ng morphin nh tr m c m, nôn, táo bón, b ti u, co ng t …

- Li u dùng: Trong gây tê CCSN, n ng fentanyl khi ph i h p cùng các thu c tê t 1-2 µg/ml [71]

- C ch tác d ng c a fentanyl trong gây tê CCSN: Vi c thêm fentanyl

v o dung d ch thu c tê khi gây tê CCSN tr nên ph bi n vì opioid có tác

d ng hi p ng nh tác d ng tr c ti p lên các receptor trong t y s ng khi

th m v o khoang ngo i m ng c ng Tác d ng gi m au c a fentanyl c ng có

th c th c hi n b ng cách tác d ng lên các th th opioid tìm th y trong

c u trúc h ch r sau, l m t c m c quan t b o th n kinh r sau c a dây

th n kinh t y s ng, các h ch n y ch a các t b o th n kinh c m giác [71]

- Ph i h p bupivacain v i fentanyl trong gây tê CCSN:

Nghiên c u c a Hashemi (2014) so sánh hi u qu c a gây tê CCSN nhóm s d ng bupivacain có fentanyl so v i nhóm s d ng bupivacain n thu n, k t qu không có s khác bi t v i m au nh ng t ng li u morphin

c n b sung cao h n nhóm s d ng bupivacain n thu n T l bu n nôn, nôn v h huy t áp t ng t nhau hai nhóm, nh ng t l b nh nhân b ng a cao h n nhóm có fentanyl [71]

Mohta (2013) c ng so sánh hi u qu c a gây tê CCSN nhóm s d ng ropivacain có fentanyl so v i nhóm s d ng ropivacain n thu n gi m

au sau g y nhi u x ng x n Tác gi nh n th y i m VAS, yêu c u b sung morphin, th i gian h i t nh, t l bi n ch ng hô h p v tác d ng ph liên quan n opioid t ng t nhau c hai nhóm Tuy nhiên, t ng li u ropivacain cao h n nhóm không c b sung fentanyl [114]

1.4.3.3 S lan r ng c a thu c tê trong khoang c nh c t s ng ng c

Gây tê CCSN có tác d ng t i ngang m c khoanh t y t ng ng ho c nó

có th lan r ng t i khoanh t y trên v d i gây ra phong b th n kinh v n

ng, c m giác và giao c m m t bên, bao g m c r nguyên y chi ph i nhi u phân o n da vùng ng c b ng Có ít nghiên c u v so sánh nh h ng

c a kh i l ng ho c li u thu c tê v i s phân ph i c ch các khoanh t y c a gây tê CCSN [83],[140] Eason và Wyatt tìm th y ít nh t b n khoang liên

s n có th c phong b b i m t li u duy nh t 15ml buvivacain 0,375% [55] Cheema (1995) nghiên c u b ng cách tiêm 15ml bupivacain 0,5% vào khoang CCSN, k t qu cho th y có kh n ng phong b 5 khoanh t y (1

- 9 t) [48] T ng t nh v y, Richardson (1998) s d ng li u 1,5 mg/kg bupivacain 0,5% gây m t c m giác m c tiêm v i s lan r ng trung bình 1,4 khoanh t y (0 - 4 t) [139] Gây tê CCSN không th y xu t hi n hi n

t ng ph thu c tr ng l c, nh ng có m t xu h ng phong b th n kinh v n

ng, c m giác và giao c m lan tr i v ph a d i h n lan lên ph a trên [100]

Có tranh lu n v bi u hi n gây tê ngoài màng c ng khi gây tê c nh c t

s ng ng c Tuy nhiên, khi ti n h nh t catheter khoang CCSN c nhìn

tr c ti p b i ph u thu t viên khi ph u thu t ph i th y r ng m c lan truy n

v o khoang ngoài màng c ng l không áng k v th tích thu c tê c coi

là quá nh có th gây nên gây tê ngo i m ng c ng [131]

Hi n t ng c ch c m giác sang bên i di n c mô t , t l g p kho ng 1,1% và có th do s lan v ph a tr c c t s ng ho c lan qua khoang NMC n khoang CCSN bên i di n và th ng ph bi n h n các k thu t tiêm g n ng gi a ho c khi s d ng l ng l n thu c tê (> 25 ml) [65]

S phong b giao c m và c m giác hai bên có th x y ra do s lan c a thu c tê v ph a tr c c t s ng t i chu i giao c m i bên i u này có th gi i thích cho h i ch ng Horner c báo cáo sau khi gây tê c nh c t s ng ng c 1 bên Hi n nay, ch a có nghiên c u n o c ti n hành m t cách y so sánh s phân b c a thu c tê sau khi tiêm m t v tr duy nh t so v i tiêm nhi u v tr c a khoang CCSN, tuy nhiên, tác gi Karmakar (2001) cho r ng tiêm m t li u duy nh t 15 - 20 ml ho c 0,3 ml/kg bupivacain 0,375 - 0,5%

v o khoang CCSN có hi u qu nh tiêm 3 – 4 ml bupivacain 0,5% v o 4 - 5 khoang CCSN liên ti p [83] Hi u qu c a vi c t ng l ng thu c tê tiêm v o khoang CCSN l ch a c sáng t , nh ng có th nh h ng n phong b

c m giác c hai bên Vì v y, n u mong mu n phong b r ng h n (≥ 5 khoanh

t y) thì vi c tiêm nhi u v tr ti p giáp có th s th ch h p h n [65]

1.4.4 Các ph ng pháp tìm vào khoang c nh c t s ng ng c

ây l ph ng pháp c i n mang t nh b c ngo t s d ng k thu t

m t s c c n khi qua dây ch ng s n ngang trên c mô t b i Eason và Wyatt M c gi i ph u là m m ngang t s ng Dùng k thu t “m t s c c n’’ xác nh kim v o khoang CCSN, th ng kho ng 1 - 1,5 cm t b trên

m m ngang

Không gi ng nh v trí khoang ngoài màng c ng, trong khoang CCSN,

vi c xác nh cho c c m nh n d c m v m t s c c n l r t khó kh n v không có gi i h n Ch p hu nh quang ho c ch p X quang ng c t ng

ph n th ng c s d ng nh l ph ng pháp b sung xác nh v trí c a kim ho c catheter [83],[140]

K thu t o áp l c có th c s d ng xác nh khi kim i qua dây

ch ng s n ngang trên c mô t b i Richardson và c ng s n m 1996 Các máy theo dõi áp l c s d ng xác nh khoang ngoài màng c ng có th dùng xác nh khoang CCSN [83],[138]

S d ng máy kích thích th n kinh xác nh v trí khoang c nh c t

s ng ng c c mô t l n u tiên b i Naja n m 2003 S co c c nh c t s ng khi kích thích th n kinh (3 mA; 0,1 ms; 2 Hz) và khi m i kim vào dây ch ng

s n m m ngang trên thì s co các c c nh s ng ch m d t Sau khi các dây

th n kinh c t s ng c kích thích, ng i ta quan sát th y co c liên s n ho c

c b ng Ti p theo dòng i n kích thích c h xu ng th p và c ng nh 0,3 - 0,5 mA ng i ta v n quan sát th y co c thì b t u tiêm li u th thu c tê

và lu n catheter vào khoang c nh c t s ng ng c [118]

ây l m t ph ng pháp m i c áp d ng và cho th y nó l ph ng

pháp hi n i, an to n, có chính xác cao

Siêu âm có th d d ng xác nh v trí c a m m ngang, lá thành màng

ph i, khoang CCSN v ng th i có th o kho ng cách t da n m m ngang, lá t hành màng ph i, khoang CCSN Siêu âm c ng có th nhìn th y s

ti n c a kim, xác nh v trí chính xác c a u kim ho c u catheter có n m trong khoang CCSN hay không, do ó gây tê CCSN d i h ng d n siêu âm cho phép l m t ng hi u qu và tính an toàn [56],[21],[26],[84]

Gây tê d i h ng d n siêu âm cho phép l m t ng t l thành công, kích thích th n kinh là m t y u t b sung kh ng nh ch c ch n h n

Ph ng pháp n y không c i thi n t l thành công c a k thu t, nh ng có th óng góp y u t an toàn [83],[118]

Ng i ta có th tr c ti p vào khoang c nh c t s ng ng c trong lúc ph u

thu t l ng ng c b i ph u thu t viên Ph ng pháp n y l m t ng t l thành công, hi u qu gi m au t t h n và c mô t l n u tiên b i Fibla n m

1.4.6 Tác d ng không mong mu n c a gây tê c nh c t s ng ng c

1.4.6.1 Tác d ng không mong mu n liên quan t i k thu t

- Xu t huy t ph i: m t báo cáo nói v xu t huy t ph i sau khi gây t ê CCSN gi m au sau m ng c M m ngang là m t m c quan tr ng tránh

bi n ch ng này [160]

- Ch c vào khoang ngoài màng c ng: do i quá g n ng gi a vào khoang CCSN, có th liên quan n vi c u kim qua l chia m t bên v i vào khoang ngoài màng c ng phòng tai n n này nên ch c kim song song

- Nhi m khu n t i vùng ch c và nhi m khu n khoang c nh c t s ng ng c

1.4.6.2 Tác d ng không mong mu n liên quan t i thu c tê

- Ng c thu c tê: tai bi n x y ra do tiêm thu c tê tr c ti p vào m ch máu ho c do thu c tê h p thu nhanh chóng vào máu vì khoang CCSN r t giàu

m ch máu, do v y c n thi t ph i hút ki m tra tr c khi tiêm thu c tê [58]

- T t huy t áp: kho ng 4 - 4,6% Tuy ít g p khi gây tê c nh c t s ng

ng c vì phong b giao c m m t bên, nh ng có th gây t t huy t áp trong

tr ng h p thi u kh i l ng tu n hoàn ho c do ph n x c a dây X [99],[83]

- Gây tê tu s ng toàn b : r t hi m g p, do kim i quá v o ng gi a trên b nh nhân d d ng c t s ng (gù v o c t s ng) [83]

- H i ch ng Claude Bernard Horner: do s lan c a thu c gây tê t i

h ch sao m t bên (stellate ipsilateral) ho c các s i tr c h ch có ngu n g c t các phân o n c a t y s ng ng c u tiên [46],[83]

morphin

- Ng a

- Nôn v bu n nôn

Vi t Nam, Tr nh Kim nh báo cáo s d ng th m dò ch c n ng thông

kh ngo i n m 1960 N m 1993, Tr nh B nh Dy, Nguy n ình H ng v Nguy n Th Ch nh a ra c h th ng th ng nh t v ch s lý thuy t v

ch c n ng thông kh c a ng i Vi t Nam [4],[5]

1.5 2 Thay i ch c n ng thông khí sau m ph i

Bigler cho r ng trong kho ng 3 tu n sau m , ch c n ng thông kh gi m trung bình kho ng 50% so v i tr c m v c 3 thông s FEV1, FVC, PFF Trong ó m c suy gi m ph thu c v o tu i v ch c n ng hô h p tr c

m [38]

Nghiên c u d ki n ch c n ng sau m b ng x hình nh l ng t i máu ph i tr c m c a Nguy n Th Trí, Tr n Xuân Tr ng cho th y ch c

n ng thông kh sau m ph i gi m nhi u so v i tr c m M c suy gi m

ph thu c vào ph m vi ph i b c t b và th i i m ánh giá Ch c n ng thông khí gi m nhi u ngay sau m nh ng h i ph c tr l i sau 3 tháng tuy nhiên v n

gi m h n so v i tr c m , v i c t ph i FVC gi m 32,9%, FEV1 gi m 28,3%;

v i c t thùy FVC gi m 16%, FEV1 gi m 14% [18]

1.5 3 nh h ng c a au lên ch c n ng thông kh ph i

Sau ph u thu t l ng ng c b nh nhân r t au không dám th m nh,

th ng th nông, nh p th không u M t khác, ch c n ng thông kh ph i

sau m gi m r t nhi u so v i tr c m , nay do b nh nhân không th m nh

v th sâu c d n n ch c n ng thông kh c ng gi m nhi u h n Sau khi

c gi m au, b nh nhân ho n to n có th th sâu, biên th c a b nh nhân t ng lên rõ r t, t ng th t ch kh l u thông v nh p th gi m [5]

K t qu c a m t s nghiên c u ch ra r ng, gây tê NMC có kh n ng

b o t n t t ch c n ng hô h p sau m nh Behera (2008) so sánh s nh

h ng c a gi m au PCA ng NMC (PCEA) và PCA ng t nh m ch (IV-PCA) sau m c t ph i lên ch c n ng hô h p, FVC v PEF u gi m so

v i tr c m , nh ng ch có nhóm PCA ng t nh m ch là gi m có ý ngh a

th ng kê so v i tr c m [32] Bauer (2007) c ng so sánh PCEA v i IV-PCA

v hi u qu gi m au v nh h ng lên ch c n ng thông kh sau ph u thu t

ph i K t qu nhóm PCEA có hi u qu gi m au t t h n khi ngh và khi ho, FVC và FEV1 gi m t h n so v i nhóm IV-PCA (p < 0,05); s khác bi t v t

l FEV1/ FVC gi a hai nhóm không có ý ngh a th ng kê trong 4 ngày sau m Tuy nhiên, h n ch c a nghiên c u này là ch n thu n ánh giá ch c n ng

thông kh ngo i, không ánh giá s thay i v các ch tiêu kh máu ng

m ch [31] Trong m t nghiên c u khác, Kopeika (2007) ánh giá tác d ng

c a gi m au ng ngoài màng c ng ng c lên ch c n ng thông kh 453

b nh nhân m ung th ph i Sau m 24 gi , FVC, FEV1 nhóm gi m au

ng ngoài màng c ng ng c l 61 ± 12% v 56 ± 17% cao h n có ý ngh a

th ng kê so v i nhóm tiêm morphin b p th t là 45 ± 13% và 41 ± 11% Tác

gi k t lu n, gi m au ng ngoài màng c ng có tác d ng c i thi n ch c

n ng thông kh sau ph u thu t ph i [90]

Nghiên c u c a Zorob (2001) cho r ng các th tích ph i gi m áng

k b n gi sau ph u thu t trong c hai nhóm CCSN và NMC S h i ph c

ch c n ng ph i c di n ra trong su t th i gian nghiên c u Tuy nhiên b nh nhân c gi m au b ng gây tê CCSN cho k t qu h i ph c t t h n gây tê NMC [168], i u này có th gi i thích do gây tê CCSN ch có tác d ng lên

ph i bên ph u thu t mà không nh h ng n ch c n ng hô h p c a ph i bên

i di n [140] M t nghiên c u khác c a Cucu (2005) so sánh gây tê CSSN

v i gây tê NMC gi m au sau ph u thu t ph i m th y r ng FEV1, FVC, FEF gi m có ý ngh a th ng kê c hai nhóm so v i tr c m Tuy nhiên t i các th i i m sau m , FEV1, FVC, FEF không có s khác bi t gi a 2 nhóm [47]

1.6 Các nghiên c u v gây tê c nh c t s ng ng c liên t c gi m

au sau ph u thu t ph i

1.6.1 Vi t Nam

Vi t Nam, hi n nay các nghiên c u v gây tê CCSN c ng còn r t h n

ch v ch a có nghiên c u nào v gây tê CCSN liên t c d i h ng d n siêu

âm gi m au sau ph u thu t l ng ng c

Nguy n Trung Thành (2009) nghiên c u nhi u tr ng h p v hi u qu

gi m au c a gây tê c nh c t s ng ng c sau m l ng ng c và g y nhi u x ng

s n Ti n h nh t catether c nh c t s ng ng c trên 28 b nh nhân v i k thu t

m t s c c n Tác gi nh n th y t l thành công 96,4%, t hi u qu gi m au t t ( i m VAS khi ngh nh h n 3 v khi ho nh h n 4) [15]

Nguy n Th Thanh (2011) nghiên c u nhi u tr ng h p v hi u qu

gi m au c a gây tê CCSN trong m vú; 10 b nh nhân gây tê CCSN v i k thu t m t s c c n và tiêm 1 li u Tác gi nh n th y i m VAS th p (0,6 - 1,5)

m i th i i m trong 24 gi sau m ; 90% b nh nhân không c n yêu c u thêm thu c gi m au, g p 1 tr ng h p ch c vào m ch máu [14]

o n Kim Huyên (2017) so sánh hi u qu gi m au v an toàn c a

k thu t t ê NMC và tê CCSN truy n liên t c sau ph u thu t c t m t ph n

ph i K t qu không có s khác bi t v m c au v nhu c u b sung thêm morphin gi a hai nhóm (p > 0,05) Ch a ghi nh n s khác bi t v t l tai bi n

và bi n ch ng giai o n chu ph u; t l ch m m ch c a tê NMC và tê CCSN

là 8,9% sv 6,7%; t l h huy t áp là 13,3% sv 6,7% [10]

t ng c phép dùng li u b sung morphin K t qu : không có s khác bi t áng k v i m VAS và m c tiêu th morphin gi a hai nhóm (p > 0,05) Qua

ó tác gi k t lu n: gây tê CCSN là m t ph ng pháp hi u qu gi m au sau ph u thu t l ng ng c v nên c xem nh l m t s thay th cho gây tê ngoài màng c ng [47]

N m 2008, khi so sánh liên t c gây tê ngoài màng c ng v i gây tê CCSN gi m au h u ph u sau khi robot h tr ph u thu t b c c u ng

m ch vành, Mehta và Arora c ng cho r ng gây tê CCSN là m t k thu t an toàn và hi u qu gi m au h u ph u và có th so sánh v i ch t l ng gi m

au c a ph ng pháp gây tê ngo i m ng c ng [110]

N m 2010, Gulbahar so sánh các k thu t gây tê ngoài màng c ng và CCSN trong qu n lý au sau ph u thu t l ng ng c, tác gi nh n th y không

có s khác bi t áng k gi a hai nhóm liên quan n tu i, gi i tính, VAS, FEV1, PEF, n ng cortisol, glucose máu, yêu c u thêm thu c gi m au và ngày n m vi n gi a hai nhóm Tác d ng ph , th i gian t catheter th p h n

có ý ngh a th ng kê nhóm gi m au CCSN (p= 0,01) [63]

Ng c l i, tác gi Messina, thu c i h c Vita-Salute San Raffaele, Italy l i cho r ng gi m au ngo i m ng c ng có hi u qu t t h n so v i gây tê CCSN d a trên k t qu nghiên c u so sánh hai k thu t này gi m au sau

ph u thu t l ng ng c [111]

Fibla (2015) ti n hành nghiên c u hi u qu c a gây tê CCSN nhóm tiêm bolus cách quãng so v i nhóm truy n liên t c qua catheter gi m au sau ph u thu t l ng ng c, tác gi k t lu n: gây tê CCSN k t h p v i thu c

ch ng viêm không steroid là cách ti p c n an toàn và hi u qu gi m au sau ph u thu t l ng ng c, không có s khác bi t gi a nhóm dùng li u bolus

v i nhóm truy n liên t c qua catheter CCSN [59]

Yeung (2016) t ng h p 14 nghiên c u so sánh gây tê CCSN v i gây tê NMC gi m au sau ph u thu t l ng ng c v ph u thu t b ng trên t 2006

n 2013 Tác gi k t lu n, gây tê CCSN có hi u qu gi m au t ng t nh gây tê NMC, có t l bi n ch ng nh th p h n, không th y có s khác bi t v

t l t vong sau 30 ng y, các bi n ch ng ch nh v th i gian n m vi n Thi u các s li u v au m n t nh v chi ph i u tr Tác gi khuy n ngh các nghiên c u th nghi m lâm s ng trong t ng lai v l nh v c n y c n c

th c hi n y , không ch t p trung v o các c n au c p t nh m còn quan tâm v các bi n ch ng ch nh, au m n t nh, th i gian n m vi n v chi ph i u

tr [167]

Nghiên c u c a Yamauchi (2017) so sánh gây tê CCSN liên t c v i gây

tê NMC gi m au sau ph u thu t l ng ng c, tác gi nh n th y gây tê CCSN có hi u qu gi m au t ng t nh gây tê NMC, ng th i có t l b

ti u th p h n Qua ó tác gi k t lu n, gây tê CCSN l ph ng pháp thay th

t t cho gây tê NMC, c bi t l nh ng b nh nhân có ch ng ch nh v i gây

tê NMC [166] Tác gi Hutchins (2017) c ng cho r ng gây tê CCSN liên t c

có hi u qu ki m soát au cho nh ng b nh nhân sau ghép ph i m t bên

ng i l n Tác gi c ng khuy n cáo c n có nh ng nghiên c u so sánh, i

ch ng v i gây tê NMC gi m au cho các b nh nhân n y [74]

V vi c ng d ng siêu âm trong gây tê CCSN, n m 2007, Hara cho

r ng k thu t gây tê CCSN t ng i d th c hi n v an to n h n so v i gây

tê NMC ng c L i ích lâm sàng c a nó bao g m duy trì s n nh huy t

ng, t l bi n ch ng th p, kéo dài th i gian gi m au v t ch ng ch nh

Nh ng ti n b g n ây c a công ngh siêu âm có th l m t ng hi u qu và s

an toàn c a gây tê CCSN [69]

N m 2011, Luyet so sánh gi a nhóm gây tê CCSN s d ng k thu t

m t s c c n v i nhóm có siêu âm d n ng, tác gi th y r ng gây tê CCSN

d i h ng d n siêu âm có t l th nh công cao h n, v tr t ch nh xác h n nhóm gây tê CCSN s d ng k thu t m t s c c n (94% sv 50%) [103]

M t nghiên c u phân tích t ng h p c a Junior (2013) so sánh gây tê CCSN liên t c v i NMC cho k t qu không có s khác bi t có ý ngh a th ng

kê v hi u qu gi m au sau m ng c gi a gây tê CCSN và NMC Gây tê CCSN có t l bí ti u và h huy t áp th p h n so v i nhóm NMC [81]

Tác gi Ozturk (2016) ti n hành m t nghiên c u can thi p lâm sàng,

ng u nhiên, mù ôi so sánh hi u qu gi m au v s thay i huy t ng, hô

h p gi a nhóm gây tê NMC v i nhóm gây tê CCSN d i h ng d n siêu âm

gi m au sau ph u thu t ph i m Tác gi nh n th y i m VAS gi a 2 nhóm khác bi t không có ý ngh a th ng kê (p = 0,3), nhu c u b sung PCA morphin t nh m ch c ng khác bi t không có ý ngh a th ng kê gi a nhóm

CCSN (33,1 ± 4,5 mg) và nhóm NMC (32,5 ± 4,3 mg) T l bi n ch ng h huy t áp trong nhóm NMC (28%) cao h n nhóm CCSN (p = 0,02) Qua ó tác gi k t lu n gây tê CCSN có hi u qu t t gi m au sau ph u thu t ph i

Tác gi Bakshi (2017) cho r ng v i vi c s d ng siêu âm, k thu t gây

tê CCSN tr nên an to n h n v v i t l bi n ch ng t h n Gây tê CCSN

d i h ng d n siêu âm l ph ng pháp có giá tr trong vi c qu n lý au sau

ng c Hi u qu gi m au c a gây tê CCSN c ánh giá l t ng ng v i

gi m au ngo i m ng c ng ng c (tiêu chu n vàng v gi m au) nh ng t tác

d ng ph h n [81],[91],[122],[166]

Gây tê CCSN d i h ng d n siêu âm có t l th nh công cao h n, v

tr t ch nh xác h n nhóm s d ng k thu t m t s c c n [102] Tuy nhiên,

ch a có nghiên c u so sánh hi u qu gi m au sau ph u thu t l ng ng c c a

c a hai ph ng pháp ti p c n này

Bên c nh ó, c ng có nghiên c u c a Messina (2009) cho r ng gây tê CCSN liên t c có hi u qu gi m au kém h n gây tê NMC Tuy nhiên, s

l ng b nh nhân trong các nghiên c u n y l ch a l n [111]

Trong 5 nghiên c u trong n c có hai báo cáo c a Nguy n Trung Thành (2009) và Nguy n Th Thanh (2011) cho th y t l ch c vào m ch máu

là 2,6%, các tai bi n và bi n ch ng khác c a gây tê c nh c t s ng ng c không

g p trong các nghiên c u này [14],[15] Nguy n H ng Th y (2017) v o n Kim Huyên (2017) báo cáo 1 tr ng h p ch c vào màng ph i nh ng không gây tràn khí màng ph i [17] Nguy n Tr ng Giang (2015) không g p tr ng

h p nào b tai bi n hay bi n ch ng, i u này có th th y r ng ây l m t k thu t an toàn [7]

Trên th gi i u không có báo cáo t vong do k thu t gây tê c nh c t

s ng ng c c tìm th y trong các tài li u Tuy nhiên có th g p m t s tai bi n

nh ch c vào m ch máu, t máu t i i m ch c, au t i v trí ch c, th ng màng

ph i, tràn khí màng ph i, lan v o khoang d i nh n, lan vào khoang ngoài màng

c ng, t t huy t áp, bu n nôn và nôn S d ng siêu âm h ng d n trong gây tê

c nh c t s ng ng c cho th y t l tai bi n th p h n các k thu t kinh i n [102],[81]

Các nghiên c u gây tê c nh c t s ng ng c trong n c còn ít (có 5 nghiên

c u) và s d ng k thu t gây tê CCSN kinh i n (k thu t m t s c c n) gi m

au trong m vú, gãy nhi u x ng s n và gi m au sau m ng c Có 1 nghiên

c u v ng d ng siêu âm d n ng gi m au sau ph u thu t th n – ti t ni u

c a Nguy n H ng Th y Nghiên c u c a o n Kim Huyên so sánh hi u qu

gi m au v an toàn c a k thu t tê ngoài màng c ng và tê c nh c t s ng truy n liên t c sau ph u thu t c t m t ph n ph i nh ng tác gi s d ng k thu t

m t s c c n Hi n nay Vi t nam ch a có nghiên c u gây tê CCSN liên t c

d i h ng d n siêu âm gi m au sau m ph i c ng nh so sánh hi u qu

gi m au c a k thu t này v i gây tê NMC (tiêu chu n vàng v gi m au sau

2.1.1 Tiêu chu n l a ch n b nh nhân

- B nh nhân có ch nh ph u thu t ph i m m t bên theo ch ng trình

- B nh nhân không ng ý tham gia nghiên c u

- Các b nh nhân có ti n s d ng v i thu c tê

- B nh nhân có b nh ái tháo ng ho c suy th ng th n

- Các b nh nhân nghi n ma túy

- B nh nhân có ti n s ho c hi n ang m c b nh tâm th n

- B nh nhân ang có nhi m trùng vùng ch c kim gây tê

- Ph u thu t n i soi ho c m VATS

2.1.3 Tiêu chu n a ra kh i nghiên c u

- Các b nh nhân có tai bi n ph u thu t