Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ nội soi cắt vòi trứng có khối chửa bằng bơm bupivacain vào vết cắt có hoặc không phối hợp với gây tê tại chỗ rạch da

Phẫu thuật nội soi đã cách mạng hóa phẫu thuật với nhiều ưu điểm vượt trội: cải thiện kết quả thẩm mỹ và sự hài lòng của bệnh nhân, giảm mất máu, giảm thời gian nằm viện, giảm đau đớn và

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau là một vấn đề lớn được cộng đồng đặc biệt quan tâm Đau để lại dấu ấn nặng nề lên tinh thần người bệnh, ảnh hưởng đến chất lượng điều trị Đau đớn làm cho người bệnh khó chịu, sợ hãi và có thể có hậu quả sinh lý làm tăng phản ứng căng thẳng của cơ thể gây rối loạn nội tiết, chuyển hóa và viêm, cuối cùng có thể góp phần làm rối loạn chức năng của nhiều cơ quan quan trọng trong cơ thể như tim mạch, hô hấp, thần kinh, làm tăng thời gian nằm viện và tử vong [32], [35], [68], [69]

Các loại phẫu thuật tuy khác nhau nhưng tất cả đều gây đau đớn Hàng triệu ca phẫu thuật được thực hiện hàng năm, đòi hỏi phải sử dụng thường xuyên các phương pháp giảm đau ở các cấp độ khác nhau Đau sau phẫu thuật mang tính cấp thiết, nếu không được quan tâm thỏa đáng sẽ tăng nguy cơ trở thành các cơn đau mãn tính Giảm đau sau mổ vừa là vấn đề nhân đạo, vừa nhằm giúp người bệnh sớm phục hồi các chức năng, giảm thiểu các biến chứng, ổn định tinh thần Do vậy, việc tìm kiếm các thuốc giảm đau và các phương pháp giảm đau thích hợp luôn là mối quan tâm của các bác sĩ Trong suốt 2 thập kỷ qua, các kỹ thuật mới để hỗ trợ kiểm soát đau sau phẫu thuật đã được nghiên cứu và sử dụng rộng rãi [35], [42], [69]

Phẫu thuật nội soi đã cách mạng hóa phẫu thuật với nhiều ưu điểm vượt trội: cải thiện kết quả thẩm mỹ và sự hài lòng của bệnh nhân, giảm mất máu, giảm thời gian nằm viện, giảm đau đớn và giảm chi phí Tuy nhiên, sau phẫu thuật đau tiếp tục là một trong các phiền nạn ảnh hưởng khá nhiều lên người bệnh [35], [39], [42], [57], [69] Số lượng bệnh nhân được phẫu thuật nội soi ngày càng nhiều đặc biệt là nội soi ổ bụng Đau sau phẫu thuật nội soi ổ bụng được đánh giá ở nức độ trung bình và có những nét đặc trưng riêng [38], [42]

và có hiệu quả đối với loại phẫu thuật đau vừa như mổ nội soi [42, 69, 75] Một

số nghiên cứu cho thấy sau mổ nội soi ổ bụng với phương pháp giảm đau này,

đa số bệnh nhân không cần dùng thuốc giảm đau khác, hoặc lượng thuốc giảm đau sau mổ khác được dùng giảm một cách đáng kể, đặc biệt là trong 6 giờ đầu [16], [18], [43], [55], [56], [57], [60], [62], [65], [72] Tại Việt nam năm 2006 cũng đó cú tác giả nghiên cứu về vấn đề này [16], [18] Tuy nhiên chưa thấy có báo cáo nào về việc sử dụng phương pháp giảm đau này cho các bệnh nhân mổ nội soi phụ khoa Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá hiệu quả của phương pháp bơm bupivacain vào khoang phúc mạc kết hợp với gây tê chỗ rạch da để giảm đau sau mổ nội soi cắt vòi trứng có khối chửa với 2 mục tiêu:

1 Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ nội soi cắt vòi trứng có khối chửa bằng bơm bupivacain vào vết cắt có hoặc không phối hợp với gây tê tại chỗ rạch da, so sánh với phương pháp giảm đau thông thường bằng nefopam

2 Đánh giá một số tác dụng không mong muốn của phương pháp

3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 NHƯNG NẫT CHỦ YẾU VỀ SINH LÝ ĐAU VÀ CÁC ẢNH HƯỞNG CỦA ĐAU LấN CÁC CƠ QUAN TRONG CƠ THỂ

1.1.1 Khái niệm về đau

Đau là một khái niệm về cảm giác và xúc cảm khó chịu gây ra do các tổn thương hiện có ở mô hoặc tiềm tàng hoặc được mô tả lại các tổn thương

đó Cú thể phân thành hai loại cơ chế phát sinh cảm giác đau: loại do kích thích quá mức các ổ nhận cảm và loại do giảm ức chế còn gọi là loại đau do đường vào bị cắt cụt [17] Đau có thể từ tổn thương bản thể, tạng hoặc đau thần kinh [35], [69], [79]

1.1.2 Đường dẫn truyền cảm giác đau

Đường dẫn truyền cảm giác đau vận chuyển kích thích từ các ổ cảm thụ ngoại biên qua các ổ nhận cảm đau trung gian lên vỏ não, trên đường đi luồng thần kinh bị chi phối, ảnh hưởng mà biến đổi bởi nhiều tác nhân (xem hình 1.1) [17], [68]

a Ổ nhận cảm đau.và các sợi hướng tâm

Các ổ nhận cảm đau cũng gồm hai loại: loại nhận cảm cơ học có tiết diện rộng (đường kính 1 – 2cm), tiếp xỳc với các tận cùng của thần kinh Aδ ít có myelin, tốc độ dẫn truyền nhanh vừa phải, nằm chủ yếu ở da tiếp nhận các tác nhân chọc hay kẹp, gây ra phản ứng tự vệ Cảm giác đau được tạo ra nhanh, dễ xác định vị trí và thời gian, kết thúc khi kích thích chấm dứt Loại nhận cảm cả

cơ học, nhiệt học hay hóa học với nhiều tác nhân kích thích ở da, cơ và cỏc mụ bên trong như màng xương, thành động mạch, mặt khớp, màng não, có tiết diện hẹp (0,5mm), tiếp xúc với các sợi thần kinh C không có myelin, tốc độ dẫn

4 truyền chậm, gây cảm giác đau chậm, khó xác định vị trí và thời điểm , có khả năng kéo dài cả sau khi kích thích đã chấm dứt [17], [20]

Các kích thích phải vượt qua ngưỡng nhận cảm của ổ cảm thụ để tạo cảm giác đau cấp và mãn Các ổ cảm thụ không có khả năng thích nghi, ngược lại khi bị kích thích liên tục, chúng càng hoạt hoá làm ngưỡng đau ngày càng giảm gây ra "hiện tượng tăng cảm giác đau" [71] Kích thích vùng cạnh thương tổn có thể làm giảm cảm giác đau Khi tổ chức bị thương tổn bởi tác nhân lý, hóa sẽ sản sinh ra các chất gây đau (chất P, postaglandin E, histamin, serotonin, bradikinin, các ion ) [17], [20], [82] chúng kích thích hoặc làm giảm ngưỡng hoạt hoá của ổ thụ cảm, ngoài ra các ổ thụ cảm ở các tạng còn bị kích thích bởi sức căng kéo, co thắt hay thiếu máu [20]

Hình 1.1 Sơ đồ dẫn truyền cảm giác đau

Các xung động đau được truyền từ các ổ thụ cảm đau theo các sợi Aα,

Aβ, Aδ (có myelin) về dõy thần kinh thứ nhất (protoneuron) nằm trong các hạch thần kinh với tốc độ 4-30 m/giõy nếu là đau cấp, ngắn, kiểu châm chọc, định vị được, xuất hiện nhanh sau 0,2 giây và theo các sợi C (không có

5

myelin) tốc độ 0,5 m/giõy, với cảm giác đau lan tỏa, kiểu bỏng rát, kèm theo phản ứng tâm lý, xuất hiện chậm sau 2 -3 giây [17], [23] Các sợi hướng tâm

đi tiếp vào rễ sau tủy tiếp nối với các tế bào trung gian (interneuron)

b Đường dẫn truyền từ tuỷ lờn nóo

Ở sừng sau tuỷ sống có nhiều lớp (chia bởi Rexed 1952), lớp I, II, V gồm các neuron nhận cảm đặc biệt đáp ứng với các kích thích gây đau ở da dù là cơ hay nhiệt học được vận chuyển bởi các sợi Aδ và C, cũng có thể nhận kích thích

từ tạng Lớp V còn gọi là lớp neuron hội tụ nhận xung động qua các sợi hướng tâm Aα, Aβ, Aδ và C đến từ da, cơ, phủ tạng Các neuron ở sừng sau tủy sống gửi các xung động lên thể lưới ở hành tủy, lên cầu não và đồi thị vựng bờn Đa số đường đi lên mượn cột trước bên của tủy sống [17], [32]

Sợi trục của tế bào thần kinh thứ 2 bắt chéo sang cột trắng trước bên đối diện và dẫn truyền cảm giác đau từ tuỷ lờn nóo theo nhiều đường:

 Bó gai thị: Các sợi tập hợp lại thành hai bó nhỏ giữ vai trò chủ yếu trong dẫn truyền cảm giác nhiệt và đau

 Bó Lemnis gồm những sợi Aα dừng lại ở hành tủy, mang cảm giác xúc giác tinh tế, cảm giác bản thể sâu ở xương, khớp, cơ, tham gia nhiều vào việc kiểm soát đau hơn là dẫn truyền đau Bó ngoài Lemnis gồm các sợi Aδ và C được tạo ra từ hai bó nhỏ: cựu gai thị và tân gai thị, mang cảm giác xúc giác thô, nhiệt, đau đớn [17]

 Ngoài ra cũn cỏc bú gai cầu, gai lưới, gai nhân đơn, bó sau synap

c Các trung tâm trên tủy

 Hành tủy: Thể lưới của hành tủy giữ vai trò tạo lập cảm giác đau Các neuron này bị kích thích mạnh bởi các kích thích đau ở da, ở tạng dẫn đến từ sợi Aδ và C Đường hướng tâm đến từ lớp I,V, VI của tủy, còn

6 đường ly tâm đi lên nhân tế bào khổng lồ của thể lưới hành tủy, lên đồi thị và đi xuống lớp V, VIII, X cựng bờn Nú tham gia vào phản ứng tâm lý, vận động, thần kinh thực vật của quá trình đau Cấu tạo lưới khi bị kích thích còn có tác dụng hoạt hoá "đánh thức" vỏ não làm tăng hoạt động của hệ thần kinh đáp ứng với đau nên người bị đau thường không ngủ được [20]

 Cầu và trung não: Tham gia vào phản ứng tâm lý đối với đau tương tự như ở thể lưới của hành tủy

 Đồi thị: Chỉ có 1/10-1/4 số sợi dẫn truyền cảm giác đau chậm là tận cùng ở đồi thị còn phần lớn tận cùng ở cỏc nhõn tại các cấu tạo lưới ở thõn nóo, vựng mỏi của não giữa, vùng chất xám quanh ống Sylvius, tại cỏc vựng này có vai trò quan trọng đánh giá kiểu đau Bú tân gai thị tận cùng ở đồi thị bên nhất là ở nhân bụng sau bên, đi lên từ lớp I

và V, tham gia vào việc tạo lập cảm giác đau phân biệt được và đi lên

vỏ não Bó cựu gai thị tận cùng ở đồi thị giữa một số sợi kết thúc ở nhân giữa bên và nhân gần giữa Các neuron này đáp ứng với các kích thích đau có trừng tiếp nhận phân tán, gửi xung động lên vỏ não vùng vận động, tiền vận động, trán hố mắt, là vùng giữ vai trò thiết lập phản ứng vận động và tâm lý khi đau [17], [20]

 Vỏ não: Tế bào thần kinh thứ 3 mang xung động từ đồi thị vùng nền não về vùng cảm giác đau của vỏ não Cảm giác đau được tiếp nhận một cách có ý thức cả về nhận thức lẫn thái độ ứng xử Vùng tiếp nhận bú tõn gai thị chịu trách nhiệm về nhận thức và phõn tích cảm giác đau từ vị trí tiếp nhận, bản chất, cường độ, nguyên nhân Vùng tiếp nhận bó cựu gai thị chịu trách nhiệm về thay đổi thái độ ứng xử trước một cơn đau Do vậy đau không chỉ là phản ứng thực thể mà còn mở rộng đến cả đời sống tinh thần [17], [20]

7

1.1.3 Những yếu tố làm thay đổi ngưỡng đau

 Yếu tố tõm lý: là yếu tố rất quan trọng tuy không phải là cảm giác thực thụ, nhưng chúng ảnh hưởng và tác động sõu sắc vào cảm nhận đau, làm thay đổi đáp ứng của mỗi cá thể với sự đau đớn Một số trạng thái tinh thần, xúc cảm hay quá trình tõm lý làm tăng hoặc giảm cảm nhận đau [37], [69]

 Ngưỡng đau có thể tăng trên 35% khi đãng trí đơn thuần, nếu ám thị hoặc thôi miên có thể làm tăng ngưỡng đau đến mức mà nhiều cảm giác đau phổ biến không nhận thấy được

 Những yếu tố thể chất:

o Tuổi: người già chịu đau tốt hơn người trẻ Collin J cho rằng ngưỡng đau tăng cùng với tuổi và nhu cầu dùng thuốc giảm đau thường giảm ở người trên 40 tuổi [37]

o Giới: ngưỡng đau của hai giới là khác nhau Nam giới có nhịp sinh học với kích thích nhiệt, có ngưỡng đau tăng lên và giảm xuống 6 giờ một lần, cao nhất vào lúc 8 giờ sáng, thấp nhất vào lúc 6 giờ tối Nữ giới không có nhịp sinh học hàng ngày nờn có ngưỡng đau ổn định suốt cả ngày [37]

8

1.1.4 Hiện tượng tăng cảm giác đau

 Cường độ kích thích nhỏ nhất có thể gây được cảm giác đau gọi là ngưỡng đau [19], [20], [32], [38]

 Ngưỡng đau giữa các cá thể ít có sự khác nhau Nhưng phản ứng với cảm giác đau lại rất khác nhau giữa cỏc cỏ thể và các chủng tộc [19], [35]

 Cường độ kích thích càng mạnh, thời gian xuất hiện cảm giác đau càng ngắn, còn cường độ kích thích nhẹ cần thời gian dài mới tạo ra cảm giác đau [19], [35]

 Thương tổn được nhận cảm từ nội tạng phức tạp hơn ở ngoài da Những tổn thương thực thể là nguyên nhân chủ yếu gây nên đau nặng như đau

do chấn thương hay phẫu thuật Các tác nhân này kích thích mạnh và kéo dài tại các ổ nhận cảm vùng thương tổn làm ngưỡng đau ngày càng giảm gây ra hiện tượng tăng cảm giác đau [19],[71]

 Vùng bị tổn thương tạo nên những xung động dẫn tới phản ứng dõy truyền gây nên hiện tượng tăng cảm giác đau kéo dài ở hệ thần kinh trung ương Vùng tổn thương càng lớn đau càng nặng

1.1.5 Nguyên nhân gây đau sau phẫu thuật

 Tại vị trí phẫu thuật tổn thương da và cỏc mụ khác nhau cùng với các kích thích nhiệt, hóa học và các thao tác phẫu thuật, sự co kéo các cấu trúc cơ thể gây ra những thay đổi về thể dịch, xuất hiện các chất viêm như: prostaglandin typ E, chất P, bradykinin,…gõy thoát mạch phù nề, làm giảm

ngưỡng hoạt hóa của các ổ cảm thụ đau [19], [20], [69] Các chất gây đau tích

lũy, hoạt hóa các sợi Aδ và C gây nhiều luồng xung động tới vùng sừng sau của tủy tạo nên những nhận cảm đặc trưng của vùng bị tổn thương, trong đó cảm giác đau chỉ là một phần trong các biểu hiện lâm sàng và không hằng

định [68]

9

 Trong phẫu thuật ổ bụng, sự hoạt hóa các ổ thụ cảm liên quan đặc biệt tới sự giật kéo, co thắt và sự căng của cơ trơn ở tạng rỗng Luồng nhận cảm tổn thương này mượn đường của thần kinh giao cảm nên thường không chính

xác, kém khu trú và cú tớnh lan tỏa [68]

1.1.6 Ảnh hưởng của đau sau phẫu thuật ổ bụng đối với bệnh nhân

 Trên tim mạch: Đau làm tăng tiết catecholamine gây mạch nhanh, huyết áp tăng, tăng sức cản ngoại biờn, tăng công cơ tim, tăng tiêu thụ oxy cơ tim dẫn đến dễ gây thiếu máu cơ tim do mất cõn bằng cung cầu về oxy của cơ tim Ngoài ra đau còn làm thay đổi phân phối máu đến các cơ quan, dễ gây tắc tĩnh mạch sâu do bệnh nhân khụng dỏm vận động sớm [90], [93]

 Trờn hô hấp: Đau làm cho bệnh nhõn không dám thở sâu, thở nhanh nông, thể tích khí lưu thông thấp Bệnh nhõn khụng dám vận động, nằm yên một tư thế dẫn đến hậu quả là làm giảm thông khí ở một số vùng phổi gây rối loạn tỷ số thông khí tưới máu Đau làm bệnh nhân ho khạc không hiệu quả, gây ứ đọng đờm dói gúp phần làm tăng công hô hấp và gây mệt cơ hô hấp Hậu quả cuối cùng là thiếu oxy máu, huyết khối phổi, nhiễm trùng phổi và xẹp phổi [69], [94]

 Trờn tiờu hoá: Đau làm giảm nhu động dạ dày ruột, kéo dài thời gian làm rỗng dạ dày đẫn đến làm chậm trung tiện và lâu phục hồi chức năng ống tiờu húa [32]

 Trên tiết niệu: Bí tiểu có thể do các phản ứng căng thẳng gia tăng [69]

 Thần kinh nội tiết: Đau gây ra cỏc đỏp ứng stress làm rối loạn chuyển hóa và nội tiết dẫn đến tăng đường máu, tăng ứ đọng muối và nước, hoạt hoá fibrinogen và tiểu cầu, tăng dị hoá proteine nên chậm liền vết mổ, gõy suy giảm miễn dịch, dễ nhiễm trùng sau mổ, tăng thời gian nằm viện và tử vong [32], [68], [69], [94]

 Tâm thần: Lo lắng, sợ hói, mất ngủ, rối loạn chức năng nhận thức, trầm cảm góp phần thiếu oxy máu sau phẫu thuật [35]

10

1.1.7 Cơ chế gây đau sau phẫu thuật nội soi ổ bụng

Đau sau phẫu thuật được đặc trưng bởi tổn thương do rạch da và cỏc mụ khác nhau, việc áp dụng các kích thích nhiệt , hóa học lên phẫu trường, thời gian phẫu thuật, việc co kéo và các thao tác trên cấu trúc cơ thể, cùng với tình trạng căng thẳng tinh thần của người bệnh Đau sau phẫu thuật nội soi ổ bụng còn cú thờm giả thiết: do CO2 được đưa vào ổ bụng với một số lượng lớn, khí

CO2 vào kết hợp với H2O tạo thành H2CO3, chớnh axớt này kích thớch phúc mạc gây nên hiện tượng viờm dẫn tới cảm giác đau [43], [104] Đồng thời các vết cắt, đốt trong ổ bụng làm tổn thương các màng bao bọc chung quanh nội

tạng gây nên đau thứ phát khu trú rõ rệt [13], [42], [69]

Mặt khác, sự tồn dư của khí CO2 ở vòm hoành sau mổ cũng là nguồn gốc của đau hai vai sau phẫu thuật nội soi ổ bụng Tuy nhiên, bệnh nhân thường đau vai trái hơn vỡ vũm hoành phải được bảo vệ tốt hơn do có gan che chắn Cảm giác đau vai thường kéo dài trên 24 giờ Một số nghiên cứu xác nhận, khí tồn dư trong khoang phúc mạc có thể quan sát được trên X-quang

cho tới ngày thứ ba sau mổ [42], [70], [99]

1.2 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN ĐAU SAU MỔ

1.2.1 Tõm sinh lý và cơ địa bệnh nhân

 Sự lo lắng, sợ hãi làm tăng cường độ đau [35], [69], [71], [90]

 Nguồn gốc xã hội, trình độ văn hoá, nhận thức giáo dục và môi trường tại nơi điều trị là những nhân tố chủ yếu có khả năng làm ảnh hưởng đến nhận thức đau [35], [90]

 Người trẻ hút thuốc lá nhiều đòi hỏi lượng morphine để giảm đau nhiều hơn [68], [69]

 Tình trạng trầm cảm trước mổ: rối loạn giấc ngủ, ám ảnh bệnh tật, không chỉ liên quan đến đau mãn mà cũn liờn quan đến đau cấp sau mổ [32]

11

1.2.2 Ảnh hưởng của phẫu thuật

 Loại phẫu thuật: lồng ngực, bụng trên là đau nhiều nhất, tiếp theo là thận, cột sống và xương, khớp [90, 94], phẫu thuật nội soi đau ít hơn, nội soi phụ khoa ít đau hơn nội soi cắt túi mật [64]

 Vị trí, phạm vi và thời gian phẫu thuật ảnh hưởng trực tiếp đến mức độ đau sau mổ [32, 69]

 Tính chất đường rạch ở bụng: đường rạch ngang hoặc chéo đau hơn đường rạch thẳng [32]

1.2.3 Các ảnh hưởng khác

 Chuẩn bị bệnh nhõn trước mổ: chuẩn bị tốt về tâm lý, an thần trước mổ

và giải thích về diễn biến đau sau mổ làm tăng khả năng chịu đau

 Biến chứng của cuộc phẫu thuật và gây mê

 Công tác chăm sóc bệnh nhõn sau mổ

 Phương pháp giảm đau sau mổ

 Liều lượng các thuốc giảm đau họ morphine, thuốc mê sử dụng trong

mổ cũng ảnh hưởng đến cường độ đau sau mổ [94]

1.2.4 Dự phòng đau sau mổ

Hiện nay dự phòng đau ‘Preemptive analgesia’ đang được thế giới quan tâm, rất nhiều nơi đã thực hiện đúng mức Dụ phòng đau tức là thực hiện giảm đau trước khi xuất hiện kích thích gõy đau, làm giảm mức độ đau và giảm lượng thuốc giảm đau dùng cho bệnh nhân sau mổ so với trường hợp can thiệp giảm đau khi đau đã xảy ra Do vậy phải dùng sớm từ trước mổ hoặc trong mổ mới phát huy được tác dụng dự phòng đau của thuốc [35],

Phúc mạc là một thanh mạc che phủ tất cả các thành của ổ bụng, bao bọc tất cả các tạng thuộc hệ tiêu hóa kể cả bó mạch và thần kinh của tạng đó và che phủ phía trước hoặc trờn các tạng thuộc hệ tiết niệu và sinh dục [1]

Phúc mạc có hai lá: lá thành và lá tạng và nhiều nếp Các nếp phúc mạcbao phủ các cuống mạch và thần kinh Nếp phúc mạc gồm: Mạc treo, mạc nối, mạc chằng hay dõy chằngvà mạc dính

Giữa hai lá và các nếp phúc mạc có một khoang gọi là ổ phúc mạc, đó là một khoang ảo Chỉ khi nào trong khoang chứa dịch (nước, máu, mủ) mới trở thành một khoang thực

Phúc mạc được tạo bởi các tế bào biểu mụ lỏt đơn mỏng dẹt, lợp lên thành trong của cơ thể và lợp mặt ngoài các tạng, bao giờ cũng hơi ướt, nhẵn, bóng, cho phép các tạng chuyển động dễ dàng, không bị cọ xát mạnh vào nhau và vào thành cơ thể, vì thế còn được gọi là biểu mô trượt Biểu mụ khụng chứa những mạch máu Sự trao đổi dinh dưỡng giữa biểu mô với mô liên kết được thực hiện qua màng đáy bằng cách khuếch tán, thẩm thấu…[3] Phúc mạc có chức năng như một hàng rào bảo vệ các tạng và giảm bớt

ma sát giữa các tạng Có khả năng thấm hút lớn và có diện tích rộng nên hấp thu được thuốc là cơ sở để tiến hành thẩm phõn phỳc mạc Có tớnh dính, đặc biệt là mạc nối lớn Có vai trò chống nhiễm khuẩn, khu trú ổ viờm khụng cho lan rộng và có khả năng dự trữ mỡ

13

1.4 TÍNH CHẤT DƯỢC LÝ CỦA NEFOPAM

Cấu trúc hóa học của nefopam: 5 methyl -1- phenyl- 1,3,4,6 – tetrahydro – 2,5 benzoxazocine

Nefopam là thuốc giảm đau trung ương không phải opioid của nhóm hóa

chất các benzoxazocine, được phát triển vào đầu những năm 1970 và được sử dụng rộng rãi ở các nước châu Âu để làm giảm các cơn đau trung bỡnh đến trầm trọng, thay thế cho opioid Nefopam còn có tác dụng chống run có thể do các thuốc dùng trong phẫu thuật gây nên Liều 30 - 120mg có hiệu quả giảm đau hơn aspirin nhưng tỷ lệ tác dụng phụ lớn hơn như chóng mặt, ra mồ hôi, buồn nôn đặc biệt ở liều cao Liều giảm đau thông thường đường uống 30mg

có tác dụng trong 4 - 6 giờ; Tiêm bắp, tĩnh mạch 10 - 20mg hoặc truyền tĩnh mạch chậm 30 -40mg cho 4 - 6giờ Chế phẩm dạng ống 20mg và viêm 30mg Nefopam giảm đau kém hơn nửa so với opioid hoặc oxycodone nhưng có xu hướng giảm các tác dụng phụ, giảm ức chế hô hấp và ít khả năng lạm dụng thuốc, do đó là thuốc thay thế hoặc để phối hợp giảm liều opioid Cơ chế tác dụng của nefopam chưa được hiểu rõ, mặc dù ức chế sự tái hấp thu serotonin, dopamine và noradrenaline được cho là liên quan đến tác dụng giảm đau của thuốc và có thể có tác động thông qua thụ thể histamin H3 và glutamate Gần đây người ta đã tìm thấy nefopam hoạt động như một chất chặn kênh điện áp natri, điều này có thể là một phần hoặc hoàn toàn ảnh hưởng đến tác dụng chống đau của nó Tỷ lệ tử vong do quá liều và quen dùng thuốc cũng được báo cáo ít hơn so với các thuốc giảm đau opioid [From the free encyclopedia Vikipedia]

1.5 TÍNH CHẤT DƯỢC LÝ CỦA BUPIVACAIN

1.5.1 Cấu trúc hoá học

Bupivacain là một thuốc tê tại chỗ nhóm amino amid là dẫn chất của mepivacain bằng cách thay nhánh butyl vào nhóm methyl trờn nhõn piperidin, pKa = 8.1, hệ số phõn bố giữa n-heptan và nước là 3 và tỷ lệ gắn vào protein

là 95 % [5]

14

1.5.2 Hoạt tính tại chỗ

 Hoạt tính trong ống nghiệm

Bupivacain là một thuốc tê tại chỗ mạnh gấp 4 lần so với lidocain, mặc

dù thông thường với các thuốc tê độ mạnh và tác dụng không đi cùng nhau nhưng bupivacain lại cú tỏc dụng dài gấp 5 lần so với lidocain pKa của bupivacain cao hơn nhiều so với lidocain, điều đó giải thích thời gian chờ tác dụng của nó dài là do ở pH sinh lý thuốc bị chuyển sang dạng ion hóa khuếch tán hơn Bupivacain tạo ra một ức chế thần kinh không đồng đều đặc trưng bằng ức chế cảm giác có thể phối hợp hoặc không phối hợp với ức chế vận động [5], [ 9]

 Hoạt tính trong cơ thể sống

Bupivacain mạnh gấp 4 lần lidocain nên liều lượng thuốc có thể giảm đi cùng tỷ lệ dù là loại kỹ thuật tê nào Theo đường gây tê ngoài màng cứng với liều lượng tương đương bupivacain cú tác dụng ức chế cảm giấc ở mức độ giống với lidocain nhưng thời gian chờ dài hơn và thời gian tác dụng cũng gấp 2 - 3 lần so với lidocain Ức chế vận động rất ít ở đậm độ thuốc 0,25 %, trung bình ở đậm độ 0,5 % và ức chế vận động nhiều ở đậm độ 0,75 % Bupvacain dược dùng để gây tê tủy sống ở đậm độ 0,5 % trong dung dịch đẳng trương hoặc ưu trương Thời gian ức chế cảm giác đau dài 2 đến 3 giờ nhưng ức chế vận động thì hạn chế [5], [9]

1.5.3 Dược động học

a Các chỉ số dược động học

Các chỉ số dược động học là do Tucker đo được sau khi tiêm bupivacain vào tĩnh mạch Sự phân bố bupivacain xảy ra nhanh và tuân theo mô hình 3 khoang: nửa thời gian phân bố (T/2α) là 0,45 giờ, nửa thời gian vận chuyển

15 (T/2α) là 0,3 giờ Hệ số đào thải huyết tương của nó phụ thuộc chủ yếu vào chức năng gan là 0,47 l/phỳt, mức này tương đương với hệ số phân tích của gan là 0,38 Hệ số này giảm đi ở tuổi trên 50, Thể tích phân bố ở tính trạng ổn định (VDss) là chỉ số động học tính được là 72 - 31 lít Tỷ lệ gắn vào protein của bupivacain là rất cao 95 %, và chủ yếu gắn vào axớt ở 1-glycoprotein bằng các liên kết cú ỏi tớnh cao và có thể bão hòa Tỷ lệ gắn vào albumin ít hơn với ỏi tớnh kém hơn [5], [9]

Chuyển hóa của bupivacain xảy ra ở gan và các cytochrom P450, tùy theo từng cá thể cú cỏc chất chuyển hóa khác nhau được tạo ra Gần như toàn

bộ số bupivacain được chuyển hóa trước khi được đào thải theo nước tiểu, quá trình chuyển hóa khá phức tạp khử butyl để tạo ra các dẫn chất xylidic [5], [9]

b Độc tính

Dù được dùng theo con đường nào bupivacain cũng được hấp thu vào tuần hoàn rồi được chuyển hóa tại gan và thải chủ yếu qua thận Như các thuốc tê nhóm amide bupivacain sử dụng kéo dài gây ngộ độc thàn kinh trước tim mạch, nhưng khi sử dụng gây tê một liều và trên trẻ em có thể độc với tim trước

 Độc tớnh toàn thân của bupivacain không chỉ phụ thuộc vào đậm độ thuốc trong huyết tương mà còn vào thời gian để đạt tới đậm độ đó Ngưỡng độc của bupivacain cũng bị hạ thấp đi khi có toan hô hấp và chuyển hóa, ưu thán , thiếu oxy, thiếu máu nặng Toan máu làm tăng mỏu lờn nóo, giảm tỷ lệ gắn với protein của thuốc, làm tăng tỷ lệ cỏc phõn tử thuốc tự do là dạng thuốc duy nhất có thể ngấm được vào các nhu mô của hệ thần kinh trung ương [5], [9]

và sự khử cực của các tế bào của thất Các rối loạn này dễ dàng dẫn tới rối loạn dẫn truyền và loạn nhịp thất như nhịp nhanh thất và rung thất Ngoài ảnh hưởng tới dòng ion natri, nú cũn làm rối loạn cỏc dũng trao đổi khác như calci

và kali

Bupivacain còn làm giảm tính co bóp của cơ tim Song song với việc ức chế dòng ion calci qua màng tế bào, nú cũn ức chế sự giải phóng calci từ hệ thống lưới nguyờn sinh chất cũng như sự chuyển hóa của tế bào cơ tim

Một số yếu tố khác cũng làm nặng thêm độc tính trên tim của bupivacain Khi tiờm thuốc này vào nhân đơn độc của nóo, gõy nhịp chậm tim, tụt huyết áp và loạn nhịp thất Người ta kết luận rằng hoạt hóa hệ thần kinh thực vật cũng làm tăng độc tính trên tim do ức chế các tế bào thần kinh hệ GABA Thiếu oxy và toan làm tăng độc tính của bupivacain Tăng kali, hạ natri và tụt nhiệt độ cũng làm tăng tác dụng độc với tim của bupivacain và đa số tai biến về tim đều xảy ra trong sản khoa có thể do progesterone gây ra [5], [9]

 Ức chế dẫn truyền thần kinh - cơ gây nhược cơ, liệt hô hấp,

 Làm giãn cơ trơn do tác dụng liệt hạch và tác dụng trực tiếp lên cơ trơn

 Trên tim mạch: do tác dụng làm ổn định màng, thuốc tê làm giảm tớnh kớch thớch, giảm dẫn truyền và giảm lực co bóp cơ tim Có thể gõy nhịp chậm, QRS rón rộng, loạn nhịp, thậm chí rung thất và ngừng tim Trên mạch: gây giãn mạch, hạ huyết áp

 Trờn máu: liều cao tích tụ chất chuyển hóa gây oxy hóa

 Gây tê bề mặt bôi hoặc thấm thuốc tại chỗ: dung dịch (0,1 % - 1 %)

 Gây tê tiờm thấm dưới da để thuốc ngấm được vào tận cùng thần kinh: dung dịch (0,1 % - 1 %)

18

1.5.5 Chỉ định và chống chỉ định

a Chỉ định

 Gây tê bề mặt [9]

 Gây tê thõn thần kinh

 Gây tê vùng (ngoài màng cứng, tủy sống)

b Chống chỉ định:

 Rối loạn dẫn truyền cơ tim [9]

 Có dị ứng với thuốc

1.5.6 Thận trọng khi dùng thuốc

 Dựng đúng tổng liều và chọn đúng nồng độ tối ưu [9]

 Tiờm đúng vào vùng cần gây tê Khụng tiờm vào mạch máu hoặc trực tiếp vào tỏ chức thần kinh

 Ngừng ngay thuốc khi có bất kỳ biểu hiện bất thường nào

1.6 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ ĐAU SAU MỔ

1.6.1 Phương pháp khách quan

 Đo sự thay đổi các chỉ số sinh húa mỏu: nồng độ hormone (catecholamin, cortisol) Đây là phương pháp tốn kém, kết quả không chính xác vỡ cú nhiều yếu tố ảnh hưởng tới kết quả [89]

 Đo sự thay đổi các chỉ số hô hấp: khớ mỏu, thể tích thở ra gắng sức trong giõy đầu tiờn (FEV1), cung lượng đỉnh thở ra (PEFR), thể tích khí lưu thông (Vt) [64]

 Tính lượng Morphin giảm đau mà bệnh nhân đú dựng tại các thời điểm trong 24 giờ đầu sau mổ

19

1.6.2 Phương pháp chủ quan

Cảm giác đau chủ quan được lượng giá một cách khách quan bằng các

thang điểm sau:

a Đánh giá đau theo thang điểm đau bằng nhận hình đồng dạng (Visual Analog Scale - VAS) [52], [87]

Thước đo độ đau VAS là một thước có 2 mặt dài 10 cm Mặt quay về phía bệnh nhân cú cỏc hình tượng biểu thị mức độ đau để bệnh nhân dễ dàng

so sánh Mặt đối diện về phía thầy thuốc có chia thành 10 vạch Bệnh nhân được yờu cầu và định vị con trỏ trên thước tương ứng với mức độ đau của mình Khoảng cách từ chỗ bệnh nhân chỉ đến điểm 0 chính là điểm VAS (ở mặt sau thước)

Hình tượng E (tương ứng 0 điểm): không đau

Hình tượng D (tương ứng 1-3 điểm): đau ít

Hình tượng C (tương ứng 4-6 điểm): đau vừa

Hình tượng B (tương ứng 7-8 điểm): đau nhiều

Hình tượng A (tương ứng 9-10 điểm): đau dữ dội

Hình 1.2 Thước VAS

c Thang điểm đau theo sự lượng giá bằng cách phân loại (Categorical Rating Scale - CRS) [52]

Thầy thuốc đưa ra 6 mức độ đau và bệnh nhân được yêu cầu tự lượng giá mức đau của mình theo các mức độ: không đau, đau nhẹ, đau vừa, rất đau, đau dữ dội, đau rất dữ dội

1.7 CÁC PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU SAU MỔ BẰNG BƠM BUPIVACAIN VÀO KHOANG PHÚC MẠC VÀ GÂY TÊ CHỖ RẠCH

DA TRấN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM

Bupivacain là thuốc tờ nhóm amino amid được dùng từ năm 1963 Đặc điểm gây tê: thời gian khởi tê chậm, tác dụng gây tê dài hơn lidocain , cường

độ gây tê mạnh Bupivacain được chỉ định để gây tê vùng, gây tê thân thần kinh, đám rối thần kinh, gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng và gần đây

là gây tê khoang màng phổi và khoang phúc mạc [9], [42]

Sử dụng bupivacain để gây tê khoang phúc mạc đã được tiến hành vào những năm đầu của thập kỷ 90 thế kỷ trước và đã mang lại một số kết quả nhất định

Narchi P Và cộng sự (1991) đã nghiên cứu 80 phụ nữ trẻ được nội soi chẩn đoán, chia thành 4 nhóm: nhóm chứng không dùng gỡ, nhúm 2 dùng nước muối sinh lý, nhóm 3 dùng lidocain 0,5% có pha adrenalin và nhóm 4 bupivacain 0,125% có adrenalin, mỗi nhóm 80ml bơm vào khoang phúc mạc

21

để giảm đau vai sau mổ nội soi Các thông tin đau vai, đau bụng, nôn và buồn nôn, yêu cầu thuốc giảm đau được theo dõi trong 48 giờ đầu Kết quả cho thấy yêu cầu giảm đau ở nhóm chứng và nhóm nước muối cao hơn 2 nhóm can thiệp Tác giả cho rằng bơm thuốc tê vào khoang phúc mạc là phương pháp không xâm lấn, có hiệu quả giảm đau vai sau mổ nội soi [ 59]

Ali PB, Cotton BR và cộng sự (1998) đã nghiên cứu 60 bệnh nhân mở bụng cắt bỏ tử cung, chia làm 3 nhóm: nhóm sử dụng nước muối, nhóm bupivacain 0,2% và nhóm lidocain 0,8% có pha adrenalin Mỗi nhóm đều được bơm 50ml vào phúc mạc tiểu khung trước khi đóng bụng Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về điểm đau trực quan ở 8, 12, 36 và 48 giờ sau

mổ cả lúc nghỉ và khi vận động, và không có sự khác biệt về lượng morphin tiêu thụ ở cả 3 nhóm Tác giả kết luận rằng việc đưa thuốc tê vào khoang phúc mạc tiểu khung không làm giảm đau ở những bệnh nhân mổ cắt tử cung đường bụng [28]

Andrei Golstein và cộng sự (2000) đã nghiên cứu 180 bệnh nhân sau mổ nội soi phụ khoa chia làm 3 nhóm: nhóm nước muối, nhóm bupivacain 0,5%

và nhóm ropivacain 0,75% mỗi nhóm được bơm 20ml vào khoang phúc mạc trước khi kết thúc cuộc mổ, nhận thấy nhóm được dùng thuốc có sự giảm đau đáng kể so với nhúm dựng giả dược Tỷ lệ bệnh nhân yêu cầu dựng thờm thuốc giảm đau ít hơn: 10% ở nhóm R 15% ở nhóm bupivacain và 45% ở nhóm nước muối Lượng morphin đó dựng ở 2 nhóm nghiên cứu rất ít so với nhóm giả dược và mức độ giảm đau của nhóm ropivacain tốt hơn nhóm bupivacain [43]

Năm 2002 Ng A Swami và cộng sự đã nghiên cứu ảnh hưởng của bupivacain đưa vào khoang phúc mạc và gây tê đường rạch da sau mở bụng cắt bỏ tử cung trờn 60 bệnh nhân chia làm 2 nhóm: nhóm giả dược và nhóm bơm bupivacain 0,25% 30ml vào khoang phúc mạc và 20ml vào vết mổ trước khi

22 đóng bụng cho thấy mức độ giảm đau đáng kể ở nhóm bupivacain với P < 0,01 và lượng morphin tiêu thụ đã giảm rất nhiều: 62mg ở nhóm giả dược – 44mg ở nhóm bupivacain Tác giả kết luận rằng sự kết hợp của bơm bupivacain vào khoang phúc mạc và tê chỗ rạch da đã cung cấp sự giảm đau đáng kể trong 4 giờ đầu cho phẫu thuật cắt tử cung đường bụng [60]

Ashraf MN Refaie (2005) đánh giá ảnh hưởng của bupivacain nhỏ giọt vào khoang phúc mạc để giảm đau sau phẫu thuật nội soi chẩn đoán, nghiờn cứu được tiến hành trên 63 bệnh nhân nữ vô sinh: 32 người trong nhóm bupivacain và 31 người trong nhóm nước muối sinh lý Kết quả cho thấy mức

độ đau tại thời điểm 1, 2 và 3 giờ sau mổ của nhóm bupivacain thấp hơn đáng

kể với P < 0,05 Số bệnh nhân vận động được sau 2 giờ cũng cao hơn và thời gian cần thuốc giảm đau lần đầu cũng lâu hơn có ý nghĩa P < 0,05 Tác giả kết luận bupivacain nhỏ giọt vào khoang phúc mạc có lợi cho bệnh nhân phẫu thuật nội soi chẩn đoán, giảm bớt sự cần thiết phải bổ xung thuốc giảm đau sau mổ và tỷ lệ ra viện sau 2 giờ phẫu thuật tăng lên đáng kể [29]

Atashkhoii S MD và cộng sự (2006) đã tiến hành nghiên cứu điều tra hiệu quả của phương pháp bơm thuốc vào khoang phúc mạc để dự phòng giảm đau sau phẫu thuật mở bụng phụ khoa Trên 60 Bn ASA I –II chia 2 nhóm: nhóm chứng dùng dung dịch đẳng trương và nhóm nghiên cứu dùng 45ml bupivacain 0,375%: 30ml bơm vào khoang phúc mạc, 15 ml vào vết

mổ Các điểm đau được đánh giá theo thang điểm VAS lúc 6, 12, 24 giờ sau

mổ Thời gian yêu cầu thuốc và tổng số thuốc giảm đau trong 24 giờ đầu được ghi lại Kết quả cho thấy điểm đau cao hơn đáng kể trong nhóm giả dược với

P < 0,001, thời gian yêu cầu cho thuốc giảm đau lâu hơn ở nhóm bupivacain

và lượng meperidin đó dựng ít hơn có ý nghĩa với P < 0,001 [ 65]

Neena Malhotra (2009) đã nghiên cứu trên những bệnh nhân được nội soi chẩn đoán tuổi từ 24 đến 38 có điều kiện ASA I hoặc II chia thành 2

23 nhóm: giả dược và nhóm bupivacain 0,125% bơm 40ml vào khoang phúc mạc trước khi kết thúc cuộc mổ Sau mổ điểm đau VAS được ghi nhận ở thời điểm

2, 4, 6 và 8 giờ cùng với việc theo dõi khoảng thời gian và lượng thuốc giảm đau đã cho Tác giả kết luận rằng đưa bupivacain vào khoang màng bụng là một lựa chọn tốt để giảm đau sau phẫu thuật nội soi trong những giờ đầu và giảm lượng thuốc giảm đau dùng cho sau mổ [57]

Tại Việt nam năm 2006 Nguyễn Thị Ngân Thanh đã nghiên cứu phương pháp bơm bupivacain vào khoang phúc mạc phối hợp với gây tê tại chỗ rạch

da để giảm đau sau mổ nội soi cắt túi mật Trên 81 bệnh nhân đưa vào nghiên cứu, nhóm can thiệp được bơm 30ml bupivacain 0,25% vào khoang phúc mạc

và 10ml tại chỗ rạch da, nhóm chứng không dùng gì Kết quả cho thấy giảm điểm đau cả khi nghỉ ngơi, hít sâu và vận động, giảm lượng thuốc giảm đau tiêu thụ sau mổ một cách có nghĩa (P <0,05) trong 6 giờ đầu [16]

24

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 10 năm 2010 đến tháng 6 năm

2011, tại phòng mổ nội soi của Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng Tất cả bệnh nhân đều được theo dõi 24 giờ tại phòng hồi tỉnh và phòng hậu phẫu của các khoa phụ của bệnh viện

Bệnh nhân qua thăm khám lâm sàng được chẩn đoán là có chửa ngoài

tử cung và được chỉ định mổ nội soi cắt bỏ khối chửa, khụng phõn biệt nghề nghiệp, địa dư, đến điều trị tại bệnh viện Phụ sản Hải phòng

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

 Bệnh nhân được chỉ định cắt khối chửa qua nội soi

 Tình trạng toàn thân ASA I – II

 Tinh thần bình thường, đồng ý hợp tác nghiên cứu

 Không có chống chỉ định của bupivacain

 Thời gian phẫu thuật 30 – 60 phút

 Các xét nghiệm trong giới hạn chấp nhận

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Bệnh nhân có tiền sử rối loạn thần kinh, tâm thần, khó giao tiếp

 Bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch

 Bệnh nhân có tiền sử dị ứng thuốc tê họ amid

 Bệnh nhân có mạch chậm dưới 55 chu kỳ/phút

 Bệnh nhân có tiền sử thường xuyên dùng thuốc giảm đau, an thần hoặc đang dùng corticoid

 Có tai biến về phẫu thuật hoặc gây mê hồi sức

25

 Có diễn biến phức tạp trong mổ: sốc, viờm dớnh tiểu khung

 Có lượng máu trong ổ bụng > 300ml hoặc nội soi chẩn đoán

 Phải đặt dẫn lưu

 Thiếu máu trước mổ với Hb <10g/dl; Hct < 30%

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu ứng dụng lâm sàng, can thiệp ngẫu nhiên có so sánh

 Nhóm bupivacain 75 (B75): Bơm 30ml bupivacain 0,25% vào vị trí phần phụ bị cắt bỏ và không gây tê chỗ rạch da Tổng liều 75mg

2.2.3 Phương thức tiến hành

2.2.4.1 Chuẩn bị bệnh nhân

 Đánh giá, lựa chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu

 Giải thích cho bệnh nhân an tâm về quá trình mổ và đồng ý tham gia vào nghiên cứu

 Mỗi bệnh nhân có một bệnh án nghiên cứu riêng và thống nhất cách ghi

 Đánh giá trạng thái tinh thần trước mổ: thoải mái, lo lắng, sợ hãi, trầm cảm

 Hướng dẫn cách hít sâu, thay đổi tư thế sau mổ

2.2.4.2 Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ, thuốc

a) Chuẩn bị phương tiện

 Các phương tiện hồi sức tuần hoàn, hô hấp: Máy gây mê, bóng ambu, đèn soi thanh quản, ống nội khí quản, các phương tiện đặt nội khí quản (NKQ) khó, máy hút, bơm tiêm điện

 Phương tiện theo dõi monitor theo dõi điện tâm đồ (ECG),tần số tim, huyết áp, bão hoà oxy máu mao mạch (SpO2), capno đo CO2 cuối kỳ thở ra (EtCO2)

 Thước đo độ đau VAS chia 10 vạch tương ứng với 10 điểm của công ty Astra- Zeneca

b) Chuẩn bị các thuốc

 Thuốc mê: fresofol (Propofol) lọ 20ml (10mg/ml) của Fressenius Kabi

 Thuốc giãn cơ: esmeron (rocuronium) lọ 5ml (10mg/ml) của Organon

 Thuốc giảm đau: fentanyl ống 2ml (0,05mg/ml)

 Bupivacain 0,5% ống 20ml của Astra Zeneca

 Nefopam (fenopam) ống 20mg của Polfa

 Atropin sulphat ống 0,25 mg của xí nghiệp Dược phẩm trung ương I

 Ephedrin ống 30mg của Aguettant

 Các thuốc hồi sức hô hấp, tuần hoàn

 Sodium chlorid 0,9% để pha thuốc

27

Hình 2.1 Thuốc dùng để bơm vào khoang phúc mạc 2.2.4.3 Phương pháp gây mê và giảm đau sau mổ

Bệnh nhân được bác sĩ gây mê khám, lựa chọn và chia ngẫu nhiên thành

3 nhóm theo thứ tự nghiên cứu Tất cả đều được gây mê nội khí quản theo quy chuẩn chung:

a) Tiền mê: fentanyl 0,05mg tiêm tĩnh mạch 5 phút trước khi khởi mê b) Khởi mê: fentanyl 1,5 – 2 mcg/kg; fresofol 2,5 – 3 mg/kg; esmeron 0,8

mg/kg

c) Duy trì mê: fresofol 8 - 10 mg/kg/giờ bằng bơm tiêm điện; esmeron 0,2 mg/kg nếu cần; fentanyl 1 mcg/kg nếu cần và liều cuối cách ít nhất 15

phút trước khi kết thúc cuộc mổ

d) Tê giảm đau sau mổ: Cho 2 nhóm bupivacain B100 và B75

Sau khi rửa và hút sạch dịch ổ bụng, tháo bỏ đường dẫn nước vào ống hút rồi đưa ống hút nội soi qua lỗ trocart đến vị trí cắt bỏ khối chửa, bơm dung dịch bupivacain 0,25% 30ml vào tại vết cắt dưới hình ảnh trực tiếp của đèn nội soi Rỳt cỏc trocar và gây tê tại chỗ rạch da 10ml dung dịch bupivacain 0,25% mỗi lỗ trocar 2 - 3ml ở nhóm B100, không gây tê da ở nhóm B75

28

Hình 2.2 Phẫu thuật viên bơm thuốc tê vào khoang phúc mạc

Ở nhóm chứng N tiêm bắp 40mg nefopam trước khi rút NKQ Điều kiện xác định để dùng nefopam là: Không có tiền sử dị ứng với các thuốc phi steroid, không có tiền sử đau dạ dày, không có biểu hiện suy gan, thận trên lâm sàng và trên xét nghiệm

e Thoỏt mờ: Sau mổ bệnh nhân được chuyển về phòng hồi tỉnh theo

dõi: mạch, huyết áp, tần số thở, SpO2, ECG 15 phút/ lần Không trung hoà thuốc giãn cơ, rút NKQ khi đủ tiêu chuẩn Tiếp tục theo dõi các chỉ số nghiên cứu trong 24 giờ đầu sau mổ tại phòng hồi tỉnh và các khoa phụ

29

2.2.4.4 Kỹ thuật mổ

Đây là kỹ thuật nội soi phụ khoa với 4 đường rạch da vào khoảng 1.5 - 1cm; Một đường tại rốn, một đường trên vệ và 2 đường ở ngang với 2 gai chậu trước trên 2 bên Ap lực bơm hơi ổ bụng trung bình là 12 mmHg Các bác sĩ đều là phẫu thuật viên đã được đào tạo

Hình 2.3 Kỹ thuật nội soi phụ khoa

2.2.4.5 Giảm đau sau mổ

 Đánh giá trước khi cho thêm thuốc giảm đau: xác định điểm đau VAS, điểm an thần, tần số thở, SpO2, mạch, huyết áp Nếu điểm đau tạng khi nghỉ

ngơi với VAS ≥ 4 điểm thì cho morphin theo phương pháp chuẩn độ

* Điều kiện để dùng morphin: Điểm đau VAS ≥ 4, SS ≤1, tần số thở >

12lần/ phút, SpO2 > 95% (không có oxy liệu pháp) Phương pháp chuẩn độ: bắt đầu bằng tiêm tĩnh mạch từng liều nhỏ morphin 2 mg cách nhau 5 phút, cho đến khi VAS < 4 điểm thì dừng lại, lần yêu cầu thứ 2 được tiếp tục chuẩn

độ như liều đầu

30

 Theo dõi, pháp hiện và xử trí các tác dụng phụ:

 Thở chậm: Tần số thở ≤ 10 lần/phỳt , SpO2 < 95% (không thở oxy mũi) Động viên bệnh nhân thở, tiêm naloxon từng liều nhỏ 0,04mg cho đến khi nhịp thở > 10 lần/phỳt

 Nôn nhiều: khi bệnh nhân nụn trờn 1 lần/1 giờ: được điều trị bằng thuốc chống nôn primperan

 Suy hô hấp: khi tần số thở < 8 lần/phỳt, SpO2 < 92%, độ an thần SS > 2: tiến hành cấp cứu theo nguyên tắc hồi sức thông thường: thở oxy, búp búng

hỗ trợ, đặt lại NKQ và thở máy nếu cần; Tiêm thuốc đối kháng naloxon 0,1

2.3.1 Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu

 Tình trạng bệnh nhân mổ nội soi cắt khối chửa:

o Tuổi: phân thành 4 nhóm: <20 tuổi; 20-29; 30-39 và ≥ 40 tuổi

o Cân nặng (kg); Chiều cao (cm); ASA

o Nghề nghiệp: Cán bộ viên chức (CBCNV); Làm ruộng (LR); Học sinh sinh viên và các nghề nghiệp khỏc (Khỏc)

o Trình độ học vấn: dưới PTTH; trung cấp; đại học

o Xét nghiệm máu trước mổ: HC, Hb, Hct

o Tiền sử liên quan: Say tàu xe; Huyết áp thấp; Nghiện thuốc lá

o Thời gian phẫu thuật (phút)

o Lượng máu trong ổ bụng (ml)

2.3.2 Đánh giá hiệu quả giảm đau của phương pháp bằng

 So sánh mức độ giảm đau của các nhóm nghiên cứu với nhóm đối chứng

 So sánh mức độ giảm đau giữa 2 nhóm nghiên cứu nhóm B100 và nhóm B75 Thể hiện ở:

 Đánh giá đau theo thang điểm VAS ở các thời điểm nghiên cứu: khi nghỉ ngơi (nằm yên, hít thở bình thường không gắng sức), khi hít sâu và khi vận động (thay đổi tư thế) đối với các vị trí đau da hoặc tạng

 Các mốc thời gian được tính bắt đầu từ khi chuyển bệnh nhân ra phòng hồi tỉnh Thời gian sau mổ 1 giờ ký hiệu là S1; Sau mổ 2 giờ là S2; S3; S4; S6;

S8; S12; Sau mổ 16h là S16 và 24 giờ là S24

 Vị trí đau: Chỗ rạch da được xác định là đau nông, được định khu ở thành bụng Đau tạng (trong ổ bụng) được xác định là đau sâu, mơ hồ, khó định khu và tăng lên khi hít sâu, vận động Đau vai và các đau khác được xác định ở cùng thời điểm

 Nhu cầu dùng thuốc giảm đau sau mổ: Thời điểm lần đầu yêu cầu thuốc giảm đau và lượng morphin trung bình phải dùng trong 24 giờ đầu (mg) ở mỗi nhóm

2.3.3 So sánh ảnh hưởng của thuốc tê lên tuần hoàn, hô hấp ở nhúm nghiờn cứu và nhóm chứng và giữa hai nhóm nghiên cứu

 Sự thay đổi tần số tim tại các thời điểm nghiên cứu: T0:trước khi bơm bupivacain; T1: sau khi bơm thuốc 15 phút; T2: sau khi bơm thuốc 30 phút; S1,

S2, S3, S4, S6, S8, S12, S16, S24: lần lượt sau mổ 1, 2, 3, 4, 6, 8, 12, 16, 24 giờ, tính theo lần/phỳt

32

 Sự thay đổi huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương tính bằng mmHg cũng tại các thời điểm nghiên cứu, được coi là ổn định khi thay đổi không quá 20% so với huyết áp nền

 Sự thay đổi điện tim các khoảng PQ, QRS, QT được ghi trên đạo trình

D II tại các thời điểm ngay trước khi bơm bupivacain vào ổ bụng T0 và sau khi bơm thuốc 15 phút T1

 Sự thay đổi của SpO2 ở các thời điểm nghiên cứu

2.3.4 So sánh các tác dụng không mong muốn khác

Buồn nôn, nôn, ngứa, choáng váng, co giật

2.4 PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU

Theo phương pháp thống kê Y học

 Các số liệu nghiên cứu được phân tích và sử lý theo phần mềm SPSS 13.0

 Các biến định tính được mô tả dưới dạng tỷ lệ (%) Các biến định

lượng được mô tả dưới dạng giá trị trung bình (X ) và độ lệch chuẩn (SD)

 Để so sánh sự khác biệt giữa các tỷ lệ (biến định tính) dùng Test khi bình phương (χ2) Để so sánh sự khác biệt giữa các giá trị trung bình (biến định lượng) dùng Test Anova và Test T-Student Với P ≤ 0,05 được coi là sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê

2.5 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI

Đõy là nghiên cứu ứng dụng, đã được sự chấp thuận của bệnh viện, Sở Y

tế và các cơ quan chức năng và được sự đồng ý hợp tác của người bệnh Kết quả nghiên cứu sẽ được công bố công khai và làm cơ sở để có thể ứng dụng Nội dung nghiên cứu nhằm góp phần vào việc bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho phụ nữ nói riêng và cho bệnh nhân nói chung, hạn chế sang chấn tinh thần, giúp người bệnh nhanh chóng phục hồi sau mổ, hơn nữa phương pháp giảm đau này mang lại hiệu quả về kinh tế, kỹ thuật đơn giản dễ ứng dụng, hiệu quả cao Các đối tượng tham gia nghiên cứu được tư vấn về vấn đề nghiên cứu và những thông tin riêng tư sẽ được giữ bí mật

33

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 3.1.1 Tuổi

Bảng 3.1 Tuổi trung bình của 3 nhóm

Biểu đồ 3.1 Phân bố nghề nghiệp

Nhận xét: phân bố nghề nghiệp của 3 nhóm NC không có sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

33 19

5

28 18 6

36

11 6 0

20 40

Khác CBCNV LR

=< PTHT

Biểu đồ 3.2 Trình độ học vấn

Nhận xét: Trình độ học vấn ở cả 3 nhóm không có sự khác biệt (p > 0,05)

3.1.4 Chiều cao, cân nặng

Bảng 3.2 Chiều cao(cm), cân nặng(kg) trung bình của 3 nhóm

Chỉ số N (n=57) B 100 (n=52) B 75 (n=53) p

Chiều

cao

X ± SD 156,05 ± 4,82 156,35 ± 5,03 157,79 ± 4,48 > 0,05 Max- Min 167 – 142 168 – 144 169 – 148

Cân

nặng

X ± SD 51,49 ± 6,18 49,77 ± 6,25 50,45 ± 5,51 > 0,05

Nhận xét: chiều cao và cân nặng trung bình của cả 3 nhóm là tương

đương, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

75,5 11,3 13,2

Biểu đồ 3.3 Phân loại sức khỏe

Nhận xét: ASA giữa 3 nhúm khỏc nhau không có ý nghĩa (p > 0,05)

3.1.6 Tiền sử liên quan

Biểu đồ 3.4 Tiền sử liên quan

Nhận xét: tiền sử liên quan của cỏc nhúm không có sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê (p > 0,05)

84,2 15,8

84,6

15,4

77,4 22,6

Nhận xét: các Bn đều không thiếu máu và chỉ số hồng cầu trung bình ở

3 nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

3.1.8 Thời gian phẫu thuật, lượng máu và áp lực hơi trong ổ bụng

Bảng 3.4 Thời gian mổ, lượng máu trong ổ bụng và áp lực ổ bụng

- Thời gian phẫu thuật trung bình ở 3 nhóm tương đương nhau (p > 0,05)

- Lượng máu trong ổ bụng khụng có sự khác biệt ở 3 nhóm (p > 0,05)

- Áp lực bơm hơi trong ổ bụng ở 3 nhóm tương đương (p > 0,05)

37

3.1.9 Các thuốc dùng trong gây mê

Bảng 3.5 Lượng thuốc trung bình dùng trong gây mê

Fentanyl

mg

 X ± SD 0,151 ± 0,006 0,15 ± 0,00 0,15 ± 0,00 > 0,05 Max- min 0,20 – 0,15 0,15 – 0,15 0,15 – 0,15

Propofol

mg

 X ± SD 449,06 ±103,07 438,78 ±110,33 455,63±101,62 > 0,05 Max -min 700 -300 900 - 300 700 - 280

Esmeron

mg

 X ± SD 39,07 ± 4,33 38,31 ± 4,07 39,37 ± 2,76 > 0,05

Nhận xét: Lƣợng thuốc gây mê đã đƣợc dùng trung bình ở 3 nhóm

không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

3.2 ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG GIẢM ĐAU SAU MỔ

3.2.1 Đau tạng

3.2.1.1 Đau tạng khi nghỉ ngơi

Bảng 3.6 Điểm VAS đau tạng khi nghỉ của 2 nhóm NC và nhóm chứng

38

Nhận xét: Mức độ đau tạng khi nghỉ ngơi giữa 2 nhóm B100, B75 giảm

rõ rệt so với nhóm N ( p < 0,01) Ở S6 B100 và B75 giảm so với N với p<0,05

Bảng 3.7 Điểm VAS đau tạng khi nghỉ giữa nhóm B 100 và nhóm B 75

0.59 0.19

0.47 0.66

0.92 0.75

39

3.2.1.2 Đau tạng khi hít sâu

Bảng 3.8 Điểm VAS đau tạng khi hit sâu của 2 nhóm NC và nhóm chứng

Nhận xét: Mức độ đau tạng khi hít sâu của 2 nhóm B100, B75 giảm rõ rệt

so với nhóm N ( p < 0,01) Ở S6 B100 và B75 giảm so với N với p<0,05

3.2.2.1 Đau chỗ rạch da khi nghỉ ngơi

Bảng 3.11 Điểm VAS đau da khi nghỉ của 2 nhóm NC và nhóm chứng