Báo cáo y học: "đÁNH GIá hiệU quả GiảM đAU SAU Mổ UNG THư VÚ BằNG KETAMINe LiềU THấP so với morphine" docx

đÁNH GIá hiệU quả GiảM đAU SAU Mổ UNG THư VÚ BằNG KETAMINe LiềU THấP so với morphine Nguyễn Thị Phương Nga*; Nguyễn Hồng Sơn* Tãm t¾t Giảm đau sau phẫu thuật đoạn nhũ, nạo vét hạch

đÁNH GIá hiệU quả GiảM đAU SAU Mổ UNG

THư VÚ BằNG KETAMINe LiềU THấP so với morphine

Nguyễn Thị Phương Nga*;

Nguyễn Hồng Sơn*

Tãm t¾t

Giảm đau sau phẫu thuật đoạn nhũ, nạo vét hạch

nách điều trị ung thư vú là vấn đề đang được quan

tâm Ketamine là một thuốc gây mê rẻ tiền và được

sử dụng rộng rãi trong lâm sàng 240 bệnh nhân

(BN) được điều trị giảm đau sau phẫu thuật bằng

morphine và ketamine liều thấp với phương pháp

nghiên cứu mù đôi

Kết quả: ketamine liều thấp có giá trị giảm đau và

an thần khá tốt, tương đương so với morphine: Tốt: 75,8%; trung bình: 22,9%; kém: 1,7% Những rối loạn huyết động và hô hấp không đáng kể Những tác dụng không mong muốn của ketamine: buồn nôn - nôn, chóng mặt, nhức đầu, nhìn đôi (15,8%) nhưng đáp ứng tốt với điều trị Không thấy xuất hiện ảo giác, ác mộng, kích động trong quá trình dùng thuốc

* Từ khoá: Ung thư vú; Ketamin liều thấp; Hiệu quả giảm đau

Evaluation of analgesia effect of low dose of ketamine after mastectomy compared with

morphine

Summary

Patey mastectomy and mammoplasty is commonly

techniques of surgery treating for breast cancer Ketamine is anesthegic medicine, it is usualy used in medical clinic and inexpensive 240 patients to be taken low dose of morphine and ketamine for treating their pain with double blind trial studying Result: The investigation show that low dose of ketamine can have good postoperative analgesia and sedativable equivalent as morphine: good: 75.8%; normal: 22.9%; bad: 1.7% The hemodynamic and respiration disorders are insignificance There are 15.8% of patients with nauseate, vomting, dizzy and headaches but they were satisfied with treating The hallucination, nightmares, rousing and double vision didn’t occur during the time of using ketamine

* Key words: Breast cancer; Low dose of ketamine; Effect of analgesia

phẫu thuật, đau sau phẫu

thuật luôn là mối quan tâm của BN và thÇy thuốc Có nhiều nghiên cứu về phương pháp giảm đau đang được tranh luận về hiệu quả giảm đau của thuốc, liều thuốc sử dụng, tác dụng không mong muốn và vấn đề kinh tế của thuốc

* BÖnh viÖn 175

Ph¶n biÖn khoa häc: PGS TS Ng« V¨n Hoµng Linh

Ketamine là một loại

thuốc gây mê, có tác

dụng giảm đau, đang

được sử dụng rộng rãi

Đã có một số nghiên cứu

trên thế giới về giá trị

giảm đau của ketamine

sau phẫu thuật Chúng tôi

tiến hành đề tài “Đánh

giá hiệu quả giảm đau

sau phẫu thuật ung thư

vú bằng ketamine liều

thấp” qua đường tĩnh

mạch nhằm tìm hiểu

thêm về liều lượng, cách

phối hợp, thời gian sử

dụng và tác dụng ngoại ý

của loại thuốc này

Đèi t-îng vµ ph-¬ng ph¸p nghiªn cøu

1 Đối tượng nghiên cứu

240 BN ung thư vú có chỉ định phẫu thuật theo chương trình tại Bệnh viện Ung bướu TP.HCM, được bốc thăm ngẫu nhiên thành hai nhóm:

- Nhóm K: 120 BN, giảm đau sau mổ bằng ketamine

- Nhóm M: 120 BN, giảm đau sau mổ bằng morphine

(Sử dụng phương pháp

mù đôi: người bốc thăm

và pha thuốc khác với

người gây mê và người

Khi BN tỉnh, rút nội khí quản (NKQ), dùng 0,5 mg/kg ketamine tĩnh mạch chậm, duy trì ketamine 0,1 mg/kg/giờ qua bơm tiêm điện

- Dung dịch morphine

50 mg/5 ml + natri clorua 0,9% 45 ml = DD morphine 50 ml Khi BN tỉnh, rút NKQ, dùng 3

mg morphine tĩnh mạch chậm, duy trì morphine

0,03 mg/kg/giờ qua bơm

tiêm điện

Kết quả được ghi nhận

vào phiếu theo dõi BN

sau mổ, dựa vào thang

điểm đánh giá mức độ

đau của VAS và Kook B

* Thiết kế nghiên cứu:

tiến cứu, mô tả, cắt

- 47,0% BN có các bệnh lý khác kèm theo, nhóm K: 64,2%, nhóm M: 50% Chủ yếu là tăng huyết áp và thiểu năng vành 95,4% BN thuộc

2 Diễn biến trong mổ

- Thời gian mổ trung

- Những thay đổi về huyết động và độ bão hòa oxy máu của nhóm

K và M ở các thêi điểm tại phòng tiền mê (T0); phòng mổ (T1); trước khi rạch da (T2); sau khi rạch da (T3); sau khi đoạn nhũ và nạo hạch nách (T4); sau khi khâu

da (T5) không có ý nghĩa

thống kê Lượng thuốc

3 Diễn biến sau mổ

Báng 1: Thời gian hồi tỉnh và rút NKQ trung bình

Thêi gian håi tØnh (phút)

t Thêi gian

rót NKQ (phút)

Sự khác biệt về thời gian hồi tỉnh và thời gian rút NKQ của 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

Bảng 2: Mức độ đau sau mổ lúc nghỉ (theo VAS)

qua các thời điểm

Đau nhiÒu

Đau RÊt nhiÒ

Sự khác biệt về mức độ đau lúc nghỉ theo thời gian của 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

Bảng 3: Mức độ đau sau mổ lúc nghỉ (giá trị trung

Đau nhiÒu

Đau rÊt nhiÒu

Đau nhiÒu

Đau rÊt nhiÒ

04 0 0 48 54 66 60 5 5 1 1 1,04

(Yates)

06 31 36 59 58 29 25 1 1 0 0 0,91

(Yat

Bảng 5: Mức độ đau sau mổ lúc vận động (giá trị

Đau nhiÒu

Đau rÊt nhiÒu

t

Nhóm 34,2 50,5 32,7 2,1 0,5 0,04

* BN tự đánh giá mức độ đau (giá trị trung bình):

Nhóm K: tốt 89,4 (74,4%); trung bình 30,6 (25,6%); kém 0 χ² = 1,1

Nhóm M: tốt 96,2 (90,2%); trung bình 23,8 (19,8%); kém 0

Sự khác biệt về giảm đau do BN tự đánh giá của 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Lượng thuốc dùng giảm đau sau mổ: ketamine:126,7 ± 20,4 mg; morphine: 22,83 ± 5,6 mg Lượng morphine trung bình sử dụng thêm khi đau nhiều: nhóm K: 72 mg; nhóm M: 54 mg (p > 0,05)

Bảng 7: Tác dụng phụ của thuốc giảm đau sau mổ

21 (17,5%)

13,5

Buồn

nôn,

nôn

8 (6,7%)

15 (12,5%)

2,1

Nhức

đầu

6 (5,0%)

0

Nhìn

đôi

2 (1,7%)

0

Không

có

101 (84,2%)

84 (70,0%)

0,05

Chỉ có triệu chứng chóng mặt khác biệt có ý nghĩa thống kê

Bµn luËn

1 Sự khác biệt về thời gian rút NKQ, thời gian hồi

tỉnh của 2 nhóm nghiên cứu không có ý nghĩa thống

kê, so với các tác giả trong nước cũng như với Mathew C và Adan F

Về sự thay đổi huyết động học và hô hấp: huyết động cơ bản ổn định ngay cả ở nhóm BN có bệnh lý tim mạch Có thể tác dụng cường giao cảm không vượt trội tác dụng trực tiếp gây giãn mạch, 2 tác dụng này hỗ trợ nhau nên huyết động ổn định với ketamine liều thấp Tuy nhiên, có sự khác biệt về hô hấp của nhóm M và nhóm K, nhóm M thở chậm và SpO2 thấp hơn, điều này phù hợp với y văn đã công bố

2 Mức độ giảm đau trong lúc nghỉ và khi vận động

theo (VAS) ở 2 nhóm khác nhau cũng không có ý nghĩa thống kê Kết quả này tương tự như những nghiên cứu trên BN được phẫu thuật lồng ngực, tiết niệu của Adam F, Atanaga R, Alper K…

3 Đánh giá mức độ giảm đau theo Kook B

Hầu hết những BN giảm đau ở mức độ tốt và trung bình, chỉ có một số BN tác dụng kém, tuy nhiên sự

khác biệt này cũng không có ý nghĩa thống kê Hầu như ở những BN này đều chịu phẫu thuật đoạn nhũ 2 bên và nạo vét hạch nách Nghiên cứu trên 282 phụ

nữ phẫu thuật ung thư vú, Wallace M.S (1999) cho thấy 49% BN đoạn nhũ, nạo hạch và tái tạo vú đau nhiều hơn và đau kéo dài ít nhất 1 năm Rõ ràng, tính chất cuộc phẫu thuật đã làm tổn thương mô nặng nề

và tăng phản ứng viêm lên nhiều lần

Morphine tác dụng trên tiền synap của sợi C, làm ngăn chặn sự phóng thích, dẫn truyền thần kinh, trong khi đối kháng của thụ thể NMDA (N-Methyl-D-Aspartate) thì hoạt động sau synap, làm giảm phóng thích quá mức những nơron dẫn truyền đau ở tủy sống Thụ thể NMDA nhận dạng trên sợi thần kinh ngoại biên và số lượng của chúng tăng tỷ lệ với tình trạng viêm Ketamine rất thích hợp trong giảm đau ngoại biên, đau nông, cơ, xương, khớp Những phẫu thuật có tính chất phức tạp, tổn thương mô,

phản ứng viêm mạnh thì ketamine không đủ để khống chế kịp thời gia tăng của thụ thể MNDA Vì vậy, việc bổ sung morphine trong những trường hợp này là cần thiết

4 Về khả năng an thần sau mổ, không có sự khác

biệt trong 4 giờ đầu của 2 nhóm, từ giờ thứ 6 trở đi, nhóm M ngủ sâu hơn nhóm K, Adam F cũng có kết quả tương tự

5 Về vấn đề tai biến, biến chứng và tác dụng phụ

- Những tác dụng ức chế và kích thích tim mạch đều xuất hiện ở 2 nhóm nghiên cứu, nhưng không có

ý nghĩa thống kê Điều này có thể giải thích bằng khả năng điều trị kịp thời về khối lượng tuần hoàn, kỹ thuật phẫu thuật tốt và có thể cộng thêm khả năng bù trừ của ketamine do tác dụng kích thích tim mạch

- Nôn và buồn nôn xuất hiện ở cả 2 nhóm, nhưng không có sự khác biệt và phù hợp với nghiên cứu của Alper K và Adam F Điều chỉnh khối lượng lưu hành

cho huyết áp ổn định, primperan giải quyết được vấn

đề này Tỷ lệ chóng mặt ở nhóm M nhiều hơn nhóm

K, nhưng nhức đầu và nhìn đôi chỉ xuất hiện ở nhóm

K với tỷ lệ rất thấp, midazolam có tác dụng giải quyết những triệu chứng này nhanh chóng

6 Hiệu quả kinh tế rất có ý nghĩa khi sử dụng phác

đồ điều trị này, nếu so sánh với các thuốc giảm đau khác, hoặc các thuốc dùng cho giảm đau ngoài màng cứng

KÕt luËn

Nghiên cứu 240 BN được điều trị giảm đau sau phẫu thuật ung thư vú bằng morphine và ketamine liều thấp cho phép rút ra một số kết luận sau:

- Ketamine liều thấp có giá trị giảm đau và an thần khá tốt, so với morphine liều thấp có giá trị tương đương: tốt: 75,8%; trung bình: 22,9%; kém: 1,7%

- Những rối loạn huyết động và hô hấp không đáng

kể Tác dụng không mong muốn của ketamine: buồn nôn - nôn, chóng mặt, nhức đầu, nhìn đôi chiếm 15,8%, nhưng đáp ứng tốt với điều trị Không thấy xuất hiện ảo giác, ác mộng, kích động trong quá trình dùng thuốc

- Hiệu quả kinh tế đáng lưu ý, nhóm K: 6.500 ± 1.050 đồng, nhóm M: 13.800 ± 3.000 đồng

Tµi liÖu tham kh¶o

1 Trần Thị Trâm Oanh Nghiên cứu sử dụng

ketamine liều thấp để giảm đau trong và sau mổ Luận văn Thạc sỹ Y học Đại học Y-Dược TP.Hồ Chí Minh 2005

2 Adam F, et al Small dose ketamine improves

postoperative analgesia and rehabilitation after total knee arthroplasty Anals 2005, 100 (2), pp.475-483

3 Atangana R, Ngowe Ngowe M, et al Morphine

versus morphine-ketamine association in the management of postoperative pain in thoracic sugery Acta Anaesthesiol Belg 2007, 58 (2), pp.125-127

4 Fine PG Ketamine in the management of opioid

nonresposive terminal cancer pain J Pain syndrome Manage 1999, 17 (4), pp.296-300

5 Fitzgibbon EJ, et al Low dose ketamine as an

analgesic adjuvant in difficult pain syndrome: a strattegy for conversion from parenteral to oral ketamine J Pain Syndrome manage 2002, 23 (2), pp.165-170

6 Mecadante S, et al Analgesic effect of

intravenous ketamine in cancer patient on morphine therapy: a randomized, controlled, doule-blind, cross, double-dose study J Pain Syndrome Manage 20 (4),

pp 246-252

7 Reeves M, Lindholm DE, Myles PS, et al Adding

ketamine to morphine for patient-controlled analgesia after major abdomial surgery: a doublinded, randomized controlled trial Anesth Analg 2001, 93, pp.116-20