BỆNH HỌC VÀ ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN

HEN PHẾ QUẢN I. CHẨN ĐOÁN: 1. Bệnh sử: Ho do dị ứng ,SỔ MŨI , Ho về đêm. Có khò khè nặng ngực, KHÓ THỞ THÌ THỞ RA. Dùng thuốc dãn phế quản giảm 2. Lâm sàng. Ho, khò khè, khó thở ra, tím tái, ngưng thở Phổi: có rale rít, ngực phồng, CO KÉO cơ hô hấp phụ. Tim: nhanh, có thể ngưng tim khi suy hô hấp nặng. 3. Cận lâm sàng: Chức năng hô hấp: FEV1 < 80%; FEV1VC < 70%; + TEST DÃN PHẾ QUẢN : FEV1 tăng > 15% sau khí dung 40 microgram Salbutamol; PEF tăng > 15% sau khí dung salbutamol, Khí máu động mạch: PaO2 giảm, SaO2 giảm, PaCO2 tăng, BẬC TRIỆU CHỨNG LƯU LƯỢNG ĐỈNH Bậc 4 nặng kéo dài + Xảy ra liên tục + Triệu chứng về đêm xảy ra thường xuyên + Hoạt động thể lực bị hạn chế + < 60% trị số lý thuyết + Thay đổi > 30% Bậc 3: TB kéo dài + Xảy ra mỗi ngày + Triệu chứng về đêm > 1 lầntuần + Ảnh hưởng hoạt động thể lực và giấc ngủ + Phải sử dụng chất đồng vận beta 2 tác dụng ngắn mỗi ngày + 60 – 80% trị số lý thuyết + Thay đổi 20 – 30% Bậc 2 Nhẹ kéo dài + > 1 lầntuần nhưng < 1 lầnngày + Triệu chứng về đêm > 2 lầntháng + Ảnh hưởng đến thể lực và mất ngủ + Phải sử dụng chất đồng vận beta2¬ tác dụng ngắn mỗi ngày + > 80% Trị Số Lý Thuyết + Thay Đổi 20 – 30% Bậc 1 Từng cơn nhẹ + < 1 lầntuần + Đợt ngắn từ vài giờ đến vài ngày + Triệu chứng về đêm < 2 lầntháng + không xảy ra triệu chứng và lưu lượng định bình thường giữa các cơn + > 80% trị số lý thuyết + Thay đổi < 20% giữa L sáng và chiều II. ĐIỀU TRỊ: 1. Điều trị cơn cấp hen phế quản: A. Hen nhẹ và trung bình: a) Điều trị ban đầu: PKD salbutamol 5mglần x 3 lần ,mỗi 20 phút nếu chưa cắt cơn . Corticoid: prednisolone (đường uống) khi. + Sau liều salbutamol lần đầu tiên không đáp ứng, hoặc đáp ứng không hoàn toàn. + Bệnh nhân đang điều trị corticoid, hoặc có tiền căn hen nguy kịch đã được điều trị trước đó. + Liều lượng 1 – 2mgkgngày. b) Điều trị tiếp theo: (sau điều trị ban đầu) Nếu đáp ứng tốt: + Tiếp tục β2 giao cảm + Ipratropium (Combivent) khí dung 4 – 6 lầnngày + Prednisolone (uống) 57 ngày, giảm liều dần, rồi chuyển dạng hít. + Dùng ß 2 tác dụng kéo dài.. Nếu không đáp ứng, hoặc điển tiến nặng: điều trị như hen nặng. B. Hen nặng: a) Điều trị ban đầu: Thở Oxy 45 L để duy trì SaO2 > 92% . salbutamol (PKD) 5mg x 3 lần mỗi 20 phút cho tới khi cắt cơn. Ipratropium (PKD) 0,125 – 0,250 mg 4 – 6 giờlần24 giờ. Hydrocortisone 0,1 – 0,2g4 giờlần24 giờ. HoẶc Methylprednisolone 40mg 4 giờ lần ngày. b) Điều trị tiếp theo: Đáp ứng tốt: + Khi dung beta2 giao cảm mỗi 4 – 6 giờ. + Prednisolone uống trong vòng 5 – 7 ngày. + Điều trị phòng ngừa. Không đáp ứng: (nằm SSĐB) + Cân nhắc chuyền beta2 TM: Salbutamol 46 microgramkgtruyền trong 10 phút. Duy trì 0,11 microgramkgphút + Cân nhắc Methylxantin TM: Aminnophyllin liều tấn công 5mgkg tiêm TM trong 20 phút (nếu đã dùng theo phylin trước đó thì liều 3mgkg). Liều duy trì 1mgkggiờ. C. Hen rất nặng dọa ngưng thở (ác tính): a) Điều trị ban đầu : Thở Oxy duy trì SaO2 > 92% . Adrenalin 1%0 0,3ml TB mỗi 30 phút cho đến khi cắt cơn (Tối đa 3 lần) Hoặc Terbutalin 0,25 –0,5 mg TDD mỗi 4 giờ Salbutamol 5mg mỗi 20 phút cho đến khi cắt cơn Ipratropium mỗi giờ cho đến khi cắt cơn Corticoid: hydrocortisone, Depersolone TM (liều lượng như trên) b) Điều trị tiếp theo: Nếu đáp ứng tốt: + Khi dung beta2 + anticholinergic 46 giờ lần + Prednisolon 12mgkgngày, uống 57 ngày Nếu đáp ứng kém hoặc không đáp ứng: + Methylprednisolone 40mg 80mg TM mỗi 6 giờ. + Beta2 giao cảm TM + Aminophylin TM + Thở máy khi:  Bệnh nhân thở yếu, kiệt sức, ngưng thở  Rối loạn tri giác. toan hô hấp mất bù.  Không cải thiện sau 6 – 12 giờ như trên. 2. Điều trị phòng ngừa:BẬC THUỐC PHÒNG NGỪA LÂU DÀI THUỐC CẮT CƠN 4 Corticoid hít 800 – 2000 microgram Giãn phế quản tác dụng kéo dài: beta2 giao cảm khí dung (seretide) hoặc uống 300 – 600mgngày theophylin phóng thích chậm . Khí dung beta2 tác dụng ngắn: salbutamol 5mg khí dung. 3 Như bậc 4 Như bậc 4 2 Corticoid hít 200 – 500 microgram, cromoglycate, theophyllin phóng thích chậm, Antileucotrien ( monteget 10mg ngày)… Khi cần có thể tăng liều Corticoid 800mcg. Beta2 agonist tác dụng ngắn hít khi cần để giảm triệu chứng, không nên quá 3 – 4 lầnngày. 1 Không cần gì cả Có thể Antileucotrien ( monteget 10mg ngày)… Beta2 agonist tác dụng ngắn hít khi cần để giảm triệu chứng, như ít hơn 1 lầntuần, tăng liều tùy độ nặng của cơn. Beta2 agonist hít hoặc cromoglycate khi làm việc gắng sức, hoặc khi tiếp xúc với dị nguyên. BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH I. CHẨN ĐOÁN 1. Chẩn đoán xác định: ho khạc đàm kéo dài và hoặc có tiền căn tiếp xúc với các yếu tố gây COPD Chức năng hô hấp: FEV1 giảm, chỉ số Tiffeneau FEV1VC < 70%, chỉ số Gaenslear FEV 1 FVC < 70%, test dãn phế quản FEV1 tăng < 20% sau 30 phút khí dung 40 microgram salbutamol Khí máu động mạch: PàO2 giảm: PaCO2 tăng ECG : dày thất P, dày nhỉ P 2. Chẩn đoán độ năng: GIAI ĐOẠN ĐẶC ĐIỂM I .Nhẹ Chức năng phổi bình thường Có các triệu chứng mạn tính (ho, bài tiết đàm) II :Vừa FEV1 > 80% trị số lý thuyết FEV1FVC < 70% Có hoặc không có các triệu chứng mạn tính III : Nặng 50% < FEV1 < 80% trị số lý thuyết 30% < FEV1 < 50% trị số lý thuyết FEV1FVC < 70% Có hoặc không có các triệu chứng mạn tính (ho bài tiết đàm, khó thở) IV : Rất nặng FEV1 < 30% trị số lý thuyết, hoặc FEV1 < 50% cộng với suy hô hấp hoặc có dấu hiệu của suy tim phải FEV1FVC < 70% II. ĐIỀU TRỊ: 1. Mục đích điều trị: Chống lại sự tắc nghẽn đường hô hấp Làm chậm sự giảm chức năng hô hấp 2. Điều trị cơn kịch phát cấp tính: a) Duy trì sự trao đổi khí đầy đủ: Thở oxy khoảng 1 – 2 litphút, duy trì PaCO2 ≈55 – 60mmHg, SaO2 ≈ 8890%. Suy hô hấp cấp với nhiễm toan hô hấp: PaO2 < 60% với FiO2 >60%; PaCO2 > 50 mmHg với PH < 7,3. Thở máy không xâm lấn BiPAP với ePAP: iPAP: Thở máy xâm lấn khi có chống chỉ định thở máy không xâm lấn hoặc ngưng thở b) Các thuốc dãn phế quản. Albuterol (ventolin, salbutamol, proventil) 5mg khí dung mỗi 4 6 giờ Terbutaline MDI (200 microgram xịt 2 3 xịt mỗi 4 – 6 giờ). Salmeterol (Serevent) MDI (21 micogramxịt) 2 xịt mỗi 12 giờ Ipratropium bromide (Atrovent 0,02%) 2,5ml khí dung mỗi 6 – 8 giờ Theophylline: tác dụng trên đợt cấp COPD còn bàn cãi. c) Thuốc glucocorticoids: Methylprednisolone : 40 – 80mgngày trong 10 14ngày . d) Kháng sinh: dành cho đợt bội nhiễm. Amoxicillin + acid clavulavic (Curam 650mg) 23 viênngày Quinolone:. Levofloxacin 750 mg24 giờ (uống), 1g – 1,5g TTM ngày x 7 ngày. Cephalosporin thế hệ III: ceftazidim 1g 1 lọ x 2 lầnngày: Ceftriazone Gr 1 lọ x 2 lầnngày. Dựa vào KSĐ→ Kháng sinh thích hợp. 3. Điều trị lâu dài: a) Ngưng hút thuốc: Hữu hiệu nhất trong điều trị COPD lâu dài b) Dùng thuốc dãn phế quản: Thuốc kháng cholinergic: nên là thuốc ưu tiên hàng đầu + Tiotropium bromide (Atrovent) MDI (18 microgrxịt) 2 xịt 4 – 6 giờ Thuốc kích thích beta2 adrenegic tác dụng kéo dài: + Salmeterol MDI (21 microgr xịt) 2 xịt mỗi 12 giờ. Theophillin dạng uống tác dụng chậm vào buổi tối: cải thiện sự suy giảm chức năng phổi về đêm liều 400 – 600mgngày c)Glucocorticoid: Corticoid hít 200 – 500 microgram Chỉ nên tiếp tục nếu chức năng phổi cải thiện (FEV1) tăng > 15%, hoặc FVC tăng > 20%) .Thường phối hợp beta 2 tác dụng kéo dài. d) Oxygen liệu pháp lâu dài: chỉ định khi PaO2 luôn luôn < 55 mmHg hoặc SaO2 < 88% PaO2 55 – 59 mmHg kèm các dấu hiệu tâm phế mãn hoặc đa hồng cầu thứ phát (Hematocrite > 55%) e) Điều trị tăng áp phổi và tâm phế mạn ở BN COPD Điều trị chủ yếu thuốc dãn phế quản và oxygen. Digoxin chỉ dùng khi có suy tâm thất trái, thận trọng khi dùng thuốc lợi tiểu (gây kiềm chuyển hóa làm nặng thêm suy hô hấp), thuốc dãn mạch hoàn toàn không có lợi. f) Chương trình tập luyện chung ,phòng ngừa ĐCBPTNMT: Vận động liệu pháp Dinh dưỡng đúng Giữ gìn sức khỏe, giữ ấm mùa lạnh… Tiêm vaccin ngừa cúm, phế cầu. VIÊM PHỔI I. CHẨN ĐOÁN: 1. Chẩn đoán lâm sàng: a. Viêm phổi thùy: Hội chứng nhiễm trùng cấp : Hội chứng đông đặc phổi: X quang: Hội chứng phế nang với đám mờ . CT scan: hội chứng phế nang có hình phế quản hơi. b. Phế quản phế viêm (viêm phế quản phổi): Bệnh xảy ra ở trẻ em và người già khi mắc các bệnh cúm, sởi, nhiễm siêu vi khác, suy dinh dưỡng, già sụy kiệt. Bệnh khởi phát từ từ, sốt nhẹ 37,5 – 38độ. Khó thở nhiều. Nghe phổi : rale rít, rale nổ từng vùng. X quang có nhiều nốt mờ rải rác hai phế trường, nhất là ở vùng đáy 2. Chẩn đoán vi sinh: Nên làm trước khi dùng kháng sinh, bao gồm: Đờm: nhuộm soi tươi và cấy (độ nhạy và đặc hiệu là 50 – 60 80%). Cấy máu. dịch màng phổi. dịch phế quản. PCR với từng loại vi khuẩn. II ĐIỀU TRỊ: 1. Nguyên tắc điều trị: Hỗ trợ hô hấp Kháng sinh Điều trị hỗ trợ Điều trị biến chứng 2. Điều trị cụ thể: A. Điều trị suy hô hấp: Cho thở oxygenne khi bệnh nhân + Khó thở + Tím tái + Mạch nhanh, huyết áp tụt… + PaO2 < 60mmHg, hoặc SaO2 < 90%. PaCO2 > 4555mmHg Thở máy khi + Thở yều, hoặc có cơn ngưng thở. + PaO2 < 69mmHg với FiO2 > 60% + PaCO2 > 50 mmHg với PH < 7,30 B. Điều trị kháng sinh: Tốt nhất là điều trị theo kháng sinh đồ, Khi chưa có KSĐ nên điều trị kháng sinh theo gợi ý kinh nghiệm lâm sàng: a. Viêm phổi do phế cầu (Pneumococcal pneumonia): PNC là lựa chọn ưu tiên, liều: Kháng rất cao. Nhẹ: PNC – V 250 – 500mg mỗi 6 giờ Trung bình: PNC 500.000 – 1000.000 UI mỗi 46 giờ Nặng (kết hợp VMN, VNTM) : 18 – 24 triệu UIngày. Hoặc : Ticarcillin : 3,2gr x 23 lần ngày.. Erythromycin: 0,5 – 1gr mỗi 6 giờ TM Trong trường hợp phế cấu kháng PNC và CEPHALOSPORIN thế hệ thứ 3 thì: Vancomycin :1gr x 2 lần TTM, hoặc Imipenem :0,5gr x 4 lần ngày TTM. b. Viêm phổi do tự cầu (Staphylococcalpneumonia): Vancomycin (lựa chọn ưu tiên) 1gr mỗi 12 giờ.(NHẠY 100%). Oxacillin (Bristopen), Methicillin 4 – 8grNgày Cephalosporin: thế hệ 2 như cephamandol 2gram46 giờ, cefuroxime 750 mg68 giờ; thế hệ 3 Ceftriaxone 12g12 giờ thường kết hợp với Amikacin 10 – 15mgKgngày c. Viêm phổi do liên cầu (streptococcal pneumonia) PCN (ưu tiên) 500.000 1000.000 UI46 giờ Cephalosporin thế hệ 2,3 (liều như phế cầu) Erytromycin 0,5 – 1gr 6 giờ d. Viêm phổi do Hemophillus influenza Ampicillin 0,5 – 1gr 6 giờ Chloramphenicol 0,5 – 1gr 6 giờ TM Cefuroxime 0,25 – 1gr 6 giờ TM Ceftriaxone 1 gram 12 giờ TM e. Viêm phổi do Klessiella Pneumoniae các vi khuẩn gram () khác Thường dùng Aminoglycoside + Betalactamase ức chế lactam : Amikacin : 500mg 12 giờ TM Cefotaxime : 2g 8 giờ TM Ceftazidim : 2g 8 giờ TM Ceftraxone 12gram 12 giờ TM hoặc Imipenem :0,5gr x 4 lần ngày TTM. Cefepim : 2gr x 2 lần ngày TTM. Levofloxacin : 1,5 gr ngày TTM. f . Viêm phổi do vi trùng kị khí Clindamycin :2 – 4 gr ngày TB. Hoặc I MIPENEM : 0,5g x 4 ngày , TTM. g. Viêm phổi do Virus Amantadine 100mg 12 giờ (uống) Acyclovir 5 – 10mg kg8 giờ (uống) Nếu có bội nhiễm cần dùng thêm kháng sinh C. Điều trị hỗ trợ: Thông đường thở: hút đàm nhớt, xoay trở, vật lý trị liệu hô hấp Dinh dưỡng đầy đủ, cung cấp đủ nước điện giải Điều chỉnh thăng bằng kiềm toan nếu có Điều trị triệu chứng: hạ sốt, chống ho khi ho nhiều … D. Điều trị biến chứng: Tràn khí màng phổi: dùng kim 22G chọc dò khoảng liên sườn II đường trung đòn giải áp cấp cứu, sau đó phẫu thuật dẫn lưu. Tràn mủ màng phổi – Abcès phổi: phẫu thuật dẫn lưu. Xẹp phổi: vật lý trị liệu: HỘI CHỨNG THẬN HƯ NGUYÊN PHÁT I. ĐỊNH NGHĨA – TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN Tiểu đạm > 3g24h Tiểu lipide Giảm Albumin máu < 30gL Tăng lipide máu (trên 90.0mg%) Phù Trong đó tiểu đạm là tiêu chuẩn chính, các triệu chứng khác có thể ở mức độ khác nhau hay không có. II. ĐIỀU TRỊ : 1. Điều trị phù: a. Tiết chế muối: 2 – 3gngày (nghĩa là không nêm tí muối nào cả) b. Thuốc lợi tiểu: Chỉ định: (cẩn thận ở bệnh nhân giảm albumin máu nặng) + Phù không đáp ứng với tiết chế muối + Phù gây khó thở, ảnh hưởng sinh hoạt + Đang bị nhiễm trùng Cách dùng: + Furosemide 240mg (tối đa); + Nếu không hiệu quả phối hợp Furocemide + aldacton, 2 lầnngày) liều tăng dần sao cho không hạ >1kgngày. + Kiểm tra ion đồ HA, cân nặng thường xuyên. c. Truyền albumin: Chỉ truyền cho những BN phù nhiều có albumin máu giảm nặng < 2g% gây giảm nặng thể tích TH, hạ HA tư thế Hoặc BN phù không đáp ứng điều trị + phối hợp đồng thời với thuốc lợi tiểu (có thể pha chung) Dạng thuốc dùng: albumin 25% (Albunohuman 50ml) liều 0,5kg2h Furocemide 1mgkg 12 lần ngày. Chú ý dễ gây phù phổi 2. Điều trị tăng lipide máu: Thuốc chọn là nhóm statin (Lovastatin, pravastatin,…) 3. Nhiễm trùng: khi nghi ngờ có nhiễm trùng (BC tăng),…. 4. Điều trị giảm thể tích tuần hoàn, suy thận cấp: Nếu do phù nề mô kẽ, tắc nghẽn ống thận (không thấy dấu hiệu giảm thể tích) thì đáp ứng lợi tiểu quai. 5. Suy dinh dưỡng: Calo > 35kcalkgngày Đạm: + Nếu không suy thận: 1gkgngày + Lượng đạm mất theo nước tiểu + Suy thận: 0,60,8gkgngày + lượng đạm mất theo nước tiểu Truyền đạm loại ít giáng hóa thành ure như Ketosteril (tối đa 12 viênngày), dung dịch Neoamiju. Bổ sung vitamin D. III. ĐIỀU TRỊ ỨC CHẾ MIỄN DỊCH TRONG HCTH NGUYÊN PHÁT: Điều trị HCTH do sang thương tối thiểu. Prednison 1mgkg ngày cho đến khi hết đạm niệu (nhưng vẫn đảm bảo đủ 8 tuần) + Có thể kéo dài đến 12 tuần trước khi cho là kháng thuốc + Tiếp theo: 1mgkgcách nhật 4 tuần + Giảm dần mỗi 4 tuần 510 mg ,đến liều thấp nhất BNchịu được. Tái phát không thường xuyên: điều trị như lần đầu Tái phát trong khi đang giảm liều: phải tăng liều prednison tới mức tạo được lui bệnh, sau đó giảm liều nhanh tới mức tái phát xảy ra thì giảm chậm để tránh tái phát Tái phát thường xuyên hoặc lệ thuộc corticoide. Cách 1: điều trị như lần đầu Cách 2: Điều trị với prednison cho đến khi hết đạm niệu Tiếp theo: Cyslophosphamide (Endoxan 50mgv) 2mgkg ngày x 8 – 12 tuần(tổng liều < 200mgkg). IV. NHỮNG BIỆN PHÁP CHUNG LÀM GIẢM ĐẠM NIỆU CĐ: HCTH không đáp ứng với UCMD, BN bị suy thận, có CCĐ với thuốc Các biện pháp không đặc hiệu giảm đạm niệu: + Chế độ ăn hạn chế protein+ Dùng thuốc UCMC+ Dùng KVNS. XƠ GAN I. ĐỊNH NGHĨA: Xơ gan là một bệnh gan mãn tính, trong đó tế bào gan bị thoái hóa, hoại tử và được thay thế bởi tế bào gan tân sinh và các dải xơ làm cho cấu trúc tiểu thùy gan thay đổi thành nốt tân sinh không có chức năng. Bệnh xơ gan do nhiều nguyên nhân khác nhau nhưng kết quả cuối cùng của bệnh thì giống nhau II. LÂM SÀNG: Xơ gan biểu hiện bằng 2 hội chứng chính: + Hội chứng suy tế bào gan + Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa Triệu chứng cơ năng: mệt, sụt cân, biếng ăn, tiêu chảy, teo cơ, phù chân, sốt, vàng da, báng bụng, xuất huyết. Triệu chứng thực thể: gầy, sốt, vàng da, tăng sắc tố, xuất huyết dưới da, to tuyến mang tai, phù chân, liềm móng xanh da trời ( wilson), móng trắng, sao mạch, lòng bàn tay son, nữ hóa tuyến vú ở nam, thay đổi phân bố lông, teo tinh hoàn, báng bụng do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, lách to, gan to hay teo, ngón tay dùi trống, dãn mạch hay tăng động tuần hoàn. III. CẬN LÂM SÀNG: 1. Huyết học: Hồng cầu giảm – đời sống hồng cầu giảm Hemoglobin giảm Bạch cầu giảm – tiểu cầu giảm 2. Yếu tố đông máu: Thay đổi TQ, TCK Thử nghiệm Kohler: tim bắp 10mg vitamin K, nếu bệnh nhân có thiếu vitamin K thì TQ ( PT) sẽ cải thiện ít nhất 30% sau 24 giờ 3. Sinh hóa: Bilirubin TP, TT, GT tăng 50% các trường hợp Đường huyết tăng SGOT, SPGT tăng Albumin máu giảm, AG 1,1 gra % 5. Nội soi đường tiêu hóa: Dãn TM T quản Dãn TM trực tràng 6. Siêu âm và CT gan: Gan teo nhỏ hay cấu trúc nốt, dịch ổ bụng. Tăng độ sáng do thâm nhiễm sắt và sang thương chiếm chỗ Tiêm cản quang tĩnh mạch, ta thấy tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch trên gan và tuần hoàn phụ với lách to điều đó giúp nhiều cho ta biết bệnh nhân có hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Bảng phân loại Child A B C Bilirubin máu < 2mg % 23 >3 Albumin >3,5g % 3 3,5 3 Albumin máu >3,5g % 2,8 3,5 < 2,8 TQ kéo dài 6 TNR 2,3 Nếu xơ gan ứ mật Bilirubin 10 Thang điểm : 5 – 7 điểm: tiên lượng tốt 8 – 12 điểm : “ dè dặt 13 – 15 điểm: “ xấu Bảng CLS viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát: Dịch báng Bạch cầu đa nhân Cấy dịch báng Viêm phúc mạc nhiễm >250mm3 (+) khuẩn nguyên phát >250mm3 () Dịch báng nhiễm trùng 40 tuổi (Trẻ em tiểu < 500 ml ngày , vô niệu < 150mlngày) Các triệu chứng lâm sàng về thần kinh: nhức đầu, lơ mơ, ngủ gà, động kinh Suy tim xung huyết : tĩnh mạch cổ nỗi, GallopT3, khó thở do xung huyết, 40% có suy tim thực sự Viêm cầu thận cấp bán lâm sàng chỉ có bất thường ở cặn lắng nước tiểu ( tiểu máu vi thể, tiểu đạm, complement giảm), huyết áp tăng nhẹ hay không tăng. Có 50% các trường hợp có triệu chứng toàn thân gồm: nhức đầu, mệt mỏi, chán ăn, đau hông lưng. IV. CẬN LÂM SÀNG: TPTNT: Tiểu máu, tiểu máu vi thể luôn hiện diện trong viêm cầu thận cấp hậu nhiễm liên cầu Trụ hồng cầu, trụ hạt, trụ bạch cầu, đạm 24 giờ tương đương người bị hội chứng thận hư BUN, CREATININE máu tăng Tỷ trọng nước tiểu cao Phết cấy họng và vết thương da có 10 – 70% các trường hợp hiện diện liên cầu khuẩn V. ĐIỀU TRỊ: 1. Diệt khuẩn: Penicilline ( Phenoxyethyl penicilline G) 125mg 6 giờ 7 đến 10 ngày Benzyl penicilline 200.000 UI 6 giờ x 7 – 10 ngày Bezatyl benzyl penicilline 1,2 M tiêm bắp liều duy nhất Erythromycine ( nếu dị ứng với PNC) 250 mg 6 giờ x 7 10 ngày 2. Điều trị triệu chứng và nâng đỡ: Điều trị suy tim xung huyết cung lượng cao xảy ra ở những bệnh nhân ứ nước nặng Nếu có suy thận cấp thì điều trị như phác đồ suy thận cấp Hạn chế muối, kiểm soát HA, cân nặng mỗi ngày Nghĩ ngơi vừa phải tại giường Lợi tiểu Furosemide ( lasix) uống hay tiêm tĩnh mạch liều 20 – 40 mg ngày mỗi 12 hay 24 giờ, thường dùng 3 đến 5 ngày Chỉ định dùng thuốc hạ áp khi huyết áp tâm trương >= 110 mm Hg. Nếu HA không giảm đáng kế sau 24 giờ thì điều trị kèm theo lasix tĩnh mạch Thuốc hạ áp thường dùng: + Adalat ( viên 0,02 g: 1 2 viênngày + Hydralazin 5 – 10 mg tĩnh mạch 15 phút hay 30 – 50 mg tĩnh mạch 4 6 giờ) + Sodium Nitroprusside 2 50 mcgkgphút (SE) VI: TÀI LIỆU THAM KHẢO: Các nguyên lý y học nội khoa (Harrison – 2009) Manual of Medical Therapeutics – 27th Edition Bệnh học nội khoa ĐHYD tp HCM 2009 Vidal VN 2010 Phác đồ điều trị BVĐK tỉnh BD 2004 NHỊP CHẬM XOANG I. ĐỊNH NGHĨA: Nhịp chậm xoang được xác định khi nhịp xoang đều với tần số < 60 lầnphút. II. ĐIỆN TÂM ĐỒ: Nhịp xoang đều, tần số < 60 lp Dẫn truyền nhĩ thất: 11 Khoảng PR thường > 0,12 giây, QRS hẹp III.TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG: Gọi là nhịp chậm xoang có triệu chứng khi kèm 1 trong các triệu chứng sau: Huyết áp tâm thu < 90 mmHg; da lạnh và ẩm; khó thở; đau thắt ngực; ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất; rối loạn tri giác; ngất hoặc gần ngất. IV. ĐIỀU TRỊ: Điều trị nguyên nhân nếu có. Nhịp chậm xoang không triệu chứng không cần điều trị. Điều trị tăng nhịp tim khi có triệu chứng: Dùng thuốc tiêm tĩnh mạch khi cấp cứu: Atropine 0,5 1mg tiêm tĩnh mạch có thể nhắc lại mỗi 2 phút tổng liều không quá 3mg . Ở những cơ sở không có máy tạo nhịp, khi Atropine không hiệu quả có thể sử dụng các thuốc sau theo thứ tự ưu tiện: Dopamin: 520µgkgphút truyền tĩnh mạch. Epinephrine( Adrenaline): 210µgkgphút truyền tĩnh mạch. Dùng thuốc uống : Theophylline: 0,30,6gngày Ventoline(Salbutamol): 48mgngày Có thể phối hợp cả 2 thuốc trên với nhau Khuyến cáo cho đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn trong suy nút xoang. Class I : 1. Đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn được chỉ định cho suy nút xoang với nhịp chậm có triệu chứng trước đó, bao gồm ngưng xoang thường xuyên gây triệu chứng.(C). 2. Đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn được chỉ định cho suy nút xoang do những thuốc cần thiết để điều trị tình trạng sức khỏe của BN.(C). Class IIa: 1. Đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn cho suy nút xoang với tần số tim thấp hơn 40 lp khi sự liên quan rõ ràng giữa những triệu chứng có ý nghĩa thích hợp với nhịp chậm (C). 2. Đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn thì hợp lý cho BN ngất không giải thích được nguồn gốc khi sự không bình thường có ý nghĩa 1 cách rõ ràng của suy nút xoang được khôi phục hoặc bị khởi kích khi nghiên cứu điện sinh lý(C). Class IIb : Đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn có thể được suy xét trong những BN có ít triệu chứng với tần số mãn thấp hơn 40 lp trong khi thức (C). RỐI LOẠN NHỊP THẤT I. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC RỐI LOẠN NHỊP THẤT THƯỜNG GẶP: 1. Ngoại tâm thu thất: Là 1 ổ phát nhịp ngoại lai xuất phát từ tâm thất Lâm sàng : + Phần lớn không có triệu chứng + Đôi khi có biểu hiện hồi hộp, hụt hẫng Điện tâm đồ: + Nhát đến sớm và nghỉ bù hoàn toàn + Phức bộ QRS dãn rộng > 0.12s + Thay đổi ST – T thứ phát sau QRS rộng Phân độ NTT thất của Lown đo holter ĐTĐ 24 giờ: Độ 0: Không NTT Độ 1: < 30 giờ Độ 2: ≥ 30 giờ Độ 3: Đa dạng Độ 4A: 2 nhát NTT liên tiếp Độ 4B: 3 nhát NTT liên tiếp Độ 5: R trên T Điều trị NTT thất: Điều trị nguyên nhân gây NTT thất nếu có. Hầu hết những bệnh nhân có NTT thất đơn dạng, nhịp ba, không có cơn nhanh thất, không triệu chứng lâm sàng: không cần điều trị thuốc chống loạn nhịp. Những NTT thất sau nên điều trị: + Nhiều hơn 6 NTT thấtphút + NTT thất đa dạng ≥ 2 ổ phát xung. + Từ 2 NTT thất liên tiếp trở lên. + NTT thất nhịp đôi. + NTT thất dạng RT + NTT thất trong pha cấp nhồi máu cơ tim. Những thuốc chống loạn nhịp được lựa chọn là ức chế beta , Amiodarone và Sotalol tuỳ theo bệnh nền. 2. Nhịp nhanh thất: Là nhịp xuất phát từ thất với tần số thất nhanh : 100 – 250lp Dấu hiệu ECG của nhịp nhanh thất Phức bộ QRS giống như QRS của ngoại tâm thu thất trước đó Nhịp đều hay hơi không đều Phức bộ QRS ≥ 0,14 giây Trục hướng lên trên Khởi đầu đột ngột Phân ly nhĩ thất Nhịp Capture Nhịp Fusions QRS rộng với blốc nhánh phải: qR,Rs,RrV1; S sâu V6 10. QRS rộng với blốc nhánh trái: + RV1>30ms, qR hoặc qSV6 + RSV1>60ms Điều trị nhịp nhanh thất đơn dạng kéo dài Class I: Sốc điện chuyển nhịp khi nhịp nhanh thất kéo dài có rối loạn huyết động Class II A: Truyền tĩnh mạch Cordaron là thích hợp cho những bệnh nhân nhịp nhanh thất đơn dạng kéo dài huyết động không ổn định, kháng trị với sốc điện chuyển nhịp hoặc tái phát dù đang dùng procainamide Kích thích nhịp qua đường tĩnh mạch có thể được chỉ định trong điều trị nhịp nhanh thất đơn dạng kéo dài trơ với sốc điện hoặc tái phát thường xuyên dù đang dùng thuốc chống rối loạn nhịp. Class II B: Lidocain TM có thể thích hợp cho điều trị ban đầu bệnh nhân nhịp nhanh thất đơn dạng kéo dài đặc biệt liên quan đến TMCT hoặc NMCT cấp Điều trị cấp nhịp nhanh thầt đơn dạng kéo dài: Nhịp nhanh thầt có rối loạn huyết động: + Còn bắt được mạch: sốc điện đồng bộ 100J + Không bắt được mạch ( nhịp nhanh thất vô mạch): sốc điện không đồng bộ 200J Nhịp nhanh thầt không rối loạn huyết động: + Amiodarone : 150mg tiêm tĩnh mạch chậm trên 10 phút, có thể nhắc lại lần 2 nếu cần. Sau đó truyền tĩnh mạch với tốc độ 1mgphút trong 6giờ, kế tiếp 0,5 mgphút trong 18 giờ (chú ý phải pha vào Glucose 5%) + Lidocaine: 11,5mgkg tiêm tĩnh mạch có thể nhắc lại 3 lần, sau đó truyền tĩnh mạch 14mgp Điều trị cấp nhịp nhanh thầt đa dạng kéo dài: Class I: Sốc điện chuyển nhịp khi nhịp nhanh thất đa dạng kéo dài có rối loạn huyết động Ức chế Beta rất có ích cho bệnh nhân nhanh thất đa dạng tái phát đặc biệt khi nghi ngờ hoặc không loại trừ thiếu máu cơ tim Amiodaron liều tải rất có ích cho bệnh nhân nhịp nhanh thất đa dạng tái phát mà không có bất thường tái cực liên qua đến QT kéo dài Chụp động mạch vành khẩn cấp và tái tưới máu được xem xét ở những bệnh nhân nhịp nhanh thất đa dạng khi thiếu máu cơ tim không thể được loại trừ 3. Xoắn đỉnh: Là 1 dạng nhanh thất đa dạng có liên quan đến QT hoặc QTc dài ECG đặc trưng bởi sự luân chuyển đỉnh của phức bộ QRS quanh đường đẳng điện Điều trị xoắn đỉnh: Class I: Ngưng các thuốc nghi ngờ gây xoắn đỉnh Điều chỉnh các rối loạn điện giải Tạo nhịp cấp cứu hoặc lâu dài được khuyến cáo cho bệnh nhân xoắn đỉnh do nhịp chậm có triệu chứng hoặc block tim Class II Magnesium sulfate TM là điều trị phù hợp cho bệnh nhân QT dài và có vài cơn xoắn đỉnh Tạo nhịp cấp cứu hoặc lâu dài là phù hợp cho bệnh nhân xoắn đỉnh ( phụ thuộc vào khoảng ngưng tim ) tái phát Chẹn beta phối hợp tạo nhịp là điều trị phù hợp cho những trường hợp cấp cứu cơn xoắn đỉnh + nhịp chậm Isoproterenol được xem là điều trị tạm thời cho những bệnh nhân xoắn đỉnh tái phát mà không kèm QT dài Điều trị cấp nhịp nhanh thất đa dạng QT dài mắc phải( Xoắn đỉnh) Có rối loạn huyết động : sốc điện( nếu bắt được mạch sốc điện đồng bộ 100J, nếu không bắt được mạch sốc điện không đồng bộ 200J). Tiêm tĩnh mạch Magnesium sulfate 12g trong 5 10phút, có thể nâng liều đến 46g.( Tiêm tĩnh mạch nhanh có thể gây tụt huyết áp). Không rối loạn huyết động :Magnesium sulfate 24g tiêm tĩnh mạch. CAO HUYẾT ÁP (ở người lớn trên hay bằng 18 tuổi) I. PHÂN ĐỘ CAO HUYẾT ÁP (CHA), (JNC VII): Loại HA tâm thu (mmHg) HA tâm trương (mmHg) Bình thường Bình thường cao CHA Độ 1 Độ 2 < 120 120 – 139 140 – 159 ≥ 160 Và Và Và Và < 80 80 – 89 90 – 99 ≥ 100 Phương pháp đo HA HATâm thu (tối đa) HATâm trương (tối thiểu) 1. Cán bộ y tế đo theo đúng quy trình ≥ 140 mmHg vàhoặc ≥ 90 mmHg 2. Đo bằng máy đo HA 24 giờ ≥ 130 mmHg vàhoặc ≥ 80 mmHg 3. Tự đo tại nhà (đo nhiều lần) ≥ 135 mmHg vàhoặc ≥ 85 mmHg II. CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP: BIỂU HIỆN THƯỜNG GẶP Đau đầu, giật hai bên thái dương Choáng váng, chóng mặt Nóng bừng mặt Mất ngủ, đái đêm Chảy máu mũi Giảm thị lực, cảm giác ruồi bay Hồi hộp trống ngực Cũng có khi không có biểu hiện gì NGƯỠNG CHẨN ĐOÁN THA Phương pháp đo HA HA Tâm thu (tối đa) HA Tâm trương (tối thiểu) Cán bộ y tế đo theo đúng quy trình ≥ 140mmHg vàhoặc ≥ 90mmHg . Đo bằng máy đo HA 24 giờ ≥ 130mmHg vàhoặc ≥ 80 mmHg Tự đo tại nhà (đo nhiều lần) ≥ 135mmHg vàhoặc ≥ 85 mmHg XÉT NGHIỆM CẦN LÀM Ở BN THA Xét nghiệm thường quy + Máu Đường máu khi đói Lipid: TC, HDL, LDL, TG Điện giải Acid uric Creatinine Hemoglobin và hematocrit + Phân tích nước tiểu (que thử albumine niệu và soi vi thể) + Điện tim Xét nghiệm nên làm: Siêu âm tim, Siêu âm Doppler mạch cảnh. + Định lượng protein niệu (nếu que thử protein dương tính) Chỉ số ABI (cổ châncánh tay) Soi đáy mắt + Nghiệm pháp dung nạp glucose (nếu đường máu khi đói >5.6 mmolL hay 102 mgdl) + Theo dõi HA 24 giờ và tại nhà + Đo vận tốc lan truyền sóng mạch (nếu có điều kiện) PHÂN TẦNG NGUY CƠ THEO ĐỘ THA HA Bình thường TiềnTHA THA Độ 1 THA Độ 2 HA TT 120 129 mmHg và HA TTr 80 84 mmHg HA TT 130 – 139 mmHg vàhoặc HA TTr 85 89 mmHg HA TT140 159 mmHg vàhoặc HA TTr 90 99 mmHg HA TT 160 179 mmHg vàhoặc HA TTr 100 110 mmHg Không có yếu tố nguy cơ tim mạch nào Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Có từ 12 yếu tố nguy cơ tim mạch (YTNCTM) Nguy cơ thấp Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Nguy cơ trung bình Có ≥ 3 YTNCTM hoặc hội chứng chuyểnhóa hoặc có tổnthương cơ quan đích hoặc có ĐTĐ Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao Nguy cơ cao Nguy cơ cao Đã có biến cố hoặccó bệnh tim mạch hoặc có bệnh thận mạn tính Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao III. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ THA THA là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài. Mục tiêu điều trị: đạt “HA mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ tim mạch” nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các cơ quan đíc NGƯỠNG “HA MỤC TIÊU” CẦN ĐẠT THA chưa có biến chứng HA < 14090 mmHg Đái tháo đường, Bệnh thận mạn tính Mức lọc cầu thận < 60 mlmin1,73m2 Tỷ lệ albumincreatinine niệu ≥ 30 mgmmol HA < 13080 mmHg Bệnh ĐMV ổn định Cân nhắc HA < 130mmH Phì đại thất trái Dự phòng thứ phát TBMN hoặc TBMN thoáng qua IV. CÁC TÌNH HUỐNG CHA: 1. Thuốc hạ áp dành cho thai phụ: Thuốc trợ alpha trung ương (Methyldopa) Ức chế Calci (tương tác với Magnesium sulfate có thể hạ nhiều) Dãn mạch trực tiếp (Hydralazine) là thuốc đường tiêm chọn lọc, đã bỏ ra an toàn và hiệu quả 2. CHA ở người lớn tuổi: Liều khởi đầu ½ liều dùng cho người trẻ Lợi tiểu liều thấp là thuốc chọn lựa đầu tiên Ức chế calci 3. CHA ở BN có bệnh mạch vành Tránh HA nhanh quá Mục tiêu HA < 14090mmHg Chẹn Beta, ức chế calci là thuốc lựa chọn đầu tiên Ức chế men chuyển ngày càng hiệu quả Verapaminl hoặc diltiazem khi chẹn beta không hiệu quả 4. CHA ở bệnh nhân suy tim: Ức chế men chuyển là thuốc lựa chọn đầu tiên: Ví dụ: Coversyl 2 – 4mgngày Hydralazine + isosorbide dinitrate: Khi UCMC chống chỉ định hoặc không dung nạp Thuốc ức chế alpha – beta (carvedilol) + UCMC: cũng được chứng minh có lợi Thuốc đối kháng calci nhóm dihydropyridine gồm amlordipin, felodipin, + UCMC + lợi tiểu hoặc digoxin. 5. CHA ở bệnh lý nhu mô thận: HA lý tưởng 12575mmHgBN có protein niệu > 1gr24h HẠn chế muối Natri ( 3mg%: cẩn thận với UCMC) 6. CHA ở BN tiểu đường: Cần phát hiện hạ HA tư thế Lý tưởng HA < 13080mmHg Thuốc nên dùng: UCMC,UCTT, UCBT, ức chế Calci, lợi tiểu liều thấp Bệnh thận do đái tháo đường: UCMC, chẹn thụ thể Angiotensin II, ức chế Calci 7. CHA ở BN suyển hay COPD: Chẹn beta, chẹn alpha beta, không dùng UCMC, chẹn thụ thể Angiotensin II rất tốt. 8. CHA ở BN cần phẩu thuật: HA ≥ 180110mmHg: nguy cơ thiếu máu cục bộ cơ tim chu phẩu KHông được điều trị HA từ trước; chẹn beta chọn lọc trên tim tốt nhất Đang chửa hạ áp: giữ nguyên điều trị đến ngày mổ Cẩn thận với ức chế calci: nguy cơ chảy máu chổ mổ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH I. CHẨN ĐOÁNCHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: 1. Hội chứng X: Tuy không có sự đồng thuận toàn bộ, hội chứng X được mô tả gồm tam chứng: (1) Đau ngực do gắng sức điển hình (có thêm hay không có đau ngực, khó thở lúc nghỉ (2) Nghiệm pháp gắng sức dương (3) Động mạch vành bình thường 2. Đau ngực thay đổi: Đau ngực thay đổi có vị trí đau điển hình nhưng xẩy ra lúc nghỉ, không hoặc thỉnh thoảng xẩy ra khi gắng sức. Cơn đau này đặc trưng bởi sự co thắt mạch vành đặc biệt khi xẩy ra buổi tối và sáng sớm. ECG thay đổi, đoạn ST chênh lên trong cơn co thắt (thường ngắn) và bình thường trong lúc khác. Holter ECG có thể dùng bắt được cơn. 3. Chẩn đoán: Bệnh sử Đau ngực do tim được mô tả với bốn thành phần: vị trí, đặc tính, kéo dài, các yếu tố làm tăng hay giảm đau. Vị trí đau thường ở ngực, cạnh ức, nhưng có thể từ giữa thượng vị tới hàm, giữa vai tới cổ tay ngón tay. Tính chất đau như đè ép, bóp ngẹt, hay nóng rát…Đau ngực thường kèm khó thở, mệt mỏi, xanh tái, bứt rứt, vã mồ hôi lạnh…Thời gian đau thường ngắn, đa số trường hợp không hơn 10 phút. Một đặc tính quan trọng là liên quan gắng sức thể lực hay stress tâm lý và giảm đau khi nghỉ hoặc dùng NTG. Phân loại lâm sàng đau ngực Đau thắt ngực điển hình (xác định) có cả ba đặc tính sau: 1) Khó chịu sau ức với đặc trưng về cường độ và thời gian 2) Khởi phát sau gắng sức hoặc stress tâm lý 3) Giảm khi nghỉ vàhoặc nitroglycerin Đau ngực không điển hình (có thể): có 2 trong 3 đặc tính trên Đau ngực không do tim: có 1 hay không có các đặc tính trên Mức độ trầm trọng của đau ngực theo CCS (Canadian Cadiovascular Society) CCS I : Không giới hạn công việc thường nhật. Đau ngực chỉ xẩy ra khi gắng sức nhanh hoặc kéo dài. CCS II: Giới hạn nhẹ hoạt động thường nhật. Đau ngực xẩy ra khi đi bộ hay leo cầu thang nhanh; đi bộ lên dốc; đi bộ hay lên cầu thang sau ăn; trong thời tiết gió lạnh, hay stress tâm lý; hay chỉ trong vài giờ đầu sau khi thức dậy. CCS III: Giới hạn rỏ hoạt động thường nhật. Đau ngực xẩy ra khi đi bộ khoảng 12 dãy nhà (100200m), hay lên 1 cầu thang với tốc độ và điều kiện bình thường. CCS IV: Không hoạt động nào mà không đau ngực hay đau ngực lúc nghỉ. Cận lâm sàng Thường qui: Công thức máu, TQ TCK, ure, cre, AST, ALT, Ion đồ, Đường huyết, bilan lipid, acid uric máu. Xquang tim phổi khi nghi ngờ suy tim, bệnh phổi kết hợp Góp phần chẩn đoán, phân độ Men tim: tronponin I âm tính, CKMB thường không tăng ECG lúc nghỉ: ECG bình thường không loại trừ chẩn đoán, giá trị chẩn đoán và phân biệt càng cao nếu đo được lúc đang đau ngực. Siêu âm tim: giúp tầm soát và loại trừ bệnh van tim hoặc bệnh cơ tim phì đại…đánh giá chức năng thất trái. ECG gắng sức: Sự thay đổi ECG liên quan thiếu máu cơ tim gồm ST chênh xuống hướng xuống hoặc đi ngang hơn 1mm sau điểm J 6080ms, đặc biệt nếu kèm đau ngực. HA tụt hay không tăng hoặc kèm âm thổi hở hai lá mới hoặc loạn nhịp thất trong lúc gắng sức hướng đến suy thất trái. Holter ECG: Giúp chẩn đoán đau ngực thay đổi và loạn nhịp II. ĐIỀU TRỊ: Mục tiêu điều trị: (1) cải thiện tiên lượng bằng cách phòng ngừa NMCT và tử vong (2) giảm hoặc mất triệu chứng 1. Điều trị chung: Bệnh nhân phải được giải thích về bệnh căn, các phương pháp chẩn đoán điều trị sẽ được áp dụng. Thuốc lá: Ngưng thuốc lá Ăn kiêng và rượu: Chế độ ăn với nhiều rau quả, thịt nạc gia cầm được khuyến khích. Dầu cá giàu acid béo omega3 có thể có lợi ở những bệnh nhân nguy cơ cao, chế độ ăn cá tối thiểu 1 lầntuần được khuyến khích. Có thể uống rượu có chừng mực. Vitamin và các chất chống oxy hóa chưa có giá trị rỏ ràng Tăng huyết áp, đái tháo đường và các rối loạn khác: HA mục tiêu trong bệnh mạch vành là 13085, nếu có đái tháo đường hay bệnh thận thì là 13080. Thiếu máu hay cường giáp phải được điều chỉnh nếu có. Hoạt động thể lực: Được khuyến khích trong giới hạn của bệnh nhân, giới hạn của bệnh nhân có thể được hướng dẫn bằng ECG gắng sức. Lái xe: cho phép lái xe nhưng không được lái các phương tiện giao thông thương mại, tải nặng. Quan hệ tình dục: có thể dùng nitroglycerin trước quan hệ; Phosphodiesterase có thể sử dụng ở bệnh nhân rối loạn dương cương nhưng không nên dùng chung với nitrate tác dụng dài. 2. Thuốc: Giảm triệu chứng a. Nitrate tác dụng ngắn Ngậm dưới lưỡi (risordan 5mg) Xịt định liều (spray) Dán da b. Nitrate tác dụng dài Isosorbide dinitrate (Risordan 10mg): 1v×2 lần ngày Isosorbide mononitrate (Imdur 60mg, Isomonite 60mg):1vngày c. Betablocker Xem bên dưới d. Ức chế kênh calci Diltiazem 60 mg: 120360 mg (u) chia 2 lầnngày Verapamil 40 mg: 80120 mg (u) chia 3 lần ngày e. Mở kênh K (nicoradil) Nikoran 5mg,10mg: 1v×2(u) f. Ức chế kênh If Procoralan 5mg, 7.5mg: 1v×2(u) g. Tác nhân chuyển hoá (Trimetazidine): Vastarel MR 35mg: 1v×2(u) Cải thiện tiên lượng h. Aspirin: 81325 mg PO qd i. Clopidogrel (plavix 75mg): 75 mg PO qd j. Betabloker: Metoprolol: 50200 mg chia hai lầnngày (u) Atenolol: 50200 mg một lầnngày (u) Bisoprolol (concor 2.5mg): 1.2510mg (u) 1 lầnngày k. Ức chế men chuyển: Peridopril (coversyl 5mg): 12 v (u) 1 lầnngày Enalapril (enalapril, ednyt 5,10 mg): 12 v (u) 2 lầnngày Captopril (captopril 25mg): ½1v (u) 3 lầnngày l. Statin: Atorvastatin ( 10, 20mg): 1vngày Rosuvastatin (10mg): 1vngày Giảm đau tức thì Mức độ chứng cứ Tiên lượng Triệu chứng Điều trị nhằm cải thiện tiên lượng A B A BC AB A A Điều trị nhằm giảm triệu chứng B A AB BC NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT I. CHẨN ĐOÁN: 1. Phương pháp không xâm lấn: ĐTĐ Trong cơn nhịp nhanh thường thấy: Tần số tim từ 140 – 250 l p và đều. Sóng P thường lẫn vào phức bộ QRS Sóng r’ giả V1 hay sóng s giả ở DII,DIII,aVF So le biên độ điện thế QRS Ngoài cơn nhịp nhanh thường có sóng delta 2. Phương pháp bán xâm lấn: ĐTĐ qua thực quản: Thực quản nằm gần phần trên của vách liên nhĩ và một phần của nhĩ trái. Điện cực thực quản đưa vào cách lổ mũi 40 cm sẽ ghi được sóng ĐTĐ của nhĩ tức thời. Đồng thời có thể kích cơn nhịp nhanh để chẩn đoán. 3. Phương pháp xâm lấn : khảo sát điện sinh lý: Khảo sát ĐSL là phương pháp chẩn đoán xác định chính xác nhất, giúp biết rõ cơ chế loạn nhịp, vị trí loạn nhịp và giúp đánh giá hiệu quả điều trị. III. ĐIỀU TRỊ: 1. Khuyến cáo cắt cơn nhịp nhanh trên thất có huyết động ổn định: ĐTĐ Khuyến cáo Class Nhịp nhanh kịch phát trên thất NP kích thích phế vị Adenosine Verapamil Beta blockers Amiodarone Digoxin I (B) I (A) I (A) II (B) II (C) II (C) NP kích thích phế vị(classIB): BN có thể học để làm cho chính họ như: kéo căng cánh tay và cơ thể, hạ thấp đầu đến tận đầu gối, ho, úp mặt vào nước lạnh và nín thở. Xoa xoang cảnh thường được tiến hành bởi bác sĩ. Để BN nằm ngửa, xoay đầu bên trái nếu muốn xoa bên phải, xoa bên phải tỉ lệ thành công cao hơn bên trái. Mắc monitor theo dõi ĐTĐ Vị trí: ngay góc hàm, mặt trước cơ ức đòn chũm, sờ thất động mạch cảnh đập. Thời gian xoa : 10 20 giây. Đè mạnh nhưng thoải mái Không được xoa 2 bên cùng 1 lúc, nếu xoa bên phải không thành công thì xoa bên trái Chống chỉ định nếu BN có sơ vữa xoang cảnh, phình bóc tách động mạch cảnh hoặc có bệnh sử thiếu máu não thoáng qua. Điều trị thuốc: Nếu NP kích thích phế vị thất bại, dùng tác nhân tiêm tĩnh mạch Adenosine(classIA): Tĩnh mạch ngoại biên: Khởi đầu 6mg bolus, nếu không đáp ứng sau 1 2 phút , bolus lần 2 với liều 12mg và có thể lập lại lần 3 với liều 18mg nếu cần thiết. Tĩnh mạch trung tâm: liều đầu tăng dần nếu không hiệu quả: 3mg  6mg  9mg Cần thận trọng đối với người già vì có thể làm ngưng xoang kéo dài và những BN có bệnh đường hô hấp vì có thể kích thích cây phế quản. Ức chế kênh canxi(classIA): Verapemil 2,5mg bolus ,sau đó thêm liều từ 2,5 – 5 mg mỗi 1 3 phút đến tổng liều là 20mg nếu HA và nhịp ổn định. Amiodarone: 150mg tiêm tĩnh mạch chậm trên 10phút, có thể nhắc lại lần 2 nếu cần. Sau đó truyền tĩnh mạch với tốc độ 1mgphút trong 6 giờ, kế tiếp 0,5mgphút trong 18 giờ. Digoxin: ít hiệu quả(IIC) Chuyển nhịp tim: Nếu BN có huyết động không ổn định hoặc nếu adenosine và verapamil chống chỉ định hoặc không hiệu quả. Sốc điện đồng bộ ( bắt đầu 100J) thì hầu hết sẽ thành công. Nếu ngộ độc digoxin hoặc nghi ngờ mà gây ra NNKP với block, sốc điện nên tránh. 2. Điều trị lâu dài: Biểu hiện lâm sàng Khuyến cáo Class NNKPTT do VVL tại nút NT có triệu chứng , với tình trạng huyết động ổn Cắt đốt qua catheter Verapamil, Diltiazem, ức chế beta , Sotalol, Amiodarone Flecainide I (B) II (C) II (C) NNKPTT do VVLNNT có triệu chứng và tái phát Cắt đốt qua catheter Verapamil Diltiazem, beta blockers Digoxin I (B) I (B) I (C) II (C) NNKPTT do VVLNNT tái phát không đáp ứng với ức chế beta hoặc ức chế calci và BN không muốn cắt đốt Flecainide, sotalol Amiodarone II (A) II (B) Dùng thuốc Verapamil uống là 80 – 120 mg mỗi 4 6 giờ Diltiazem 60 mg 120 – 180 mgngày Nhóm IC : Flecainide 200 – 400mgngày Nhóm III : Amiodarone : 200 – 600mgngày Sotalol 80 – 320 mgngày 3. Chỉ định khảo sát và cắt đốt ĐSL: Class I Bệnh nhân có những cơn nhịp nhanh xuất hiện thường xuyên hoặc dung nạp kém, không đáp ứng với thuốc và nếu thông tin về vị trí, cơ chế, tính chất ĐSL của các đường đi của cơn nhịp nhanh rất cần thiết cho việc chọn biện pháp điều trị thích hợp(thuốc, huỷ bằng catheter, tạo nhịp, phẫu thuật). Bệnh nhân mong muốn liệu pháp hủy bằng catheter với dòng điện tần số radio hơn là dùng thuốc. Class II Bệnh nhân có từng cơn nhịp nhanh xuất hiện thường xuyên phải điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp nhưng thuốc lại gây rối loạn nhịp hoặc có tác dụng phụ trên nút xoang hoặc dẫn truyền nhĩ thất. Class III Bệnh nhân có những cơn nhịp nhanh kiểm soát dễ dàng bằng các nghiệm pháp phế vị vàhoặc thuốc (thuốc được dung nạp tốt) và không phải là ứng viên cho liệu pháp không dùng thuốc. Khuyến cáo nhịp nhanh trên thất với QRS rộng ECG Khuyến cáo Class 1. Nhịp nhanh trên thất do Rung nhĩ đáp ứng thất qua đường phụ Flecainide Ibutilide Procainamide Sốc điện chuyển nhịp I (B) I (B) I (B) II (C) 2. Nhịp nhanh QRS rộng chưa rõ nguyên nhân. Sotalol Sốc điện chuyển nhịp Lidocaine Adenosine I (B) I (B) II (B) II (C) 3. Nhịp nhanh QRS rộng chưa rõ nguyên nhân ở BN có suy chức năng thất trái. Amiodarone Sốc điện chuyển nhịp Lidocaine I (B) I (B) II (C) SUY TIM I. ĐỊNH NGHĨA: Theo ACC:Suy tim là một hội chúng lâm sàng phức tạp,là hậu quả của tổn thương thực thể hay rối loạn chức năng của tim,dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu(suy tim tâm trương) hoặc tống máu (suy tim tâm thu) II. CHẨN ĐOÁN: Lượng định ban đầu giúp xác định chẩn đoán suy tim và đánh giá độ nặng Lượng định nguyên nhân suy tim Tìm yếu tố làm nặng và tiên lượng bệnh Tiêu chuẩn Framingham Tiêu chuẩn chính Cơn khó thở kịch phát về đêm hoặc khó thở phải ngồi TM cổ nổi Ran Tim lớn Phù phổi cấp T3 Áp lực TM hệ thống > 16 cm H20 Thời gian tuần hoàn lớn hơn 25 giây Phản hồi gan TM cổ Tiêu chuẩn phụ Phù cổ chân Ho về đêm Khó thở gắng sức Gan lớn Tràn dịch màng phổi Dung tích sống giảm 13 so với tối đa Tim nhanh(>120phút) Tiêu chuẩn chính hay phụ Giảm 4.5kg5 ngày điều trị suy tim Chẩn đoán xác định suy tim 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính kèm 2 tiêu chuẩn phụ Cận lâm sàng Huyết đồ, tổng phân tích nước tiểu, điện giải đồ(bao gồm cả calcium và magnesium) Đường máu lúc đói,lipid máu(cholesterol toàn phần,triglyceride,HDLC,LDLC) Creatinin máu,men gan TSH, FT4 BNP hoặcNT pro BNP khi cần ECG,XQ tim phổi,siêu âm tim Khám Bn suy tim cần chú ý các điểm sau:lượng định khả năng làm công việc hàng ngày,lượng định tình trạng dịch trong người III. PHÂN ĐỘ: Theo NYHA Độ 1: không hạn chế : vận động thể lực thông thường không gây mệt ,khó thở hoặc hồi hộp. Độ II: hạn chế nhẹ vận động thể lực.Bệnh nhân khoẻ khi nghỉ ngơi,vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt ,hồi hộp ,khó thở hoặc đau ngực. Độ III: hạn chế nhiều vận động thể lực.BN khoẻ khi nghỉ ngơi,vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng. Độ IV: không vận động thể lực nào mà không gây khó chịu.Triệu chứng cơ năng xảy ra khi nghỉ. IV. ĐIỀU TRỊ: Có thể chia điều trị suy tim ra 4 mức độ tuỳ theo các giai đoạn A, B,C D của suy tim 1. Giai đoạn A: Nguy cơ cao suy tim,không bệnh tim thực thể hoặc triệu chứng cơ năng suy tim(THA, ĐTĐ,Rối loạn lipid máu) Điều trị THA Ngưng thuốc lá Điều trị rối loạn lipid Vận động thể lực Ngưng uống rượu ,ma tuý Kiểm soát hội chứng chuyển hoá Thuốc 2. Giai đoạn B: Có bệnh tim thực thể nhưng không triệu chứng suy tim Td: tiền sử nhồi máu cơ tim Tất cả biện pháp GĐ A Thuốc Chẹn bêta và ƯCMC hoặc chẹn thụ thể AGII : mọi BN có PSTM giảm Chẹn bêta và UCMC : mọi BN sau NMCt bất kể PSTM Điều trị bằng dụng cụ trên BN chọn lọc Máy tạo nhịp phá rung cấy được (ICD) cho BN có BTTMCB có PSTM 85 kg) 200 mg 1 lần 3. Lợi tiểu: Tên thuốc Vtrí t.dụng Hoạt tính Cách dung Liều t.b hằng ngày(mg) Thời gian tác dụng Thời gian bắt đầu tác dụng Thiazides Chlorothiazide Hydrochlorothiazide Indapamide Ống lượn xa ++ U tiêmmạch Uống Uống 250500 500 25100 2.55 612 giờ 1 giờ 12 giờ 24 giờ 2 giờ 15 phút 2 giờ 2 giờ Lợi tiểu quai Furosemide Quai Henle ++++ Uống, Tm,Tiêm bắp 2080 1080 68 giờ 24 giờ 1 giờ 5 phút Lợi tiểu giữ kali Spironolactone Triamtérène Amiloride Ống lượn xa Ống thu thập(ống góp) + Uống Uống Uống 25100 100200 510 23 ngày 79 ngày 24 giờ 12 ngày 24 ngày 2 giờ 4. Thuốc đối kháng aldosterone : spironolactone 5. Digitalis: Tăng sức co bóp cơ tim qua sự ức chế men NaK AT pase ở tế bào.Có hiệu quả khi suy tim kèm rung nhĩ hay cuồng nhĩ hoặc suy chức năng tâm thu có kèm dãn buồng tim trái. Tên thuốc Khởi đầu có tác dụng(phút) Tgian bán huỷ Đường đào thải chính Liều Digitalis hoá Uống Tiêm Digoxin 1530 3648 gi ờ Thận 1.251.5 0.751 6. Nitrates: Hiệu quả của một số Nitrate thường dùng Tên thuốc Đường vào Liều lượng Bắt đầu có hiệu quả Hiệu quả kéo dài Độ tin cậy về hiệu quả Isosorbide dinitrate (Risordan) Isosorbide mononitrate(Imdur) Uống Uống 1060 mg 104060 mg 30 phút 30 phút 46 giờ 821 giờ Cao Cao 7. Hydralazine: Một số nghiên cứu gần đây cho thấy điều trị suy tim bằng Hydralazine phối hợp Nitrate có khả năng kéo dài đời sống người bệnh Liều thông thường 25100 mg 34 lầnngày.Thuốc làm tăng tần số tim và tăng tiêu thụ oxi cơ tim nên cần cẩn th ận khi dùng ở bệnh nhân thiếu máu cơ tim VI. ĐIỀU TRỊ SUY TIM TÂM TRƯƠNG: Chẩn đoán xác định: áp lực đổ đầy thất trái cao trên bệnh nhân có thể tích và co bóp thất trái bình thường Kiểm soát tốt huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương theo khuyến cáo Kiểm soát tần số thất ở bệnh nhân có rung nhĩ Lợi tiểu điều trị sung huyết phổi và phù ngoại vi Tái lưu thông động mạch vành ở bệnh nhân ĐMV có triệu chứng cơ năng hoặc thiếu máu cục bộ được chứng minh là có thể ảnh hưởng xấu lên chức năng tim Sử dụng chẹn bêta, ƯCMC,chẹn thụ thể angiotensin II hoặc đối kháng calci có thể giảm phần nào triệu chứng cơ năng suy tim Sử dụng digitalis để giảm nhẹ triệu chứng cơ năng chưa được chứng minh VII. TÀI LIỆU THAM KHẢO: Khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch học Việt Nam về chẩn đoán , điều trị suy tim Bệnh học tim mạchPhạm Nguyễn Vinh Suy tim trong thực hành lâm sàng_Đặng Vạn Phước 2009 ACCFAHA Heart Failure Guidelines CƠN CAO HUYẾT ÁP I. ĐỊNH NGHĨA: Cơn cao huyết áp là tình trạng tăng huyết áp đột ngột với huyết áp > 180120mmHg. Bao gồm: Cao huyết áp khẩn cấp (emergency) là cơn cao huyết áp kèm tổn thương cơ quan đích tiến triển cấp tính (VD tổn thương tim, não, thận, v.v…) đòi hỏi phải hạ huyết áp trong vòng vài giờ bằng thuốc đường tĩnh mạch. Cao huyết áp cấp cứu: Là cơn cao huyết áp không kèm triệu chứng tổn thương cơ quan đích, huyết áp có thể được giảm dần trong vòng 24 – 48 giờ khi dùng thuốc bằng đường ống. Cao huyết áp ác tính gia tăng (accelerated – malignant) Là cơn cao huyết áp kèm theo tổn thương dáy mắt (phù hay xuất huyết) và các biến chứng khác: II. ĐIỀU TRỊ: a. Mục đích và yêu cầu: Đối với cao huyết áp khẩn cấp + Giảm 10 – 20% trị số huyết áp trung bình hay giảm trị số huyết áp tâm trương xuống < 110 mmHg trong vòng vài phút đến vài giờ. + Theo dõi huyết áp vì tổn thương cơ quan đích có thể xảy ra hay tiến triển nặng thêm do giảm huyết áp quá nhanh. Nếu triệu chứng xấu hơn trong quá trình hạ huyết áp, tốc độ giảm huyết áp phải chậm lại hay phải ngưng tạm thời. Đối với cao huyết áp cấp cứu + Cho phép hạ huyết áp trong vòng vài giờ đến 24 giờ. + Thường đòi hỏi phối hợp thuốc. + Cũng phải được theo dõi tại bệnh viện trong 24 – 48 giờ để chắc chắn bệnh nhân có đáp ứng điều trị và không gặp tác dụng phụ hay biến chứng. b. Những việc cần làm: 1. hỏi khám để xác định: Yếu tố nguy cơ Thời gian xảy ra triệu chứng Thời gian tăng huyết áp Tổn thương cơ quan đích 2. Xét nghiệm: công thức máu, BUN, creatinin, glycemia, điện giải đồ, tổng phân tích nước tiểu,… 3. Đo ECG 4. X quang tim phổi. 5. Tùy theo nghi vấn tổn thương cơ quan đích nào  có thể cho các xét nghiệm thăm dò sâu hơn tiếp theo. c. Xử trí cấp cứu: 1. Xử trí cao huyết áp cấp cứu: Có thể dùng các thuốc sau tùy theo tình trạng bệnh nhãn. Xử trí cao huyết áp cấp cứu – các thuốc đường tĩnh mạch. Thuốc Liều Khởi phát Thời gian tác dụng Tác dụng phụ Chỉ định Natriprusside 0,25–10 µgkgphút Ngay lập tức23 phút sau khi truyền Buồn nôn, nôn ói, dùng lâu ngay gây ngộ độc yanide metHb Hở van động mạch chủ, hở van 2 lá, phẫu thuật tim Nitroglycenrin 510µgphút 25’5 10’ Nhức đầu, đỏ mặt, nhịp tim nhanh metHb Nhồi máu cơ tim cơn đau thắt ngực Nicardipin Tiêm mạch 1mgphút 10 phút (10mg) duy trì 0,5 – 2ml giờ tùy trình trạng bệnh nhân 1 – 5’1530’; có thể đến 12 giờ nếu truyền lâu dài Nhịp tim nhanh, nôn ói, nhức đầu tăng áp lực nội sọ Labelalol Bolus tĩnh mạch 1mgkg trong 10’ có thể lập lại thêm một lần Duy trì 0,1mg kgh trong 812h 510’ 2 – 6h Co thắt phế quản block kim, tụt huyết áp tư thế Tai biến mạch máu não 2. Xử trí cao huyết áp cấp cứu: Có thể sử dụng đơn dộc phối hợp các thuốc sau tùy tình trạng bệnh nhân. Xử trí cao huyết áp khẩn cấp: Các thuốc đường uống. Thuốc Liều Khởi phát Thời gian tác dụng Thận trọng captopril 25mg ngậm dưới lưỡi, lập lại nếu cần hay uống 15 – 30’68h Tụt huyết áp, suy thận với hẹp động mạch thân 2 bên Clonidine 0,10,2 mg, lập lại mỗi giờ nếu cần đến tổng liều 0,6mg 3060’8 – 6h Tụt huyết áp, ngủ gà, khô miệng Labetalol 200400mg lập lại mỗi 2 – 3 giờ 30’ – 2h

- Ho, khò khè, khó thở ra, tím tái, ngưng thở

- Phổi: có rale rít, ngực phồng, CO KÉO cơ hô hấp phụ

- Tim: nhanh, có thể ngưng tim khi suy hô hấp nặng

3 Cận lâm sàng:

- Chức năng hô hấp: FEV1 < 80%; FEV1/VC < 70%;

+ TEST DÃN PHẾ QUẢN : FEV1 tăng > 15% sau khí dung 40 microgram Salbutamol; PEFtăng > 15% sau khí dung salbutamol,

- Khí máu động mạch: PaO2 giảm, SaO2 giảm, PaCO2 tăng,

Bậc 4

nặng kéo dài

+ Xảy ra liên tục+ Triệu chứng về đêm xảy ra thường xuyên+ Hoạt động thể lực bị hạn chế

+ < 60% trị số lý thuyết + Thay đổi > 30%

Bậc 3:

TB kéo dài

+ Xảy ra mỗi ngày+ Triệu chứng về đêm > 1 lần/tuần+ Ảnh hưởng hoạt động thể lực và giấc ngủ+ Phải sử dụng chất đồng vận beta 2 tác dụngngắn mỗi ngày

+ 60 – 80% trị số lý thuyết + Thay đổi 20 – 30%

Bậc 2

Nhẹ kéo dài

+ > 1 lần/tuần nhưng < 1 lần/ngày+ Triệu chứng về đêm > 2 lần/tháng+ Ảnh hưởng đến thể lực và mất ngủ+ Phải sử dụng chất đồng vận beta2 tác dụngngắn mỗi ngày

+ > 80% Trị Số Lý Thuyết + Thay Đổi 20 – 30%

Bậc 1

Từng cơn nhẹ

+ < 1 lần/tuần+ Đợt ngắn từ vài giờ đến vài ngày+ Triệu chứng về đêm < 2 lần/tháng + không xảy ra triệu chứng và lưu lượng địnhbình thường giữa các cơn

+ > 80% trị số lý thuyết+ Thay đổi < 20% giữa Lsáng và chiều

II ĐIỀU TRỊ:

1 Điều trị cơn cấp hen phế quản:

A Hen nhẹ và trung bình:

a) Điều trị ban đầu:

- PKD salbutamol 5mg/lần x 3 lần ,mỗi 20 phút nếu chưa cắt cơn

- Corticoid: prednisolone (đường uống) khi

BỆNH HỌC HEN PHẾ QUẢN TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

BỆNH HỌC HEN PHẾ QUẢN+ Sau liều salbutamol lần đầu tiên không đáp ứng, hoặc đáp ứng không hoàn toàn.

+ Bệnh nhân đang điều trị corticoid, hoặc có tiền căn hen nguy kịch đã được điều trị trước đó.+ Liều lượng 1 – 2mg/kg/ngày

b) Điều trị tiếp theo: (sau điều trị ban đầu)

- Nếu đáp ứng tốt:

+ Tiếp tục β2 giao cảm + Ipratropium (Combivent) khí dung 4 – 6 lần/ngày

+ Prednisolone (uống) 5-7 ngày, giảm liều dần, rồi chuyển dạng hít

+ Dùng ß 2 tác dụng kéo dài

- Nếu không đáp ứng, hoặc điển tiến nặng: điều trị như hen nặng

B Hen nặng:

a) Điều trị ban đầu:

- Thở Oxy 4-5 L để duy trì SaO2 > 92%

- salbutamol (PKD) 5mg x 3 lần mỗi 20 phút cho tới khi cắt cơn

- Ipratropium (PKD) 0,125 – 0,250 mg 4 – 6 giờ/lần/24 giờ

- Hydrocortisone 0,1 – 0,2g/4 giờ/lần/24 giờ

- HoẶc Methylprednisolone 40mg /4 giờ/ lần / ngày

b) Điều trị tiếp theo:

- Đáp ứng tốt: + Khi dung beta2 giao cảm mỗi 4 – 6 giờ

+ Prednisolone uống trong vòng 5 – 7 ngày

C Hen rất nặng dọa ngưng thở (ác tính):

a) Điều trị ban đầu :

- Thở Oxy duy trì SaO2 > 92%

- Adrenalin 1%0 0,3ml TB mỗi 30 phút cho đến khi cắt cơn (Tối đa 3 lần)

- Hoặc Terbutalin 0,25 –0,5 mg TDD mỗi 4 giờ

- Salbutamol 5mg/ mỗi 20 phút cho đến khi cắt cơn

- Ipratropium mỗi giờ cho đến khi cắt cơn

- Corticoid: hydrocortisone, Depersolone TM (liều lượng như trên)

b) Điều trị tiếp theo:

- Nếu đáp ứng tốt: + Khi dung beta2 + anticholinergic 4-6 giờ /lần + Prednisolon 2mg/kg/ngày, uống 5-7 ngày

1 Nếu đáp ứng kém hoặc không đáp ứng:

+ Methylprednisolone 40mg- 80mg TM mỗi 6 giờ

+ Beta2 giao cảm TM

+ Aminophylin TM

+ Thở máy khi:

 Bệnh nhân thở yếu, kiệt sức, ngưng thở

BỆNH HỌC HEN PHẾ QUẢN TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

 Không cải thiện sau 6 – 12 giờ như trên.

- Giãn phế quản tác dụng kéo dài: beta2 giao

cảm khí dung (seretide) hoặc uống 300 –

600mg/ngày theophylin phóng thích chậm

- Khí dung beta2 tác dụng ngắn:salbutamol 5mg khí dung

2

- Corticoid hít 200 – 500 microgram,cromoglycate, theophyllin phóng thích chậm,

Antileucotrien ( monteget 10mg / ngày)…

- Khi cần có thể tăng liều Corticoid 800mcg

- Beta2 agonist tác dụng ngắn hítkhi cần để giảm triệu chứng, khôngnên quá 3 – 4 lần/ngày

1

- Không cần gì cả

Có thể Antileucotrien ( monteget 10mg /ngày)…

- Beta2 agonist tác dụng ngắn hítkhi cần để giảm triệu chứng, như íthơn 1 lần/tuần, tăng liều tùy độ nặngcủa cơn

- Beta2 agonist hít hoặccromoglycate khi làm việc gắng sức,hoặc khi tiếp xúc với dị nguyên

BỆNH HỌC HEN PHẾ QUẢN TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

BỆNH HỌC HEN PHẾ QUẢN

BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH

I CHẨN ĐOÁN

1 Chẩn đoán xác định:

- ho khạc đàm kéo dài và /hoặc có tiền căn tiếp xúc với các yếu tố gây COPD

- Chức năng hô hấp: FEV1 giảm, chỉ số Tiffeneau FEV1/VC < 70%, chỉ số Gaenslear FEV 1/FVC < 70%, test dãn phế quản FEV1 tăng < 20% sau 30 phút khí dung 40 microgramsalbutamol

- Khí máu động mạch: PàO2 giảm: PaCO2 tăng

- ECG : dày thất P, dày nhỉ P

2 Chẩn đoán độ năng:

I Nhẹ - Chức năng phổi bình thường

- Có các triệu chứng mạn tính (ho, bài tiết đàm)

- Chống lại sự tắc nghẽn đường hô hấp

- Làm chậm sự giảm chức năng hô hấp

2 Điều trị cơn kịch phát cấp tính:

a) Duy trì sự trao đổi khí đầy đủ:

- Thở oxy khoảng 1 – 2 lit/phút, duy trì PaCO2 ≈55 – 60mmHg, SaO2 ≈ 88-90%

- Suy hô hấp cấp với nhiễm toan hô hấp: PaO2 < 60% với FiO2 >60%; PaCO2 > 50 mmHg với

PH < 7,3

- Thở máy không xâm lấn BiPAP với ePAP: iPAP:

- Thở máy xâm lấn khi có chống chỉ định thở máy không xâm lấn hoặc ngưng thở

b) Các thuốc dãn phế quản

- Albuterol (ventolin, salbutamol, proventil) 5mg khí dung mỗi 4 -6 giờ

- Terbutaline MDI (200 microgram/ xịt 2- 3 xịt mỗi 4 – 6 giờ)

- Salmeterol (Serevent) MDI (21 micogram/xịt) 2 xịt mỗi 12 giờ

- Ipratropium bromide (Atrovent 0,02%) 2,5ml khí dung mỗi 6 – 8 giờ

BỆNH HỌC HEN PHẾ QUẢN TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

c) Thuốc glucocorticoids:

* Methylprednisolone : 40 – 80mg/ngày trong 10- 14ngày

d) Kháng sinh: dành cho đợt bội nhiễm

* Amoxicillin + acid clavulavic (Curam 650mg) 2-3 viên/ngày

* Quinolone: Levofloxacin 750 mg/24 giờ (uống), 1g – 1,5g TTM /ngày x 7 ngày

- Cephalosporin thế hệ III: ceftazidim 1g 1 lọ x 2 lần/ngày: Ceftriazone! Gr 1 lọ x 2 lần/ngày

- Dựa vào KSĐ→ Kháng sinh thích hợp

3 Điều trị lâu dài:

a) Ngưng hút thuốc: Hữu hiệu nhất trong điều trị COPD lâu dài

b) Dùng thuốc dãn phế quản:

- Thuốc kháng cholinergic: nên là thuốc ưu tiên hàng đầu

+ Tiotropium bromide (Atrovent) MDI (18 microgr/xịt) 2 xịt / 4 – 6 giờ

- Thuốc kích thích beta2 adrenegic tác dụng kéo dài:

+ Salmeterol MDI (21 microgr / xịt) 2 xịt mỗi 12 giờ

- Theophillin dạng uống tác dụng chậm vào buổi tối: cải thiện sự suy giảm chức năng phổi về đêmliều 400 – 600mg/ngày

c)Glucocorticoid: Corticoid hít 200 – 500 microgram

Chỉ nên tiếp tục nếu chức năng phổi cải thiện (FEV1) tăng > 15%, hoặc FVC tăng > 20%).Thường phối hợp beta 2 tác dụng kéo dài

d) Oxygen liệu pháp lâu dài: chỉ định khi

- PaO2 luôn luôn < 55 mmHg hoặc SaO2 < 88%

- PaO2 55 – 59 mmHg kèm các dấu hiệu tâm phế mãn hoặc đa hồng cầu thứ phát (Hematocrite >55%)

e) Điều trị tăng áp phổi và tâm phế mạn ở BN COPD

Điều trị chủ yếu thuốc dãn phế quản và oxygen Digoxin chỉ dùng khi có suy tâm thất trái,thận trọng khi dùng thuốc lợi tiểu (gây kiềm chuyển hóa làm nặng thêm suy hô hấp), thuốc dãnmạch hoàn toàn không có lợi

f) Chương trình tập luyện chung ,phòng ngừa ĐCBPTNMT:

- Vận động liệu pháp

- Dinh dưỡng đúng

- Giữ gìn sức khỏe, giữ ấm mùa lạnh…

-Tiêm vaccin ngừa cúm, phế cầu

BỆNH HỌC HEN PHẾ QUẢN TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

TRUNG TÂM Y TẾ TX TÂN UYÊN 01/10/2014

VIÊM PHỔI

I CHẨN ĐOÁN:

1 Chẩn đoán lâm sàng:

a Viêm phổi thùy: - Hội chứng nhiễm trùng cấp :

- Hội chứng đông đặc phổi:

- X quang: Hội chứng phế nang với đám mờ

- CT scan: hội chứng phế nang có hình phế quản hơi

b Phế quản phế viêm (viêm phế quản phổi):

- Bệnh xảy ra ở trẻ em và người già khi mắc các bệnh cúm, sởi, nhiễm siêu vi khác, suy dinhdưỡng, già sụy kiệt

- Bệnh khởi phát từ từ, sốt nhẹ 37,5 – 38độ.- Khó thở nhiều

- Nghe phổi : rale rít, rale nổ từng vùng

- X quang có nhiều nốt mờ rải rác hai phế trường, nhất là ở vùng đáy

2 Chẩn đoán vi sinh: Nên làm trước khi dùng kháng sinh, bao gồm:

- Đờm: nhuộm soi tươi và cấy (độ nhạy và đặc hiệu là 50 – 60 & 80%)

- Cấy máu.- dịch màng phổi.- dịch phế quản

- PCR với từng loại vi khuẩn

A Điều trị suy hô hấp:

- Cho thở oxygenne khi bệnh nhân

+ Thở yều, hoặc có cơn ngưng thở

+ PaO2 < 69mmHg với FiO2 > 60%

+ PaCO2 > 50 mmHg với PH < 7,30

B Điều trị kháng sinh:

Tốt nhất là điều trị theo kháng sinh đồ, Khi chưa có KSĐ nên điều trị kháng sinh theo gợi ý &kinh nghiệm lâm sàng:

a Viêm phổi do phế cầu (Pneumococcal pneumonia):

- PNC là lựa chọn ưu tiên, liều: Kháng rất cao

Nhẹ: PNC – V 250 – 500mg mỗi 6 giờ

Trung bình: PNC 500.000 – 1000.000 UI mỗi 4-6 giờ

Nặng (kết hợp VMN, VNTM) : 18 – 24 triệu UI/ngày

- Hoặc : Ticarcillin : 3,2gr x 2-3 lần / ngày

- Erythromycin: 0,5 – 1gr mỗi 6 giờ TM

- Trong trường hợp phế cấu kháng PNC và CEPHALOSPORIN thế hệ thứ 3 thì: Vancomycin :1gr x 2 lần TTM, hoặc Imipenem :0,5gr x 4 lần /ngày TTM

b Viêm phổi do tự cầu (Staphylococcalpneumonia):

- Vancomycin (lựa chọn ưu tiên) 1gr mỗi 12 giờ.(NHẠY 100%)

- Oxacillin (Bristopen), Methicillin 4 – 8gr/Ngày

- Cephalosporin: thế hệ 2 như cephamandol 2gram/4-6 giờ, cefuroxime 750 mg/6-8 giờ; thế hệ

3 Ceftriaxone 1-2g/12 giờ thường kết hợp với Amikacin 10 – 15mg/Kg/ngày

c Viêm phổi do liên cầu (streptococcal pneumonia)

- PCN (ưu tiên) 500.000 - 1000.000 UI/4-6 giờ

- Cephalosporin thế hệ 2,3 (liều như phế cầu)

- Ceftriaxone 1 gram / 12 giờ TM

e Viêm phổi do Klessiella Pneumoniae & các vi khuẩn gram (-) khác

Thường dùng Aminoglycoside + Betalactamase/ ức chế lactam :

- Amikacin : 500mg / 12 giờ TM

- Cefotaxime : 2g / 8 giờ TM

- Ceftazidim : 2g / 8 giờ TM

- Ceftraxone 1-2gram / 12 giờ TM

- hoặc Imipenem :0,5gr x 4 lần /ngày TTM

- Cefepim : 2gr x 2 lần /ngày TTM

- Levofloxacin : 1,5 gr /ngày TTM

f Viêm phổi do vi trùng kị khí

- Clindamycin :2 – 4 gr /ngày TB

- Hoặc I MIPENEM : 0,5g x 4 / ngày , TTM

g Viêm phổi do Virus

- Amantadine 100mg / 12 giờ (uống)

- Acyclovir 5 – 10mg /kg/8 giờ (uống)

Nếu có bội nhiễm cần dùng thêm kháng sinh

C Điều trị hỗ trợ:

- Thông đường thở: hút đàm nhớt, xoay trở, vật lý trị liệu hô hấp

- Dinh dưỡng đầy đủ, cung cấp đủ nước điện giải

- Điều chỉnh thăng bằng kiềm toan nếu có

- Điều trị triệu chứng: hạ sốt, chống ho khi ho nhiều …

TRUNG TÂM Y TẾ TX TÂN UYÊN 01/10/2014

HỘI CHỨNG THẬN HƯ NGUYÊN PHÁT

I ĐỊNH NGHĨA – TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

- Tiểu đạm > 3g/24h

- Tiểu lipide

- Giảm Albumin máu < 30g/L

- Tăng lipide máu (trên 90.0mg%)

a Tiết chế muối: 2 – 3g/ngày (nghĩa là không nêm tí muối nào cả)

b Thuốc lợi tiểu:

- Chỉ định: (cẩn thận ở bệnh nhân giảm albumin máu nặng)

+ Phù không đáp ứng với tiết chế muối

+ Phù gây khó thở, ảnh hưởng sinh hoạt

+ Đang bị nhiễm trùng

- Cách dùng:

+ Furosemide 240mg (tối đa);

+ Nếu không hiệu quả phối hợp Furocemide + aldacton, 2 lần/ngày) liều tăng dần sao chokhông hạ >1kg/ngày

+ Kiểm tra ion đồ HA, cân nặng thường xuyên

c Truyền albumin:

- Chỉ truyền cho những BN phù nhiều có albumin máu giảm nặng < 2g% gây giảm nặng thể tích

TH, hạ HA tư thế

- Hoặc BN phù không đáp ứng điều trị + phối hợp đồng thời với thuốc lợi tiểu (có thể pha chung)

- Dạng thuốc dùng: albumin 25% (Albunohuman 50ml) liều 0,5/kg/2h Furocemide 1mg/kg 1-2lần / ngày Chú ý dễ gây phù phổi

2 Điều trị tăng lipide máu:

Thuốc chọn là nhóm statin (Lovastatin, pravastatin,…)

3 Nhiễm trùng: khi nghi ngờ có nhiễm trùng (BC tăng),…

4 Điều trị giảm thể tích tuần hoàn, suy thận cấp:

Nếu do phù nề mô kẽ, tắc nghẽn ống thận (không thấy dấu hiệu giảm thể tích) thì đáp ứng lợitiểu quai

5 Suy dinh dưỡng:

- Calo > 35kcal/kg/ngày

- Đạm:

+ Nếu không suy thận: 1g/kg/ngày + Lượng đạm mất theo nước tiểu

+ Suy thận: 0,6-0,8g/kg/ngày + lượng đạm mất theo nước tiểu

- Truyền đạm loại ít giáng hóa thành ure như Ketosteril (tối đa 12 viên/ngày), dung dịchNeoamiju Bổ sung vitamin D

TRUNG TÂM Y TẾ TX TÂN UYÊN 01/10/2014

III ĐIỀU TRỊ ỨC CHẾ MIỄN DỊCH TRONG HCTH NGUYÊN PHÁT:

Điều trị HCTH do sang thương tối thiểu

Prednison 1mg/kg/ ngày cho đến khi hết đạm niệu (nhưng vẫn đảm bảo đủ 8 tuần)

+ Có thể kéo dài đến 12 tuần trước khi cho là kháng thuốc

+ Tiếp theo: 1mg/kg/cách nhật/ 4 tuần

+ Giảm dần mỗi 4 tuần 5-10 mg ,đến liều thấp nhất BNchịu được

Tái phát không thường xuyên: điều trị như lần đầu

Tái phát trong khi đang giảm liều: phải tăng liều prednison tới mức tạo được lui bệnh, sau đógiảm liều nhanh tới mức tái phát xảy ra thì giảm chậm để tránh tái phát

Tái phát thường xuyên hoặc lệ thuộc corticoide

Cách 1: điều trị như lần đầu

Cách 2: Điều trị với prednison cho đến khi hết đạm niệu

Tiếp theo: Cyslophosphamide (Endoxan 50mg/v) 2mg/kg/ ngày x 8 – 12 tuần(tổng liều <200mg/kg)

IV NHỮNG BIỆN PHÁP CHUNG LÀM GIẢM ĐẠM NIỆU

- CĐ: HCTH không đáp ứng với UCMD, BN bị suy thận, có CCĐ với thuốc

- Các biện pháp không đặc hiệu giảm đạm niệu:

+ Chế độ ăn hạn chế protein+ Dùng thuốc UCMC+ Dùng KVNS

XƠ GAN

I ĐỊNH NGHĨA:

Xơ gan là một bệnh gan mãn tính, trong đó tế bào gan bị thoái hóa, hoại tử và được thay thếbởi tế bào gan tân sinh và các dải xơ làm cho cấu trúc tiểu thùy gan thay đổi thành nốt tân sinhkhông có chức năng

Bệnh xơ gan do nhiều nguyên nhân khác nhau nhưng kết quả cuối cùng của bệnh thì giốngnhau

II LÂM SÀNG:

Xơ gan biểu hiện bằng 2 hội chứng chính:

+ Hội chứng suy tế bào gan

+ Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa

- Triệu chứng cơ năng: mệt, sụt cân, biếng ăn, tiêu chảy, teo cơ, phù chân, sốt, vàng da, bángbụng, xuất huyết

- Triệu chứng thực thể: gầy, sốt, vàng da, tăng sắc tố, xuất huyết dưới da, to tuyến mang tai, phùchân, liềm móng xanh da trời ( wilson), móng trắng, sao mạch, lòng bàn tay son, nữ hóa tuyến

vú ở nam, thay đổi phân bố lông, teo tinh hoàn, báng bụng do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, lách

to, gan to hay teo, ngón tay dùi trống, dãn mạch hay tăng động tuần hoàn

III CẬN LÂM SÀNG:

1 Huyết học:

- Hồng cầu giảm – đời sống hồng cầu giảm

- Hemoglobin giảm

- Bạch cầu giảm – tiểu cầu giảm

2 Yếu tố đông máu:

- Thay đổi TQ, TCK

- Thử nghiệm Kohler: tim bắp 10mg vitamin K, nếu bệnh nhân có thiếu vitamin K thì TQ ( PT)

sẽ cải thiện ít nhất 30% sau 24 giờ

3 Sinh hóa:

- Bilirubin TP, TT, GT tăng 50% các trường hợp

- Đường huyết tăng

- SGOT, SPGT tăng

- Albumin máu giảm, A/G <1

4 Dịch báng:

- Dịch thấm - Kivalta (-) , protein< 2,5 gra/ dl

- Alb huyết thanh trừ Alb dịch màng bụng > 1,1 gra %

5 Nội soi đường tiêu hóa:

- Dãn TM T quản

- Dãn TM trực tràng

6 Siêu âm và CT gan:

- Gan teo nhỏ hay cấu trúc nốt, dịch ổ bụng

- Tăng độ sáng do thâm nhiễm sắt và sang thương chiếm chỗ

- Tiêm cản quang tĩnh mạch, ta thấy tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch trên gan và tuần hoàn phụ vớilách to điều đó giúp nhiều cho ta biết bệnh nhân có hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa

TRUNG TÂM Y TẾ TX TÂN UYÊN 01/10/2014Bảng phân loại Child

Bảng phân loại theo Child- Pugh- Turcotte

Thang điểm : 5 – 7 điểm: tiên lượng tốt

8 – 12 điểm : “ dè dặt

13 – 15 điểm: “ xấuBảng CLS viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát:

IV ĐIỀU TRỊ:

Không có điều trị đặc hiệu

a Điều trị nguyên nhân nếu tìm được: VGSV(B), VGSV(C)…

b Tránh làm tổn thương thêm cho gan: FORTEC 1V X 3 /Ngày

c Điều trị triệu chứng:

- Lợi tiểu:

+ Nhóm lợi tiểu giữ Kali spironolacton (Aldacton) – 100 - 400mg/ ngày

+ Nhóm lợi tiểu mất Kali Furosemide (Lasix) – 20 - 160mg/ ngày

+ Nhóm Thiazide 100 - 200mg/ngày

- Truyền Albumin 25g/lần /ngày: 3 đến 5 lấn/ tuần

- Chọc tháo dịch báng khi bệnh nhân khó thở: khi tháo dịch báng cần chú ý truyền từ 5 – 8 gAlbumin cho 1 lít dịch báng được rút ra

- Điều trị viêm phúc mạc nguyên phát: Cefotaxin, Ceftriaxon, Ceftazidin… 1g x 2/24 h x 7 ngàyhay có thể dùng nhóm Quinolon Nếu sau 7 ngày điều trị kháng sinh mà không thuyên giảm thìrút dịch báng cấy và làm kháng sinh đồ

- Chế độ ăn uống, sinh hoạt: nghỉ ngơi, hạn chế mỡ, tránh bia rượu thuốc lá, ăn giảm muối < 2 g/ngày, ăn thêm rau xanh trái cây có chứa vitamin A,K,D,E…

d Điều trị biến chứng:

- Dãn TMTQ : Propranolone : 20 -40 mg chia 2 lần /ngày

- Khi chống chỉ định propranolone thì dùng isomonite 30- 60mg/ngày

TRUNG TÂM Y TẾ TX TÂN UYÊN 01/10/2014

VIÊM CẤU THẬN CẤP

I ĐỊNH NGHĨA:

- Viêm cầu thận cấp là tổn thương viêm của cầu thận với sự tăng sinh tế bào ở cầu thận

- Về lâm sàng là hội chứng viêm thận cấp, đôi khi tiểu đạm chiếm ưu thế

II NGUYÊN NHÂN:

- Nhiễm liên cầu khuẩn ( Streptococus - Beta- tan huyết nhóm A) Sau 3 ngày viêm họng xuấthiện IgG và C3 ( complement C3) thường gặp nhất

- Nhiễm trùng da + mụn mũ vỡ ra dễ dàng, tạo vẩy khô 90% có hạch to, 2 đến 6 tuần thì phátbệnh

- Viêm nội tâm mạc ( OSLER)

- Viêm gan siêu vi

III TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:

- Tiểu máu vi thể ( 2/3 các trường hợp ), hoặc tiểu máu đại thể

- Phù mạch ( chiếm 80 – 90% các trường hợp), hay phù toàn thân

- Tăng huyết áp ( chiếm 75 – 80% các trường hợp)

- Thiểu niệu thường gặp ở trẻ em, 10 – 15% trường hợp ở người lớn > 40 tuổi

- (Trẻ em tiểu < 500 ml/ ngày , vô niệu < 150ml/ngày)

- Các triệu chứng lâm sàng về thần kinh: nhức đầu, lơ mơ, ngủ gà, động kinh

- Suy tim xung huyết : tĩnh mạch cổ nỗi, GallopT3, khó thở do xung huyết, 40% có suy tim thựcsự

- Viêm cầu thận cấp bán lâm sàng chỉ có bất thường ở cặn lắng nước tiểu ( tiểu máu vi thể, tiểuđạm, complement giảm), huyết áp tăng nhẹ hay không tăng Có 50% các trường hợp có triệuchứng toàn thân gồm: nhức đầu, mệt mỏi, chán ăn, đau hông lưng

IV CẬN LÂM SÀNG:

- TPTNT: Tiểu máu, tiểu máu vi thể luôn hiện diện trong viêm cầu thận cấp hậu nhiễm liên cầu

- Trụ hồng cầu, trụ hạt, trụ bạch cầu, đạm <1 -2 g/ 24 giờ

- 5 – 20% cas người lớn có số lượng đạm trong nước tiểu > 24 giờ tương đương người bị hộichứng thận hư

- BUN, CREATININE máu tăng

- Tỷ trọng nước tiểu cao

- Phết cấy họng và vết thương da có 10 – 70% các trường hợp hiện diện liên cầu khuẩn

V ĐIỀU TRỊ:

1 Diệt khuẩn:

- Penicilline ( Phenoxyethyl penicilline G) 125mg /6 giờ - 7 đến 10 ngày

- Benzyl penicilline 200.000 UI/ 6 giờ x 7 – 10 ngày

- Bezatyl benzyl penicilline 1,2 M tiêm bắp liều duy nhất

- Erythromycine ( nếu dị ứng với PNC) 250 mg /6 giờ x 7- 10 ngày

2 Điều trị triệu chứng và nâng đỡ:

- Điều trị suy tim xung huyết cung lượng cao xảy ra ở những bệnh nhân ứ nước nặng

- Nếu có suy thận cấp thì điều trị như phác đồ suy thận cấp

- Hạn chế muối, kiểm soát HA, cân nặng mỗi ngày

- Nghĩ ngơi vừa phải tại giường

- Lợi tiểu Furosemide ( lasix) uống hay tiêm tĩnh mạch liều 20 – 40 mg/ ngày mỗi 12 hay 24 giờ,thường dùng 3 đến 5 ngày

- Chỉ định dùng thuốc hạ áp khi huyết áp tâm trương >= 110 mm Hg Nếu HA không giảm đáng

kế sau 24 giờ thì điều trị kèm theo lasix tĩnh mạch

- Thuốc hạ áp thường dùng:

+ Adalat ( viên 0,02 g: 1- 2 viên/ngày

+ Hydralazin 5 – 10 mg tĩnh mạch /15 phút hay 30 – 50 mg tĩnh mạch /4- 6 giờ)

+ Sodium Nitroprusside 2- 50 mcg/kg/phút (SE)

VI: TÀI LIỆU THAM KHẢO:

- Các nguyên lý y học nội khoa (Harrison – 2009)

- Manual of Medical Therapeutics – 27 th Edition

- Bệnh học nội khoa ĐHYD tp HCM 2009

- Vidal VN 2010

- Phác đồ điều trị BVĐK tỉnh BD 2004

TRUNG TÂM Y TẾ TX TÂN UYÊN 01/10/2014

NHỊP CHẬM XOANG

I ĐỊNH NGHĨA:

Nhịp chậm xoang được xác định khi nhịp xoang đều với tần số < 60 lần/phút

II ĐIỆN TÂM ĐỒ:

Nhịp xoang đều, tần số < 60 l/p

Dẫn truyền nhĩ -thất: 1-1

Khoảng PR thường > 0,12 giây, QRS hẹp

III.TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:

Gọi là nhịp chậm xoang có triệu chứng khi kèm 1 trong các triệu chứng sau:

Huyết áp tâm thu < 90 mmHg; da lạnh và ẩm; khó thở; đau thắt ngực; ngoại tâm thu thất, nhịpnhanh thất; rối loạn tri giác; ngất hoặc gần ngất

IV ĐIỀU TRỊ:

Điều trị nguyên nhân nếu có

Nhịp chậm xoang không triệu chứng không cần điều trị

Điều trị tăng nhịp tim khi có triệu chứng:

Dùng thuốc tiêm tĩnh mạch khi cấp cứu:

Atropine 0,5- 1mg tiêm tĩnh mạch có thể nhắc lại mỗi 2 phút tổng liều không quá 3mg Ở những

cơ sở không có máy tạo nhịp, khi Atropine không hiệu quả có thể sử dụng các thuốc sau theo thứ tự

Có thể phối hợp cả 2 thuốc trên với nhau

Khuyến cáo cho đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn trong suy nút xoang.

1 Đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn cho suy nút xoang với tần số tim thấp hơn 40 l/p khi sự liên quan

rõ ràng giữa những triệu chứng có ý nghĩa thích hợp với nhịp chậm (C)

2 Đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn thì hợp lý cho BN ngất không giải thích được nguồn gốc khi sựkhông bình thường có ý nghĩa 1 cách rõ ràng của suy nút xoang được khôi phục hoặc bị khởi kíchkhi nghiên cứu điện sinh lý(C)

Class IIb :

Đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn có thể được suy xét trong những BN có ít triệu chứng với tần sốmãn thấp hơn 40 l/p trong khi thức (C)

TRUNG TÂM Y TẾ TX TÂN UYÊN 01/10/2014

RỐI LOẠN NHỊP THẤT

I CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC RỐI LOẠN NHỊP THẤT THƯỜNG GẶP:

1 Ngoại tâm thu thất:

- Là 1 ổ phát nhịp ngoại lai xuất phát từ tâm thất

+ Thay đổi ST – T thứ phát sau QRS rộng

Phân độ NTT thất của Lown đo holter ĐTĐ 24 giờ:

Điều trị nguyên nhân gây NTT thất nếu có

Hầu hết những bệnh nhân có NTT thất đơn dạng, nhịp ba, không có cơn nhanh thất, không triệuchứng lâm sàng: không cần điều trị thuốc chống loạn nhịp

Những NTT thất sau nên điều trị:

Những thuốc chống loạn nhịp được lựa chọn là ức chế beta , Amiodarone và Sotalol tuỳ theobệnh nền

2 Nhịp nhanh thất:

- Là nhịp xuất phát từ thất với tần số thất nhanh : 100 – 250l/p

Dấu hiệu ECG của nhịp nhanh thất

- Phức bộ QRS giống như QRS của ngoại tâm thu thất trước đó

- Nhịp đều hay hơi không đều

- QRS rộng với blốc nhánh phải: qR,Rs,Rr/V1; S sâu /V6

- 10 QRS rộng với blốc nhánh trái: + R/V1>30ms, qR hoặc qS/V6

+ RS/V1>60ms

Điều trị nhịp nhanh thất đơn dạng kéo dài

Class I: Sốc điện chuyển nhịp khi nhịp nhanh thất kéo dài có rối loạn huyết động

Class II A:

- Truyền tĩnh mạch Cordaron là thích hợp cho những bệnh nhân nhịp nhanh thất đơn dạng kéodài huyết động không ổn định, kháng trị với sốc điện chuyển nhịp hoặc tái phát dù đang dùngprocainamide

- Kích thích nhịp qua đường tĩnh mạch có thể được chỉ định trong điều trị nhịp nhanh thất đơndạng kéo dài trơ với sốc điện hoặc tái phát thường xuyên dù đang dùng thuốc chống rối loạn nhịp

Class II B:

- Lidocain TM có thể thích hợp cho điều trị ban đầu bệnh nhân nhịp nhanh thất đơn dạng kéo dàiđặc biệt liên quan đến TMCT hoặc NMCT cấp

Điều trị cấp nhịp nhanh thầt đơn dạng kéo dài:

Nhịp nhanh thầt có rối loạn huyết động:

+ Còn bắt được mạch: sốc điện đồng bộ 100J

+ Không bắt được mạch ( nhịp nhanh thất vô mạch): sốc điện không đồng bộ 200J

Nhịp nhanh thầt không rối loạn huyết động:

+ Amiodarone : 150mg tiêm tĩnh mạch chậm trên 10 phút, có thể nhắc lại lần 2 nếu cần Sau

đó truyền tĩnh mạch với tốc độ 1mg/phút trong 6giờ, kế tiếp 0,5 mg/phút trong 18 giờ (chú ý phảipha vào Glucose 5%)

+ Lidocaine: 1,5mg/kg tiêm tĩnh mạch có thể nhắc lại 3 lần, sau đó truyền tĩnh mạch 4mg/p

1-Điều trị cấp nhịp nhanh thầt đa dạng kéo dài:

Class I:

- Sốc điện chuyển nhịp khi nhịp nhanh thất đa dạng kéo dài có rối loạn huyết động

- Ức chế Beta rất có ích cho bệnh nhân nhanh thất đa dạng tái phát đặc biệt khi nghi ngờ hoặckhông loại trừ thiếu máu cơ tim

TRUNG TÂM Y TẾ TX TÂN UYÊN 01/10/2014

- Amiodaron liều tải rất có ích cho bệnh nhân nhịp nhanh thất đa dạng tái phát mà không có bấtthường tái cực liên qua đến QT kéo dài

- Chụp động mạch vành khẩn cấp và tái tưới máu được xem xét ở những bệnh nhân nhịp nhanhthất đa dạng khi thiếu máu cơ tim không thể được loại trừ

3 Xoắn đỉnh:

- Là 1 dạng nhanh thất đa dạng có liên quan đến QT hoặc QTc dài

- ECG đặc trưng bởi sự luân chuyển đỉnh của phức bộ QRS quanh đường đẳng điện

Điều trị xoắn đỉnh:

Class I:

- Ngưng các thuốc nghi ngờ gây xoắn đỉnh

- Điều chỉnh các rối loạn điện giải

- Tạo nhịp cấp cứu hoặc lâu dài được khuyến cáo cho bệnh nhân xoắn đỉnh do nhịp chậm có triệuchứng hoặc block tim

Class II

- Magnesium sulfate TM là điều trị phù hợp cho bệnh nhân QT dài và có vài cơn xoắn đỉnh

- Tạo nhịp cấp cứu hoặc lâu dài là phù hợp cho bệnh nhân xoắn đỉnh ( phụ thuộc vào khoảngngưng tim ) tái phát

- Chẹn beta phối hợp tạo nhịp là điều trị phù hợp cho những trường hợp cấp cứu cơn xoắn đỉnh +nhịp chậm

Dạng RBBB:

+qR,Rs,Rr/V1+Trục 90->-90 ->NN thất

Dạng LBBB:+R/V1>30ms+RS/V1>60ms+qR hoặc qS/V6 >NN thất

- Isoproterenol được xem là điều trị tạm thời cho những bệnh nhân xoắn đỉnh tái phát mà khôngkèm QT dài

Điều trị cấp nhịp nhanh thất đa dạng QT dài mắc phải( Xoắn đỉnh)

Có rối loạn huyết động : sốc điện( nếu bắt được mạch sốc điện đồng bộ 100J, nếu không bắt

được mạch sốc điện không đồng bộ 200J) Tiêm tĩnh mạch Magnesium sulfate 1-2g trong 5-10phút, có thể nâng liều đến 4-6g.( Tiêm tĩnh mạch nhanh có thể gây tụt huyết áp)

Không rối loạn huyết động :Magnesium sulfate 2-4g tiêm tĩnh mạch.

TRUNG TÂM Y TẾ TX TÂN UYÊN 01/10/2014

CAO HUYẾT ÁP

(ở người lớn trên hay bằng 18 tuổi)

I PHÂN ĐỘ CAO HUYẾT ÁP (CHA), (JNC VII):

II CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP:

BIỂU HIỆN THƯỜNG GẶP

- Đau đầu, giật hai bên thái dương

- Choáng váng, chóng mặt

- Nóng bừng mặt

- Mất ngủ, đái đêm

- Chảy máu mũi

- Giảm thị lực, cảm giác ruồi bay

- Hồi hộp trống ngực

Cũng có khi không có biểu hiện gì

NGƯỠNG CHẨN ĐOÁN THA

(tối đa)

HA Tâm trương (tối thiểu) Cán bộ y tế đo theo

Xét nghiệm nên làm: Siêu âm tim, Siêu âm Doppler mạch cảnh.

+ Định lượng protein niệu (nếu que thử protein dương tính) Chỉ số ABI (cổ chân-cánh tay)Soi đáy mắt

+ Nghiệm pháp dung nạp glucose (nếu đường máu khi đói >5.6 mmol/L hay 102 mg/dl)+ Theo dõi HA 24 giờ và tại nhà

+ Đo vận tốc lan truyền sóng mạch (nếu có điều kiện)

PHÂN TẦNG NGUY CƠ THEO ĐỘ THA

HA TTr

85 - 89mmHg

HA TT140

-159 mmHgvà/hoặc

HA TTr

90 - 99mmHg

HA TT

160 - 179 mmHgvà/hoặc

Nguy cơ thấp Nguy cơ thấp Nguy cơ

trung bình trung bìnhNguy cơ

Nguy cơ cao Nguy cơ cao Nguy cơ cao

Đã có biến cố hoặccó

bệnh tim mạch hoặc có

bệnh thận mạn tính

Nguy cơrất cao

Nguy cơrất cao

Nguy cơrất cao

Nguy cơrất cao

III NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ THA

THA là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài Mục tiêu điều trị: đạt “HA mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ tim mạch” nhanh để tránh biếnchứng thiếu máu ở các cơ quan đíc

TRUNG TÂM Y TẾ TX TÂN UYÊN 01/10/2014

NGƯỠNG “HA MỤC TIÊU” CẦN ĐẠT

Đái tháo đường, Bệnh thận mạn tính

IV CÁC TÌNH HUỐNG CHA:

1 Thuốc hạ áp dành cho thai phụ:

- Thuốc trợ alpha trung ương (Methyldopa)

- Ức chế Calci (tương tác với Magnesium sulfate có thể hạ nhiều)

- Dãn mạch trực tiếp (Hydralazine) là thuốc đường tiêm chọn lọc, đã bỏ ra an toàn và hiệu quả

2 CHA ở người lớn tuổi:

- Liều khởi đầu ½ liều dùng cho người trẻ

- Lợi tiểu liều thấp là thuốc chọn lựa đầu tiên

- Ức chế calci

3 CHA ở BN có bệnh mạch vành

- Tránh HA nhanh quá

- Mục tiêu HA < 140/90mmHg

- Chẹn Beta, ức chế calci là thuốc lựa chọn đầu tiên

- Ức chế men chuyển ngày càng hiệu quả

- Verapaminl hoặc diltiazem khi chẹn beta không hiệu quả

4 CHA ở bệnh nhân suy tim:

- Ức chế men chuyển là thuốc lựa chọn đầu tiên:

- Ví dụ: Coversyl 2 – 4mg/ngày

- Hydralazine + isosorbide dinitrate: Khi UCMC chống chỉ định hoặc không dung nạp

- Thuốc ức chế alpha – beta (carvedilol) + UCMC: cũng được chứng minh có lợi

- Thuốc đối kháng calci nhóm dihydropyridine gồm amlordipin, felodipin, + UCMC + lợi tiểuhoặc digoxin

5 CHA ở bệnh lý nhu mô thận:

- HA lý tưởng 125/75mmHg/BN có protein niệu > 1gr/24h

- HẠn chế muối Natri (<100mmol/ngày)

- Hạn chế muối Kali và phospho ở bệnh nhân có độ thanh thải creatinin < 30ml/phút

- Thuốc ưu tiên: UCMC, lợi tiểu creatinin > 3mg%: cẩn thận với UCMC)

6 CHA ở BN tiểu đường:

- Cần phát hiện hạ HA tư thế

- Lý tưởng HA < 130/80mmHg

- Thuốc nên dùng: UCMC,UCTT, UCBT, ức chế Calci, lợi tiểu liều thấp

- Bệnh thận do đái tháo đường: UCMC, chẹn thụ thể Angiotensin II, ức chế Calci

7 CHA ở BN suyển hay COPD:

- Chẹn beta, chẹn alpha beta, không dùng

- UCMC, chẹn thụ thể Angiotensin II rất tốt

8 CHA ở BN cần phẩu thuật:

- HA ≥ 180/110mmHg: nguy cơ thiếu máu cục bộ cơ tim chu phẩu

- KHông được điều trị HA từ trước/; chẹn beta chọn lọc trên tim tốt nhất

- Đang chửa hạ áp: giữ nguyên điều trị đến ngày mổ

- Cẩn thận với ức chế calci: nguy cơ chảy máu chổ mổ

TRUNG TÂM Y TẾ TX TÂN UYÊN 01/10/2014

ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH

I CHẨN ĐOÁN-CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

1 Hội chứng X:

Tuy không có sự đồng thuận toàn bộ, hội chứng X được mô tả gồm tam chứng:

(1) Đau ngực do gắng sức điển hình (có thêm hay không có đau ngực, khó thở lúc nghỉ

(2) Nghiệm pháp gắng sức dương

(3) Động mạch vành bình thường

2 Đau ngực thay đổi:

Đau ngực thay đổi có vị trí đau điển hình nhưng xẩy ra lúc nghỉ, không hoặc thỉnh thoảng xẩy rakhi gắng sức Cơn đau này đặc trưng bởi sự co thắt mạch vành đặc biệt khi xẩy ra buổi tối và sángsớm ECG thay đổi, đoạn ST chênh lên trong cơn co thắt (thường ngắn) và bình thường trong lúckhác Holter ECG có thể dùng bắt được cơn

3 Chẩn đoán:

Bệnh sử

Đau ngực do tim được mô tả với bốn thành phần: vị trí, đặc tính, kéo dài, các yếu tố làm tănghay giảm đau Vị trí đau thường ở ngực, cạnh ức, nhưng có thể từ giữa thượng vị tới hàm, giữa vaitới cổ tay ngón tay Tính chất đau như đè ép, bóp ngẹt, hay nóng rát…Đau ngực thường kèm khóthở, mệt mỏi, xanh tái, bứt rứt, vã mồ hôi lạnh…Thời gian đau thường ngắn, đa số trường hợpkhông hơn 10 phút Một đặc tính quan trọng là liên quan gắng sức thể lực hay stress tâm lý và giảmđau khi nghỉ hoặc dùng NTG

Phân loại lâm sàng đau ngực

Đau thắt ngực điển hình (xác định) có cả ba đặc tính sau:

1) Khó chịu sau ức với đặc trưng về cường độ và thời gian

2) Khởi phát sau gắng sức hoặc stress tâm lý

3) Giảm khi nghỉ và/hoặc nitroglycerin

Đau ngực không điển hình (có thể): có 2 trong 3 đặc tính trên

Đau ngực không do tim: có 1 hay không có các đặc tính trên

Mức độ trầm trọng của đau ngực theo CCS

(Canadian Cadiovascular Society)

CCS I : Không giới hạn công việc thường nhật Đau ngực chỉ xẩy ra khi gắng sức nhanh hoặckéo dài

CCS II: Giới hạn nhẹ hoạt động thường nhật Đau ngực xẩy ra khi đi bộ hay leo cầu thangnhanh; đi bộ lên dốc; đi bộ hay lên cầu thang sau ăn; trong thời tiết gió lạnh, hay stress tâm lý; haychỉ trong vài giờ đầu sau khi thức dậy

CCS III: Giới hạn rỏ hoạt động thường nhật Đau ngực xẩy ra khi đi bộ khoảng 1-2 dãy nhà(100-200m), hay lên 1 cầu thang với tốc độ và điều kiện bình thường

CCS IV: Không hoạt động nào mà không đau ngực hay đau ngực lúc nghỉ

Cận lâm sàng

Thường qui:

Công thức máu, TQ TCK, ure, cre, AST, ALT, Ion đồ,

Đường huyết, bilan lipid, acid uric máu

Xquang tim phổi khi nghi ngờ suy tim, bệnh phổi kết hợp

(1) cải thiện tiên lượng bằng cách phòng ngừa NMCT và tử vong

(2) giảm hoặc mất triệu chứng

Ăn kiêng và rượu:

Chế độ ăn với nhiều rau quả, thịt nạc gia cầm được khuyến khích Dầu cá giàu acid béo omega-3

có thể có lợi ở những bệnh nhân nguy cơ cao, chế độ ăn cá tối thiểu 1 lần/tuần được khuyến khích

Có thể uống rượu có chừng mực

Vitamin và các chất chống oxy hóa chưa có giá trị rỏ ràng

Tăng huyết áp, đái tháo đường và các rối loạn khác:

HA mục tiêu trong bệnh mạch vành là 130/85, nếu có đái tháo đường hay bệnh thận thì là130/80

Thiếu máu hay cường giáp phải được điều chỉnh nếu có

TRUNG TÂM Y TẾ TX TÂN UYÊN 01/10/2014

Xịt định liều (spray)

Dán da

b Nitrate tác dụng dài

Isosorbide dinitrate (Risordan 10mg): 1v×2 lần/ ngày

Isosorbide mononitrate (Imdur 60mg, Isomonite 60mg):1v/ngày

c Betablocker

Xem bên dưới

d Ức chế kênh calci

Diltiazem 60 mg: 120-360 mg (u) chia 2 lần/ngày

Verapamil 40 mg: 80-120 mg (u) chia 3 lần ngày

Metoprolol: 50-200 mg chia hai lần/ngày (u)

Atenolol: 50-200 mg một lần/ngày (u)

Bisoprolol (concor 2.5mg): 1.25-10mg (u) 1 lần/ngày

k Ức chế men chuyển:

Peridopril (coversyl 5mg): 1-2 v (u) 1 lần/ngày

Enalapril (enalapril, ednyt 5,10 mg): 1-2 v (u) 2 lần/ngày

Captopril (captopril 25mg): ½-1v (u) 3 lần/ngày

l Statin:

Atorvastatin ( 10, 20mg): 1v/ngày

Rosuvastatin (10mg): 1v/ngày

Giảm đau

tức thì

Mức độ chứng cứ

B/C

A/BAA

B/C

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA ĐTNÔĐ

Nitrate tác dụng ngắn

dưới lưỡi, niêm mạc

Aspirin 75-150 mg/ngày(u)

Clopidogrel 75mg/ngày(u)Chống chỉ định

hay bất dung nạp

Chống chỉ định(dị ứng…)

Chẹn beta sau NMCTChẹn beta không có NMCT

ƯCMC cho bệnh nhân có bệnh tim mạch

Statin(điều chỉnh liều để

đạt mục tiêu cholesterol)

Đổi statin hay ezetimide với liều thấp statin hay chọn thuốc hạ lipid khác

Triệu chứng không cải thiện sau khi đã tối ưu liều hai thuốc

Phối hợp nitrate

và đối vận calci hay thuốc mở kênh K

Thay thế cả nhóm hoặc dưới nhóm đối vận calci hay nitrate tác dụng dài

Đối vận calci hay nitrate tác dụng dài hay thuốc mở kênh K hay ứchế kênh If

Xem xét tái thông

Không kiểm soát triệu chứng sau khi tối ưu liều

Thêm đối vận calci hay

nitrate tác dụng kéo dài

Không kiểm soát triệu chứng sau khi

tối ưu liều

Chống chỉ định hay bất dung nạp

Không kiểm soát triệu chứng saukhi tối ưu liềubất dung nạp

NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT

I CHẨN ĐOÁN:

1 Phương pháp không xâm lấn: ĐTĐ

Trong cơn nhịp nhanh thường thấy:

- Tần số tim từ 140 – 250 l/ p và đều

- Sóng P thường lẫn vào phức bộ QRS

- Sóng r’ giả / V1 hay sóng s giả ở DII,DIII,aVF

- So le biên độ điện thế QRS

Ngoài cơn nhịp nhanh thường có sóng delta

2 Phương pháp bán xâm lấn: ĐTĐ qua thực quản:

Thực quản nằm gần phần trên của vách liên nhĩ và một phần của nhĩ trái Điện cực thực quảnđưa vào cách lổ mũi 40 cm sẽ ghi được sóng ĐTĐ của nhĩ tức thời Đồng thời có thể kích cơn nhịpnhanh để chẩn đoán

3 Phương pháp xâm lấn : khảo sát điện sinh lý:

Khảo sát ĐSL là phương pháp chẩn đoán xác định chính xác nhất, giúp biết rõ cơ chế loạnnhịp, vị trí loạn nhịp và giúp đánh giá hiệu quả điều trị

III ĐIỀU TRỊ:

1 Khuyến cáo cắt cơn nhịp nhanh trên thất có huyết động ổn định:

Nhịp nhanh kịch phát

trên thất

NP kích thích phế vịAdenosineVerapamilBeta blockersAmiodaroneDigoxin

hơn bên trái.

- Mắc monitor theo dõi ĐTĐ

- Vị trí: ngay góc hàm, mặt trước cơ ức đòn chũm, sờ thất động mạch cảnh đập

- Thời gian xoa : 10 - 20 giây Đè mạnh nhưng thoải mái

- Không được xoa 2 bên cùng 1 lúc, nếu xoa bên phải không thành công thì xoa bên trái

Chống chỉ định nếu BN có sơ vữa xoang cảnh, phình bóc tách động mạch cảnh hoặc có bệnh

sử thiếu máu não thoáng qua

Nếu ngộ độc digoxin hoặc nghi ngờ mà gây ra NNKP với block, sốc điện nên tránh

2 Điều trị lâu dài:

NNKPTT do VVL tại nút NT

có triệu chứng , với tình trạng huyết

động ổn

Cắt đốt qua catheterVerapamil, Diltiazem, ức chế beta, Sotalol, Amiodarone

Flecainide

I (B)

II (C)

II (C)NNKPTT do VVLNNT có

triệu chứng và tái phát

Cắt đốt qua catheterVerapamilDiltiazem, beta blockers

phát không đáp ứng với ức chế beta

hoặc ức chế calci và BN không muốn

cắt đốt

Flecainide, sotalolAmiodarone

II (A)

II (B)

Bệnh nhân mong muốn liệu pháp hủy bằng catheter với dòng điện tần số radio hơn là dùngthuốc.

Rung nhĩ đáp ứng thất qua đường

I (B)

I (B)

II (C)

I ĐỊNH NGHĨA:

Theo ACC:Suy tim là một hội chúng lâm sàng phức tạp,là hậu quả của tổn thương thực thể hayrối loạn chức năng của tim,dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu(suy tim tâm trương)hoặc tống máu (suy tim tâm thu)

II CHẨN ĐOÁN:

Lượng định ban đầu giúp xác định chẩn đoán suy tim và đánh giá độ nặng

Lượng định nguyên nhân suy tim

Tìm yếu tố làm nặng và tiên lượng bệnh

Tiêu chuẩn Framingham

Tiêu chuẩn chính hay phụ

Giảm 4.5kg/5 ngày điều trị suy tim

Chẩn đoán xác định suy tim

2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính kèm 2 tiêu chuẩn phụ

Cận lâm sàng

Huyết đồ, tổng phân tích nước tiểu, điện giải đồ(bao gồm cả calcium và magnesium)

Đường máu lúc đói,lipid máu(cholesterol toàn phần,triglyceride,HDL-C,LDL-C)

Creatinin máu,men gan

TSH, FT4

BNP hoặcNT- pro BNP khi cần

ECG,XQ tim phổi,siêu âm tim

Khám Bn suy tim cần chú ý các điểm sau:lượng định khả năng làm công việc hàng ngày,lượngđịnh tình trạng dịch trong người

III PHÂN ĐỘ:

Theo NYHA

Độ 1: không hạn chế : vận động thể lực thông thường không gây mệt ,khó thở hoặc hồi hộp.

Độ II: hạn chế nhẹ vận động thể lực.Bệnh nhân khoẻ khi nghỉ ngơi,vận động thể lực thông

thường dẫn đến mệt ,hồi hộp ,khó thở hoặc đau ngực

Độ III: hạn chế nhiều vận động thể lực.BN khoẻ khi nghỉ ngơi,vận động nhẹ đã có triệu chứng

Ngưng uống rượu ,ma tuý

Kiểm soát hội chứng chuyển hoá

Chẹn bêta và ƯCMC hoặc chẹn thụ thể AGII : mọi BN có PSTM giảm

Chẹn bêta và UCMC : mọi BN sau NMCt bất kể PSTM

Điều trị bằng dụng cụ trên BN chọn lọc

Máy tạo nhịp phá rung cấy được (ICD) cho BN có BTTMCB có PSTM <= 30%, ít nhất 40 ngàysau NMCT cấp , có NYHA I khi đoeu62 trị nội và có hy vọng sống trên 1 năm

3 Giai đoạn C:

Có bệnh tim thực thể trước kia hoặc hiện tại có triệu chứng cơ năng suy tim

Tất cả các biện pháp của giai đoạn A và B

Lợi tiểu và hạn chế muối khi có dấu ứ dịch

Chẹn bêta (bisoprolol,carvediolol,metoprolol succinate) mọi trường hợp ngoại trừ chống chỉđịnh

ƯCMC, chẹn thụ thể angiotensin đơn độc

Digitalis

Tránh thuốc chống loạn nhịp,kháng viêm không steroid hoặc ức chế COX-2, ức chế calxi

Luyện tập thể lực theo chương trình

Thuốc đối kháng aldosterone : spironolactone,eplerenone

Tái đồng bộ thất :tạo nhịp 2 buồng thất

Máy tạo nhịp phá rung cấy được (ICD)

4 Giai đoạn D:

Suy tim kháng trị cần can thiệp đặc biệt

Khám cẩn thận và điều trị ứ dịch (điểm cơ bản và quan trọng trong điều trị suy tim giai đoạncuối)

Chuyển bệnh nhân đến nơi có chương trình ghép tim

Chuyển bệnh nhân đến chuyên gia điều trị suy tim giai đoạn cuối

Bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối, đã được đặt máy chuyển nhịp phá rung,cần biết thông tin vềkhả năng ngưng chế độ phá rung

Không nên truyền thường qui và từng đợt thuốc tăng co cơ tim

V THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM:

1 UCMC:

Thuốc cơ bản hàng đầu trong điều trị suy tim,có thể dùng cả khi BN chưa có triệu chứng cơnăng

Liều lượng một số thuốc UCMC,UCTTATII thường dùng

Thuốc Liều khởi đầu /ngày Liều tối đa Thời gian bán huỷ (giờ)

2 mg 1 lần1.25 mg 1 lần

1 mg1 lần25-50 mg 1 lần

50 mg 3 lần10-20 mg 2 lần

4 mg 1 lần

5 mg 1 lần

4 mg 1 lần50-100 mg 1lần

4-61127-6034- 11316-24

(*) : đã có nghiên cứu chứng minh sử dụng ƯCMC trong điều trị suy tim có thể kéo dài tuổi thọngười bệnh

12.5-25 mg 1lần

10 mg 1lần

25 mg 2lần(50 mg 2 lần cho b ệnh nh ân > 85 kg)

Thời gian bắt đầu tác dụng

Hydrochlorothiazide

Indapamide

Utiêmmạch

UốngUống

250-500500

25-1002.5-5

+

UốngUốngUống

25-100100-2005-10

2-3 ngày7-9 ngày

24 giờ

1-2 ngày2-4 ngày

Đường đào thải chính

Liều Digitalis hoá

6 Nitrates:

Hiệu quả của một số Nitrate thường dùng

Tên thuốc Đường vào Liều lượng Bắt đầu có

hiệu quả

Hiệu quả kéodài

Độ tin cậy vềhiệu quảIsosorbide dinitrate

(Risordan)

Isosorbide

mononitrate(Imdur)

UốngUống

10-60 mg10-40-60 mg

30 phút

30 phút

4-6 giờ8-21 giờ

CaoCao

VI ĐIỀU TRỊ SUY TIM TÂM TRƯƠNG:

Chẩn đoán xác định: áp lực đổ đầy thất trái cao trên bệnh nhân có thể tích và co bóp thất tráibình thường

Kiểm soát tốt huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương theo khuyến cáo

Tái lưu thông động mạch vành ở bệnh nhân ĐMV có triệu chứng cơ năng hoặc thiếu máu cục

bộ được chứng minh là có thể ảnh hưởng xấu lên chức năng tim

Sử dụng chẹn bêta, ƯCMC,chẹn thụ thể angiotensin II hoặc đối kháng calci có thể giảm phầnnào triệu chứng cơ năng suy tim

Sử dụng digitalis để giảm nhẹ triệu chứng cơ năng chưa được chứng minh

VII TÀI LIỆU THAM KHẢO:

Khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch học Việt Nam về chẩn đoán , điều trị suy tim

Bệnh học tim mạch-Phạm Nguyễn Vinh

Suy tim trong thực hành lâm sàng_Đặng Vạn Phước

2009 ACCF/AHA Heart Failure Guidelines

CƠN CAO HUYẾT ÁP

* Cao huyết áp cấp cứu: Là cơn cao huyết áp không kèm triệu chứng tổn thương cơ quan đích,huyết áp có thể được giảm dần trong vòng 24 – 48 giờ khi dùng thuốc bằng đường ống

* Cao huyết áp ác tính gia tăng (accelerated – malignant) Là cơn cao huyết áp kèm theo tổnthương dáy mắt (phù hay xuất huyết) và các biến chứng khác:

II ĐIỀU TRỊ:

a Mục đích và yêu cầu:

- Đối với cao huyết áp khẩn cấp

+ Giảm 10 – 20% trị số huyết áp trung bình hay giảm trị số huyết áp tâm trương xuống < 110mmHg trong vòng vài phút đến vài giờ

+ Theo dõi huyết áp vì tổn thương cơ quan đích có thể xảy ra hay tiến triển nặng thêm do giảmhuyết áp quá nhanh Nếu triệu chứng xấu hơn trong quá trình hạ huyết áp, tốc độ giảm huyết áp phảichậm lại hay phải ngưng tạm thời

- Đối với cao huyết áp cấp cứu

+ Cho phép hạ huyết áp trong vòng vài giờ đến 24 giờ.

+ Thường đòi hỏi phối hợp thuốc

+ Cũng phải được theo dõi tại bệnh viện trong 24 – 48 giờ để chắc chắn bệnh nhân có đáp ứngđiều trị và không gặp tác dụng phụ hay biến chứng

b Những việc cần làm:

1 hỏi khám để xác định:

- Yếu tố nguy cơ

- Thời gian xảy ra triệu chứng

- Thời gian tăng huyết áp

- Tổn thương cơ quan đích

2 Xét nghiệm: công thức máu, BUN, creatinin, glycemia, điện giải đồ, tổng phân tích nước tiểu,

…

3 Đo ECG

4 X quang tim phổi

5 Tùy theo nghi vấn tổn thương cơ quan đích nào  có thể cho các xét nghiệm thăm dò sâu hơntiếp theo

c Xử trí cấp cứu:

1 Xử trí cao huyết áp cấp cứu:

Có thể dùng các thuốc sau tùy theo tình trạng bệnh nhãn

Xử trí cao huyết áp cấp cứu – các thuốc đường tĩnh mạch