Chồng lắp trào ngược dạ dàythực quản và khó tiêu chức năng Từ cơ chế bệnh sinh đến điều trị PGS.TS.BS Đào Việt Hằng

Chồng lắp trào ngược dạ dàythực quản và khó tiêu chức năng Từ cơ chế bệnh sinh đến điều trị PGS.TS.BS Đào Việt Hằng VTM2277496 (v1.0) Nội dung Dịch tễ học Cơ chế bệnh sinh và tiếp cận chẩn đoán Điều trị chồng lắp lắp GERD – khó tiêu VTM2277496 (v1.0) DỊCH TỄ CHỒNG LẮP GERD FD VTM2277496 (v1.0) Dịch tễ hiện tượng chồng lắp các RL chức năng tiêu hóa ◼ Hiện tượng chồng lắp của các RL chức năng đường tiêu hóa phổ biến trong đó hay gặp trùng lắp giữa GERD – FD – IBS ◼ Đặc điểm: các triệu chứng đa dạng nhưng khó nhận định và có thể nhầm ◼ Cần khai thác kĩ bệnh sử và có cái nhìn tổng thể VTM2277496 (v1.0) Dịch tễ chồng lắp GERDFD ❑ Dựa trên bộ câu hỏi lâm sàng: 50% có trùng lắp GERD FD trên các bệnh nhân GERD (tiêu chuẩn Rome III). ❑ Dựa trên nội soi: 28% có trùng lắp GERD và FD trên các bệnh nhân GERD. ❑ Dựa trên đo pH thực quản: 23% bệnh nhân FD có bất thường trên đo pH thực quản 24 giờ. Ở nhóm bn nóng rát chức năng (FH), tỉ lệ có FD cao hơn một cách có ý nghĩa (63%) Savarino E, Pohl D, de Bortoli N et al. Annals of Gastroenterology (2018) Zentilin P, et al. Gut. 2009;58:1185–1191. VTM2277496 (v1.0) Dịch tễ chồng lắp GERDFD Am J Gastroenterol 2020;115:1167–1182 PT gộp 15 NC cho thấy tỉ lệ chồng lắp GERDFD trong dân số: 7,41%, tỉ lệ bn GERD có triệu chứng FD 41,15%, tỉ lệ bn FD có triệu chứng GERD 31,32% VTM2277496 (v1.0) Dịch tễ chồng lắp GERDFD Tinh thần (mental component summary) Thể chất (physical component summary) VTM2277496 (v1.0) Dịch tễ chồng lắp GERDFD Vakil N et al, United European Gastroenterol J (2016) Bệnh nhân chồng lắp GERDFD mức độ biểu hiện triệu chứng nặng hơn so với GERD hoặc FD đơn thuần VTM2277496 (v1.0) Dịch tễ chồng lắp GERDFD ◼ Hướng dẫn của Hội tiêu hóa Châu Á – Thái Bình Dương 2022 chia các nhóm bệnh lý chồng lắp của FD thành 4 thể: 1. FD – GERD: nóng rát thượng vị hoặc đầy bụng sau ăn, liên quan tới ợ hơi, ợ chua, có thể có cả nuốt khó 2. EPS – IBS: đau thượng vị hoặc nóng rát, có liên quan tới bữa ăn, dễ chịu hơn sau khi đi ngoài hoặc đánh hơi, có kèm theo sự thay đổi số lần đi ngoài 3. PDS – IBS: đầy bụng, ợ hơi, đánh hơi 4. FD – Táo bón: đau thượng vịkhó chịu kèm theo đi ngoài ít hơn hoặc phân cứng hơn

Chồng lắp trào ngược dạ dày-thực quản và

khó tiêu chức năng

Từ cơ chế bệnh sinh đến điều trị

PGS.TS.BS Đào Việt Hằng

Nội dung

Dịch tễ học

Cơ chế bệnh sinh và tiếp cận chẩn đoán

Điều trị chồng lắp lắp GERD – khó tiêu

VTM2277496 (v1.0)

DỊCH TỄ CHỒNG LẮP GERD - FD

Dịch tễ hiện tượng chồng lắp các RL chức năng tiêu hóa

chức năng đường tiêu hóa phổ

biến trong đó hay gặp trùng lắp

giữa GERD – FD – IBS

Dịch tễ chồng lắp GERD-FD

❑ Dựa trên bộ câu hỏi lâm sàng: 50% có

❑ Dựa trên nội soi: 28% có trùng lắp GERD

❑ Dựa trên đo pH thực quản:

Savarino E, Pohl D, Zentilin P, et al Gut 2009;58:1185–1191

Dịch tễ chồng lắp GERD-FD

Am J Gastroenterol 2020;115:1167–1182

PT gộp 15 NC cho thấy tỉ lệ chồng lắp GERD-FD trong dân số: 7,41%, tỉ lệ bn GERD

có triệu chứng FD 41,15%, tỉ lệ bn FD có triệu chứng GERD 31,32%

VTM2277496 (v1.0)

Dịch tễ chồng lắp GERD-FD

Vakil N et al, United European Gastroenterol J (2016)

Bệnh nhân chồng lắp GERD-FD mức độ biểu hiện triệu chứng nặng hơn so với GERD hoặc FD đơn thuần

VTM2277496 (v1.0)

2. EPS – IBS: đau thượng vị hoặc nóng rát, có liên quan tới bữa ăn, dễ chịu hơn sau khi đi

3. PDS – IBS: đầy bụng, ợ hơi, đánh hơi

4. FD – Táo bón: đau thượng vị/khó chịu kèm theo đi ngoài ít hơn hoặc phân cứng hơn

Dịch tễ chồng lắp GERD-FD

Đồng thuận lấy ý kiến các chuyên gia - tỉ lệchồng lắp của FD với các bệnh lý RL chứcnăng khác tại các PK tiêu hóa: FD-GERD tỉ lệgặp nhiều nhất 30%

VTM2277496 (v1.0)

Dịch tễ chồng lắp GERD-FD

GERD only

(n = 69)

FD only (n = 138)

CƠ CHẾ BỆNH SINH CHỒNG LẮP GERD - FD

VTM2277496 (v1.0)

Cơ chế bệnh sinh của GERD và FD

Đặc điểm chung về cơ chế bệnh sinh giữa GERD – FD: Có liên quan tới tình trạng giảm nhu động đường

tiêu hóa (giảm nhu động thực quản, chậm làm trống dạ dày), tăng nhận cảm tạng

Cơ chế bệnh sinh của GERD và FD

trò điều hòa đáp ứng với acid, chất dẫn truyền thần kinh → quyết định khả năng nhận cảm của thực quản

- Tính đa hình thái của tiểu đơn vị GNB3

đã được chứng minh có liên quan tới FD

- NC này thực hiện trên 363 BN GERD được đo pH trở kháng 24 giờ so sánh với nhóm 373 người khỏe mạnh: GERD

có liên quan tới GNB3 C825T, đặc biệt ở nhóm biểu hiện tăng nhận cảm.

VTM2277496 (v1.0)

Cơ chế bệnh sinh của GERD và FD

Am J Gastroenterol 2020;115:1167–1182

Tỉ lệ chậm làm trống dạ dày ở bn GERD

theo các nghiên cứu cao trên các đối tượng:

có triệu chứng điển hình, chẩn đoán xác

định bằng NS/đo pH trở kháng 24 giờ

Cơ chế bệnh sinh của GERD và FD

Vanheel H et al Gut (2014)

Miwa H et al, J Gastroenterol (2019)

Các NC đã chỉ ra tình trạng tăng tính thấm của niêm mạc tá tràng đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của FD

VTM2277496 (v1.0)

Cơ chế bệnh sinh của GERD và FD

- 1000 BN được chọn từ hệ thống dữ liệu Thụy Điển 1999-2001

- 887 BN theo dõi được tới năm 2010 (tỉ lệ trả lời phỏng vấn sau theo dõi 79%)

- NC bệnh chứng 213 đối tượng (FD và người khỏe mạnh): đánh giá MBH niêm mạc tá tràng tại thời điểm ban đầu và ghi nhận triệu chứng GERD mới xuất hiện

Cơ chế bệnh sinh của GERD và FD

- FD và PDS có liên quan

tới sự xuất hiện GERD

- Tăng BC ái toan ở D2 tá

tràng là yếu tố liên quan

tới việc xuất hiện GERD ở

BN FD và PDS

VTM2277496 (v1.0)

Vai trò của trục não ruột trong HC chồng lắp

19 Van Oudenhove, L et al (2016) Biopsychosocial Aspects of Functional Gastrointestinal Disorders Gastroenterology, S0016-5085(16)00218-3 Advance online publication

Tổn thương hệ thần kinh trung ương

Rối loạn lo âu Trầm cảm

Cảm thấy đau liên tục khi ngưng kích thích

Tăng nhạy cảm thực

quản Giảm ngưỡng chịu đau

Tương tác trục não – ruột

Vai trò của trục não ruột trong HC chồng lắp

20 Farré, R., et al (2007) Critical role of stress in increased oesophageal mucosa permeability and dilated intercellular spaces Gut, 56(9), 1191–1197 https://doi.org/10.1136/gut.2006.113688

↑ tiếp xúc acid - pepsin niêm mạc thực quản Rối loạn tâm lý

VTM2277496 (v1.0)

Lo âu trầm cảm trong hội chứng chồng lắp

thuần, BN chồng lắp FD/IBS cómức độ lo âu trầm cảm tăng lênđáng kể

Soon Young Lee et al Digestion 2009;79(3):196-201.

Wei Yi Lei et al J Formos Med Assoc 2019 Apr;118(4):797-806 doi: 10.1016/j.jfma.2018.12.002.

Những điểm mới trong tiếp cận chẩn đoán – DDW 2023

dụng các bộ câu hỏi TCLS, nội soi, đo pH trở

kháng 24 giờ v.v ), DDW 2023 đề cập tới một số

thăm dò tiềm năng:

VTM2277496 (v1.0)

Những điểm mới trong tiếp cận chẩn đoán – DDW 2023

Những điểm mới trong tiếp cận chẩn đoán – DDW 2023

VTM2277496 (v1.0)

Những điểm mới trong tiếp cận chẩn đoán – DDW 2023

Sử dụng phương pháp đánh giá phổ co bóp của

dạ dày phối hợp với thăm dò khả năng làm trống

dạ dày:

- Chia nhóm PDS/EPS/thể hỗn hợp

- Phân biệt FD/Liệt dạ dày/nguyên nhân khác

- Chỉ định điều trị phối hợp prokinetics

Những điểm mới trong tiếp cận chẩn đoán – DDW 2023

- Với cách tiếp cận mới → chẩn đoán được thêm 40% các trường hợp, thay đổi quyết định điều trị 78% các trường hợp

- Sau 1 năm, chi phí cho mỗi bệnh nhân tiết kiệm được 5400usd/năm và cho hệ thống là 64%

VTM2277496 (v1.0)

Những điểm mới trong tiếp cận chẩn đoán – DDW 2023

Kĩ thuật: đưa catheter đầu có gắn bóng bơm để đánh giá khả năng giãn nở của dạ dày và lập bản đồ màu dựa trên tín hiệu song co bóp thu nhận được → Ưu

điểm: đánh giá chính xác theo vị trí

Những điểm mới trong tiếp cận chẩn đoán – DDW 2023

Kĩ thuật: hệ thống các miếng dán không dây ghi nhận

sóng co bóp của đường tiêu hóa (dạ dày, ruột non, đại

tràng) trong 6 ngày

Chỉ định: BN FD, liệt dạ dày, nôn

VTM2277496 (v1.0)

Những điểm mới trong tiếp cận chẩn đoán – DDW 2023

ĐIỀU TRỊ CHỒNG LẮP GERD – FD

VTM2277496 (v1.0)

Điều trị theo cơ chế bệnh sinh

4 điểm chính trong cơ chế bệnh sinh của các

HC RLCN đường tiêu hóa:

- RL vận động

- RL nhận cảm

- Tình trạng viêm

đổi hệ vi khuẩn

Tiếp cận thăm dò và điều trị GERD

VTM2277496 (v1.0)

Tiếp cận thăm dò và điều trị GERD

GERD phát triển khi có sự mất cân bằng giữa các cơn trào ngược (reflux burden)

• Nhạy cảm-ngoại vi/trung tâm

• Các căng thẳng thần kinh

tâm-Trào ngược (-) baclofen

Áp lực LES thấp # của cơn

trào ngược

Độ acid dịch

dạ dày

Thanh thải acid

Đề kháng mô

Thuốc điều hòa nhu động:

Bethanecol, mosapride, domeperidone, metoclopramide

Túi acid Chức năng

nhu động

Phẫu thuật

Thoát vị hoành

Alginate

Esoxx X

X

PPI là chọn lựa hiệu quả nhất trong

điều trị bệnh nhân bị viêm trào ngược

Vai trò của PPI trong điều trị GERD

Vai trò của PPI trong điều trị GERD

PPI ưu việt hơn hẳn trong liền tổn thương và

giảm triệu chứng

VTM2277496 (v1.0)

Vai trò của PPI trong HC chồng lắp

diễn biến >3 tháng

Kriengkirakul C et al J Neurogastroenterol Motil 2012;18(2):174-180

Vai trò của PPI trong HC chồng lắp

Vanheel H, et al Gut 2014;63:262–271 doi:10.1136/gutjnl-2012-303857 Int J Mol Sci 2021, 22, 13609

VTM2277496 (v1.0)

Vai trò của PPI trong HC chồng lắp

ứng sau 8 tuần điều trị

đáp ứng sau 8 tuần điều trị

Moayyedi P et al Am J Gastroenterol 2017

Vai trò của prokinetics trong GERD

Lin S et al J Neurogastroenterol Motil 2019 doi:10.5056/jnm19081

VTM2277496 (v1.0)

Vai trò của prokinetics trong GERD

• Itopride làm tăng áp lực co bópcủa thực quản tại đoạn 2 và 3

• Itopride làm tăng trương lực LES

Koshino K, et al Esophagus 2011.107

VTM2277496 (v1.0)

Vai trò của prokinetics trong GERD

Điều trị kết hợp PPI với prokinetics

Vai trò của prokinetics trong GERD

44 VTM2277496 (v1.0)

Vai trò của prokinetics trong GERD

Vai trò của prokinetics trong GERD

46 VTM2277496 (v1.0)

Vai trò của prokinetics trong FD

Prokinetics giảm sóng chậm dạ dày sau ăn

Hyun Chul Lim, et al World J Gastroenterol 2012 November 7; 18(41): 5948-5956

VTM2277496 (v1.0)

Vai trò của prokinetics trong FD

◼ PT gộp – 2017

◼ Prokinetics – hiệu quả cải thiện triệu chứng khó

tiêu trên cả 2 type FD

◼ Không có sự khác biệt giữa các prokinetic

◼ Cả nhóm BN châu Âu – châu Á đều đáp ứng

nhưng BN châu Á đáp ứng tốt hơn

Vai trò của phối hợp PPI – prokinetics trong HC chồng lắp

trong 8 tuần điều trị

• Can thiệp: kết hợp Pantoprazole 40

Vai trò của phối hợp PPI – prokinetics trong HC chồng lắp

according to symptom subset.

Level of evidence: low Grade of recommendation: suggest Consensus level: 100%

Vai trò của nhóm thuốc điều hòa thần kinh

53 VTM2277496 (v1.0)

◼ Chồng lắp GERD-FD: tỉ lệ gặp cao, các triệu chứng bệnh nặng hơn, chất lượng cuộc sống kém hơn so với nhóm BN chỉ mắc GERD hoặc FD

đường tiêu hóa, chậm làm trống dạ dày và “trục não-ruột”

thuận tiện trong theo dõi, tuy nhiên cần thêm nhiều dữ liệu thực tế

HC chồng lắp đặc biệt đối với thể PDS

Take-home messages

THANK YOU FOR YOUR ATTENTION

VTM2277496 (v1.0)