Lựa chọn biện pháp chẩn đoán và điều trị viêm phế quản cấp (bài dịch)

Nhiều bệnh nhân có xuất hiện các triệu chứng của cảm lạnh, có thể được điều trị bằng paracetamol, thuốc chống viêm không steroid hoặc một thuốc chống sung huyết mũi.. Bệnh nhân sử dụng k

ề y

Lựa chọn biện pháp chẩn đoán và điều trị viêm phế quản cấp

Viêm p h ế quản cấp đứng hàng th ứ 5

trong s ố những chân đoán hay gặp

nhât cho bệnh nhân với triệu chứng

ban đâu là ho, có hoặc không có đờm,

kéo dài t ừ l - 3 tuân Bệnh là phản

ứng viêm tự g iớ i hạn của những

đ ư ờ n g dẫn kh í lớn trong phổi, với

triệu chứng điển hình là ho, không có

biểu hiện viêm phổi, chẩn đoán bằng

X-quang không có đám m à ở phổi.

Ho có th ể kéo dài tới 3 tuần ở khoảng

5 0 % bệnh nhân do nhiễm khuân

hoặc không nhiễm khuân Những yếu

tố khởi khởi phát dẫn đến phản ứng

viêm kèm theo đư ờ n g hô hấp tăng

phản ứn g và tiết dịch nhày.

Người dịch: Nguyễn Thu Vân, Nguyễn Hoàng Anh

l<lguồn: U.S.Pharmacist Published online July 1,2011

Tại Mỹ, hàng năm có hơn 10 triệu bệnh nhân

đến khám tại các cơ sở ỵ tế do bị viêm phế quản cấp,

chiếm khoảng 5% tổng số bệnh nhân Phẩn lớn chi

phí điểu trị là do bệnh nhân được kê đơn trung bình

2 thuốc cho một lần khám và thường phải nghỉ việc

2 - 3 ngày do bị ốm Bệnh nhân đến khám vì viêm

phê' quản cấp thường được kê đơn kháng sinh trong

70 - 90% trường hợp, mặc dù đa số các trường hợp

là do virus Tẩn suất mắc viêm phế quản cấp vào

mùa đông và mùa thu cao hơn trong mùa hè và mùa

xuân

Bệnh học

Việcchẩn đoán các bệnh lýđường hô hấpthường

dựa trên phản ứng viêm khu trú tại đường hô hấp

Viêm phế quản cấp là hiện tượng viêm ở lớp biểu

mô của phế quản, thường do viêm nhiễm đường

hô hấp trên với biểu hiện lâm sàng là ho Có khoảng

85 - 95% các trường hợp viêm phế quản cấp là do

nhiễm virus, trong khi nguyên nhân nhiễm khuẩn

thường gặp hơn ở những bệnh nhân mắc bệnh mạn tính Các virus phân lập được phổ biến nhất bao gồm virus cúm A và B, virus phó cúm và virus hợp bào hô hấp (RSV); ít gặp hơn là Coronavirus,

adenovirus và rhinovirus Các vi khuẩn gây viêm phế quản hẩu hết là các tác nhân gây viêm phổi mắc

phải ở cộng đồng như Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis và Bordetella pertussis Những

nguyên nhân gây bệnh cụ thể khác được phân lập thường liên quan đến mùa trong năm hoặc do tình trạng tiêm vaccin phòng cúm của bệnh nhân

Chẩn đoán

Chẩn đoán viêm phế quản cấp chủ yếu dựa vào các triệu chứng lâm sàng do không có những tiêu chí chẩn đoán đặc hiệu Nhiều bệnh nhân bị chẩn đoán nhầm là viêm phế quản cấp, thực tế bệnh nhân có biểu hiện ho cấp tính do cơn hen phế quản, do cảm lạnh hoặc do đcft cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn

tính (COPD) Bệnh nhân cẩn được khám kỹ lưỡng để

loại trừ những nguyên nhân gây ho khác Quá trình

thăm khám bao gồm khám lâm sàng, tiển sửsửdụng

thuốc, tiền sử bản thân và gia đình, cũng như tiền sử

hút thuốc lá Việc phân biệt viêm phế quản cấp với

những nhiễm khuẩn nhẹ đường hô hấp trên trong

vài ngày đẩu thường gặp khó khăn, đặc biệt trong

trường hợp ho kéo dài trên 5 ngày, ở những bệnh

nhân có viêm phế quản cấp, ho thường kéo dài 2

-3 tuần, các phản ứng quá mẫn của đường hô hấp

cũng kéo dài từ 5 - 6 tuần, cắn tiến hành chẩn đoán

phân biệt trong trường hợp ho kéo dài trên 3 tuần

Bệnh nhân ho nhưng không sốt, nhịp thở dưới 24

nhịp/phút, nhịp tim dưới 100 nhịp/phút là những

gợi ý chẩn đoán viêm phê' quản cấp Nếu bệnh nhân

có các triệu chứng đã nêu, bác sĩ không cẩn chỉ định

chụp X quang, trừ trường hợp ho ở người cao tuổi

hoặc bệnh nhân có biểu hiện đông đặc khi khám

lổng ngực Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng ở những

bệnh nhân trên 75 tuổi thường không có biểu hiện

hay triệu chứng rõ ràng, ở những bệnh nhân này,

các triệu chứng thường xuất hiện khi có viêm phổi,

bao gổm thở nhanh, thay đổi hành vi hoặc trạng thái

tinh thẩn và giảm độ bão hòa oxy

Người lớn khỏe mạnh được chẩn đoán viêm phế

quản cấp thường không có biến chứng điển hình

Tuy nhiên, bệnh nhân có bệnh lý mắc kèm ở phổi

(ví dụ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hoặc giãn phế

quản), suy tim hoặc suy giảm miễn dịch có nguy cơ

dễ mắc biến chứng hơn Màu sắc của đờm ít có giá

trị để phân biệt nguyên nhân gây bệnh là virus hay vi

khuẩn Hơn nữa trên 30% bệnh nhân không xác định

được nguyên nhân gây bệnh Nuôi cấy virus, vi khuẩn

và huyết thanh chẩn đoán thường không được thực

hiện thường quy để xác định nguyên nhân Bệnh

nhân có những cơn ho co thắt nghiêm trọng cắn

được kiểm tra xem có mắc ho gà hay không Chẩn

đoán ho gà dựa trên nuôi cấy dịch ngoáy hoặc dịch

tiết hầu họng Nguyên nhân gây bệnh phổ biến của

viêm phế quản cấp được liệt kê trong bảng 1

Việc loại trừ các nguyên nhân gây ho khác dù có

đờm hay không có đờm đóng vai trò quan trọng,

bao gồm cảm lạnh, trào ngược thực quản, cơn hen

cấp hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Phân biệt

viêm phế quản cấp với cảm lạnh thông thường và

Sảnạ 1: Cán nguyên gây viêm phế quàn cấp

Virus Vi khuẩn Nám

Không nhiễm khuẩn

Adenovirus Vi khuẩn không điển hình Candida

albicans

ô nhiễm không khí Coronavirus Bordetella parapertussis Candida

tropicalis Hen

Coxsackievirus Bordetella pertussis Thuốc lá Influenza virus Chlamydia pneumonia

Parainfluenza virus Haemophilus influenza Virus hợp bào Moraxella catarrhalis

Rhinovirus Legionella species

Streptococcus pneumoniae

đợt cấp của viêm phế quản mạn tính hoặc hen phế quản thường rất khó nếu chỉ dựa trên triệu chứng lâm sàng Những biểu hiện nhẹ của cảm lạnh thông thường ở đường hô hấp trên như ngạt mũi, sổ mũi, đau họng và ho cũng thường xuất hiện trong viêm phế quản cấp và mạn tính Bệnh nhân viêm phế quản cấp thường có triệu chứng điển hình như tắc nghẽn phế quản, khò khè, và khó thở khi gắng sức, những triệu chứng thường gặp ở hen phế quản; tuy nhiên, trong viêm phế quản cấp, ho thường kéo dài trong giai đoạn cấp từ 5 - 7 ngày Các trường hợp cẩn chẩn đoán phân biệt ho cấp tính có hoặc không có đờm được liệt kê trong bảng 2

Bòng 2: Chán đoán phân biệt với ho cáp tính

Cảm lạnh thông thường Hen phế quản cấp Viêm phế quản mạn tỉnh Đợt bùng phát của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Bùng phát của suy tim sung huyết

Trào ngược dạ dày thực quản Viêm phổi

Hội chứng chảy mũi sau

Dị ứng theo mùa Viẽtĩi xoang

Lựa chọn điều trị

Đầu tiên cẩn điều trị triệu chứng ho cho bệnh nhân viêm phế quản cấp vì hầu hết là do nhiễm virus trong tự nhiên Tuy nhiên, hiệu quả của biện pháp điểu trị này chưa được chứng minh rõ ràng

do tình trạng viêm tự giới hạn trong viêm phế quản

nên bệnh nhân có thể cải thiện mà không cẩn dùng

thuốc Nhiều bệnh nhân có xuất hiện các triệu chứng

của cảm lạnh, có thể được điều trị bằng paracetamol,

thuốc chống viêm không steroid hoặc một thuốc

chống sung huyết mũi cần thận trọng sử dụng

thuốc chống viêm không steroid cho bệnh nhi dưới

3 tháng tuổi, người cao tuổi và bệnh nhân có suy

giảm chức năng thận

Mục tiêu của điéu trị chính là làm giảm mức độ

nghiêm trọng của các triệu chứng Tuy nhiên việc cải

thiện chức năng và chất lượng sống cho bệnh nhân

cũng đóng vai trò quan trọng Có thể đánh giá mức

độ thành công của điểu trị bằng cách kiểm tra số lần

bệnh nhân phải tái khám trong cùng một đcrt điều

trị Các nghiên cứu cho thấy mặc dù đã áp dụng các

biện pháp điểu trị rất tích cực cho viêm phế quản

cấp, nhiểu bệnh nhân ở khoa cấp cứu vẫn phải nhập

viện do tái phát Thuốc điểu trị viêm phế quản cấp

bao gồm các thuốc cường p2 giao cảm, các thuốc

giảm ho, thuốc long đờm, kháng sinh hoặc kháng

virus trong trường hợp có nhiễm trùng

Các biện pháp không dùng thuốc

Những biện pháp điểu trị không dùng thuốc bao

gồm giảm các yếu tố gây ho trong môi trường và

xông họng, đặc biệt trong trường hợp môi trường có

độ ẩm thấp Bệnh nhân nên nghỉ ngơi, uống nhiều

nước (đặc biệt khi có sốt) và nên ngừng hút thuốc lá

Ngừng hút thuốc lá

Tư vấn cho bệnh nhân ngừng hút thuốc nếu

bệnh nhân có bệnh lý đường hô hấp Bệnh nhân

cũng có thể sử dụng các sản phẩm giúp cai thuốc lá

Dược sỹ và bác sĩ nên đánh giá tình trạng hút thuốc

của mỗi bệnh nhân cũng như mức độ quan tâm đến

việc bỏ thuốc lá của họ Bên cạnh đó, dược sỹ cũng

nên tìm hiểu để xác định loại thuốc lá, số lượng và

tần suất sử dụng của bệnh nhân Nếu lúc đẩu bệnh

nhân không sẵn sàng bỏ thuốc, trong những lẩn tái

khám tiếp theo nên đánh giá mức độ sẵn sàng bỏ

thuốc cũng như tư vấn thêm về lợi ích của việc bỏ

thuốc lá, nhấn mạnh mục đích của việc bỏ thuốc lá

hoàn toàn trong thời gian dài Những yếu tố quan trọng khác cũng cán thảo luận với bệnh nhân không hút thuốc là ảnh hưởng của việc hút thuốc thụ động đến sức khỏe, ở các cơ sở khám bệnh, bệnh nhân có thể thấy rõ ảnh hưởng của việc hút thuốc thứ cấp lên các bệnh đường hô hấp Tuy nhiên, nhiểu khi họ chưa thấy được mối liên hệ của những đợt cấp tính bệnh đường hô hấp với khói thuốc ám trên quẩn áo,

đổ đạc và giường ngủ

Trong vòng 9 tháng đầu tiên sau khi cai thuốc, các triệu chứng như ho, ngạt mũi, thở nông đều thuyên giảm và phổi có khả năng làm sạch dịch nhày tốt hơn, do đó làm giảm nhiễm khuẩn Các biện pháp cai thuốc hiệu quả bao gồm biện pháp thay đổi hành vi không dùng thuốc và sử dụng các sản phẩm cai thuốc (xem bảng 3) Các sản phẩm cai thuốc có thể là các chế phẩm thay thế nicotin như: miếng dán nicotin ở các nồng độ khác nhau và dạng bào chế kéo dài tác dụng 16 - 24 giờ, kẹo nhai và viên ngậm có chứa nicotin Lựa chọn sản phẩm thay thế nicotin phụ thuộc vào sở thích của bệnh nhân, bệnh

sử, và chống chỉ định và thận trọng khi dùng thuốc Miếng dán nicotin là chế phẩm thay thế nicotin được sử dụng rộng rãi, do đây là sản phẩm phổ biến,

dễ sửdụng và cho hiệu quả tốt Trước đây, miếng dán nicotin được sử dụng đơn độc như một biện pháp thay thế Những bằng chứng gần đây cho thấy nên dùng nhiểu biện pháp thay thế nicotin khác nhau để làm tăng nồng độ nicotin trong máu, giúp làm giảm triệu chứng cai thuốc và tăng hiệu quả điểu trị Cần thận trọng tránh sửdụng miếng dán thay thế nicotin cho các bệnh nhân bị vảy nến hoặc eczema

do có thể làm nặng hơn tình trạng bệnh Lưu ý nhắc bệnh nhân bỏ miếng dán nicotin có tác dụng kéo dài trong 24 giờ trước khi đi ngủ do miếng dán có thể ảnh hưởng đến giấc ngủ hoặc có giấc mơ lạ

Những sản phẩm thay thế nicotin khác bao gồm kẹo nhai và viên ngậm nicotin Kẹo nhai nicotin có hàm lượng 2 mg và 4 mg với nhiểu hương vị, sử dụng với liều lượng phụ thuộc vào số điếu thuốc bệnh nhân thường hút Viên ngậm nicotin có hàm lượng nicotin tương tự như kẹo nhai, nhưng cách sử dụng được khuyến cáo dựa trên thời gian hút điếu thuốc đẩu tiên trong ngày Bệnh nhân đang điểu trị nha khoa tích cực nên thận trọng khi sử dụng kẹo

nhai hoặc viên ngậm nicotin Dược sỹ cũng cẩn tư

vấn thêm cho những người muốn sử dụng kẹo nhai

hoặc viên ngậm về khả năng gây khó tiêu do tăng

cử động nuốt khi sử dụng các sản phẩm này Nhìn

chung, nên tránh sử dụng tất cả các các chế phẩm

thay thế nicotin hoặc thận trọng với với phụ nữ có

thai, người có bệnh tim mạch và trẻ vị thành niên

Hai sản phẩm kê đơn để cai thuốc lá phổ biến

nhất là bupropion giải phóng chậm và vareniclin

(xem bảng 3) Bupropion, ban đẩu được sử dụng với

tác dụng ức chế tái thu hổi dopamin và noradrenalin,

thường kết hợp việc làm giảm nhu cẩu hút thuốc và

hạn chế triệu chứng cai nicotin Bupropion được

dùng với liểu 150 mg/ngày trong 3 ngày, sau đó tăng

lên 150 mg X 2 lán/ngày với thời gian sử dụng tối đa

12 tuấn Có thể sử dụng phối hợp bupropion với các

sản phẩm thay thế nicotin và việc phối hợp này có

thể có lợi cho những người có mắc kèm bệnh triệu

chứng trầm cảm Không nên dùng bupropion cho

bệnh nhân động kinh

Bòng 3: Các sân phẩm coi thuốc

Thuốc Liéu Tác dụng không mong

muốn Bupropion SR 150 mg X 2 lán/ngày cách

nhau ít nhất 8 h Mất ngủ, khô miệng

Kẹo nhai

nicotin

2 - 4 m g mỗi 1-8 giờ, không

quá 24 viên/ngày, dùng tối

đ a l2 tuán

Đau miệng, đau lợi,

đau dạ dày, nấc cụt

Viên ngậm

nicotin

2 - 4 m g không quá 20 viên/

ngày

Đau miệng, đau lợi,

đau dạ dày, nấc cụt

Miếng dán

nicotin

7-21 mgdùng dán ngoài

da hàng ngày, dùng 21 mg

nếu hút hơn 20 điếu/ngày,

sau đó chỉnh liểu

Đau đáu, hoa mắt, chóng mặt, buón nôn, kích ứng da tại chỗ dán

Varenlclin

0,5 mg/ngày trong 3 ngày,

tăng lên 0,5 m g x2 lẩ n /

ngày trong 4 ngày tiếp theo,

sau đó 1 m gx 2 lẩn/ngày

Buổn nôn, khó ngủ, nôn, táo bón, đẩy hơi

Vareniclin (Champix) là thuốc kê đơn mới nhất

hiện nay, hỗ trợ cai thuốc lá thông qua cơ chế phối

hợp hoạt tính chủ vận thụ thể N của acetylcholin và

ức chế sự gắn của nicotin với receptor Liều khởi đẩu

của vareniclin là 0,5 mg/ngàỵ trong 3 ngày, sau đó

0,5 mg X 2 lần/ngày trong 4 ngày, tiếp theo duy trì

ở liều 1 mg X 2 lẩn/ngày trong 12 tuẩn điểu trị Điểu

quan trọng khi tưvấn cho bệnh nhân dùng vareniclin

là lựa chọn một ngày bỏ thuốc trong tuắn đẩu tiên

của đợt điểu trị và cảnh báo vể tác dụng phụ thường gặp nhất của thuốc bao gổm buổn nôn, có giấc mơ

lạ Bác sĩ cũng nên thận trọng khi sử dụng cho bệnh nhân có biểu hiện trầm cảm, thay đổi hành vi, kích động, có ý định tự sát, do những nghiên cứu giai đoạn sau khi thuốc được lưu hành trên thị trường cho thấy sử dụng vareniclin có thể làm trẩm trọng hơn các tình trạng bệnh lý trên

Kháng sinh

Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên và viêm phế quản là bệnh cảnh thường gắn liền với lạm dụng kê đơn kháng sinh Trung bình khoảng 70 - 90% bệnh nhân đến khám do bị viêm phế quản cấp được bác

sỹ kê đơn thuốc kháng virus hoặc kháng sinh Một nghiên cứu cho thấy 75% bệnh nhân viêm phế quản cấp được kê đơn kháng sinh Hơn nữa, các bác sỹ phòng khám cấp cứu thường có xu hướng kê một vài loại thuốc điểu trị, trong khi bác sỹ vùng nông thôn thường kê phối hợp kháng sinh với thuốc giản phế quản nhiều hơn so với bác sỹ ở thành phố Bệnh nhân có nguy cơ cao với triệu chứng nhiễm cúm trong mùa cúm nên được dùng thuốc kháng virus trong vòng 36 giờ kể từ khi khởi phát các triệu chứng Hầu hết các nghiên cứu tổng quan hệ thống hiện tại đểu cho thấy không có lợi ích rõ rệt của việc sử dụng kháng sinh, ngoại trừ việc làm giảm thời gian biểu hiện triệu chứng Sử dụng kháng sinh thường quy không có tác dụng rõ rệt lên thời gian hoặc mức độ nặng của bệnh hoặc tiến triển thành biến chứng như viêm phổi Một phân tích tổng hợp các thử nghiệm lâm sàng cho thấy triệu chứng ho giảm có ý nghĩa thống kê khi sử dụng kháng sinh, nhưng lợi ích nhỏ này không vượt trội hơn nguy cơ gặp biến cố bất lợi liên quan đến thuốc Bệnh nhân

sử dụng kháng sinh (erythromỵcin, azithromycin, amoxicillin/clavulanat, doxycyclin, trimethoprim/

không hơn so với bệnh nhân dùng giả dược, ở những người dùng kháng sinh, số ngày ốm và số ngày vận động hạn chế có giảm đi, nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa ở triệu chứng ho trong thời gian theo dõi hoặc thời gian ho trung bình Lý do không nên sử dụng kháng sinh trong viêm phế quản cấp còn bao

gồm chi phí điểu trị, tác dụng không mong muốn,

khả năng thay đổi về độ nhạy cảm của vi khuẩn và

các triệu chứng chỉ được cải thiện ở mức độ khiêm

tốn Hiện tại việc xác định những quẩn thể bệnh

nhân có thể được hưởng lợi ích từ việc dùng kháng

sinh rất khó khăn Do vậy, việc loại trừ khả năng viêm

phổi trước khi kê đơn khi đóng vai trò đặc biệt quan

trọng trong lựa chọn hướng điểu trị cho bệnh nhân

Bệnh nhân có triệu chứng bệnh lý đường hô hấp

trên hoặc có triệu chứng dưới 1 tuần ít khi cẩn sử

dụng kháng sinh

Các nghiên cứu lâm sàng đã đánh giá việc sử

dụng nồng độ procalcitonin, chất chỉ điểm sinh

học trong huyết tương thường tăng khi có nhiễm

khuẩn, trong việc định hướng sử dụng kháng sinh

cho những bệnh nhân ở phòng khám cấp cứu có các

biểu hiện nhiễm khuẩn hô hấp Việc sử dụng nồng

độ procalcitonin để định hướng điểu trị cho bệnh

nhân viêm phế quản cấp có biểu hiện bệnh mức độ

trung bình, có ho và sốt, tăng bạch cẩu và rét run

đã làm giảm việc sử dụng kháng sinh xuống 50% và

giúp duy trì hiệu quả điểu trị cho bệnh nhân

Protein phản ứng c (CRP) cũng là một chất chỉ

điểm sinh học khác có thể được sử dụng để định

hướng điểu trị bằng kháng sinh cho những bệnh

nhân có nhiễm khuẩn hô hấp dưới Một thử nghiệm

lâm sàng cho thấy sử dụng kết quả xét nghiệm CRP

phối hợp với tăng cường kỹ hỏi bệnh khi thăm khám

giúp làm giảm đáng kể việc sử dụng kháng sinh

Việc lựa chọn kháng sinh cần dựa trên hoạt lực

của kháng sinh đối với tác nhân chính gây viêm phế

quản cấp (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus

influenzae, và Moraxella catarrhalis) và khả năng

thấm của thuốc vào đờm và niêm mạc phế quản

Chỉ có khoảng 30% trường hợp phân lập được các

nguyên nhân gây bệnh Việc lựa chọn kê đơn kháng

sinh điểu trị viêm phế quản cấp thay đổi theo thời

gian Trước năm 1990, khoảng 20% kháng sinh được

kê đơn thuộc nhóm kháng sinh phổ rộng Gẩn đây,

khoảng 60% kháng sinh được kê đơn là kháng sinh

phổ rộng Amoxicillin, doxycyclin, erythromycin,

và trimethoprim/sulfamethoxazol thường được sử

dụng để điểu trị viêm phế quản cấp, nhưng do tỷ lệ

kháng thuốc đang tăng, các bác sỹ thường kê đơn

kháng sinh cephalosporin thế hệ 2, thế hệ 3 hoặc

macrolid Trong trường hợp ho gà, nên sử dụng kháng sinh macrolid và dùng càng sớm càng tốt để giảm nguy cơ lây nhiễm Những triệu chứng của ho

gà bao gổm có tiếp xúc với người bị ho gà trước đó,

ho có tiếng rít, hoặc nôn sau khi ho Phác đổ điểu trị

ho gà bao gổm erythromycin 500 mg X 4 lần/ngàỵ trong 14 ngày, clarithromycin 500 mg X 2 lẩn/ngày trong 14 ngày, hoặc azithromycin 500 mg vào ngày đẩu tiên và 250 mg/ngày trong 4 ngày tiếp theo Sử dụng kháng sinh sớm trong tuần đẩu tiên đem lại hiệu quả lâm sàng rõ nhất

Bệnh nhân trong đợt bùng phát của viêm phế quản mạn tính cẩn sử dụng kháng sinh phổ rộng như fluoroquinolon, nếu bệnh nhân có suy giảm chức năng phổi nghiêm trọng hoặc có nguy cơ cao (trên 65 tuổi, thể tích thở ra tối đa trong 1 giây dưới 50% tại thời điểm đến khám, hoặc có bệnh mắc kèm) Một phân tích tổng hợp cho thấy các kháng sinh lựa chọn đáu tay (amoxicillin, ampicillin, doxycyclin, và trimethoprim/sulfamethoxazol) kém hiệu quả hơn so với các kháng sinh lựa chọn thay thế (amoxicillin/clavulanat, fluoroquinolon đường

hô hấp và macrolid) trong điểu trị đợt bùng phát của viêm phế quản mạn tính Tuy nhiên, không có

sự khác biệt giữa các phác đồ kháng sinh vể tỷ lệ tử vong, tỷ lệ khỏi vi sinh và các biến cố bất lợi ghi nhận được Một phân tích nhánh các thử nghiệm lâm sàng

so sánh kháng sinh nhóm penicillin với kháng sinh nhóm macrolid cho thấy penicillin tỏ ra kém hiệu quả hơn nhưng không có sự khác biệt về tỷ lệ gặp biến cố bất lợi Liều của kháng sinh trong điểu trị viêm phế quản cấp được liệt kê trong bảng 4

Bàng 4: Kháng sinh

Thuốc Liểu Amoxicillin 500 mg mỗi 8 giờ Amoxicillin/clavulanic 250 - 500 mg mỗi 8 giờ Ampicillin 250-500 mg mỗi 6 giờ Azithromycin 500 mg/ngày Cefaclor 500 mg mõi 8 giờ Clarithromycin 500 mg mỗi 12 giờ Doxycylin 200 mg/24giờ

100 m gx 2 lẩn/ngày Erythromycin 250 - 333 mg X 3 - 4 lẩn/ngày Trimethoprim/sulfamethoxazol 160/800 mg X 2 lẩn/ngày

Thời gian điểu trị tối ưu với kháng sinh chưa

được xác định rõ cho bệnh nhân viêm phế quản

cấp Các hướng dẫn điểu trị của Châu Âu cho

nhiễm khuẩn hô hấp dưới khuyến cáo nên duy

trì điểu trị trong thời gian từ 7 - 10 ngày Rút

ngắn thời gian điểu trị hiện đang được cân nhắc

như một biện pháp để phòng ngừa tình trạng

kháng kháng sinh Một phân tích tổng hợp được

thực hiện cho thấy sử dụng kháng sinh trong

thời gian ngắn (5 ngày) không làm giảm hiệu

quả điểu trị so với điểu trị dài ngày và gặp ít tác

dụng phụ hơn

Các thuốc giãn phế quản

Việc tẩm soát hiệu quả triệu chứng ho trong

viêm phế quản cấp chưa được nghiên cứu đẩy đủ

Tuy vậy các thuốc chủ vận P2 đã được sử dụng do

nhiều bác sỹ cho rằng sự tắc nghẽn có hổi phục

đường thở gây ra các triệu chứng trên bệnh nhân

Sử dụng các thuốc chủ vận 32 đường xông hít có

tác dụng ngắn (ví dụ salbutamol) giúp cải thiện

tình trạng ho và khó thở Bệnh nhân viêm phế quản

cấp có thể có đờm ở phế quản, do vậy việc sử dụng

các thuốc giãn phế quản có thể có hiệu quả Các

nghiên cứu cho thấy bệnh nhân dùng thuốc giãn

phế quản có thuyên giảm triệu chứng ho và quay

trở lại làm việc sớm hơn so với bệnh nhân dùng

kháng sinh Hiệu quả làm giảm thời gian bị ho ở

những bệnh nhân có ho và đáp ứng quá mẫn ở

đường dẫn khí của các thuốc chủ vận ỊÌ2 đã được

chứng minh Sử dụng thuốc chủ vận (32 cũng có lợi

cho các bệnh nhân bị tắc nghẽn đường thở và bệnh

nhân có tiếng thở cò cử Tuy vậy, một tổng quan hệ

thống Cochrane về dùng thuốc chủ vận (32 ở bệnh

nhân viêm phế quản cấp kết luận rằng hiệu quả của

loại thuốc này vẫn chưa được chứng minh và cẩn

cân nhắc xem lợi ích có vượt trội hơn so với các tác

dụng phụ thường gặp của thuốc bao gổm run tay,

lo âu và co giật

Hiện chưa có đủ bằng chứng về hiệu quả của

việc sử dụng thuốc ức chế cholinergic đường

xông hít và corticosteroid Tổng quan hệ thống

Cochrane vể corticosteroid đường xông hít cho

thấy hiệu quả của corticosteroid đường xông hít

thể hiện khi dùng theo đợt và ở mức liều cao, nhưng không chứng minh được hiệu quả khi dùng thuốc ở liều thấp với phác đồ dự phòng Mặc dù thiếu dữ liệu lâm sàng, nhiểu bác sỹ vẫn kê đơn một đợt điểu trị ngắn ngày (5 - 7 ngày) corticosteroid đường uống hoặc xông hít cho bệnh nhân có ho nặng dai dẳng

Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy lợi ích của việc dùng buồng đệm để tối ưu hóa việc vận chuyển thuốc đường hít thông qua ống thuốc hít định liều (MDIs) Các thuốc giãn phê' quản có thể được dùng dạng khí dung dung dịch hoặc ống hít định liểu Mặc dù không chứng minh được sự vượt trội của việc dùng khí dung so với ống hít định liều có buổng đệm, hiện tại khí dung dung dịch vẫn thường được

kê đơn cho bệnh nhân viêm phế quản cấp

Thuốc giảm ho và long đờm

Có thể điểu trị ho trong viêm phế quản cấp bằng thuốc giảm ho hoặc thuốc có tác dụng tăng tiết dịch (long đờm) Trường Đại học Y khoa chuyên ngành lổng ngực Hoa Kỳ khuyến cáo

sử dụng thuốc giảm ho trong thời gian ngắn vào giai đoạn cấp tính của bệnh (codein hoặc dextromethorphan), mặc dù chưa có những bằng chứng thống nhất vể lợi ích của việc dùng thuốc Hiện tại, việc sử dụng codein điểu trị ho trong viêm phế quản cấp chưa được đánh giá bằng các nghiên cứu lâm sàng thiết kế mù đôi, có đối chứng với giả dược, trong khi kết quả từ thử nghiệm lâm sàng với dextromethorphan còn mâu thuẫn nhau Thuốc giảm ho nên được dùng cho những bệnh nhân có ho khó chịu và ức chế sự đào thải dịch tiết ở đường dẫn khí Bệnh nhân có ho nhẹ kéo dài có thể cải thiện khi dùng dextromethorphan; trường hợp ho nặng có thể cẩn dùng codein Hiệu quả của thuốc giảm ho còn phụ thuộc vào nguyên nhân gây ho Các thuốc giảm ho không có hiệu quả với ho do nhiễm virus ở đường hô hấp, nhưng

có thể giúp cải thiện triệu chứng trong ho mạn tính Xu hướng làm khô dịch tiết phê' quản của các thuốc này có thể làm nặng nể thêm triệu chứng ho

và kéo dài thời gian hồi phục Các thuốc giảm ho

và liểu dùng được trình bày trong bảng 5

Natri benzoat

Codein

Dextromethorphan

Liêu

100-200mgx

3 lần/ngày

1 0 - 2 0 mg mỗi

4 - 6 giờ

30 mg mỗi 12 giờ

Tác dụng phụ Rói loạn tiêu hóa Rói loạn tiêu hóa, buổn nôn, chỏng mặt,táo bón Rối loạn tiêu hóa

Các thuốc long đờm có thể dùng cho bệnh nhân

cẩn làm sạch dịch tiết đường dẫn khí Hiện tại các

thử nghiệm lâm sàng vẫn thất bại trong việc chứng

minh hiệu quả điều trị ho trong viêm phế quản của

các thuốc này

sản phẩm phù hợp Bệnh nhân nên được tư vấn

về những lợi ích lâu dài liên quan đến tim mạch và ung thư của việc bỏ thuốc lá, cũng như những lý do khác nhưảnh hưởng của hút thuốc thụ động lên các thành viên trong gia đình, sức khỏe răng miệng, và thẩm mĩ trên da Bệnh nhân cắn sự hỗ trợ để chọn lựa một cách tối ưu và sử dụng các biện pháp cai thuốc lá dựa trên sở thích cá nhân, điểu kiện tài chính

và nguy cơ gặp các tác dụng không mong muốn

Vai trò của dược sỹ

Dược sỹ có thể hỗ trợ cải thiện hiệu quả điểu trị

thông qua tối ưu hóa việc sử dụng thuốc cho bệnh

nhân viêm phế quản cấp: hướng dẫn lựa chọn kháng

sinh và liều hỢp lý của kháng sinh, lựa chọn các thuốc

hỗ trợ điều trị ho Dược sỹ đóng vai trò quan trọng

trong việc giảm sử dụng kháng sinh không cẩn thiết

trong điểu trị viêm phế quản cấp và xác định đối

tượng bệnh nhân có thể có lợi ích khi sử dụng kháng

sinh Bệnh nhân dù ở phòng khám hay đã nhập viện

đểu cẩn được tư vấn sử dụng thuốc khí dung hoặc

thuốc hít định liều một cách hợp lý trước khi xuất

viện để đảm bảo hiệu quả điểu trị

Dược sỹ có thể tư vấn sử dụng hợp lý, tác dụng

phụ và dự đoán hiệu quả điểu trị của việc dùng

thuốc Với bệnh nhân nội trú, dược sỹ có thể để nghị

chuyển từ dùng thuốc đường tiêm tĩnh mạch sang

đường uống

Tại cộng đổng, dược sỹ đóng vai trò quan trọng

trong tư vấn các thuốc điều trị ho và các biện pháp

không dùng thuốc cho bệnh nhân viêm phế quản

cấp Gợi ý sử dụng các sản phẩm giảm ho nên dựa

trên mô tả triệu chứng ho của bệnh nhân cũng như

tính chất cấp tính hay không cấp tính Dược sỹ nên

khuyến cáo bệnh nhân rằng thời gian ho có thể kéo

dài trung bình từ 10-21 ngày

Dược sỹ có thể tư vấn cho những bệnh nhân có

nhu cẩu cai thuốc lá vể những sản phẩm OTC hiện

có để cai thuốc và liều dùng phù hợp Nên đánh giá

việc sử dụng thuốc lá của bệnh nhân, đánh giá mức

độ sẵn sàng bỏ thuốc và hỗ trợ bệnh nhân lựa chọn