BỆNH ÁN Y HỌC GIA ĐÌNH HEN PHẾ QUẢN BỘI NHIỄM

BỆNH ÁN Y HỌC GIA ĐÌNH I. HÀNH CHÁNH Họ và tên bệnh nhân: VÕ VĂN DŨNG; Giới tính: Nam; Tuổi: 57; Dân tộc: Kinh. Nghề nghiệp: Nông Dân. Địa chỉ: Ấp 3, thành phố Vị Thanh,Huyện Vị Thủy tỉnh Hậu Giang. Ngày giờ vào viện: 6 giờ 30 phút, ngày 12042018. II. LÝ DO NHẬP VIỆN: khó thở. II. BỆNH SỬ: Cách ngày vào viện 1 tuần, bệnh nhân có khó thở thành cơn, cơn khó thở thường xuất hiện vào nửa đêm về sáng, mỗi đêm khoảng 2 cơn, cơn khó thở khởi phát đột ngột, không có tiền triệu với tính chất: khó thở thì thở ra, bệnh nhân cảm thấy thì thở ra kéo dài hơn, có tiếng cò cử, khò khè ở cổ họng, sau đó cơn khó thở nặng dần, trở nên khó thở cả 2 thì, bệnh nhân phải ngồi dậy và há miệng để thở. Trong cơn, bệnh nhân vã mồ hôi, kèm ho, có ứ đọng đàm ở cổ, cảm giác ho nặng tiếng. Mỗi lần lên cơn khó thở, bệnh nhân dùng Ventolin xịt, sau 10 – 15 phút thì bệnh nhân ho nhiều, khạc đàm nhầy vàng đục, và cảm thấy dễ chịu hơn. Ngoài cơn bệnh nhân sinh hoạt bình thường. Từ nửa đêm về sáng ngày 811, bệnh nhân có những cơn khó thở nặng hơn, dùng Ventolin xịt có đỡ nhưng sau đó nhanh chóng bị khó thở trở lại. Đến trưa cùng ngày, bệnh nhân khó thở nhiều hơn,dùng ventolin xịt nhưng không đỡ và thấy xuất hiện tím môi (theo quan sát của người nhà), nên được người nhà đưa vào viện đa khoa tỉnh Hậu Giang Tình trạng lúc nhập viện: Mạch : 85 lphút. Nhiệt độ: 37 độ. Huyết áp :11090 mmHg. Nhịp thở: 20 lphút.  Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.  Thể trạng gầy.  Da niêm mạc hồng nhạt..  Tim nhịp đều rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý.  Khó thở nhẹ, phổi nghe rale ngáy, rale ẩm 2 phế trường.  Bụng mềm, gan lách không lớn.  Được bệnh phòng chẩn đoán là hen phế quản,theo dõi giãn phế quản.  Diễn biến bệnh phòng: Qua 3 ngày điều trị tại khoa nội tổng hợp bệnh viện đa khoa tỉnh Hậu Giang ghi nhận:  Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt  Khó thở giảm  Ban đêm còn ho, khạc đờm vàng đục  Tiêu tiểu bình thường  Ăn uống khá Tình trạng hiện tại: Bệnh còn khó thở. IV. TIỀN CĂN: Bản thân:  Mổ thủng dạ dày cách đây khoảng 20 năm  Được chẩn đoán hen phế quản được điều trị tại bệnh viện 121 cách đây 1.5 năm  Hút thuốc lá 20 gói.năm  Có tiền sử dị ứng với đồ hải sản, nổi mề đay vùng da bụng  Thỉnh thoảng lên cơn khó thở Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan. Dịch tễ: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan. V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN:  Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt  Khó thở giảm  Ban đêm còn ho, khạc đờm vàng đục  Tiêu tiểu bình thường  Ăn uống khá VI. KHÁM LÂM SÀNG: 14 giờ 00 phút, ngày 12042018. Mạch : 80 lầnphút. Nhiệt độ: 37 độ. Huyết áp :12070 mmHg. Nhịp thở: 20 lphút. 1. Toàn thân: • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng bình thường (BMI=22.2) • Da niêm hồng, môi tím nhẹ • Thở co kéo cơ hô hấp phụ,cánh mũi phập phồng,rút lõm hõm ức • Môi khô lưỡi dơ • Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm 2. Các cơ quan: Khám phổi • Không khó thở khi bệnh nhân nghỉ ngơi. • Còn ho ít, khạc đàm mỗi ngày lượng khoảng 70 80 ml.Đàm vàng đục • Lồng ngực cân đối,lõm hõm ức. • Khoảng gian sườn giãn rộng, xương sườn nằm ngang. • Biên độ hô hấp giảm, nhất là phổi phải. • Rung thanh giảm 2 phế trường. • Gõ vang cả 2 phổi. • Âm phế bào giảm ở 23 dưới cả 2 phổi. • Rì rào phế nang giảm • Rale ngáy và rale ẩm khắp 2 phế trường. Khám tim: • Không hồi hộp, không đau ngực. • Mỏm tim đập ở gian sườn 5, hơi lệch vào trong so với đường trung đòn trái. • Mạch quay bắt rõ. • Hazer (). • Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ. • Không nghe tiếng tim bệnh lý. Khám bụng: • Bụng cân đối, di dộng đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không chướng, không tuần hoàn bàng hệ, không dấu bầm tím. • Nhu động ruột 8 lầnphút, không âm thổi động mạch thận, động mạch chủ bụng. • Gõ bụng trong, chiều cao gan khoảng 10cm theo đường trung đòn P. • Bụng mềm, không điểm đau khu trú. Gan, lách sờ không chạm Khám thận niệu : • Không vết mỗ cũ vùng hông lưng, hố thắt lưng không sưng phù nề, không khối u vùng mạn sườn 2 bên. • Dấu hiệu chạm thận (), bập bềnh thận (), rung thận (). • Các điểm niệu quản trên và giữa ấn không đau, cầu bàng quang (). • Không âm thổi động mạch thận. Khám Thần kinh: • Không dấu màng não: Cổ mềm, Kernig (), Brudzinski (). • Không dấu hiệu thần kinh khu trú. • Các phản xạ và trương lực cơ bình thường+ Cơ xương khớp: • Cơ không teo, sức cơ 55. • Khớp không viêm, không yếu liệt chi. Khám cơ quan khác: Chưa ghi nhận bệnh lý

Trường: ĐH Võ Trường Toản Bệnh viện Trung tâm y tế thị xã Ngã Bảy.

Họ tên: Phí Vĩnh Hoàng.

MSSV: 1253010075

Nhóm: 5A

BỆNH ÁN Y HỌC GIA ĐÌNH

I HÀNH CHÁNH

Họ và tên bệnh nhân: VÕ VĂN DŨNG; Giới tính: Nam; Tuổi: 57; Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Nông Dân

Địa chỉ: Ấp 3, thành phố Vị Thanh,Huyện Vị Thủy tỉnh Hậu Giang

Ngày giờ vào viện: 6 giờ 30 phút, ngày 12/04/2018

II LÝ DO NHẬP VIỆN: khó thở.

II BỆNH SỬ:

Cách ngày vào viện 1 tuần, bệnh nhân có khó thở thành cơn, cơn khó thở thường xuất hiện vào nửa đêm về sáng, mỗi đêm khoảng 2 cơn, cơn khó thở khởi phát đột ngột, không có tiền triệu với tính chất: khó thở thì thở ra, bệnh nhân cảm thấy thì thở ra kéo dài hơn, có tiếng cò cử, khò khè ở cổ họng, sau đó cơn khó thở nặng dần, trở nên khó thở cả 2 thì, bệnh nhân phải ngồi dậy và há miệng để thở Trong cơn, bệnh nhân vã

mồ hôi, kèm ho, có ứ đọng đàm ở cổ, cảm giác ho nặng tiếng Mỗi lần lên cơn khó thở, bệnh nhân dùng Ventolin xịt, sau 10 – 15 phút thì bệnh nhân ho nhiều, khạc đàm nhầy vàng đục, và cảm thấy dễ chịu hơn Ngoài cơn bệnh nhân sinh hoạt bình thường

Từ nửa đêm về sáng ngày 8/11, bệnh nhân có những cơn khó thở nặng hơn, dùng Ventolin xịt có đỡ nhưng sau đó nhanh chóng bị khó thở trở lại Đến trưa cùng ngày, bệnh nhân khó thở nhiều hơn,dùng ventolin xịt nhưng không đỡ và thấy xuất hiện tím

môi (theo quan sát của người nhà), nên được người nhà đưa vào viện đa khoa tỉnh Hậu Giang

Tình trạng lúc nhập viện:

 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

 Thể trạng gầy

 Da niêm mạc hồng nhạt

 Tim nhịp đều rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý

 Khó thở nhẹ, phổi nghe rale ngáy, rale ẩm 2 phế trường

 Bụng mềm, gan lách không lớn

 Được bệnh phòng chẩn đoán là hen phế quản,theo dõi giãn phế quản

 Diễn biến bệnh phòng: Qua 3 ngày điều trị tại khoa nội tổng hợp bệnh viện đa khoa tỉnh Hậu Giang ghi nhận:

 Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt

 Khó thở giảm

 Ban đêm còn ho, khạc đờm vàng đục

 Tiêu tiểu bình thường

 Ăn uống khá

- Tình trạng hiện tại:

Bệnh còn khó thở

IV TIỀN CĂN:

- Bản thân:

 Mổ thủng dạ dày cách đây khoảng 20 năm

 Được chẩn đoán hen phế quản được điều trị tại bệnh viện 121 cách đây 1.5 năm

Mạch : 85 l/phút

Nhiệt độ: 37 độ

Huyết áp :110/90 mmHg

Nhịp thở: 20 l/phút

 Hút thuốc lá 20 gói.năm

 Có tiền sử dị ứng với đồ hải sản, nổi mề đay vùng da bụng

 Thỉnh thoảng lên cơn khó thở

- Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

- Dịch tễ: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

V LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN:

 Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt

 Khó thở giảm

 Ban đêm còn ho, khạc đờm vàng đục

 Tiêu tiểu bình thường

 Ăn uống khá

VI KHÁM LÂM SÀNG: 14 giờ 00 phút, ngày 12/04/2018.

1 Toàn thân:

 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng bình thường

(BMI=22.2)

 Da niêm hồng, môi tím nhẹ

 Thở co kéo cơ hô hấp phụ,cánh mũi phập phồng,rút

lõm hõm ức

 Môi khô lưỡi dơ

 Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm

2 Các cơ quan:

Khám phổi

 Không khó thở khi bệnh nhân nghỉ ngơi

 Còn ho ít, khạc đàm mỗi ngày lượng khoảng 70 -80 ml.Đàm vàng đục

 Lồng ngực cân đối,lõm hõm ức

 Khoảng gian sườn giãn rộng, xương sườn nằm ngang

 Biên độ hô hấp giảm, nhất là phổi phải

Mạch : 80 lần/phút Nhiệt độ: 37 độ

Huyết áp :120/70 mmHg

Nhịp thở: 20 l/phút

 Rung thanh giảm 2 phế trường.

 Gõ vang cả 2 phổi

 Âm phế bào giảm ở 2/3 dưới cả 2 phổi

 Rì rào phế nang giảm

 Rale ngáy và rale ẩm khắp 2 phế trường

Khám tim:

 Không hồi hộp, không đau ngực

 Mỏm tim đập ở gian sườn 5, hơi lệch vào trong so với đường trung đòn trái

 Mạch quay bắt rõ

 Hazer (-)

 Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ

 Không nghe tiếng tim bệnh lý

Khám bụng:

 Bụng cân đối, di dộng đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không chướng, không tuần hoàn bàng hệ, không dấu bầm tím

 Nhu động ruột 8 lần/phút, không âm thổi động mạch thận, động mạch chủ bụng

 Gõ bụng trong, chiều cao gan khoảng 10cm theo đường trung đòn P

 Bụng mềm, không điểm đau khu trú Gan, lách sờ không chạm

Khám thận niệu :

 Không vết mỗ cũ vùng hông lưng, hố thắt lưng không sưng phù nề, không khối

u vùng mạn sườn 2 bên

 Dấu hiệu chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-)

 Các điểm niệu quản trên và giữa ấn không đau, cầu bàng quang (-)

 Không âm thổi động mạch thận

Khám Thần kinh:

 Không dấu màng não: Cổ mềm, Kernig (-), Brudzinski (-).

 Không dấu hiệu thần kinh khu trú

 Các phản xạ và trương lực cơ bình thường+ Cơ xương khớp:

 Cơ không teo, sức cơ 5/5

 Khớp không viêm, không yếu liệt chi

Khám cơ quan khác: Chưa ghi nhận bệnh lý

VII TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Bệnh nhân nam 57 tuổi, nhập viện vì lý do khó thở Qua quá trình hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận:

Hội chứng hẹp tiểu phế quản co thắt

- Khó thở từng cơn

- Lúc đầu khó thở chậm, khó thở thì thở ra, về sau khó thở nhanh khó thở cả 2 thì, bệnh nhân phải ngồi dậy há miệng để thở

- Trong cơn có tiếng cò cử,khò khè ở họng, sau khi ho khạc đàm thấy dễ thở

- Có rale rít, rale ngáy rải rác 2 phế trường.- Cơn khó thở có tính chất hồi quy và có đáp ứng với thuốc giãn phế quản

Hội chứng nhiễm trùng đường hô hấp dưới:

-Môi khô,lưới dơ, ho đàm

- Rale phổi

- HC đông đặc:Đàm đục vàng

Hội chứng tắc nghẽn đường dẫn khí nhỏ: Rale rít, rale ngáy chủ yếu thì thở ra

Hội chứng suy hô hấp cấp: Khó thở, thở nhanh nông,thường xuyên, khó thở 2 thì,tím môi

Hội chứng khí phế thủng:

- Khoảng gian sườn giãn rộng cả 2 bên

- Rung thanh giảm cả2 phế trường.

- Mỏm tim hơi lệch vào trong so với đường trung đòn

- Gõ vang 2 phổi

- Rì rào phế nang giảm 2/3 dưới 2 bên phổi

Triệu chứng cơ năng: Khó thở từng cơn ,ho khạc đàm đục khạc xong thấy dễ thở + Tiền sử: - Bản thân:

Mổ thủng dạ dày cách đây khoảng 20 năm

Được chẩn đoán hen phế quản được điều trị tại bệnh viện 121 cách đây 1.5 năm Hút thuốc lá 20 gói.năm

Thỉnh thoảng lên cơn khó thở

VIII CHẨN ĐOÁN

Sơ bộ

Đợt cấp hen phế quản bội nhiễm biến chứng suy hô hấp mức độ nhẹ

Phân biệt

COPD biến chứng suy hô hấp mức độ nhẹ /hen phế quản

Biện luận chẩn đoán:

Nghĩ nhiều đợt cấp hen phế quản bội nhiễm do bệnh nhân khó thở đột ngột từng cơn trước đó phải ngồi dậy để thở,ho khạc đàm về đêm, khạc đàm xong thấy dễ thở ngoài

ra còn xuất hiện các hội chứng hẹp tiểu phế quản co thắt, hội chứng tắt nghẽn đường dẫn khí nhỏ, hội chứng suy hô hấp cấp.Điển hình của hen phế quản

Chia bậc hen: Mức độ trầm trọng của hen ở đây được căn cứ vào triệu chứng lâm sàng khi chưa điều trị, bệnh nhân có triệu chứng thường xuyên, phải dùng giản phế quản bằng bình xịt định liều và có > 1 lần triệu chứng về đêm/ tuần, ảnh hưởng tới giấc ngủ của bệnh nhân nên được xếp bậc 3 hen dai dẳng vừa Tuy nhiên cần đề nghị thêm cận lâm sàng thăm dò chức năng hô hấp

Nghĩ bội nhiễm do bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng

Tuy nhiên chưa loại trừ COPD do bệnh nhân gần đây có ho nhiều lên, ho có đàm bọt trắng, lại có hội chứng khí phế thủng lúc thăm khám nên cũng có thể đây là đợt cấp của COPD, mặc dù vậy, bệnh nhân không có tiền căn hút thuốc, không tiếp xúc với khói bụi, và có tiền sử với các biểu hiện gợi ý hen phế quản hơn là COPD,cũng như không có các biểu hiện mạn tính của COPD như móng tay khum mặt kính đồng hồ hay ngón tay dùi trống, tổng trạng của bệnh nhân cũng không gợi ý cho người bị COPD, đặc biệt trên bệnh nhân có đáp ứng thuốc giãn phế quản, vì vậy chúng em vẫn thiên về chẩn đoán hen phế quản Lúc thăm khám, bệnh nhân có hội chứng khí phế thủng, có thể là do ảnh hưởng lâu dài theo thời gian của hen, và được bộc lộ rõ hơn trong thời gian gần đây khi tình trạng hen của bệnh nhân diễn tiến nặng lên, đặc biệt là sau cơn khó thở khi nhập viện COPD cũng có những hội chứng tương tự và bệnh nhân chưa được làm hô hấp kí

IX CẬN LÂM SÀNG:

1 Yêu cầu cận lâm sàng:

Công thức máu

Sinh hóa máu

X quang Tim,phổi thẳng

Thăm dò chức năng hô hâp Hô hấp kí

Khí máu động mạch

Kháng sinh đồ

2 Cận lâm sàng đã có:

+ Xét nghiệm máu: Hồng cầu = 4.8 x 1012/l

Hct = 0.44 l/l MCV = 91 fl MCH= 31 pg MCHC = 321 g/l Tiểu cầu = 271 x 109/l Bạch cầu = 13.3 x 109/l

BCTT = 85%

Lympho = 15%

+ Hóa sinh máu: Ure = 5.5 mmol/l

Glucose = 3.9 mmol/

Creatinine = 94 mmol/l Na+ = 138 mmol/l K+ = 3.8 mmol/l Calci ion hóa = 1.16 mmol/l

 Số lượng bạch cầu và %neutrophile tăng

X CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

Đợt cấp hen phế quản bội nhiễm biến chứng suy hô hấp mức độ nhẹ

XI ĐIỀU TRỊ:

1.Hướng điều trị:

- Tránh và giảm tới mức thấp nhất các yếu tố nguy cơ

- Điều trị tốt các đợt cấp và các biến chứng

- Giáo dục bệnh nhân về bệnh và các biến chứng cũng như các điều trị và xử trí các tình huống cấp

- Sử dụng thuốc đúng hướng dẫn:

 Oxy liệu pháp

 Thuốc giãn phế quản

 Kháng sinh

2.Điều trị cụ thể:

a Cắt cơn

- Ventoline ( salbutamol ) xịt 2 nhát

b Duy trì

- Theophyllin thải chậm 300 mg × 2 viên/ngày, uống trước ngủ.

- Ceftazidime 1g × 2 lọ, tiêm TM – 8 giờ, 20 giờ.

XII TIÊN LƯỢNG VÀ DỰ PHÒNG:

Gần: Trung bình, bệnh có đáp ứng điều trị, giảm khó thở

Xa: Nặng vì bệnh nhân có thể gặp các biến chứng như suy hô hấp mạn,tràn khí màng phổi,khí phế thủng