THIẾU máu THIẾU sắt ở TRẺ EM BÁC SĨ NỘI TRÚ

THIẾU MÁU THIẾU SẮT Ở TRẺ EM Một bệnh rất phổ biến trong cộng đồng, đặc biệt ở trẻ em Trẻ nào có yếu tố nguy cơ cao của thiếu máu thiếu sắt? Uống sữa tươi lượng và cách như thế nào để không gây thiếu máu thiếu sắt? Bạn có biết thiếu máu thiếu sắt có thể gây chậm phát triển? Điều chỉnh chế độ ăn để phòng ngừa thiếu máu thiếu sắt? Điều trị và theo dõi khi trẻ nghi ngờ hoặc đã chẩn đoán xác định thiếu máu thiếu sắt như thế nào? Và nhiều nội dung hữu ích khác nữa Các bác sĩ tham khảo chủ đề sau đây

THIẾU MÁU THIẾU SẮT Ở TRẺ EM

BSNT PHAN DANH

Giới thiệu

• Thiếu sắt là tình trạng thiếu dinh dưỡng phổ biến nhất ở trẻ em

• Tỷ lệ thiếu máu toàn cầu năm 2010 là 32,9%, với gánh nặng cao

nhất ở trẻ em dưới 5 tuổi

• Thiếu sắt là một vấn đề thách thức với các quốc gia đang phát triển

ở châu Á và châu Phi

• Ở Hoa Kỳ và các nước phát triển khác, tỷ lệ thiếu sắt thấp hơn, tuy nhiên tình trạng thiếu sắt vẫn còn phổ biến và có thể gây ra những hậu quả xấu đối với sức khỏe và sự phát triển

Định nghĩa

 Thiếu sắt:

• Thiếu sắt là tình trạng không đủ tổng lượng sắt trong cơ thể để

duy trì các chức năng sinh lý bình thường

• Xác định khi ferritin huyết thanh <15 microgam/ L, một số nghiên

cứu sử dụng giá trị ferritin huyết thanh từ 17 đến 18 microgam/ L

• Lưu ý, đây là các ngưỡng để hướng dẫn đưa ra quyết định lâm

sàng và có thể khác với phạm vi tham chiếu được sử dụng bởi các phòng thí nghiệm riêng lẻ

Định nghĩa

 Thiếu máu: là nồng độ Hb < 2SD hoặc dưới mức trung bình của

một quần thể khỏe mạnh có cùng giới và tuổi

 Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) sử dụng các ngưỡng Hb sau để

• Nam giới ≥15 tuổi - 13 g/dL

• Ngưỡng này có thể cao hơn ở những người sống trên núi cao

Định nghĩa

 Thiếu máu thiếu sắt ở trẻ em (Iron Deficiency Anemia: IDA):

Sinh bệnh học và yếu tố nguy cơ

• Khoảng 75% liên kết trong heme protein hemoglobin và

myoglobin

• Phần còn lại được liên kết trong các protein dự trữ như ferritin và

hemosiderin, và một phần nhỏ (3%) được liên kết trong các hệ thống enzym quan trọng, chẳng hạn như catalase và

cytochromes

• Ở người lớn khỏe mạnh, nhu cầu sắt hàng ngày chỉ từ 1 đến 2

mg đến từ các nguồn thực phẩm, và điều này giúp cân bằng

lượng sắt mất đi từ đường tiêu hóa; phần lớn nhu cầu sắt được đáp ứng bằng vòng tuần hoàn sắt hiệu quả, xảy ra thông qua sự phá hủy các tế bào hồng cầu cũ bởi các đại thực bào trong hệ

thống lưới nội mô

Sinh bệnh học và yếu tố nguy cơ

• Tuy nhiên, ở trẻ nhũ nhi và trẻ em, 30% nhu cầu sắt hàng ngày

phải đến từ chế độ ăn uống vì sự phát triển nhanh chóng và tăng khối cơ xảy ra trong độ tuổi này

• Cân bằng nội môi sắt chủ yếu được điều chỉnh tại vị trí hấp thu và

vận chuyển ở ruột, hơn là bài tiết qua nước tiểu hoặc phân Sự hấp thu được điều chỉnh bởi hormone peptide hepcidin, hoạt

động chủ yếu trên ferroportin, protein xuyên màng được tìm thấy trên bề mặt đáy của tế bào ruột và chịu trách nhiệm cho việc hấp thu sắt vào huyết tương từ ruột

Sinh bệnh học và yếu tố nguy cơ

• Biểu hiện hepcidin huyết thanh và sự hấp thu sắt ở ruột bị ảnh

hưởng bởi lượng sắt dự trữ trong cơ thể (transferrin và ferritin), tốc độ tạo hồng cầu, sinh khả dụng của sắt trong chế độ ăn và tình trạng viêm

• Dự trữ sắt thấp dẫn đến ức chế hepcidin, cho phép tăng cường

hấp thu và vận chuyển sắt bởi ferroportin Ngược lại, tình trạng sắt bình thường dẫn đến nồng độ hepcidin cao hơn và sự hấp thụ sắt kém hiệu quả hơn

Sinh bệnh học và yếu tố nguy cơ

mg/kg (2/3 trong số đó được liên kết với Hb), và nồng độ Hb trung bình

từ 15 đến 17 g/dL Những trẻ này nói chung vẫn được cung cấp sắt

đầy đủ trong 5 đến 6 tháng đầu đời

máu thiếu sắt (IDA) trong 3 đến 6 tháng đầu đời do giảm dự trữ sắt khi sinh hoặc do các cơ chế khác:

• Mẹ thiếu sắt

• Xuất huyết thai nhi-mẹ (FMH)

• Hội chứng truyền máu song thai (TTTS)

• Các sự kiện xuất huyết chu sinh khác

• Sinh non

• Điều trị erythropoietin (EPO) cho thiếu máu do sinh non

• Chế độ ăn không đủ chất sắt trong thời kỳ sơ sinh

Sinh bệnh học và yếu tố nguy cơ

• Phần lớn sự cung cấp sắt từ mẹ sang thai nhi xảy ra trong 3

tháng cuối của thai kỳ  cả mẹ thiếu sắt khi mang thai và sinh

non đều làm tăng nguy cơ thiếu sắt ở trẻ

• Ở những quần thể mà mẹ bầu bị thiếu sắt phổ biến, việc bổ sung

sắt trong thời kỳ mang thai là có lợi

• Trẻ sinh non có nguy cơ IDA cao hơn do chuyển sắt từ mẹ sang

thai nhi ít hơn, tổng thể tích máu khi sinh nhỏ hơn, mất máu qua lấy máu xét nghiệm và kém hấp thu qua đường tiêu hóa

• Trẻ càng sinh non, lượng sắt dự trữ khi sinh càng thấp

Sinh bệnh học và yếu tố nguy cơ

• Việc sử dụng erythropoietin để ngăn ngừa và điều trị thiếu máu

khi sinh non càng làm tăng nguy cơ thiếu sắt

• Vì vậy, một số dạng bổ sung sắt được khuyến khích cho tất cả trẻ

sinh non

• Xuất huyết chu sinh ở bất kỳ trẻ sơ sinh nào cũng làm tăng nguy

cơ phát triển IDA sớm ở trẻ nhũ nhi vì xuất huyết làm giảm lượng sắt dự trữ khi sinh

Sinh bệnh học và yếu tố nguy cơ

nhũ nhi và trẻ em Các yếu tố phổ biến dẫn đến mất cân bằng

chuyển hóa sắt gồm:

• Lượng sắt ăn vào không đủ

• Hấp thu kém hiệu quả do nguồn thực phẩm chứa sắt có sinh khả

dụng thấp

• Sử dụng sữa tươi trước 12 tháng tuổi

• Viêm đại tràng do protein sữa bò gây mất máu thứ phát

• Béo phì

Sinh bệnh học và yếu tố nguy cơ

• Sắt trong thức ăn được hấp thu chủ yếu ở tá tràng Tình trạng

kém hấp thu sắt có thể xảy ra trong các bệnh ảnh hưởng đến tá tràng, bao gồm bệnh celiac; bệnh Crohn, viêm ruột do giardia;

hoặc bất kỳ phẫu thuật cắt bỏ đoạn gần của ruột non, chẳng hạn như ở trẻ bị hội chứng ruột ngắn

• Các tình trạng gây xuất huyết đường tiêu hóa, như viêm đại tràng

do protein sữa bò, bệnh ruột viêm (IBD), hoặc sử dụng aspirin

hoặc NSAIDs kéo dài, cũng liên quan đến thiếu sắt

Ngăn ngừa thiếu sắt

về sắt, tỷ lệ sắt được hấp thụ trong khẩu phần và lượng sắt bị mất ước tính (ví dụ: do kinh nguyệt…)

gia tăng khối lượng hemoglobin và sắt trong mô do sự tăng trưởng

 RDA ở trẻ em dưới 12 tuổi (theo Hiệp hội Nhi khoa Hoa Kỳ):

● Trẻ nhũ nhi

• Đủ tháng : 1 mg/kg mỗi ngày (tối đa 15 mg)

• Sinh non : 2 đến 4 mg/kg mỗi ngày (tối đa 15 mg)

● Trẻ em

• 1 đến 3 tuổi : 7 mg mỗi ngày

• 4 đến 8 tuổi : 10 mg mỗi ngày

• 9 đến 13 tuổi : 8 mg mỗi ngày

Ngăn ngừa thiếu sắt

• Các nhu cầu về sắt cho trẻ nhũ nhi được liệt kê ở trên được đáp

ứng khi trẻ được bú sữa công thức có bổ sung sắt thích hợp

• Đối với trẻ bú mẹ, cần thêm nguồn sắt bổ sung (thức ăn bổ sung

hoặc chế phẩm bổ sung sắt) theo tuổi và liều lượng sau (theo

Hiệp hội Nhi khoa Hoa Kỳ):

 Trẻ đủ tháng - Bắt đầu bổ sung sắt khi trẻ 4 tháng tuổi (sắt nguyên tố

1 mg/kg mỗi ngày, tối đa 15 mg) Tiếp tục bổ sung cho đến khi trẻ tiêu thụ đủ lượng thực phẩm bổ sung giàu chất sắt (ví dụ, ≥2 khẩu phần ngũ cốc tăng cường chất sắt cho trẻ nhũ nhi mỗi ngày)

 Trẻ sinh non - Bắt đầu bổ sung sắt khi trẻ được 2 tuần tuổi (sắt

nguyên tố 2-4 mg/kg mỗi ngày, tối đa 15 mg) Tiếp tục cung cấp sắt với liều ít nhất 2 mg/kg mỗi ngày, thông qua chất bổ sung hoặc sữa công thức tăng cường sắt cho đến 1 tuổi

Ngăn ngừa thiếu sắt

nghiệm lâm sàng đã chứng minh rằng việc bổ sung sắt phổ cập mang lại những lợi ích lâm sàng quan trọng

đường uống và kết quả phát triển tâm thần tốt hơn ở những trẻ được bắt đầu bổ sung sắt sớm hơn

tương tự, vẫn chưa rõ liệu việc bổ sung sắt phổ cập có mang lại lợi ích hay không so với việc chỉ bổ sung ở những trẻ bị IDA

bao gồm thực phẩm tăng cường sắt (ví dụ, tăng cường sắt trong bột ngô nguyên hạt, sữa, mì, hoặc gạo, …) và kiểm soát nhiễm giun móc

và bệnh sốt rét.

Ngăn ngừa thiếu sắt

• Ở vùng dân số có tỷ lệ thiếu sắt tương đối thấp (như Hoa Kỳ) có

rất ít bằng chứng cho thấy việc bổ sung sắt thường quy là có lợi

ở trẻ em khỏe mạnh từ 6 tháng tuổi trở lên

• Thay vào đó, các chế độ ăn uống sau đây được khuyến nghị để

giúp đáp ứng nhu cầu sắt ước tính:

 Trẻ nhũ nhi:

• Khuyến khích cho trẻ bú mẹ hoàn toàn trong 4 đến 6 tháng đầu

Trẻ nhũ nhi nhận hơn một nửa dinh dưỡng từ sữa mẹ nên bắt

đầu bổ sung sắt khi trẻ đủ tháng được 4 tháng tuổi và trẻ non

tháng được 2 tuần tuổi; bổ sung nên tiếp tục cho đến khi trẻ nhận

đủ sắt từ thức ăn bổ sung hoặc sữa công thức

Ngăn ngừa thiếu sắt

 Trẻ nhũ nhi (tiếp):

• Đối với trẻ nhũ nhi dưới 12 tháng tuổi bú sữa công thức hoặc ít

hơn một nửa dinh dưỡng từ sữa mẹ, nên cung cấp sữa công thức có bổ sung sắt (6 đến 12 mg sắt mỗi lít)

• Không nên sử dụng sữa công thức có hàm lượng sắt thấp (<

Ngăn ngừa thiếu sắt

 Trẻ nhũ nhi (tiếp):

• Khi 6 tháng tuổi, khuyến khích cho trẻ ăn một lần mỗi ngày các

loại thực phẩm giàu vitamin C (ví dụ, trái cây họ cam quýt, dưa

lưới, dâu tây, cà chua và các loại rau có màu xanh đậm) để tăng cường hấp thu sắt

• Sau 6 tháng tuổi, hoặc khi sự phát triển tương đối hoàn thiện, cân

nhắc việc cho trẻ ăn các loại thịt xay nhuyễn Sắt heme trong thịt

có tính khả dụng sinh học cao hơn sắt không heme và cũng giúp tăng cường hấp thu sắt không heme

• Đối với tất cả trẻ nhũ nhi (<12 tháng), tránh cho trẻ bú sữa bò

hoặc sữa dê không phải là sữa công thức

Ngăn ngừa thiếu sắt

 Trẻ 1 đến 5 tuổi:

• Hạn chế tiêu thụ sữa bò không quá 600 mL mỗi ngày

• Nguy cơ thiếu sắt tăng lên ở trẻ nhỏ uống nhiều hơn 720 mL sữa

mỗi ngày

• Khuyến khích ít nhất ba phần ăn mỗi ngày thực phẩm chứa sắt

(ví dụ, ngũ cốc tăng cường sắt, 85gam thịt, hoặc 113gam đậu

phụ); trẻ em ăn ít hơn mục tiêu này thường có lượng sắt dưới

mức tối ưu và có thể hưởng lợi từ việc bổ sung sắt

Biểu hiện lâm sàng thiếu máu thiếu sắt

• Thiếu máu thiếu sắt (IDA) là thiếu máu hồng cầu nhỏ, nhược sắc

và tình trạng giảm sản xuất

• Sự tiến triển từ tình trạng sắt bình thường sang tình trạng thiếu

sắt là từ tạo hồng cầu hạn chế sắt và cuối cùng là IDA

• Khi thiếu sắt, các vị trí dự trữ sẽ cạn kiệt nhưng có đủ sắt trong

bể chứa sắt "không bền" từ sự luân chuyển hàng ngày của các tế bào hồng cầu để tổng hợp hemoglobin bình thường, trừ khi xảy

ra mất thêm sắt

• Thiếu máu chỉ xảy ra trong giai đoạn cuối của tình trạng thiếu sắt

Ngược lại, khi bắt đầu bổ sung sắt, tình trạng thiếu máu sẽ được phục hồi đầu tiên và kho dự trữ sắt sẽ về bình thường cuối cùng

Biểu hiện lâm sàng thiếu máu thiếu sắt

• Biểu hiện phổ biến nhất của IDA là trẻ được nuôi dưỡng tốt,

không có triệu chứng hoặc trẻ bị thiếu máu hồng cầu nhỏ, nhược sắc nhẹ đến trung bình

• Ít gặp hơn là trẻ bị thiếu máu nặng, có biểu hiện thờ ơ, xanh xao,

cáu kỉnh, tim to, bú kém và thở nhanh Tuy nhiên, một số triệu

chứng này có thể không nhận ra cho đến khi thấy sự cải thiện ở trẻ bắt đầu được điều trị sắt

Biểu hiện lâm sàng thiếu máu thiếu sắt

• Mặc dù IDA thường do chế độ ăn uống thiếu sắt, nhưng đôi khi

do một bệnh nền dẫn đến xuất huyết đường tiêu hóa, hội chứng kém hấp thu hoặc bệnh viêm mãn tính (ví dị Bệnh celiac, nhiễm

HP, hoặc bệnh lý ruột viêm…)  cần đánh giá dựa vào bệnh sử

• Thiếu sắt cũng có thể bị nhầm lẫn ở trẻ thiếu máu do các nguyên

nhân khác, như bệnh huyết sắc tố hoặc thiếu máu của bệnh mãn tính, đặc biệt, trẻ em mắc bệnh thalassemia thể nhẹ có thể bị IDA

đi kèm, liệu pháp sắt thích hợp sẽ cải thiện dự trữ sắt và có thể cải thiện một cách khiêm tốn nồng độ hemoglobin, nhưng tình

trạng thiếu máu nhẹ, hồng cầu nhỏ có thể kéo dài

Biểu hiện lâm sàng thiếu máu thiếu sắt

• Ở trẻ nhỏ, IDA có liên quan đến suy giảm nhận thức, bao gồm xử

lý thị giác và thính giác chậm hơn

• Các nghiên cứu thuần tập theo dõi dọc ở Trung và Nam Mỹ đã

chứng minh những suy giảm về phát triển vẫn tồn tại ngay cả sau khi điều chỉnh thiếu máu bằng liệu pháp bổ sung sắt

• Kết quả nhận thức tâm thần tồi tệ ở trẻ em bị IDA nặng và mãn

tính Các hiệp hội này cung cấp cơ sở lý luận cho việc sàng lọc

và bổ sung định kỳ cho tất cả trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ ở Hoa Kỳ

• Ở các nước có thu nhập thấp và trung bình, các thử nghiệm ngẫu

nhiên về việc bổ sung sắt ở trẻ nhỏ đã chứng minh lợi ích trong phát triển tâm thần vận động

Biểu hiện lâm sàng thiếu máu thiếu sắt

• Một số nghiên cứu đã cho thấy mối liên quan giữa co giật do sốt

và thiếu sắt hoặc IDA

• Nhưng không có mối quan hệ nhân quả nào giữa thiếu sắt và sự

phát triển của các cơn co giật do sốt đã được chứng minh

• Tuy nhiên, nồng độ ferritin huyết thanh thấp hơn đáng kể ở trẻ

em bị co giật do sốt so với những trẻ bị sốt đơn thuần Do đó,

việc tầm soát thiếu sắt ở trẻ nhỏ có tiền sử sốt co giật có thể cần thiết

Biểu hiện lâm sàng thiếu máu thiếu sắt

• Dữ liệu về tác động của việc bổ sung sắt lên chức năng miễn

dịch và tính nhạy cảm với nhiễm trùng là mâu thuẫn

• Một mặt, thiếu sắt dường như có liên quan đến các khiếm khuyết

nhẹ đến trung bình trong chức năng bạch cầu và tế bào lympho, bao gồm sản xuất IL-2 và IL-6

• Mặt khác, bổ sung sắt có thể làm tăng nguy cơ mắc một số loại

nhiễm trùng

• Đặc biệt, bổ sung sắt có thể làm tăng nguy cơ nhiễm vi khuẩn vì

các protein transferrin và lactoferrin gắn sắt có tác dụng kìm

khuẩn, chúng bị mất đi khi chúng bão hòa với sắt

Biểu hiện lâm sàng thiếu máu thiếu sắt

• Tương tự, có một số bằng chứng cho thấy việc bổ sung sắt làm

tăng tính nhạy cảm với hoặc kích hoạt lại các bệnh nhiễm trùng không hoạt động, chẳng hạn như sốt rét hoặc bệnh lao Nhưng mối liên quan lâm sàng là không rõ ràng

• Trong một tổng quan có hệ thống các thử nghiệm ngẫu nhiên

(hầu hết các thử nghiệm nằm trong quần thể có nguy cơ mắc

bệnh sốt rét và bệnh tiêu chảy), bổ sung sắt có liên quan đến

nguy cơ tiêu chảy cao hơn, nhưng không có tác hại rõ ràng đối với tỷ lệ mắc bệnh sốt rét hoặc các bệnh truyền nhiễm khác ở trẻ em

Biểu hiện lâm sàng thiếu máu thiếu sắt

• IDA mức độ trung bình có liên quan đến giảm khả năng làm việc,

một phần do sắt là cofactor cần thiết cho các enzym trong quá trình chuyển hóa hiếu khí

• Giảm dự trữ sắt, khi không có thiếu máu, có liên quan đến việc

giảm hiệu suất hoạt động ở động vật thí nghiệm Những phát

hiện tương tự cũng được ghi nhận ở trẻ em, đặc biệt là các vận động viên tuổi vị thành niên

Biểu hiện lâm sàng thiếu máu thiếu sắt

• Pica là người rất thèm muốn các món phi thực phẩm Nhiều dạng

pica khác nhau có liên quan đến tình trạng thiếu sắt, bao gồm đất sét hoặc bụi bẩn, đá, tinh bột, phấn, xà phòng, giấy, bìa cứng,

hoặc gạo sống

• Pagophagia hoặc thèm đá lạnh, đặc biệt phổ biến và đặc hiệu

cho tình trạng thiếu sắt Nó có thể xuất hiện ở những trẻ không bị thiếu máu và đáp ứng nhanh với điều trị bằng sắt, thường trước khi ghi nhận bất kỳ sự gia tăng nào về nồng độ hemoglobin

• Cơ chế liên quan giữa thiếu sắt và pica vẫn chưa được biết rõ

Biểu hiện lâm sàng thiếu máu thiếu sắt

• IDA có liên quan đến huyết khối tĩnh mạch não Trong một nghiên

cứu bệnh chứng lớn từ Cơ quan Stroke Registry ở Canada,

những trẻ tiền sử khỏe mạnh bị đột quỵ có nguy cơ mắc IDA cao hơn 10 lần so với trẻ khỏe mạnh không bị đột quỵ

• Cơ chế của biến chứng này không rõ ràng nhưng có thể liên

quan đến tăng tiểu cầu (số lượng tiểu cầu đạt gần 1 triệu/uL) đôi khi xuất hiện trong IDA

Khuyến cáo sàng lọc

• Các khuyến cáo xét nghiệm sàng lọc thường quy IDA khác nhau

giữa các quốc gia phát triển

• Theo AAP (Hiệp hội Nhi khoa Hoa kỳ) khuyến cáo xét nghiệm

thường quy IDA ít nhất 1 lần cho trẻ từ 6-24 tháng vì các bằng chứng từ các quần thể có tỉ lệ IDA trung bình hoặc cao cho thấy những lợi ích sức khỏe quan trọng, như ngăn ngừa chậm phát triển tâm thần

Khuyến cáo sàng lọc

• Các hướng dẫn ở Canada và Vương quốc Anh không khuyến

nghị sàng lọc xét nghiệm thường quy để tìm IDA ở trẻ nhỏ, vì

thiếu bằng chứng trực tiếp về lợi ích hoặc tác hại của phương pháp này

• Lưu ý, tất cả các hiệp hội trên đều khuyến nghị tầm soát IDA

bằng xét nghiệm ở trẻ nhũ nhi và trẻ em có các yếu tố nguy cơ, bao gồm những trẻ bị suy dinh dưỡng, sinh non, nhẹ cân, các yếu tố nguy cơ do chế độ ăn uống, béo phì hoặc các triệu chứng của IDA hoặc những người sống ở những vùng có tỷ lệ thiếu sắt cao