Luận văn Bác sĩ nội trú: Đặc điểm và một số yếu tố nguy cơ hạ đường máu ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên

Luận văn được thực hiện với mục tiêu nhằm: mô tả một số đặc điểm hạ đường máu ở trẻ sơ sinh sớm tại khoa Sơ sinh - Cấp cứu nhi Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2018-2019. Xác định một số yếu tố nguy cơ gây hạ đường máu ở trẻ sơ sinh sớm tại khoa Sơ sinh - Cấp cứu nhi Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2018-2019. Mời các bạn cùng tham khảo.

GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

NGUYỄN VÕ LỘC

ĐẶC ĐIỂM VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ

HẠ ĐƯỜNG MÁU Ở TRẺ SƠ SINH TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN – NĂM 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

NGUYỄN VÕ LỘC

ĐẶC ĐIỂM VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ

HẠ ĐƯỜNG MÁU Ở TRẺ SƠ SINH TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành : Nhi Khoa

Mã số : NT 62 72 16 55

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC Tiến sĩ: Nguyễn Bích Hoàng

THÁI NGUYÊN – NĂM 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là : Nguyễn Võ Lộc, bác sĩ nội trú khóa 10 Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của thầy TS Nguyễn Bích Hoàng

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Thái Nguyên, ngày tháng năm 2019

Người cam đoan

Nguyễn Võ Lộc

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án này, tôi đã nhận được nhiều sự giúp đỡ quý báu của các thầy cô, các anh chị, các bạn đồng nghiệp và gia đình

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Tiến sĩ Nguyễn Bích Hoàng, người Thầy tâm huyết đã tận tình hướng dẫn, khích lệ, dành nhiều thời gian trao đổi và định hướng cho tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn

Tôi xin trân trọng cảm ơn Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên và các khoa, phòng trung tâm Đặc biệt là Trung tâm Nhi khoa, khoa Sản phụ khoa, các khoa xét nghiệm là nơi đã tạo điều kiện cho tôi học tập, nghiên cứu và thu thập số liệu

Tôi xin trân trọng cảm ơn Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, phòng Đào tạo, Bộ môn Nhi đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu

Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc Trung tâm Sản Nhi – Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ và đặc biệt lãnh đạo cũng như đồng nghiệp của tôi tại khoa Hồi sức tích cực, nơi tôi công tác, đã tạo mọi điều kiện và động viên tôi học tập, nghiên cứu

Tôi xin cảm ơn các bác sĩ và điều dưỡng khoa Sơ sinh – Cấp cứu nhi

đã tạo điều kiện, hỗ trợ tôi hết mình trong quá trình nghiên cứu

Tôi xin cảm ơn và ghi nhớ các gia đình bệnh nhi đã tình nguyện tham gia và hợp tác cùng tôi trong quá trình nghiên cứu

Cuối cùng, tôi xin được trân trọng, biết ơn gia đình, không ngừng động viên và là chỗ dựa vững chắc về mọi mặt cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu

Nguyễn Võ Lộc

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AAP : American Academy Pediatrics

Viện hàn lâm nhi khoa Hoa Kỳ

AGA : Approximate for gestational age

Cân nặng tương ứng tuổi thai

DTBS : Dị tật bẩm sinh ĐHCSS : Đa hồng cầu sơ sinh

ICU : Intensive Care Unit

Phòng Chăm sóc đặc biệt

LGA : Large for gestational age

Lớn cân so với tuổi thai

NKSS : Nhiễm khuẩn sơ sinh QTCD : Quá trình chuyển dạ SGA : Small for gestational age

Nhẹ cân so với tuổi thai

SSNT : Sơ sinh non tháng SSĐT : Sơ sinh đủ tháng SSGT : Sơ sinh già tháng

VDTBTD : Vàng da tăng bilirubin tự do WHO : World Health Organization

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

LỜI CẢM ƠN ii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT iii

MỤC LỤC iv

DANH MỤC BẢNG v

DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ vii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đặc điểm hạ đường máu sơ sinh 3

1.2 Nguyên nhân và một số yếu tố nguy cơ gây hạ đường máu sơ sinh 10

1.3 Các nghiên cứu về hạ đường máu 19

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.2 Địa điểm, thời gian nghiên cứu 23

2.3 Phương pháp nghiên cứu 23

2.4 Tổ chức nghiên cứu và thu thập số liệu 35

2.5 Xử lý và phân tích số liệu 35

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 So sánh một số đặc điểm sơ sinh sớm hạ đường máu và sơ sinh sớm không hạ đường máu 38

3.2 Đặc điểm hạ đường máu ở trẻ sơ sinh sớm 39

3.3 Một số yếu tố nguy cơ gây hạ đường máu ở trẻ sơ sinh sớm 47

Chương 4: BÀN LUẬN 53

4.1 Đặc điểm hạ đường máu ở trẻ sơ sinh sớm 53

4.2 Một số yếu tố nguy cơ gây hạ đường máu ở trẻ sơ sinh sớm 59

4.3 Hạn chế của đề tài 71

KẾT LUẬN 72

KIẾN NGHỊ 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Phân độ già tháng Cliffort 15

Bảng 2.1: Phân vùng vàng da của Kramer với nồng độ bilirubin máu 31

Bảng 2.2: Đánh giá mức độ suy hô hấp theo chỉ số Silverman 33

Bảng 2.3: Thang điểm Apgar 33

Bảng 2.4: Bảng tiếp liên 2x2 36

Bảng 3.1: So sánh một số đặc điểm sơ sinh sớm hạ đường máu và sơ sinh sớm không hạ đường máu 38

Bảng 3.2: Đặc điểm về giới tính và tuổi thai 39

Bảng 3.3: Đặc điểm dinh dưỡng 40

Bảng 3.4: Đặc điểm dinh dưỡng sơ sinh sớm non tháng có hạ đường máu 41 Bảng 3.5: Đặc điểm dinh dưỡng sơ sinh sớm đủ tháng có hạ đường máu 41 Bảng 3.6: Đặc điểm bệnh lý 42

Bảng 3.7: Đặc điểm bệnh lý ở sơ sinh sớm non tháng hạ đường máu 42

Bảng 3.8: Đặc điểm bệnh lý ở sơ sinh sớm đủ tháng hạ đường máu 43

Bảng 3.9: Đặc điểm triệu chứng hạ đường máu ở trẻ sơ sinh sớm 44

Bảng 3.10: Đặc điểm triệu chứng hạ đường máu ở trẻ sơ sinh sớm non tháng 44

Bảng 3.11: Đặc điểm triệu chứng hạ đường máu ở trẻ sơ sinh sớm đủ tháng 45 Bảng 3.12: Đặc điểm tiền sử sản khoa của sơ sinh sớm hạ đường máu 46

Bảng 3.13: Đặc điểm nuôi dưỡng bằng sữa mẹ ở trẻ sơ sinh sớm hạ đường máu (giờ) 46

Bảng 3.14: Nguy cơ hạ đường máu ở trẻ sơ sinh sớm từ phía mẹ 47

Bảng 3.15: Nguy cơ hạ đường máu ở trẻ sơ sinh sớm với tuổi thai 48

Bảng 3.16: Nguy cơ hạ đường máu ở trẻ sơ sinh sớm với đặc điểm dinh dưỡng 48

Bảng 3.17: Nguy cơ hạ đường máu ở trẻ sơ sinh sớm non tháng với đặc điểm dinh dưỡng 49

Bảng 3.18: Nguy cơ hạ đường máu ở trẻ sơ sinh sớm đủ tháng với đặc

điểm dinh dưỡng 50Bảng 3.19: Nguy cơ hạ đường máu ở trẻ sơ sinh sớm theo giờ tuổi 50Bảng 3.20: Nguy cơ hạ đường máu ở trẻ sơ sinh sớm với ăn sữa mẹ 51Bảng 3.21: Nguy cơ đường máu ở trẻ sơ sinh sớm với suy hô hấp sơ

sinh, vàng da tăng bilirubin tự do 51Bảng 3.22: Nguy cơ hạ đường máu ở trẻ sơ sinh sớm với dị tật bẩm sinh,

bệnh lý tiêu hóa 52Bảng 3.23: Nguy cơ hạ đường máu ở trẻ sơ sinh sớm với nhiễm khuẩn

sơ sinh, ngạt, đa hồng cầu sơ sinh 52

DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 24Biểu đồ 3.1: Mức độ hạ đường máu 39Biểu đồ 3.2: Đặc điểm hạ đường máu theo ngày tuổi 40

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hạ đường máu (hạ glucose máu) ở trẻ sơ sinh là tình trạng giảm nồng độ glucose trong máu, đây là hội chứng thường gặp ở trẻ sơ sinh đặc biệt là giai đoạn sơ sinh sớm, do nhiều nguyên nhân gây nên như do sự giảm sản xuất glucose hoặc giảm dự trữ glycogen trong thời kỳ bào thai Ở trẻ sơ sinh, mức độ tiêu thụ glucose nhiều hơn so với lứa tuổi khác, trong đó cơ quan tiêu thụ nhiều nhất là não Trẻ sơ sinh non tháng, thấp cân, sơ sinh bệnh lý thì việc dự trữ glycogen thường giảm, khả năng phân hủy glycogen giảm, trong khi đó mức độ tiêu thụ glucose cao nên trẻ dễ bị hạ đường máu

Tỷ lệ hạ đường máu ở trẻ sơ sinh rất khác nhau tùy theo các nghiên cứu Nghiên cứu của Mejri năm 2010 trên 187 trẻ cho thấy tỷ lệ hạ đường máu là 26% [55], nghiên cứu của Bromiker năm 2019 sàng lọc hạ đường máu trên

3595 trẻ sơ sinh tỷ lệ này là 12,1% [26] Nghiên cứu của Chế Thị Ánh Tuyết năm 2013 trên 353 trẻ sơ sinh sớm tỷ lệ hạ đường máu là 19,8% [13]

Triệu chứng hạ đường máu ở trẻ sơ sinh thường nghèo nàn và không điển hình, có thể gây nhầm lẫn với các nguyên nhân và bệnh cảnh lâm sàng khác trong giai đoạn sơ sinh, đặc biệt là trong giai đoạn sơ sinh sớm Glucose

là nguồn cung cấp năng lượng quan trọng cho tổ chức thần kinh, thiếu glucose cũng như thiếu oxy gây nên nhiều tổn thương cơ quan và bệnh cảnh lâm sàng thường đa dạng, nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời sẽ gây rối loạn chức năng tế bào não, dù có triệu chứng hay không, vẫn có thể để lại di chứng nặng nề thậm chí có thể tử vong

Hạ đường máu ở trẻ sơ sinh có nhiều nguyên nhân và các yếu tố nguy

cơ khác nhau như: do thay đổi chuyển hóa ở mẹ (truyền glucose, thuốc trong thai kỳ, mẹ bị tiểu đường,…), do di truyền bẩm sinh (đột biến gen mã hóa sự điều hòa bài tiết insulin của tế bào beta đảo tụy như gen ABCC8, KCNJ11, SUR1,…), tăng insulin thứ phát,… Ngoài ra trên những trẻ đẻ non, thai to so

với tuổi thai, có stress sơ sinh, … Và thiếu sữa mẹ sau sinh có nguy cơ hạ đường máu cao hơn bình thường Để góp phần kiểm soát tốt đường máu ở trẻ

sơ sinh đặc biệt cần luôn quan tâm đến đặc điểm trẻ sơ sinh sớm hạ đường máu và một số yếu tố nguy cơ gây hạ đường máu ở trẻ sơ sinh sớm

Nghiên cứu về hạ đường máu ở trẻ sơ sinh ở Việt Nam còn ít được quan tâm, đặc biệt là nghiên cứu về đặc điểm và các yếu tố nguy cơ gây hạ đường máu ở trẻ sơ sinh sớm Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, Trung tâm Nhi khoa hàng năm có gần 1000 trẻ sơ sinh nhập viện vì các bệnh lý khác nhau, chắc chắn trong số đó luôn có một tỷ lệ hạ đường máu không nhỏ Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “ Đặc điểm và một số yếu

tố nguy cơ hạ đường máu ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên” nhằm các mục tiêu sau:

1 Mô tả một số đặc điểm hạ đường máu ở trẻ sơ sinh sớm tại khoa Sơ sinh – Cấp cứu nhi Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2018-2019

2 Xác định một số yếu tố nguy cơ gây hạ đường máu ở trẻ sơ sinh sớm tại khoa Sơ sinh – Cấp cứu nhi Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2018 - 2019

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm hạ đường máu sơ sinh

1.1.1 Định nghĩa hạ đường máu sơ sinh

Theo Nguyễn Công Khanh, gọi là hạ đường máu (HĐM) khi đường máu dưới 0,4 g/l, trừ ở trẻ sơ sinh mấy ngày đầu khi đường máu dưới 0,3 g/l với trẻ sơ sinh đủ tháng và dưới 0,2 g/l với trẻ sơ sinh thiếu tháng [6]

Trong lịch sử, người ta định nghĩa HĐM dựa vào các triệu chứng lâm sàng nhưng không có giới hạn cụ thể như dễ kích thích, co giật, li bì Các triệu chứng này có giá trị hướng đến HĐM Có nhiều cách tiếp cận chẩn đoán HĐM khác nhau, trong đó, đặc biệt ở người lớn, bộ ba Whipple thường được

sử dụng, bao gồm: có các triệu chứng HĐM, nồng độ glucose huyết thanh thấp và hết triệu chứng khi nồng độ glucose huyết thanh trở về bình thường Tuy nhiên, ở trẻ sơ sinh, các triệu chứng này thường không rõ ràng [40]

Có rất nhiều định nghĩa của HĐM trẻ sơ sinh, từ điển y khoa Stedman đã định nghĩa HĐM là sự sụt giảm bất thường của glucose trong máu, các câu hỏi

đã được đặt ra là: so với cái gì hay giảm như thế nào, liên quan với những gì: chẳng hạn như lưu lượng máu não, nồng độ hemoglobin hoặc hematocrit, mức oxygen, tình trạng thiếu oxy hay thiếu máu cục bộ, tình trạng nhiễm khuẩn Thuật ngữ HĐM cũng liên quan đến sử dụng glucose ở các mô, tế bào, cơ quan Thuật ngữ HĐM được định nghĩa lần đầu tiên vào năm 1937 với mức nhẹ là từ 2,2-3,3 mmol/l, vừa là 1,1-2,2 mmol/l, nặng là <1,1 mmol/l Trải qua

70 năm và gần đây sách giáo khoa đã có nhiều định nghĩa theo các tác giả khác nhau: theo Kalhan và Parimi định nghĩa HĐM là < 2 mmol/l, Ogata định nghĩa HĐM là < 2 mmol/l, McGowan định nghĩa HĐM là < 2,2-2,5 mmol/l [64]

Theo Viện hàn lâm nhi khoa Hoa Kỳ - American Academy Pediatrics (AAP), HĐM sơ sinh được xác định khi đường máu của trẻ dưới 2,6 mmol/l [65]

Trong một số tài liệu khác có đưa ra các giá trị cụ thể hơn: HĐM sơ sinh được xác định khi glucose huyết thanh dưới 2,2 mmol/l (40 mg/dl) trong

24 giờ đầu sau sinh với những trẻ không có triệu chứng và dưới 2,5 mmol/l (45mg/dl) với những trẻ có triệu chứng và dưới 2,8 mmol/l sau 24 giờ tuổi

Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn HĐM sơ sinh theo

“Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em” của Bộ

Y Tế ban hành kèm theo Quyết định số 3312/QĐ-BYT ngày 7/8/2015 của Bộ trưởng Bộ Y Tế: ngưỡng xác định HĐM chung cho trẻ sơ sinh khi Glucose huyết thanh 2,6 mmol/l [10]

1.1.2 Vai trò glucose máu ở trẻ sơ sinh

Ở trẻ sơ sinh, não có trọng lượng rất lớn so với kích thước cơ thể Vấn đề chuyển hóa glucose có tương quan với trọng lượng não vì não đòi hỏi lượng lớn glucose cho các hoạt động chức năng bình thường của nó, cũng như nồng

độ glucose ở não có quan hệ tuyến tính với nồng độ glucose huyết tương, khi nồng độ glucose huyết tương thấp thì nồng độ glucose trong não cũng giảm theo thậm chí bằng không, trong khi đó tế bào não không thể tổng hợp glucose cũng như không có nguồn dự trữ glycogen, chính vì lẽ đó tổn thương não thường dễ xảy ra [90] Nhiều nghiên cứu đã chứng minh các nguồn năng lượng glucose dự trữ thường thấp ở trẻ sơ sinh non tháng, trẻ sơ sinh hạn chế tăng trưởng trong tử cung, do những trẻ sơ sinh này có thể bị đa hồng cầu, tăng độ nhớt máu, hạ huyết áp và giảm cung lượng tim, do đó, càng làm giảm lưu lượng máu não và càng giảm cung cấp glucose đến não, hậu quả là tổn thương chức năng của não cũng như thiếu oxy, thiếu máu cục bộ ảnh hưởng rất lớn đến

sự phát triển thần kinh sau này ở trẻ

1.1.3 Chuyển hóa glucose ở thai nhi

Trứng phát triển liên tục suốt trong 37 tuần kể từ khi thụ thai đến khi trẻ được sinh ra Trong giai đoạn này sự chuyển hóa của thai dựa trên tuần hoàn nhau xảy ra một cách dễ dàng và tùy thuộc vào chất lượng của nhau, sự chuyển

hóa này dựa trên hai loại chất dinh dưỡng chính là glucose và acid amin, trong

đó glucose là loại thức ăn cung cấp năng lượng duy nhất của thai Nồng độ glucose máu của thai bằng nồng độ glucose nước não tủy của mẹ, nghĩa là ≥ 50% nồng độ glucose máu của mẹ Glucose trong thai có nhiệm vụ tạo dự trữ chất béo và glucose trong quý 3 của quá trình trưởng thành của thai

Trong suốt thời kỳ mang thai, toàn bộ glucose của thai nhi do mẹ cung cấp cho thông qua con đường khuếch tán qua nhau thai Như vậy, quá trình tổng hợp glucose trong thai nhi bình thường là không xảy ra hoặc có xảy ra cũng rất ít, mặc dù các enzym cần cho tổng hợp glycogen ở thai nhi đã có mặt

từ tháng thứ ba của thai kỳ Nồng độ của glucose mà não thai nhi sử dụng chỉ thấp hơn một chút so với nồng độ glucose huyết thanh của mẹ, với nồng độ glucose bình thường của mẹ là 70 - 90 mg/dL (3,9 - 5.0 mmol/L), chênh lệch glucose huyết thanh trung bình của thai nhi ở với mẹ chỉ ở mức 9 mg/dL (0,5 mmol/L) [75] Nếu nhu cầu glucose của thai nhi không được đáp ứng bởi tình trạng HĐM của mẹ hay suy nhau thai, thai nhi có thể sử dụng chất thay thế, chẳng hạn như các ceton có nguồn gốc từ các a xít béo Với nguồn cung cấp glucose thấp kéo dài, thai nhi phát triển sản xuất con đường riêng, đầu tiên là quá trình phân giải glycogen và sau thời gian dài quá trình tổng hợp glycogen thiếu hụt gây những thay đổi phức tạp trong quá trình chuyển hóa glucose của thai nhi, dẫn đến thai nhi chậm phát triển trong tử cung và hậu quả là những thay đổi trong chuyển hóa glucose ở trẻ sơ sinh sau sinh mà hay gặp là HĐM sau sinh Ngược lại ở thai nhi được cung cấp quá nhiều glucose sẽ có hiện tượng cường insulin thứ phát từ trong tử cung Insulin và glucagon không qua nhau thai Nồng độ insulin tăng dần theo thời gian trong khi nồng độ glucagon vẫn ở mức thấp Trong suốt thai kỳ, khi nhau thai trưởng thành, insulin không ảnh hưởng glucose hấp thu từ phía mẹ Hầu hết sự lắng đọng glycogen của thai nhi xảy ra nửa sau của thai kỳ Việc vận chuyển đầy đủ glucose từ mẹ sang con

được đánh giá bởi lưu lượng máu ở cuống rốn vì không có sự khác biệt về mức

độ protein vận chuyển glucose trong nhau thai [69]

1.1.4 Chuyển hóa glucose ở trẻ sơ sinh

Thời kỳ sơ sinh là thời kỳ bắt đầu cuộc sống bên ngoài từ lúc sinh ra đến 4 tuần tuổi Thường được chia làm 2 giai đoạn đó là giai đoạn sơ sinh sớm (ngày thứ 1 đến ngày thứ 7 sau sinh), giai đoạn sơ sinh muộn (từ ngày thứ 8 đến ngày 28 sau sinh) [4]

Có rất nhiều yếu tố tác động vào lúc sinh tạo sự chuyển tiếp hài hòa từ cuộc sống phụ thuộc hoàn toàn vào người mẹ trong môi trường nước ối trong

tử cung sang một cuộc sống độc lập bên ngoài Sự chuyển tiếp đó có 4 sự kiện

cơ bản xảy ra đối với đứa trẻ:

+ Sự thay đổi về hệ thống tuần hoàn

+ Sự thành lập một hệ hô hấp có hiệu lực

+ Thận đảm bảo điều hòa môi trường bên trong cơ thể trẻ

+ Cơ thể trẻ phải tự điều hòa thân nhiệt

Như vậy, một trẻ sơ sinh muốn tồn tại bằng hoạt động của chính cơ thể thì cần phải có một sự thích nghi tốt Để cho giai đoạn chuyển tiếp này được điều hòa cần phải có các hoạt động: về hô hấp (phổi bắt đầu hoạt động để tự cung cấp oxy), tuần hoàn (vòng tuần hoàn khép kín thay thế vòng tuần hoàn nhau - thai), máu (thay HbF của bào thai thành HbA1, giảm số lượng hồng cầu), tự điều hòa thân nhiệt, tự điều hòa mức đường máu trong giới hạn bình thường (vào lúc sinh, sự cung cấp dinh dưỡng qua nhau thai bị gián đoạn đột ngột, để duy trì đường máu phải có sự phân hủy glycogen ở gan, được thay thế nhanh chóng bằng sữa khi cho bú), cũng như các bộ phận khác như tiêu hoá, thận, thần kinh đều chưa hoàn thiện, nhưng nó biến đổi rất nhanh, đặc biệt trong tuần đầu đời sống

Glucose chủ yếu do mẹ cung cấp qua nhau thai, khả năng dự trữ chất này dưới dạng glycogen chỉ có sau 35 tuần tuổi thai Trẻ sinh non

trước thời gian này hầu như không có glycogen hoặc dưới 10g%, trong khi

đó ở trẻ đủ tháng lượng glycogen dự trữ 34g% Theo nghiên cứu của

Kayiran, khi kiểm tra nồng độ glucose ở trẻ sơ sinh khỏe mạnh cũng đã nhận thấy rằng lượng glucose trong máu tăng dần cùng với sự tăng của tuổi thai, sự khác biệt có ý nghĩa về nồng độ glucose trung bình giữa các nhóm tuổi 36-37

tuần, 38-39 tuần và ≥ 40 tuần [52]

Sự vận chuyển glucose từ mẹ sang thai nhi theo cơ chế khuếch tán dễ dàng theo cả hai phía Lượng đường cung cấp chỉ sử dụng cho thai khoảng 40-50%, còn lại để nhau thai sử dụng cho các phản ứng oxy hóa, vận chuyển, chuyển hóa đường, do có sự liên quan trao đổi qua lại giữa đường máu mẹ và đường máu thai nhi nên nồng độ đường máu thai nhi luôn giữ ở mức 70-80% máu mẹ Glucose khuyếch tán từ máu mẹ sang con dự trữ dưới 2 dạng chính:

+ Glycogen ở gan, cơ tim: Bắt đầu từ tuần thứ 36

+ Mỡ dưới da và nơi khác: Bắt đầu từ tuần thứ 28 đến tuần thứ 30 Sau khi sinh nguồn cung cấp glucose cho trẻ sơ sinh bị gián đoạn đột ngột và nồng độ glucose trong máu giảm, hiện tượng này là phổ biến và là sinh lý bình thường cần thiết để kích hoạt chức năng sản xuất glucose ở trẻ sơ sinh Những thay đổi hormon và chuyển hóa khi sinh tạo điều kiện thích nghi cho trẻ sinh ra sau này Nồng độ catecholamine tăng rõ rệt khi sinh và cùng với glucagon kích hoạt quá trình phosphoryl hóa glycogen tại gan và quá trình phân giải glycogen tại gan Sự tăng tiết cortisol kích thích glucose-6- phosphatase tại gan hoạt động và giải phóng glucose ở gan Tăng catecholamine cũng kích thích sự phân giải lipid, cung cấp năng lượng (ATP)

và cùng yếu tố (NADPH) tăng cường hoạt động của các enzyme chịu trách nhiệm tổng hợp glycogen [65] Nồng độ đường máu sau sẽ giảm dần trong vòng 1-3 giờ sau khi sinh và nồng độ đường máu sẽ tự tăng dần lại sau giai đoạn này Ở trẻ sơ sinh đủ tháng khỏe mạnh, nồng độ đường máu ở các thời

điểm 3 giờ đầu sau sinh, từ 3 đến 24 giờ đầu sau sinh và sau 24 giờ đầu sau sinh hiếm khi nào giảm tương ứng dưới 35 mg/dl, 40 mg/dl và 45 mg/dl [80]

Trong những ngày đầu năng lượng được cung cấp chủ yếu dựa vào các dự trữ đường, quan trọng nhất là phản ứng của tụy tiết ra glucagon có lợi cho nội tiết để nồng độ đường trong máu có thể được duy trì Các enzyme tham gia sản xuất đường cũng tăng mạnh sau khi sinh đảm bảo nồng độ đường cần thiết cho các hoạt động sống ngoài tử cung, bên cạnh đó nồng độ insulin cũng giảm dần theo giờ tuổi trung bình 1,17mU/l trong 12 giờ đầu sau sinh xuống còn 1,03mU/l trong 12-24 giờ sau sinh [31] Cơ chế này có thể giải thích một số nguyên nhân HĐM sơ sinh dựa trên những thay đổi không phù hợp trong tiết hormon và không có các nguồn dự trữ ở dạng glycogen ở gan, cơ, nguồn acid amin để sản xuất đường và nguồn lipid cần cho sự chuyển hóa thành các acid béo

1.1.5 Điều hòa glucose máu ở trẻ sơ sinh

Khi sinh, nồng độ glucose trong máu tĩnh mạch rốn ở vào khoảng 60%-80% nồng độ glucose trong máu tĩnh mạch mẹ Sự sụt giảm nhanh chóng lượng glucose trong máu diễn ra trong khoảng từ 30-60 phút sau sinh

và sau đó là ổn định dần trong khoảng 2-4 giờ sau sinh Nồng độ glucose máu tăng sau 48 giờ đầu của cuộc sống và tương tự với nồng độ glucose máu ở 72-96 giờ tuổi [17]

Nồng độ glucose máu luôn được ổn định nhờ các yếu tố sau:

Thứ nhất là điều hòa đường máu do gan: Do gan có tính chất thấm glucose dễ dàng hơn các mô khác, có khả năng tân tạo đường, cân bằng giữa quá trình thoái hóa, tổng hợp glycogen tại gan nhờ vào enzym glucose-6-phosphatase (enzyme này không có ở các mô khác) giải phóng glucose vào máu, cung cấp glucose cho não, cơ và các mô khác sử dụng Khi mức glucose máu tăng sự giải phóng glucose máu ngưng lại và ở mức cao thì gan tăng cường sử dụng glucose

Thứ hai là điều hòa đường máu do hormon: Hormon insulin do tụy tiết

ra gây HĐM do tăng sử dụng glucose trong tế bào, tăng quá trình đường phân

và ức chế quá trình tân tạo đường Các hormon adrenalin, glucagon… làm tăng đường máu do làm tăng quá trình phân ly glycogen thành glucose và

giảm tổng hợp glycogen từ glucose

1.1.6 Phân mức hạ glucose máu sơ sinh

Hạ đường máu sơ sinh là một tình trạng cấp cứu cần được xử trí kịp thời, những trẻ có nguy cơ HĐM cần phải kiểm tra glucose máu trong 2 giờ đầu sau sinh để có kế hoạch đối phó xử trí kịp thời

Có thể chia thành 2 mức HĐM như sau:

+ Mức đường máu nặng: < 25mg/dl ( 1,1mmol/l)

+ Mức đường máu < 47mg/dl nhưng ≥ 25mg/dl

1.1.7 Triệu chứng của hạ đường máu sơ sinh

Hạ đường máu ở trẻ sơ sinh hay gặp nhưng thường không có triệu chứng Trẻ có các triệu chứng chủ yếu liên quan đến suy giảm chức năng các

cơ quan cần thiết phải được sàng lọc và điều trị sớm, điều này rất có ý nghĩa trong việc ngăn chặn các tổn thương thần kinh vì khi đã có triệu chứng, thì tổn thương thường đã nặng và có thể có di chứng thần kinh [19]

- Các biểu hiện của tình trạng tăng catecholamin do HĐM như xanh tái,

vã mồ hôi, các triệu chứng do tổn thương tim mạch: tăng nhịp tim, hạ huyết

áp, và suy tim

- Triệu chứng của giảm đường tới mô tế bào thần kinh bao gồm: ngưng thở, co giật, hay li bì, là những triệu chứng HĐM rất nặng đòi hỏi phải điều trị cấp cứu ngay tức thì Có khoảng 30% trẻ này sẽ có những di chứng bất thường về hệ thần kinh kể cả chậm phát triển tinh thần rất nặng nề Theo nghiên cứu của Wong và cộng sự năm 2013 trên những trẻ có tổn thương thiếu máu - oxy não, khi so sánh với tỷ lệ hạ glucose máu, MRI có giá trị tiên

đoán dương là 82% và giá trị tiên đoán âm là 78%, có 34% trẻ sơ sinh có biểu hiện HĐM trên lâm sàng trước khi chụp MRI [83]

Triệu chứng của HĐM thường không đặc hiệu và có thể đó là biểu hiện của các bệnh lý nhiễm khuẩn nặng ở trẻ sơ sinh như: Dễ kích thích, giảm cử động, bú kém, hạ thân nhiệt, li bì, rung cơ, giảm trương lực cơ, co giật, ngủ lịm, chậm nhịp tim, ngưng tim, ngưng thở Nghiên cứu của Sikandar Ali Bhand và cộng sự cho thấy, 38% có biểu hiện dễ kích thích, 23% xanh tím, 32% rối loạn thân nhiệt và 25% li bì [25]

Trên thực tế lâm sàng, HĐM sơ sinh thường không có triệu chứng, tuy nhiên nếu trẻ được sàng lọc, phát hiện và điều trị sớm sẽ giảm được nhiều biến chứng do HĐM gây ra Việc điều trị HĐM sơ sinh cũng không phải là một vấn đề khó, hầu như chỉ cần truyền glucose ưu trương có thể hết HĐM trừ những trường hợp HĐM dai dẳng cần thiết phải điều trị chuyên sâu tùy theo nguyên nhân gây HĐM, cũng như theo khuyến cáo của AAP việc cho trẻ

bú mẹ sớm cùng với da kề da làm giảm nguy cơ HĐM ở trẻ sơ sinh sớm

1.2 Nguyên nhân và một số yếu tố nguy cơ gây hạ đường máu sơ sinh

1.2.1 Nguyên nhân hạ đường máu sơ sinh

Nguyên nhân gây HĐM ở trẻ sơ sinh là do dự trữ glycogen và lipid rất

ít Tổ chức não khi trưởng thành sử dụng nhiều đường nên đường sẽ giảm rất nhanh, chuyển hóa và tiêu thụ oxy cũng tăng trong mọi cơ quan tổ chức, trong khi tụy sản xuất insulin nhiều, tuyến thượng thận phản ứng kém, catecholamine máu lại không tăng nên đường càng giảm cùng với đó có đồng vận mạnh về chuyển hóa protid, TSH tăng cao mà năng lượng lại thấp nên càng dễ bị giảm glucose máu Chính vì vậy những trẻ HĐM có thể bị HĐM tái phát

Từ lâu, cường insulin được coi là nguyên nhân phổ biến nhất dẫn đến HĐM ở giai đoạn sơ sinh Tình trạng này xảy ra ngay sau khi sinh nhưng cũng có thể xảy ra ở ngoài giai đoạn sơ sinh do giảm số lượng bữa ăn trong

ngày Tình trạng này được biểu hiện bằng mức độ insulin và C-peptide không phù hợp tương ứng với mức glucose huyết tương, giảm nồng độ axit béo tự

do, beta-hydroxybutyrate và protein gắn yếu tố tăng trưởng insulin 1 (do IGF

ức chế sao chép gen -BP1 bằng insulin) Cường insulin được phân thành hai loại: thoáng qua và dai dẳng

HĐM cũng có thể xảy ra sau khi phẫu thuật đường tiêu hóa, Điều này được ghi nhận là do giải phóng quá nhiều glucagon kiểu peptide-1 dẫn đến bài tiết insulin quá mức

HĐM cũng có thể liên quan đến đái tháo đường thai kỳ và việc điều trị của mẹ Các kỹ thuật mới giúp hỗ trợ phát hiện và ngăn ngừa tình trạng này, bao gồm cả máy theo dõi glucose máu liên tục Nó cũng quan trọng

để loại trừ suy thượng thận nếu trẻ mắc tiểu đường tuýp 1 bị HĐM kéo dài Suy thượng thận có thể liên quan đến bệnh tiểu đường type 1 vì thiếu cortisol có liên quan đến tăng độ nhạy insulin

Các nguyên nhân khác gây HĐM do cường insulin như do thuốc (thuốc chẹn beta, thuốc hạ áp đường uống, thuốc kháng vi-rút hoặc thuốc chống loạn nhịp tim) Cường insulin cũng có thể liên quan đến hội chứng Beckwith Wiedemann, hội chứng Kabuki, hội chứng Costello và hội chứng Turner

Bệnh dự trữ glycogen bao gồm các rối loạn liên quan đến khiếm khuyết của các enzyme có liên quan đến vận chuyển glucose, tổng hợp glycogen và phân giải glycogen

Rối loạn bẩm sinh glycosyl hóa: do khiếm khuyết glycosyl hóa và

có thể xuất hiện với nhiều loại và đặc điểm kiểu hình trong đó type 1b liên quan đến sự thiếu hụt phosphomannose isomerase với đặc trưng gây HĐM [40]

Các nguyên nhân do giảm sản xuất / dự trữ glycogen [6] hay gặp như: non tháng, thai chậm phát triển trong tử cung (15% HĐM), nhập năng lượng không thích hợp, cho ăn muộn sau sinh

Các nguyên nhân do tăng sử dụng và / hoặc giảm sản xuất glucose hay gặp như: nhiễm khuẩn sơ sinh (NKSS), sốc, ngạt, hạ thân nhiệt, suy hô hấp (SHH), các rối loạn chuyển hóa carbohydrate (bệnh dự trữ glycogen, bất dung nạp fructose, galactosemie), thiếu nội tiết tố (suy thượng thận, giảm các hormon vùng dưới đồi, suy tuyến yên bẩm sinh, thiếu glucagon, thiếu epinephrine), rối loạn chuyển hóa amino acid, trẻ lớn cân so với tuổi thai, mẹ tiểu đường, tăng sản tế bào β tụy, cường insulin khu trú hoặc lan tỏa, sơ sinh tăng đáp ứng tạm thời quá mức, hội chứng Beckwith-Weideman (macrosomia, lưỡi to, đầu nhỏ, thoát vị rốn, HĐM và lớn tạng đặc), tuốc dùng cho mẹ: chloropamide (diabenese), lợi tiểu thiazide, beta-giao cảm (terbutalin), thuốc ức chế β (labetalol, propranolol), truyền dịch

ưu trương trong chuyển dạ, catheter động mạch rốn sai vị trí, ngưng đột ngột dịch truyền glucose nồng độ cao, sau thay máu

1.2.2 Các yếu tố nguy cơ gây hạ đường máu sơ sinh sớm

+ Trẻ truyền thay máu

+ Các hội chứng bẩm sinh (ví dụ, Beckwith-Wiedemann) và các dị tật bẩm sinh (ví dụ, dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt, dương vật nhỏ, ) [50]

+ Trẻ mắc một số bệnh lý giai đoạn sơ sinh như: vàng da tăng Billirubin tự do (VDTBTD), đa hồng cầu sơ sinh (ĐHCSS), SHH,…

+ Trẻ bú sữa mẹ muộn sau khi sinh (sau 1 giờ sau sinh): sữa mẹ và sữa công thức có thể giúp làm ổn định đường máu ở trẻ có mẹ bị tiểu đường và ngăn ngừa HĐM Trong khi sữa công thức có sẵn và được sử dụng thường xuyên thì sữa mẹ thường ít được quan tâm sử dụng khi mẹ có tiểu đường, dẫn đến những biến chứng cho trẻ sơ sinh bệnh lý có mẹ tiểu đường trong thai kỳ Bên cạnh đó, cũng nhiều lý do khiến trẻ không được bú sữa mẹ như: điều kiện sống thấp, béo phì, mẹ hút thuốc, trình độ dân trí thấp, sinh non, trẻ bị tách mẹ cũng dẫn tới những biến chứng của tiểu đường thai kỳ Lợi ích của việc bú sữa mẹ sớm đối với trẻ cũng như mẹ đã khiến sữa mẹ trở thành lựa chọn hàng đầu, đặc biệt với trẻ có mẹ tiểu đường thai kỳ [28]

Bác sĩ lâm sàng cần chẩn đoán và kiểm soát HĐM, thúc đẩy việc ăn sữa

mẹ tránh việc trẻ phải nằm phòng chăm sóc đặc biệt cũng như ngăn việc tăng đường máu do sự mất ổn định đường máu và các biến chứng thần kinh sau này [16]

- Về phía mẹ:

+ Mẹ bị đái tháo đường

+ Mẹ tăng cân quá mức

+ Mẹ được truyền glucose trong quá trình chuyển dạ (QTCD)khi sinh hay sử dụng các thuốc chống HĐM có nguy cơ bị HĐM khi sinh [91]

+ Mẹ dùng thuốc propranolon, cocain, amphetamin

+ Mẹ có sốt trong QTCD [32]

Nghiên cứu của Kamath và cộng sự trên 672 bà mẹ mang đơn thai

và được chỉ định mổ lấy thai cho thấy, việc mổ lấy thai (MLT) làm tăng nguy cơ trẻ phải nhập viện vì HĐM [51]

1.2.3 Liên quan hạ đường máu với phân loại sơ sinh

1.2.3.1 Phân loại sơ sinh

Mục đích của phân loại sơ sinh là để có kế hoạch chăm sóc và tầm soát sớm bệnh lý của từng loại sơ sinh giúp điều trị sớm nhằm hạn chế tử vong sơ

sinh Từ năm 1963 Luchenco đã phân loại sơ sinh dựa vào cân nặng theo tuổi thai, tuổi thai được đánh giá dựa vào tiêu chuẩn sản khoa hoặc dựa vào hình thái nhi khoa theo Varrier Farr Ngày nay Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization – WHO) đã dùng phân loại của Luchenco làm tiêu chí để phân loại sơ sinh Phân loại sơ sinh theo WHO như sau [4]:

Sơ sinh đủ tháng (SSĐT)

- Tiêu chuẩn chẩn đoán:

+ Tuổi thai từ 37 tuần - 41 tuần 6 ngày

- Dựa vào cân nặng so với tuổi thai có thể phân thành 3 loại:

+ Sơ sinh đủ tháng cân nặng tương ứng so với tuổi thai

+ Sơ sinh đủ tháng cân nặng thấp so với tuổi thai

+ Sơ sinh đủ tháng cân nặng lớn so với tuổi thai

Sơ sinh non tháng (SSNT)

- Tiêu chuẩn chẩn đoán:

+ Tuổi thai từ < 37 tuần

- Các mức độ non tháng: Có 3 mức độ non tháng theo tuổi thai:

+ Loại cực non: SSNT < 28 tuần

+ Loại rất non: SSNT 28 - 33 tuần

+ Loại non tháng: SSNT > 33 - 37 tuần

- Dựa vào cân nặng so với tuổi thai có thể phân thành:

+ Sơ sinh non tháng cân nặng tương ứng với tuổi thai < 28 tuần, 28

- 32 tuần

+ Sơ sinh non tháng 33-37 tuần cân nặng tương ứng với tuổi thai

+ Sơ sinh non tháng 33-37 tuần cân nặng thấp hơn so với tuổi thai

+ Sơ sinh non tháng 33-37 tuần cân nặng lớn hơn so với tuổi thai

Sơ sinh già tháng

- Tiêu chuẩn chẩn đoán:

+ Tuổi thai ≥ 42 tuần

+ Và /hoặc Da bong khi miết nhẹ hoặc bong tự nhiên, rốn héo vàng hoặc xanh thẩm, hoặc móng tay, móng chân dài vàng hoặc xanh

Bảng 1.1 Phân độ già tháng Cliffort

Da bong Khi miết Bong tự nhiên Bong từng mảng nhiều vị trí

Móng tay

móng chân Dài Dài, vàng Dài, xanh thẫm màu phân su

- Dựa vào cân nặng so với tuổi thai có thể phân thành 3 loại:

+ Sơ sinh già tháng cân nặng tương ứng so với tuổi thai

+ Sơ sinh già tháng cân nặng thấp so với tuổi thai

+ Sơ sinh già tháng cân nặng lớn so với tuổi thai

Theo Nguyễn Công Khanh, thời kỳ sơ sinh có thể chia làm hai giai đoạn là: Thời kỳ sơ sinh sớm (7 ngày đầu sau sinh) và thời kỳ sơ sinh muộn (từ ngày thứ 8 đến ngày thứ 28 sau sinh) [4] Trong đó, hạ đường máu ở thời

kỳ sơ sinh sớm thường không có triệu chứng và được coi là hệ quả của sự thích nghi với cuộc sống bên ngoài [26] Nghiên cứu của Zhou và cộng sự năm 2015 trên 668 trẻ sơ sinh cho thấy, tỷ lệ hạ đường máu ở nhóm trẻ sơ sinh dưới 7 ngày tuổi là 21,1%, ở nhóm trẻ từ 8 đến 14 ngày tuổi và trên 14 ngày tuổi, tỷ lệ này lần lượt là 3% và 1,9% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê lớn theo biến ngày tuổi (χ2 = 41,1; p < 0,001), tỷ lệ hạ đường máu trong vòng bảy ngày tuổi cao hơn hẳn so với nhóm từ 8 đến 14 ngày tuổi và trên 14 ngày tuổi) có ý nghĩa thống kê với lần lượt (χ2 = 18,3; p < 0,001) và (χ2 = 10,9; p < 0,001), trong khi đó không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm từ

8 đến 14 ngày tuổi và trên 14 ngày tuổi Điều này gợi ý rằng, hạ đường máu hầu như chỉ xảy ra ở giai đoạn sơ sinh sớm [86]

1.2.3.2 Sơ sinh đủ tháng và hạ đường máu

Trẻ khi còn trong bụng mẹ nhận được sự cung cấp glucose liên tục từ

mẹ qua nhau thai, sau khi sinh ra, sự cung cấp này bị dừng đột ngột, do đó trẻ phải tự cung cấp glucose cho chính mình cho đến khi được bữa ăn, bữa

bú đầu tiên Trong thời gian này, có thể xảy ra các đợt HĐM Đối với trẻ sơ sinh đủ tháng khỏe mạnh, thì các chức năng giúp điều chỉnh đường máu gần như là hoàn chỉnh do đó không cần can thiệp vào quá trình cho trẻ bú

tự nhiên ở nhóm này AAP và WHO khuyến cáo nên sàng lọc đường máu cho nhóm trẻ nguy cơ và có triệu chứng tuy nhiên không cần thiết sàng lọc đường máu thường quy cho tất cả các trẻ sơ sinh Dù vậy, vẫn có những ý kiến lo ngại về việc HĐM không có triệu chứng mà không được phát hiện

sẽ để lại di chứng thần kinh Một số nghiên cứu đã báo cáo rằng di chứng thần kinh sau HĐM có tỷ lệ 35% ở nhóm có triệu chứng và lên tới 20% ở nhóm không có triệu chứng Nguyên nhân có thể do nguyên phát, cho trẻ

bú sai, trẻ không ngậm bắt được núm vú, do mẹ sử dụng an thần hay đau sau đẻ và không cho trẻ bú sớm Những vấn đề này xảy ra cả ở trẻ sơ sinh

đủ tháng khỏe mạnh và bệnh lý [66]

Nghiên cứu Edwin Dias và Sandeep Gada năm 2014 trên 100 trẻ sơ sinh khi đo đường máu vào các thời điểm 0, 3, 6, 12, 24 giờ sau đẻ, nồng độ glucose trong máu thấp nhất ở 0 giờ và 6 giờ và đạt tối đa ở 24 giờ Khi mới sinh, mức đường máu trung bình thấp nhất ở nhóm trẻ sơ sinh 34-36 tuần và 40-42 tuần Tuy nhiên, sau 3 giờ, mức đường huyết trung bình tăng lên ở trẻ

sơ sinh 34-36 tuần, nhưng vẫn thấp ở trẻ sơ sinh 40-42 tuần Điều này tương đồng với các nghiên cứu khác, nơi trẻ sinh non có nồng độ glucose trong máu trung bình thấp hơn trong vài giờ đầu sau sinh so với trẻ đủ tháng [34]

1.2.3.3 Sơ sinh non tháng và hạ đường máu

Trẻ sinh non bị hạn chế cả nguồn cung cấp cũng như dự trữ năng lượng

để chuyển hóa cacbonhydrate Thêm vào đó, các cơ quan tham gia điều hòa

và chuyển hóa năng lượng như gan, tụy, não và các tuyến nội tiết đều chưa phát triển hoàn chỉnh Do đó, HĐM ở trẻ sơ sinh non tháng phổ biến hơn so với trẻ sơ sinh đủ tháng HĐM cũng hay gặp hơn ở trẻ sơ sinh nhỏ hơn tuổi thai và trẻ bị ngạt chu sinh [84] Trẻ sinh non có nguy cơ lớn phát triển thành

HĐM sau khi sinh bởi vì quá trình phân giải glycogen ở gan và phân giải lipid

ở mô mỡ còn non yếu, điều hòa nội tiết kém, và quá trình tổng hợp glycogen, ceton ở gan còn thiếu Nồng độ đường trong máu ở những trẻ sinh non thường giảm xuống thấp nhất tại thời điểm 1-2 giờ sau khi sinh và vẫn ở mức thấp cho đến khi con đường trao đổi chất có thể bù đắp được Thời kỳ bào thai chức năng dự trữ glucose dưới dạng glycogen chỉ có sau 35 tuần tuổi thai Trẻ sinh non trước thời gian đó hầu như không có glycogen dự trữ dưới 10g% trong khi đó glycogen dự trữ ở trẻ đủ tháng khoảng 34g% Lượng glycogen ở gan được đánh giá bằng test glycogen: ở trẻ sơ sinh đủ tháng chỉ cần tiêm bắp 30µg glucagon chúng ta gây tăng đường máu trong thời gian dài 12-24 giờ, ở trẻ sinh non phải tiêm 300µg glucagon trong tuần lễ đầu và 30µg từ tuần thứ hai trở đi mới gây được tăng đường máu và cũng chỉ trong thời gian ngắn là 12 giờ Trẻ sinh non sử dụng glucose rất kém chỉ có 60% và chủ yếu ở các tổ chức ngoài gan, bên cạnh cơ chế điều hòa glucose chưa hoàn chỉnh cùng với đó lượng đường trong máu ở trẻ sinh non là thấp hơn nên đó cũng là lý do HĐM rất hay xảy ra ở nhóm trẻ này Tỷ lệ HĐM ở trẻ sơ sinh non tháng cao gấp 2 -3 lần so với trẻ sơ sinh đủ tháng và trẻ sơ sinh non HĐM có nguy cơ nhập viện cao hơn [27]

Hạ đường máu là một trong những vấn đề phổ biến nhất ở trẻ sơ sinh, đặc

biệt là ở trẻ sinh non, HĐM có triệu chứng hoặc không có triệu chứng có thể gây

ra các biến chứng quan trọng có thể gây tử vong hoặc chậm phát triển sau này trong đời Nhưng nếu được phát hiện điều trị sớm, theo nghiên cứu của Rachel Goode và cộng sự, không có sự khác biệt đáng kể nào về trí tuệ và thành tích học tập của trẻ sinh non có HĐM và không HĐM [43] Bên cạnh đó nghiên cứu của Win Tin và cộng sự năm 2012 trên 543 trẻ sơ sinh < 1850 gram được đường kiểm soát đường huyết sau sinh, liên kết chăm sóc với bệnh viện, tuổi thai, cân nặng khi sinh cho đến khi 2 tuổi cũng không nhận thấy sự khác biệt về thể lực cũng như tâm lý cho đến khi trẻ được 15 tuổi [79]

1.2.3.4 Sơ sinh già tháng và hạ đường máu

Ở trẻ sơ sinh già tháng, vì quá ngày nên thai bị nuôi dưỡng kém do nhau thai bị hủy hoại, mạch máu rốn bị tắc, tế bào nhau lắng đọng fibrin canxi hóa dẫn đến rối loạn vận chuyển các chất dinh dưỡng Lớp mỡ dưới da mỏng dần, cân nặng giảm đi, vì vậy trẻ sinh ra có có hình dạng giống như trẻ chậm phát triển trong tử cung, đây là nhóm trẻ có nguy cơ cao về các bệnh lý giai đoạn sơ sinh sớm đặt biệt là hạ đường máu

1.2.3.5 Sơ sinh Lớn cân so với tuổi thai và hạ đường máu

Trẻ sơ sinh Lớn cân so với tuổi thai – small for gestational age (SGA) nguy cơ HĐM cũng dễ xảy ra vì trong những ngày đầu năng lượng cung cấp chủ yếu dựa vào các dự trữ đường, nếu thiếu cơ thể sẽ huy động thêm các dự trữ mỡ vùng bả vai, trung thất, quanh thận và cuối cùng nếu cần là dự trữ đạm Ở trẻ sơ sinh SGA kho dự trữ glycogen và acid béo nghèo nàn, sự tân sinh glucose không hiệu quả, khối hồng cầu tăng, kèm có sự tiêu thụ lớn ở não do tỷ trọng của não

so với trọng lượng của cơ thể lớn trong khi đó glucose là nguồn cung cấp năng lượng duy nhất cho tổ chức thần kinh và não sử dụng cho quá trình trao đổi chất và nhiều tác giả cũng không tìm thấy hiện tượng cường insulin thứ phát

ở nhóm sơ sinh này [31] Nghiên cứu của Ahmad và cộng sự năm 2012 trên

502 trẻ sơ sinh cho thấy nồng độ glucose trong máu ở trẻ sơ sinh có cân nặng thấp < 2,5 kg luôn thấp hơn đáng kể so với nhóm trẻ sơ sinh có cân nặng > 2,5 kg [89] HĐM ở trẻ sơ sinh rất nhẹ cân nguy cơ tử vong cao hơn Trẻ sơ sinh rất nhẹ cân có nguy cơ HĐM cao hơn hẳn do dự trữ glycogen và lipid bị hạn chế trong khi đó dự trữ này chỉ đủ cho đến quý thứ ba của thai kỳ, trong các thí nghiệm gần đây cho thấy HĐM sơ sinh dẫn tới não thiếu năng lượng, tăng tình trạng kích thích do nhiễm độc và stress oxy hóa gây ra nitrat hóa protein và peroxy hóa lipid [38] Trẻ sơ sinh rất nhẹ cân có thời gian nằm viện hay tỷ lệ tử vong đều cao hơn nếu có HĐM Tổn thương não không hồi phục chiếm tỷ lệ từ 25 - 50% trẻ dưới 6 tuổi có triệu chứng của HĐM nặng Ngoài

ra thiếu oxy não hay thiếu máu não do HĐM cũng sẽ dẫn tới tổn thương não không hồi phục [77]

1.2.3.6 Sơ sinh Lớn cân so với tuổi thai và hạ đường máu

Trẻ sơ sinh có cân nặng lớn hơn so với tuổi thai – large for gestational age (LGA) hay gặp ở những bà mẹ có đái tháo đường đang có xu hướng ngày càng tăng lên Trẻ sơ sinh LGA sẽ có nguy cơ HĐM [62] Bài tiết insulin là một yếu tố chính quyết định đến môi trường tồn tại của thai Sự đáp ứng bài tiết insulin chậm sau ăn và bài tiết insulin không đủ lúc đói dẫn đến hậu quả tăng đường máu kéo dài và tăng lượng glucose tới thai Insulin trong huyết thanh của mẹ ảnh hưởng lớn tới nguồn năng lượng nội sinh, đặc biệt là ceton qua nhau thai dễ dàng và đây là nguồn cung cấp năng lượng đáng kể cho thai Sự hình thành và hoạt động sớm của tiểu đảo tụy nội tiết của thai có ảnh hưởng lớn đến tới mối quan hệ qua lại giữa nguồn năng lượng mẹ và con Tăng cung cấp năng lượng từ mẹ làm tăng tiết insulin của thai, lượng insulin thêm này làm tăng quá trình giữ các chất dinh dưỡng do mẹ cung cấp Hậu quả là thai to gây các biến chứng chuyển hóa hay gặp nhất là HĐM sơ sinh trong những ngày đầu

sau đẻ Nghiên cứu của Akin và cộng sự năm 2010 trên 829 trẻ sơ sinh quá

dưỡng có cân nặng > 4 kg và nhóm trẻ sơ sinh có cân nặng từ 2,5 kg – 4 kg cho thấy HĐM xảy ra nhiều hơn cũng như các bệnh lý giai đoạn sơ sinh như ngạt,

đa hồng cầu ở nhóm trẻ sơ sinh quá dưỡng [18]

1.3 Các nghiên cứu về hạ đường máu

1.3.1 Các nghiên cứu ở Việt Nam

Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Kiều Nhi tại Huế năm

2003, HĐM sơ sinh gặp chủ yếu ở nhóm sơ sinh đủ tháng, cân nặng lớn hơn

so với tuổi thai với tỷ lệ là 10,8% [7]

Cũng theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Kiều Nhi năm 2010 trên trẻ sơ sinh giai đoạn sớm, tỷ lệ HĐM cao nhất ở loại SSNT <37 tuần

(36,59%) tiếp đến là loại SSGT ≥ 42 tuần (19,78%) và thấp nhất ở loại SSĐT

38 – 42 tuần (10,42%) [8]

Nghiên cứu của Lê Minh Trác và cộng sự năm 2012 tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương cho thấy có 22% số trẻ sơ sinh non tháng và nhẹ cân có HĐM [11]

Theo Vũ Thị Vân Yến và cộng sự nghiên cứu năm 2012 trên 667 trẻ đẻ non, nhóm trẻ có đường huyết ≤ 2,2 mmol/l có nguy cơ tử vong cao gấp 1,87 lần so với nhóm trẻ có đường huyết 2,3 – 6,9 mmol/l [14]

Nghiên cứu của Chế Thị Ánh Tuyết năm 2013 trên 353 trẻ sơ sinh trong giai đoạn sơ sinh sớm thấy tỷ lệ HĐM sơ sinh là 19,8%, tỷ lệ HĐM ở sinh non tháng là 30,5%, sơ sinh già tháng và rối loạn chuyển hóa nhau là 16,2%; sơ sinh đủ tháng là 14,9% [13]

Theo Đậu Quang Liêu nghiên cứu năm 2015 trên 84 trẻ sơ sinh non tháng điều trị tại khoa sơ sinh bệnh viện đa khoa Saint Paul cho thấy hơn một nửa số trường hợp (45/84) được phát hiện có tình trạng HĐM [5]

Theo nghiên cứu của Trần Thị Thu Hà và Ngô Thị Oanh năm 2015 trên

245 sơ sinh tại Bệnh viện C Thái Nguyên, tỷ lệ HĐM sơ sinh là trong nghiên cứu là 26,5%, HĐM gặp nhiều ở trẻ nam 61,8% nhưng không có ý nghĩa thống

kê, hạ glucose máu chiếm tỷ lệ cao ở trẻ có cân nặng > 4000g (44,6%), thấp nhất ở nhóm trẻ có cân nặng từ 2500gram đến 3999gram (15,3%) Tỷ lệ hạ glucose máu ở nhóm trẻ đẻ non là cao nhất 49%, thấp nhất ở nhóm trẻ đủ tháng 16,9% Tỷ lệ hạ glucose máu cao nhất trong nhóm trẻ vào viện < 24 giờ (47%) [2]

Theo Nguyễn Thu Hằng, nghiên cứu năm 2016 ở 395 trẻ sơ sinh nhỏ hơn tuổi thai, tỷ lệ HĐM ở trẻ nhỏ so với tuổi thai chiếm tỷ lệ 18,7% Tỷ lệ hạ glucose máu giảm dần theo độ tăng dần của tuần tuổi HĐM chiếm tỷ lệ cao nhất ở nhóm trẻ < 28 tuần tuổi và thấp nhất ở nhóm trẻ > 37 tuần [3]

Theo nghiên cứu của Lê Thị Thanh Tâm năm 2017 trên các bà mẹ có đái tháo đường thai kỳ tại Vinh (Nghệ An) từ năm 2013 – 2015 cho thấy tỷ

lệ HĐM sơ sinh là 3,9% Nếu phân chia theo nhóm điều trị thì tỷ lệ HĐM sơ sinh trong nhóm điều trị insulin cao nhất là 36,4%; nhóm không tuân thủ phối hợp insulin chiếm 22,2% và nhóm điều trị bằng chế độ ăn và luyện tập chiếm 1,4% [9]

Theo Hoàng Thị Trang và Hoàng Thị Thủy Yên nghiên cứu trên 108 trẻ sơ sinh nhẹ cân từ 2016 – 2018 tại Huế, tỷ lệ HĐM ở trẻ sơ sinh nhẹ cân là 38%, tỷ lệ hạ glucose máu cao ở nhóm trẻ sơ sinh có cân nhỏ hơn tuổi thai và

đẻ non là 52,6%, cao hơn nhóm cân nặng phù hợp với tuổi thai, cao nhất ở nhóm nhiễm khuẩn sơ sinh 63,4% [12]

1.3.2 Các nghiên cứu trên thế giới

Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về hạ đường máu ở trẻ sơ sinh

Nghiên cứu của Croke năm 2009 trên trẻ sơ sinh đủ tháng có cân nặng lớn hơn so với tuổi thai và nhỏ hơn so với tuổi thai, có 26% trẻ sơ sinh đủ tháng Nhẹ cân so với tuổi thai bị HĐM và 17% trẻ sơ sinh đủ tháng Lớn cân

so với tuổi thai có nồng độ thấp hơn 2,6 mmol/l [29]

Nghiên cứu của Mejri và cộng sự nghiên cứu năm 2010 trên 187 sơ sinh nhẹ cân so với tuổi thai tỷ lệ hạ đường máu là 26% [55]

Nghiên cứu của Najati và Saboktakin năm 2010 trên 14168 trẻ sơ sinh,

tỷ lệ HĐM là 6,1% trong số trẻ nằm trong phòng chăm sóc đặc biệt, 59,6% ở trẻ sinh non, 59,6% ở trẻ thấp cân so với tuổi thai, 40,4% ở trẻ có cân nặng rất thấp [58]

Nghiên cứu của Jonas và cộng sự năm 2012 trên 145 trẻ có nguy cơ HĐM sàng lọc từ 1074 cho thấy có 17 trẻ HĐM dưới 40 mg/dl (2,2 mmol/l), tương ứng với tỷ lệ là 11,7% Không có sự khác biệt giữa tỷ lệ HĐM giữa trẻ có một yếu tố nguy cơ với trẻ có hai yếu tố nguy cơ [49]

Nghiên cứu của Singh và cộng sự năm 2014 trên 125 trẻ sơ sinh cho thấy tỷ lệ HĐM là 15,2%, trong đó gặp ở nam (32,7%) nhiều hơn so với nữ (13,33%), thường gặp từ 0-24 giờ sau đẻ ( 63,15%) so với 48-72 giờ (15,78%) [73]

Nghiên cứu của Edwin Dias và Sandeep Gada năm 2014 trên 100 trẻ sơ sinh cho thấy giá trị đường máu thấp nhất ở lúc 6 giờ và cao nhất ở lúc 24 giờ sau sinh Đường máu ở trẻ sinh đường dưới luôn cao hơn ở cùng thời điểm so với trẻ được MLT ở cùng thời điểm, có gần 19,6% trẻ MLT HĐM so với tỷ lệ 14,2% ở trẻ đẻ đường dưới [34]

Nghiên cứu của Nihan Hilal Hosagasi và cộng sự năm 2018 trên 207 trẻ sơ sinh, tỷ lệ HĐM ở các nhóm sơ sinh có nguy cơ bao gồm mẹ tiểu đường thai kỳ, nhỏ hơn so với tuổi thai, lớn hơn so với tuổi thai và sơ sinh non muộn lần lượt là 16,6%, 12,7%, 12,2% và 34% [47]

Nghiên cứu của Bromiker năm 2019 trên 3595 trẻ, có 3,4% trẻ có đường máu < 40mg/dl, 12,1% trẻ có đường máu dưới 47 mg/dl Phân tích đơn biến cho thấy thai đủ tháng, tiểu đường của mẹ, cân nặng lúc sinh thấp (<2500 g) và sinh đôi có liên quan đến HĐM ở trẻ sơ sinh sớm Các yếu tố nguy cơ khác (ví dụ: thai non tháng hay già tháng, trọng lượng sơ sinh> 3800 g) thì không có mối liên quan Trong phân tích đa biến, chỉ có tuổi thai là biến có liên quan mạnh nhất, trong khi mẹ có tiểu đường thai kỳ và cân nặng lúc sinh thấp không có ý nghĩa thống kê [26]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm các bệnh nhân sơ sinh có đặc điểm sau

- Tất cả trẻ sơ sinh vào điều trị tại Phòng Chăm sóc đặc biệt (Intensive Care Unit – ICU), khoa Sơ sinh - Cấp cứu nhi, Trung tâm Nhi khoa, Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên

- Tuổi trẻ sơ sinh từ 1 - 7 ngày tuổi

- Mẹ của các trẻ sơ sinh trên

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Chỉ lựa chọn trong số bệnh nhân nói trên, được lấy máu và làm xét nghiệm đường máu tại thời điểm vào điều trị tại phòng ICU, khoa Sơ sinh - Cấp cứu nhi, Trung tâm Nhi khoa, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

Trong quá trình nghiên cứu loại trừ các bệnh nhân sau:

- Sơ sinh không được làm xét nghiệm đường máu hoặc được làm xét nghiệm đường máu nhưng kết quả đường máu có sự sai lệch do kỹ thuật

- Gia đình không đồng ý lấy máu làm xét nghiệm hay không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Hồ sơ bệnh án của con hoặc mẹ không rõ, thiếu dữ liệu nghiên cứu

2.2 Địa điểm, thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Sơ sinh – Cấp cứu Nhi, Trung tâm Nhi khoa, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Thời gian nghiên cứu được thực hiện từ tháng 6/2018 đến tháng 6/2019

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu:

+ Đối với mục tiêu một là nghiên cứu mô tả: mô tả đặc điểm hạ đường máu sơ sinh (bao gồm các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của con và một số đặc điểm của mẹ)

+ Đối với mục tiêu hai là nghiên cứu bệnh - chứng: phân tích mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ từ mẹ và con với hạ đường máu

- Thiết kế nghiên cứu được trình bày bằng sơ đồ sau:

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

SƠ SINH BỆNH LÝ NHẬP KHOA

XÉT NGHIỆM ĐƯỜNG MÁU LÚC VÀO VIỆN

HẠ ĐƯỜNG MÁU

KHÔNG HẠ ĐƯỜNG MÁU

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Để tính cỡ mẫu nghiên cứu, chúng tôi sử dụng công thức tính cỡ mẫu

áp dụng cho việc ước tính tỷ lệ trong quần thể

n: Cỡ mẫu nghiên cứu

α: Là mức ý nghĩa thống kê, chọn α = 0,05 (tương ứng với độ tin cậy 95%)

Z(1-α/2): Tra giá trị bảng, tương ứng với các giá trị của α = 0,05

Kết quả là: Z(1-α/2) = 1,96

p: Các nghiên cứu khác nhau cho thấy trẻ sơ sinh hạ đường máu có triệu chứng chiếm tỷ lệ từ 2% - 8% tùy các nghiên cứu khác nhau [47], [72], [82]

Trong nghiên cứu này, chúng tôi chọn 5%

d: Độ chênh lệch mong muốn là: ± 5% (0,05)

Áp dụng công thức trên thu được kết quả như sau: 73 bệnh nhân Trên thực tế, chúng tôi lựa chọn được 106 bệnh nhân có hạ đường máu

2.3.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu theo kỹ thuật chọn mẫu có chủ đích, trong đó khung mẫu là tất cả bệnh nhân sơ sinh vào viện điều trị và được làm đường máu ngay tại thời điểm nhập viện, chọn các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn từ lúc bắt đầu nghiên cứu đến khi đủ số lượng

Đối với mục tiêu 1, chúng tôi lựa chọn được 106 sơ sinh sớm hạ đường máu, đạt tiêu chuẩn nghiên cứu

Đối với mục tiêu 2, trong thời điểm nghiên cứu chúng tôi chọn bệnh nhân ngẫu nhiên có tương đồng về giới tính, cách sinh, cách nuôi dưỡng và đều là sơ sinh bệnh lý nặng phải điều trị tại ICU Với cách làm như vậy, trong

quá trình nghiên cứu chúng tôi lựa chọn được 100 trẻ sơ sinh sớm không hạ đường máu

Như vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi có 106 trẻ sơ sinh sớm hạ đường máu và 100 trẻ sơ sinh không hạ đường máu, tổng cộng có 206 trẻ trong nghiên cứu

2.3.4 Các chỉ số nghiên cứu

2.3.4.1 Các chỉ số nghiên cứu về phía trẻ sơ sinh

- Tuổi thai: bằng cách hỏi bà mẹ ngày kinh cuối cùng và thăm khám lâm sàng đánh giá tuổi thai theo tiêu chuẩn hình thái nhi khoa phối hợp với chuẩn phân loại già tháng theo Cliffort

- Giới: xác định nam hoặc nữ

- Xác định mức độ dinh dưỡng: bằng cách dựa vào cân nặng và tuổi thai sau đó đối chiếu trên biểu đồ Luchenco

- Xác định tuổi thai:

+ Theo tiêu chuẩn sản khoa: Ngày sinh trừ đi ngày đầu kỳ kinh cuối = tổng số ngày/ 7 = số tuần Tuy nhiên một số trường hợp không nhớ ngày kinh cuối cùng có thể áp dụng siêu âm thai sớm trước 12 tuần cho phép xác định ngày có thai nhưng sai số 5 ngày

+ Theo hình thái nhi khoa (theo tiêu chuẩn Varrier Farr ở phụ lục)

+ Theo phân loại hình thái già tháng của Cliffort

+ Gồm các biến số đó là sơ sinh non tháng, sơ sinh đủ tháng, sơ sinh già tháng

- Dinh dưỡng (theo biểu đồ Luchenco ở phụ lục):

+ Sơ sinh bình dưỡng: cân nặng tương ứng với tuổi thai (cân nặng nằm trong miền giới hạn từ trên đường cong 10 bách phân vị đến đường cong 90 bách phân vị của tuổi thai trên biểu đồ Luchenco)

+ Sơ sinh thiểu dưỡng: cân nặng thấp so với tuổi thai (cân nặng dưới đường cong 10 bách phân vị của tuổi thai trên biểu đồ Luchenco)

+ Sơ sinh quá dưỡng: cân nặng lớn so với tuổi thai (cân nặng hiện có trên đường cong 90 bách phân vị của tuổi thai trên biểu đồ Luchenco)

- Bệnh lý giai đoạn sơ sinh: Xác định bằng hỏi tiền sử, bệnh sử thai nghén và thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng và theo dõi trong 6 ngày đầu sau sinh Các bệnh lý thường gặp giai đoạn sơ sinh gồm:

+ Nhiễm khuẩn sơ sinh

+ Đa hồng cầu sơ sinh

+ Suy hô hấp sơ sinh

- Triệu chứng lâm sàng hạ đường máu:

+ Dễ kích thích: bệnh nhân không giật, các cử động rõ với các kích thích nhạy cảm như ngừng nắm tay và không kèm theo các bất thường về mắt [73]

+ Xanh tím: là tình trạng bệnh lý đổi màu thành xanh hay tím của da và niêm mạc

+ Hạ thân nhiệt: Theo Nguyễn Công Khanh là tình trạng khi thân nhiệt

sơ sinh dưới 36,50C, thân nhiệt được đo ở nách bằng nhiệt kế thủy ngân, chính xác đên 0,10C [4]

+ Co giật: cơn giật rung (là những cử động nhịp nhàng của các nhóm

cơ và thường đi kèm với những thay đổi trên điện não đồ), cơn co cứng (là cơn toàn thể hay cục bộ, ở chi, lệch mắt, tư thế thân không đối xứng) và giật

cơ (là những biểu hiện co giật nhanh của các nhóm cơ, giật cơ có tần số nhanh hơn cơn giật rung)

+ Ngừng thở: là thời gian ngừng thở trên 20 giây hoặc ngừng thở dưới

20 giây kèm theo nhịp tim chậm dưới 100 nhịp/phút, tím tái, xanh xao [36]

+ Li bì: trẻ không đáp ứng tỉnh với kích thích thông thường

2.3.4.2 Các chỉ số nghiên cứu về phía mẹ

- Tăng cân của mẹ: xác định bằng cách hỏi bà mẹ cân nặng trước mang

thai và cân nặng thời điểm trước sinh

- Mẹ có truyền glucose trong QTCD: xác định bằng cách tham khảo hồ

sơ điều trị của mẹ của khoa Sản

- Mẹ sốt trong QTCD: Xác định bằng cách tham khảo hồ sơ điều trị của

mẹ tại khoa Sản và hỏi người nhà bệnh nhân, mẹ được xác định là sốt khi thân nhiệt trên 37,50C, thân nhiệt được đo ở nách bằng nhiệt kế thủy ngân, chính xác đến 0,10C

- Cách sinh: xác định bằng cách tham khảo hồ sơ điều trị của mẹ tại khoa Sản và hỏi người nhà bệnh nhân

2.3.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán chỉ số

2.3.5.1 Chẩn đoán hạ đường máu sơ sinh

Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ

2.3.5.2 Chẩn đoán loại sơ sinh

- Sơ sinh đủ tháng: là những sơ sinh có tuổi thai từ 37 tuần đến 41 tuần

6 ngày và không có hình thái già tháng theo Cliffort

+ Sơ sinh đủ tháng bình dưỡng: là những sơ sinh đủ tháng và có cân nặng tương ứng với tuổi thai (AGA) tức là cân nặng nằm trong miền giới hạn

từ trên đường cong 10 bách phân vị đến đường cong 90 bách phân vị của tuổi thai trên biểu đồ Luchenco

+Sơ sinh đủ tháng thiểu dưỡng: Là những sơ sinh đủ tháng và có cân nặng thấp so với tuổi thai (SGA) (cân nặng dưới đường cong 10 bách phân vị của tuổi thai trên biểu đồ Luchenco)

+ Sơ sinh đủ tháng quá dưỡng: Là những sơ sinh đủ tháng và có cân nặng lớn so với tuổi thai (cân nặng hiện có trên đường cong 90 bách phân vị của tuổi thai trên biểu đồ Luchenco)

- Sơ sinh non tháng: Là những sơ sinh có tuổi thai dưới 37 tuần

+ Sơ sinh non tháng bình dưỡng: Là những sơ sinh non tháng và có cân nặng tương ứng với tuổi thai (cân nặng nằm trong miền giới hạn từ trên đường cong 10 bách phân vị đến đường cong 90 bách phân vị của tuổi thai trên biểu đồ Luchenco)

+ Sơ sinh non tháng thiểu dưỡng: Là những sơ sinh non tháng và có cân nặng thấp so với tuổi thai (cân nặng dưới đường cong 10 bách phân vị của tuổi thai trên biểu đồ Luchenco)

+ Sơ sinh non tháng quá dưỡng: Là những sơ sinh non tháng và có cân nặng lớn so với tuổi thai (cân nặng hiện có trên đường cong 90 bách phân vị của tuổi thai trên biểu đồ Luchenco)

- Sơ sinh già tháng: Là những sơ sinh sơ sinh có tuổi thai từ 42 tuần trở lên và hoặc có hình thái già tháng theo Cliffort

+ Sơ sinh già tháng bình dưỡng: là những sơ sinh già tháng và có cân nặng tương ứng tuổi thai (cân nặng nằm trong miền giới hạn từ trên đường

cong 10 bách phân vị đến đường cong 90 bách phân vị của tuổi thai trên biểu

đồ Luchenco)

+ Sơ sinh già tháng thiểu dưỡng: là những sơ sinh già tháng và có cân nặng thấp so với tuổi thai (cân nặng dưới đường cong 10 bách phân vị của tuổi thai trên biểu đồ Luchenco)

+ Sơ sinh già tháng quá dưỡng: là những sơ sinh già tháng và có cân nặng lớn hơn so với tuổi thai (cân nặng hiện có trên đường cong 90 bách phân

vị của tuổi thai trên biểu đồ Luchenco)

2.3.5.3 Chẩn đoán bệnh lý giai đoạn sơ sinh

chẩn đoán nhiễm khuẩn sơ sinh như sau:

Triệu chứng lâm sàng: sốt hoặc hạ thân nhiệt, nhịp tim trên 180 lần/ phút hoặc dưới 100 lần/ phút, nhịp thở trên 60 lần/phút kèm theo thở rên, bão hòa oxy giảm, trẻ li bì/ thay đổi trạng thái tinh thần, ăn không tiêu

Triệu chứng huyết động: huyết áp dưới -2SD theo tuổi, huyết áp tâm thu <50 mmHg vào 1 ngày tuổi và <65 mmHg dưới 1 tháng tuổi

Tưới máu mô giảm: thời gian làm đầy mao mạch >3s, lactate huyết thanh >3 mmol/l

Các marker viêm: Bạch cầu tăng trên 34.000/dL hoặc giảm dưới 5.000/dL, đa nhân trung tính tăng >10%, tiểu cầu giảm < 100.000/dL, CRP

>10 mg/dL hay lớn hơn 2SD so với trị số bình thường, procalcitonin >8,1 mg/dL hay lớn hươn 2SD so với trị số bình thường , IL-6 hoặc IL-8 >70 pg/ml, PCR dương tính

Khẳng định là nhiễm khuẩn sơ sinh: khi cấy máu hay PCR dương tính kèm theo có triệu chứng lâm sàng và biểu hiện nhiễm khuẩn, riêng đối với

Coagulase-negative Staphylococcus thì cần dương tính trên hai lần cấy máu hoặc dương tính trên một lần cấy máu và một lần PC

Nghi ngờ nhiễm khuẩn sơ sinh: có các dấu hiệu và triệu chứng nhiễm khuẩn, có ít nhất 2 kết quả xét nghiệm bất thường nhưng cấy máu âm tính

Có thể nhiễm khuẩn sơ sinh: có các dấu hiệu và triệu chứng nhiễm khuẩn, CRP tăng hoặc IL-6 hay IL-8 tăng, cấy máu âm tính [85]

Theo Khu Thị Khánh Dung, chẩn đoán vàng da như sau [1]:

Triệu chứng lâm sàng:

- Triệu chứng vàng da: Da có màu vàng, thường là vàng sáng, vàng đậm là nặng, có thể nhìn thấy dưới ánh sáng tự nhiên, hoặc khi khám dùng ngón tay miết trên da trẻ thấy màu vàng Diễn tiến vàng da thường xuất hiện ở vùng đầu mặt cổ, sau lan xuống ngực bụng, rồi đến lòng bàn tay, bàn chân là nặng Vàng da bệnh lý thường khi vàng da đã lan quá vùng 3 theo phân vùng của Kramer (bảng 2.1)

Bảng 2.1: Phân vùng vàng da của Kramer với nồng độ bilirubin máu

bilirubin

4 Cánh tay, chân (trên mắt cá) + Vùng 1, 2, 3 250 μmol/l

5 Bàn tay, bàn chân + Các vùng trên > 250 μmol/l

- Vàng da có thể xuất hiện sớm ngay sau sinh, vàng da tăng nhanh, tăng đậm, có thể thiếu máu, gan, lách to: Thường gặp nguyên nhân do bất đồng nhóm máu mẹ con ABO, Rh, hoặc bệnh hemoglobin và yếu tố kháng nguyên gây tan máu mạnh

- Phân luôn có màu vàng (sau giai đoạn phân xu), nước tiểu vàng, phân biệt với vàng da tăng bilirubin trực tiếp như tắc mật thì phân bạc màu Lưu ý