Luận văn được thực hiện với mục tiêu nhằm: mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi ở trẻ từ 2-36 tháng tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi ở trẻ từ 2-36 tháng tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Mời các bạn cùng tham khảo.
TỔNG QUAN
Đặc điểm giải phẫu và sinh lý bộ máy hô hấp trẻ em
Bộ máy hô hấp của trẻ được hình thành từ tuần thứ 3 - 4 trong thời kỳ bào thai, nhưng vẫn chưa hoàn thiện khi trẻ ra đời và tiếp tục phát triển Ở trẻ nhỏ, mũi và khoang hầu nhỏ, với lỗ mũi và ống mũi hẹp, niêm mạc mũi mỏng và dễ bị xung huyết, dẫn đến tình trạng tắc nghẽn Thanh, khí, phế quản có đường kính hẹp và tổ chức đàn hồi chưa phát triển đầy đủ, khiến vòng sụn mềm dễ biến dạng và gây tắc nghẽn khi viêm hoặc gắng sức Trẻ càng nhỏ, lòng phế quản càng hẹp, dễ bị co thắt và biến dạng hơn.
Phế nang bắt đầu hình thành từ tuần 30 của thai kỳ và hoàn thiện vào tuần 36, với số lượng khoảng 20 triệu đến 30 triệu ở trẻ sơ sinh Đến 8 tuổi, số lượng phế nang tăng gấp 10 lần Thể tích phổi ở trẻ sơ sinh khoảng 65-67 ml, tăng gấp 10 lần khi trẻ 10 tuổi Phổi của trẻ sơ sinh có ít tổ chức đàn hồi, dễ dẫn đến các vấn đề như xẹp phổi, khí phế thũng và giãn phế nang khi bị viêm phổi do lồng ngực chưa phát triển hoàn thiện Trung tâm hô hấp của trẻ nhỏ cũng chưa hoàn thiện, khiến nhịp thở khó điều hòa và dễ bị ức chế hơn so với trẻ lớn và người lớn.
1.1.2 Cơ chế tự bảo vệ của đường hô hấp
Mỗi ngày, cơ thể con người trao đổi từ 6000 đến 8000 lít khí, trong đó khí thở chứa nhiều vi vật thể nhỏ, bao gồm cả vi sinh vật gây bệnh Để đối phó với nguy cơ xâm nhập của các tác nhân gây hại, hệ thống hô hấp được trang bị cấu trúc giải phẫu và sinh lý phù hợp nhằm tự bảo vệ.
Màng lọc không khí đóng vai trò quan trọng trong hệ hô hấp, từ cửa mũi đến phế nang, với hệ thống rào cản giúp lọc không khí Tại mũi, các lông mũi mọc đan xen nhau, kết hợp với lớp niêm mạc giàu mạch máu và tiết chất nhầy liên tục Ngoài ra, tại thanh quản, nắp thanh môn hoạt động nhịp nhàng, đóng mở theo chu kỳ thở, góp phần bảo vệ đường hô hấp.
* Phản xạ ho: Phản xạ ho rất quan trọng giúp cơ thể tống đẩy được dị vật và các chất viêm nhầy xuất tiết ra khỏi đường thở
Hàng rào niêm mạc của hệ thống phế quản lớn chủ yếu được tạo thành từ tế bào biểu mô hình trụ có nhung mao, với khoảng 80% là tế bào này Mỗi tế bào chứa từ 250 đến 275 lông rung, hoạt động theo kiểu sóng với tần số 1000 lần/phút, đẩy các vật thể lạ và chất nhầy ra ngoài với tốc độ 10 nm/phút Hàng rào niêm mạc đóng vai trò quan trọng trong việc ngăn chặn các vi vật thể có kích thước trên 5μm không xâm nhập vào phế nang.
Hệ thống thực bào bao gồm lớp tế bào biểu mô trên bề mặt màng đáy phế nang và tế bào diệt tự nhiên, có vai trò quan trọng trong việc bắt, bất hoạt hoặc tiêu diệt vi sinh vật và các kháng nguyên lạ xâm nhập vào cơ thể.
Hàng rào miễn dịch bao gồm tế bào và dịch thể, trong đó lympho T sau khi nhận diện kháng nguyên sẽ kích hoạt và biệt hóa lympho B thành tương bào, giúp sản xuất kháng thể đặc hiệu Những kháng thể này sau đó được chuyển tới mô kẽ và lòng phế nang để làm bất hoạt kháng nguyên.
* Các dịch tiết của hệ hô hấp (Surfactant, lysozyme…): Cũng đóng vai trò rất quan trọng trong chống nhiễm khuẩn để bảo vệ hệ hô hấp [27]
Hệ hô hấp sở hữu nhiều cơ chế bảo vệ đa dạng, hoạt động liên kết chặt chẽ để nâng cao hiệu quả tự bảo vệ, đảm bảo chức năng quan trọng của cơ thể.
1.1.3 Khả năng miễn dịch của trẻ
Sau khi trẻ chào đời, hệ miễn dịch của trẻ chủ yếu được bảo vệ nhờ lượng IgA mà mẹ truyền qua rau thai và sữa mẹ Trong năm đầu đời, nồng độ γ globulin máu do cơ thể trẻ sản xuất rất thấp, và việc tổng hợp globulin miễn dịch IgA diễn ra chậm hơn so với các globulin miễn dịch khác Kết quả là nồng độ IgA trong huyết thanh và dịch tiết phổi của trẻ cũng ở mức rất thấp.
Các tế bào miễn dịch phân bố rộng rãi trong phổi, nhưng khả năng huy động và phối hợp của chúng còn chậm chạp, dẫn đến việc trẻ em có sức đề kháng nhiễm trùng yếu.
Sự chưa hoàn thiện của hệ thống phòng vệ trên là điều kiện thuận lợi để trẻ dễ bị nhiễm khuẩn hô hấp
Do đặc điểm giải phẫu và sinh lý của bộ phận hô hấp ở trẻ em, đặc biệt là trẻ nhỏ, khiến chúng dễ mắc các bệnh đường hô hấp, đặc biệt là viêm phổi, và khi mắc bệnh thường diễn biến nặng.
Định nghĩa và phân loại viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi
Viêm phổi (VP) là tình trạng viêm trong nhu mô phổi, bao gồm viêm phế nang, túi phế nang, ống phế nang và viêm tiểu phế quản tận cùng Nguyên nhân gây ra viêm phổi có thể là vi khuẩn, virus, ký sinh trùng hoặc các yếu tố khác.
Theo hình thái tổn thương: viêm phế quản phổi và viêm phổi thùy
Viêm phế quản phổi là tình trạng viêm nhiễm ở các phế quản nhỏ, phế nang và mô xung quanh, ảnh hưởng đến cả hai phổi Tình trạng này gây rối loạn trao đổi khí, dẫn đến tắc nghẽn đường thở, có thể gây suy hô hấp và tử vong.
Viêm phổi thùy: Là tình trạng tổn thương nhu mô phổi thường chiếm một thùy phổi X-quang thường có hình ảnh đông đặc khu trú trong một thùy phổi
Theo hoàn cảnh mắc bệnh VP: được chia thành 4 loại:
VP mắc phải tại cộng đồng (community-acquired pneumonia, CAP)
VP mắc phải tại bệnh viện (hospital-acquired pneumonia, HAP)
VP liên quan đến thở máy (ventilator-associated pneumonia, VAP)
VP liên quan đến chăm sóc y tế (health care-associated pneumonia, HCAP) [48]
Viêm phổi cộng đồng, hay viêm phổi mắc phải tại cộng đồng, là một loại nhiễm khuẩn cấp tính dưới 14 ngày, gây tổn thương nhu mô phổi Bệnh nhân thường gặp các triệu chứng như ho, khó thở, nhịp thở nhanh, rút lõm lồng ngực và đau ngực, với các biểu hiện này có thể thay đổi theo độ tuổi.
Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện là tình trạng viêm phổi xuất hiện sau 48 giờ hoặc lâu hơn kể từ khi bệnh nhân nhập viện, mà không có dấu hiệu ủ bệnh tại thời điểm nhập viện.
Theo căn nguyên gây bệnh : VP được chia thành VP do vi khuẩn, VP do virus
Viêm phổi do vi khuẩn thường xảy ra nhiều hơn ở trẻ lớn so với viêm phổi do virus, với triệu chứng lâm sàng nổi bật là sốt cao Hình ảnh X-quang cho thấy sự đông đặc nhu mô phổi Các loại vi khuẩn thường gặp trong trường hợp này bao gồm phế cầu, Haemophilus influenza và tụ cầu.
Viêm phổi do virus là bệnh lý viêm phổi gây ra bởi nhiễm virus tại đường hô hấp dưới, thường gặp ở trẻ nhỏ dưới 1 tuổi Triệu chứng lâm sàng thường không kèm theo sốt cao, trong khi hình ảnh X-quang có thể cho thấy sự đông đặc nhu mô phổi, hình lưới và các nốt tổn thương mô kẽ lan tỏa Do đó, viêm phổi do virus còn được gọi là viêm phổi kẽ, một thuật ngữ cũng được sử dụng để chỉ các trường hợp viêm phổi kẽ mạn tính không do nhiễm khuẩn như viêm phổi kẽ vô căn.
Theo mức độ nặng của bệnh : theo WHO 2014 [65]
Ho hoặc khó thở cộng với ít nhất một trong những dấu hiệu sau:
Từ 2 tháng đến 12 tháng ≥ 50 nhịp/phút
Từ 12 tháng đến 5 tuổi ≥ 40 nhịp/phút
- Ngoài ra có thể nghe ran phổi: ran ẩm nhỏ hạt, ran nổ, ran phế quản, giảm thông khí khu trú
Viêm phổi nặng (VPN): Trẻ có dấu hiệu của VP kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
- Dấu hiệu nguy hiểm toàn thân
+ Không thể bú hoặc uống
+ Nôn tất cả mọi thứ
+ Li bì hoặc khó đánh thức
+ Độ bão hòa oxy (SpO2) < 90% hoặc tím trung ương
Dịch tễ học viêm phổi trẻ em
Viêm phổi là nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi, với 920.136 ca tử vong được ghi nhận vào năm 2015, chiếm 15,5% tổng số trẻ em tử vong trong độ tuổi này Trong đó, tỷ lệ tử vong ở trẻ từ 1-59 tháng là 12,8% và ở giai đoạn sơ sinh là 2,7% theo báo cáo của UNICEF và WHO.
Viêm phổi (VP) là nguyên nhân gây tử vong cho 19% trẻ em dưới 5 tuổi ở các nước phát triển, trong khi tỷ lệ này lên tới 70% ở các quốc gia vùng cận Sahara và Đông Nam Á Tỷ lệ mắc bệnh trong nhóm tuổi này ước tính là 0,29 đợt mắc/trẻ mỗi năm ở các nước đang phát triển, so với 0,05 đợt/trẻ ở các nước phát triển, tương ứng với 156 triệu đợt mới toàn cầu, trong đó có 151 triệu đợt ở các nước đang phát triển Ấn Độ, Trung Quốc và Pakistan ghi nhận số ca mắc cao nhất, với lần lượt 43 triệu, 21 triệu và 10 triệu trường hợp, cùng với Bangladesh, Indonesia và Nigeria cũng có số liệu đáng kể Trong số các trường hợp viêm phổi cộng đồng ở trẻ em, 7-13% là viêm phổi nặng, đe dọa tính mạng và cần nhập viện.
Tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi (VP) lâm sàng ở trẻ em tại cấp quốc gia cho thấy một bức tranh rõ nét về tình hình sức khỏe Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tỷ lệ mắc và số ca mắc mới viêm phổi hàng năm ở trẻ em dưới 5 tuổi được phân chia theo từng khu vực, điều này nhấn mạnh sự cần thiết phải có các biện pháp can thiệp kịp thời nhằm giảm thiểu gánh nặng bệnh tật cho nhóm đối tượng này.
Tổng số trẻ từ 0-4 tuổi (triệu)
Tỷ lệ dự kiến Ước tính trường hợp mắc mới mỗi năm (triệu)
Châu Mỹ 75,78 0,10 7,84 Địa Trung Hải 69,77 0,28 19.69
Phía tây Thái Bình Dương 133,05 0,22 29,07
Các nước đang phát triển 523,31 0,29 151,76
Tỷ lệ tử vong do nhiễm trùng đường hô hấp ở các nước phát triển rất thấp, chỉ dưới 1 trên 1000 mỗi năm Ngược lại, tại các nước đang phát triển, tình trạng nhiễm trùng này không chỉ phổ biến hơn mà còn nghiêm trọng hơn Theo thống kê toàn cầu, vào năm 2015, nhiễm trùng đường hô hấp dưới đã gây ra gần 800.000 ca tử vong ở trẻ em dưới 19 tuổi, tương đương với tỷ lệ 31,1 trên 100.000 dân, chỉ đứng sau các biến chứng liên quan đến sinh non và sơ sinh.
Việt Nam đứng thứ 9 trong 15 quốc gia có tỷ lệ mắc mới VP trẻ em cao nhất trên thế giới
Bảng 1.2: 15 Quốc gia có số ca mắc VP cao nhất [59]
Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2008, Việt Nam nằm trong nhóm 15 quốc gia có gánh nặng bệnh tật viêm phổi cao nhất, với ước tính 2,9 triệu trường hợp và 0,35 đợt viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi mỗi năm Mặc dù đã có nhiều tiến triển trong thời gian gần đây, gánh nặng bệnh tật viêm phổi tại Việt Nam vẫn cao gần gấp 10 lần so với các nước phát triển như Úc và Nhật Bản Năm 2015, WHO ước tính rằng nhiễm trùng hô hấp cấp tính chiếm 11% số ca tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi tại Việt Nam.
Quốc gia Số ca mắc mới/năm (triệu) Tỷ lệ (%) Ấn Độ 43,0 0,37
CH dân chủ Công Gô 3,9 0,39
Braxin 1,8 0,11 trong khi đó tử vong do suy giảm miễn dịch mắc phải (HIV) và sốt rét cộng lại chiếm ít hơn 2% [66]
Theo báo cáo của UNICEF và WHO năm 2004, Việt Nam có khoảng 7,9 triệu trẻ em dưới 5 tuổi, với tỷ lệ tử vong chung là 2,3% Điều này dẫn đến khoảng 38.000 trẻ em tử vong mỗi năm, trong đó bệnh viêm phổi (VP) chiếm 12%, tương đương với khoảng 4.500 trẻ em dưới 5 tuổi tử vong do VP hàng năm.
Theo thống kê từ các cơ sở y tế, viêm phổi (VP) là nguyên nhân chính dẫn đến việc trẻ em đến khám và điều trị tại bệnh viện, đồng thời cũng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em.
Tại viện Nhi Trung ương theo Đào Minh Tuấn 2010 thống kê tỷ lệ bệnh nhi viêm phổi chiếm đa số các bệnh nhân tại khoa hô hấp với 50,59% [35]
Tại Thái Nguyên, tỷ lệ bệnh nhi nhập viện vì viêm phổi (VP) đã ghi nhận sự gia tăng đáng kể, với 15,99% trẻ em mắc bệnh này tại Trung tâm Nhi khoa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên vào năm 2012 Đến năm 2016, Bệnh viện A Thái Nguyên tiếp nhận 1.100 trẻ mắc VP, chiếm hơn 21,4% tổng số trẻ điều trị nội trú, cho thấy tình hình bệnh lý hô hấp cấp tính đang trở thành mối quan tâm lớn trong cộng đồng.
Nguyên nhân viêm phổi trẻ em
Tần suất tác nhân gây bệnh phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tuổi tác, mùa, vị trí địa lý, tình trạng tiêm chủng, điều kiện kinh tế xã hội và bệnh lý nền như HIV hay suy dinh dưỡng Việc xác định tác nhân gây bệnh gặp khó khăn do độ nhạy và độ đặc hiệu thấp của các xét nghiệm chẩn đoán vi sinh học Hơn nữa, việc lấy mẫu bệnh phẩm cũng gặp trở ngại, đặc biệt ở trẻ nhỏ, khi chúng không thể khạc đờm hiệu quả và mẫu đờm thường bị nhiễm tạp bởi các vi trùng cộng sinh ở đường hô hấp trên.
Viêm phổi ở trẻ em có nhiều tác nhân khác nhau, tùy thuộc vào độ tuổi Ở sơ sinh đến 20 ngày tuổi, viêm phổi chủ yếu do liên cầu nhóm B và vi khuẩn gram âm đường ruột gây ra Ở trẻ nhỏ, virus là nguyên nhân phổ biến nhất, trong khi Chlamydia pneumoniae và Mycoplasma pneumoniae thường gây viêm phổi ở trẻ tuổi học đường và vị thành niên Nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra rằng các tác nhân này có thể gây viêm phổi ở trẻ nhỏ Mặc dù tụ cầu vàng từng là nguyên nhân phổ biến gây viêm phổi ở trẻ dưới 1 tuổi, tỷ lệ mắc đã giảm đáng kể trong thời gian gần đây.
Trong một nghiên cứu trên 196 trẻ từ 2 – 5 tuổi bị viêm phổi ở Ý năm
Năm 2002, Esposito và cộng sự đã ghi nhận rằng 24,5% trường hợp viêm phổi do Streptococcus pneumoniae, 23,5% do các tác nhân không điển hình như Mycoplasma pneumoniae và Chlamydia pneumoniae, trong khi 8,2% là do các tác nhân phối hợp Nghiên cứu này không xem xét các tác nhân virus.
Nghiên cứu của Zhang Q và cộng sự năm 2013 tại miền Nam Trung Quốc cho thấy trong số 10.836 trẻ em nhập viện vì viêm phổi, 38% trường hợp là do virus, với virus hợp bào hô hấp chiếm 24% Trong khi đó, viêm phổi do vi khuẩn chiếm 23%, trong đó Streptococcus pneumoniae là 7%, Haemophilus influenzae b (Hib) 4%, và Mycoplasma 11%.
Triệu chứng
Trẻ em có thể trải qua triệu chứng sốt nhẹ tăng dần hoặc sốt cao, kèm theo tình trạng mệt mỏi, khó chịu, quấy khóc và ăn uống kém Ngoài ra, các dấu hiệu viêm đường hô hấp trên như ho, ngạt mũi và chảy nước mũi cũng thường xuất hiện.
Có thể rối loạn tiêu hóa: nôn trớ, tiêu chảy
Các dấu hiệu thực thể ở phổi chưa rõ [8], [31]
Sốt là phản ứng tự nhiên của cơ thể khi nhiễm khuẩn, phản ánh sức khỏe của trẻ Trẻ khỏe mạnh thường có phản ứng mạnh mẽ hơn, dẫn đến sốt cao, trong khi trẻ suy dinh dưỡng hoặc trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ sinh non, có phản ứng yếu hơn, có thể không sốt hoặc thậm chí hạ thân nhiệt.
Tình trạng hạ thân nhiệt ở trẻ em, đặc biệt là trẻ nhỏ, có thể xảy ra do đặc điểm sinh lý của hệ thần kinh chưa hoàn chỉnh và trung tâm điều nhiệt chưa phát triển đầy đủ Trẻ em bị suy dinh dưỡng, suy giảm miễn dịch hoặc nhiễm trùng nặng có nguy cơ cao gặp phải tình trạng này, đe dọa tính mạng Nghiên cứu của Đào Minh Tuấn và cộng sự cho thấy tỷ lệ hạ thân nhiệt ở trẻ bị viêm phổi nặng có tỷ lệ tử vong là 11,2%, trong khi nhóm trẻ không tử vong chỉ là 0,87%.
Ho là triệu chứng phổ biến trong các bệnh lý hô hấp ở trẻ em, thường xuất hiện dưới dạng ho khan hoặc ho có đờm Mặc dù ho là dấu hiệu sớm nhưng không đặc hiệu cho một bệnh nhiễm khuẩn hô hấp nào Nghiên cứu của Thành Minh Hùng tại Kon Tum cho thấy tỷ lệ trẻ em có triệu chứng ho lên tới 96,1%, trong khi nghiên cứu của Nguyễn Thành Nhôm ghi nhận tỷ lệ này là 97,7%.
Khò khè là triệu chứng ít có giá trị trong chẩn đoán viêm phổi (VP), thường xuất hiện ở trên 50% trường hợp VP không điển hình Tỷ lệ khò khè cao hơn ở trẻ em mắc viêm tiểu phế quản, với nghiên cứu cho thấy tỷ lệ này lên tới hơn 78% Nếu trẻ có triệu chứng khò khè nhưng không đáp ứng với thuốc điều trị hen, cần xem xét khả năng mắc VP không điển hình và viêm tiểu phế quản bội nhiễm.
Thở nhanh là một chỉ số quan trọng cho thấy tổn thương phổi, đặc biệt khi phổi bị viêm, dẫn đến giảm thể tích trao đổi khí do viêm và chất xuất tiết gây tắc nghẽn phế quản, có thể gây xẹp phổi, thiếu oxy và tăng CO2 Để bù đắp, trẻ sẽ phải tăng tần số thở Theo WHO, thở nhanh là triệu chứng then chốt trong chẩn đoán viêm phổi, với độ nhạy 74% và độ đặc hiệu 67% khi áp dụng tiêu chuẩn này Tuy nhiên, ở giai đoạn sớm của bệnh, độ nhạy và độ đặc hiệu sẽ thấp hơn.
Nghe phổi là một phương pháp quan trọng để chẩn đoán viêm phổi (VP), với các triệu chứng như ran ẩm, ran nổ, và giảm rì rào phế nang Tỷ lệ xuất hiện của ran ẩm/nổ lên tới 89,2%, trong khi ở viêm phổi nặng (VPN) có thể đạt 100% Ngoài ra, tỷ lệ ran ngáy và ran rít cũng được ghi nhận khoảng 30%.
Rút lõm lồng ngực (RLLN) là dấu hiệu của suy hô hấp với khả năng bù trừ, cho thấy tình trạng thiếu oxy và tăng carbon dioxide ở trẻ mắc viêm phổi (VP) Dấu hiệu này xuất hiện do sự chênh lệch áp suất giữa bên trong và bên ngoài thành ngực; chênh lệch càng lớn thì mức độ RLLN càng nghiêm trọng Theo nghiên cứu của Huỳnh Văn Tường, triệu chứng RLLN xuất hiện ở 100% trẻ mắc viêm phổi cấp tính nặng, trong khi tỷ lệ này ở viêm phổi nói chung là 37,2%.
Tím tái là dấu hiệu nghiêm trọng của tình trạng thiếu O2 trong máu, phản ánh mức độ nặng của suy hô hấp ở trẻ em Nghiên cứu của Hoàng Thị Phương Thanh tại Thái Nguyên cho thấy 23,1% trẻ mắc viêm phổi có triệu chứng tím tái Ở trẻ nhỏ dưới 1 tuổi, mặc dù độ bão hòa O2 trong máu cao, nhưng khi O2 giảm ở mức vừa phải, triệu chứng tím tái có thể không rõ ràng Do đó, khi xuất hiện triệu chứng tím tái, bệnh đã tiến triển nặng, và việc chỉ định can thiệp oxy liệu pháp thường diễn ra muộn, vì trẻ nhỏ có khả năng thích nghi tốt hơn với tình trạng thiếu O2 so với trẻ lớn.
Rối loạn nhịp thở xảy ra khi có sự giảm O2 và tăng CO2 trong máu, ban đầu kích thích trẻ thở nhanh nhưng khi tình trạng xấu đi, cơ thể mất bù và dẫn đến thở chậm hơn Trong trường hợp viêm phổi nặng (VPN), trung tâm hô hấp bị ức chế, gây ra rối loạn nhịp thở và cơn ngừng thở Theo nghiên cứu của Đào Minh Tuấn và cộng sự, cơn ngừng thở, hạ thân nhiệt và chướng bụng là ba triệu chứng quan trọng có giá trị tiên lượng tử vong ở bệnh nhân VPN.
Thở rên ở trẻ em là kết quả của sự kích thích từ tình trạng thiếu oxy và tăng CO2 trong máu khi bị viêm phổi (VP) Khi bệnh nặng, trẻ có thể kiệt sức, dẫn đến nhịp thở chậm hơn bình thường hoặc thậm chí là ngừng thở Dây thanh âm của trẻ mở ra khi hít vào và đóng lại khi thở ra, nhưng chức năng này còn hạn chế ở trẻ nhỏ Khi bị VP, thông khí giảm, đường thở bị tắc nghẽn do dịch xuất tiết, làm giảm dung tích cặn chức năng Trẻ phải nỗ lực để duy trì dung tích cặn chức năng cuối, dẫn đến việc khép dây thanh âm khi thở ra, tạo ra âm thanh thở rên Tiếng thở rên là dấu hiệu quan trọng cần chú ý khi đánh giá tình trạng hô hấp của trẻ.
VP, điều đó chứng tỏ bệnh nhân đã có SHH, đây là một triệu chứng có giá trị để tiên lượng bệnh [5]
Bú kém hoặc bỏ bú ở trẻ nhỏ, cùng với việc không uống được ở trẻ lớn, là dấu hiệu quan trọng để đánh giá tình trạng nặng của viêm phổi (VP), mặc dù không phải là triệu chứng chính của bệnh Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) cũng xem xét dấu hiệu này như một trong những tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi nặng (VPN) ở trẻ em Theo nghiên cứu của Huỳnh Văn Tường, tỷ lệ trẻ mắc VPN có triệu chứng bú kém hoặc bỏ bú đạt 49,1% Đặc biệt, triệu chứng bỏ bú hoàn toàn có giá trị tiên lượng nặng với tỷ lệ 91,38% ở nhóm VPN, so với chỉ 10,43% ở nhóm VP không có triệu chứng hô hấp.
Não là cơ quan tiêu thụ oxy lớn thứ hai sau tim, do đó, khi thiếu oxy, não và tim là những cơ quan đầu tiên bị ảnh hưởng Trẻ em, đặc biệt là trẻ nhỏ, có phản ứng nhạy cảm với tình trạng thiếu oxy, dẫn đến kích thích và hốt hoảng Trong trường hợp viêm phổi (VP) với suy hô hấp (SHH), tình trạng thiếu oxy có thể khiến trẻ kích thích vật vã, và nếu không được can thiệp kịp thời, có thể dẫn đến li bì và đáp ứng kém, làm tăng nguy cơ tử vong Các triệu chứng này không đặc hiệu cho VP nhưng cho thấy tình trạng nặng và có giá trị tiên lượng bệnh Theo nghiên cứu của Huỳnh Văn Tường, tỷ lệ viêm phổi nặng có triệu chứng li bì khó đánh thức là 19,3% Ngoài ra, triệu chứng co giật có thể xảy ra do sốt cao, như được ghi nhận trong nghiên cứu của Phạm Thu Hiền với 7,75% trẻ có co giật do sốt cao ở bệnh nhân VP do M pneumonia.
1.5.2 Dấu hiệu cận lâm sàng
Chẩn đoán viêm phổi (VP) ở các nước đang phát triển, đặc biệt là viêm phổi nhiễm khuẩn (VPN), thường sử dụng kỹ thuật hình ảnh X-quang Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), không thể loại trừ viêm phổi chỉ dựa vào hình ảnh X-quang bình thường, vì các triệu chứng lâm sàng như sốt, ho và khó thở thường xuất hiện trước khi có tổn thương trên phim Hình ảnh tổn thương thường thấy bao gồm các nốt, đám, và bóng mờ tập trung hoặc lan tỏa, cùng với các dấu hiệu như thâm nhiễm, khí phế thũng và xẹp phổi.
Tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhi VP có tổn thương trên phim X-quang không cao như trong NC của Nguyễn Thành Nhôm tần suất trung bình 45,4% [24]
Sự gia tăng số lượng bạch cầu (BC) và tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính (Ne) thường chỉ ra nguyên nhân do vi khuẩn Mặc dù BC không tăng có thể không loại trừ khả năng nhiễm khuẩn, nhưng sự tăng cao của BC và Ne là dấu hiệu quan trọng cần được chú ý.
[2] Có khi BC giảm là một triệu chứng có giá trị tiên lượng nặng [34]
Chẩn đoán
Dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng chính sau:
- Rút lõm lồng ngực, co kéo cơ hô hấp
- Suy hô hấp: khó thở, tím tái, phập phồng cánh mũi, thở rên, rối loạn nhịp thở, ngừng thở…
- Nghe phổi: ran ẩm nhỏ hạt, ran nổ, có thể kèm ran rít, ran ngáy…
X-quang tim phổi cho thấy hình ảnh nốt mờ với kích thước không đều, phân bố rải rác ở cả hai phổi, đặc biệt tập trung tại vùng rốn phổi bên cạnh tim Nốt mờ có thể tập trung ở một thùy hoặc một phân thùy phổi Ngoài ra, có thể xuất hiện các biến chứng như ứ khí phổi, xẹp phổi, và tràn dịch màng phổi.
1.6.2 Chẩn đoán mức độ suy hô hấp : Là biến chứng sớm và nặng nề nhất của VP và đây là tiêu chuẩn có giá trị để chẩn đoán VPN Định nghĩa: Suy hô hấp cấp là tình trạng hệ thống hô hấp đột ngột không đảm bảo được chức năng trao đổi khí (bao gồm chức năng cung cấp O2 và thải trừ khí CO2) gây ra giảm O2 máu, kèm theo hoặc không tình trạng tăng
- Về phương diện sinh hoá: SHH xảy ra khi SpO2 trong máu động mạch giảm dưới 95% và áp lực O2 giảm xuống dưới 90mmHg
- Về phương diện lâm sàng: SHH xảy ra với 2 triệu chứng chính là khó thở và tím tái
SHH cấp chia làm 3 mức độ:
+ SHH độ 1: khó thở và tím tái khi gắng sức
+ SHH độ 2: khó thở và tím tái liên tục
+ SHH độ 3: khó thở và tím tái liên tục kèm theo những cơn ngừng thở
1.6.3 Chẩn đoán nguyên nhân: Dựa vào xét nghiệm cấy vi khuẩn, phân lập,
PCR virus từ các bệnh phẩm như dịch tỵ hầu, dịch khí phế quản, máu…
1.6.4 Chẩn đoán biến chứng viêm phổi trẻ em
Trong các trường hợp VPN trẻ có thể có nhiều biến chứng, làm cho tình trạng SHH ngày càng nặng và dễ tử vong Những biến chứng thường gặp:
Suy tim là biến chứng phổ biến ở trẻ nhỏ, đặc biệt là những trẻ mắc bệnh lý tim bẩm sinh Nguyên nhân chủ yếu của suy tim ở trẻ em là do tăng áp lực động mạch phổi, thay vì nhiễm độc hay nhiễm khuẩn Trẻ nhỏ mắc viêm phổi thường gặp tình trạng giảm oxy trong máu do sự đông đặc mô phổi và tắc nghẽn các nhánh phế quản Thêm vào đó, áp lực động mạch phổi gia tăng làm tăng sức cản mao mạch phổi, dẫn đến giảm tốc độ tuần hoàn, khiến tim phải làm việc nhiều hơn, đặc biệt trong tình trạng thiếu oxy.
O2, tình trạng suy tim xuất hiện và vòng xoắn bệnh lý làm tình trạng SHH nặng thêm
Sốc: Trụy mạch do thiếu O2 kéo dài hoặc do nhiễm trùng làm cho tình trạng thiếu O2 tổ chức càng trầm trọng
Xẹp phổi là tình trạng nghiêm trọng cần đặc biệt chú ý ở trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh, do đường thở của trẻ rất nhỏ và dễ bị bít tắc bởi phù nề niêm mạc phế quản và dịch xuất tiết trong lòng phế quản Ứ khí phổi, đặc biệt là ứ khí phế nang, gây cản trở nghiêm trọng quá trình trao đổi khí, nhanh chóng dẫn đến suy hô hấp nặng.
Ngoài ra còn có thể có các biến chứng: tràn khí, tràn dịch màng phổi, nhiễm trùng huyết…[31].
Một số yếu tố liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi
1.7.1 Tuổi Đối với trẻ em càng nhỏ tuổi mức độ bệnh trẻ mắc càng nặng, nhất là ở trẻ dưới 2 tháng Bởi sự tiếp xúc với môi trường trong những ngày đầu cuộc đời, sự cấu tạo giải phẫu đường hô hấp ở trẻ nhỏ với khả năng tống đẩy đờm rãi trong lòng phế quản kém, dễ bị ùn tắc gây xẹp phổi Hơn nữa ở trẻ nhỏ trung tâm hô hấp dễ bị ức chế nên ở chúng thường xuất hiện những cơn ngừng thở kéo dài, các dấu hiệu ngủ lịm, thở rên, tím liên tục… vì vậy nguy cơ tử vong rất cao Nguy cơ mắc nhiễm khuẩn hô hấp nói chung hay VP nói riêng giảm khi độ tuổi của trẻ tăng lên
Nghiên cứu của Geberetsadik và cộng sự chỉ ra rằng trẻ từ 48 – 59 tháng tuổi có tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn hô hấp giảm 50% so với trẻ dưới 6 tháng tuổi Đồng thời, các nghiên cứu của Phan Xuân Mai (2001) và Nguyễn Thành Nhôm (2015) cho thấy trẻ dưới 12 tháng tuổi có nguy cơ mắc viêm phổi nặng cao.
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra sự khác biệt về giới tính trong viêm phổi, với Phan Xuân Mai (2001) cho thấy trẻ trai chiếm tỷ lệ cao hơn trẻ gái trong nhóm viêm phổi nặng, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê Ngược lại, nghiên cứu của Nguyễn Thành Nhôm và cộng sự (2015) lại cho thấy tỷ lệ nam mắc viêm phổi thấp hơn nữ.
Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng viêm phổi nặng phổ biến hơn ở khu vực nông thôn so với thành phố, đặc biệt là ở trẻ em sống tại vùng núi có thu nhập bình quân thấp, dẫn đến tỷ lệ tử vong cao Thiếu thốn trong chăm sóc sức khỏe và phương tiện y tế khiến trẻ em thường được đưa đi khám khi bệnh đã nặng, buộc phải nhập viện Ngược lại, người dân thành phố với nhận thức và chất lượng cuộc sống cao thường đưa trẻ đến khám và chữa bệnh sớm tại các phòng mạch tư Hệ thống phòng mạch tư nhân phát triển cùng với sự ra đời của nhiều loại thuốc kháng sinh hiệu quả giúp điều trị viêm phổi nhẹ tại nhà mà không cần nhập viện Nghiên cứu của Phan Xuân Mai (2001) cho thấy viêm phổi nặng tập trung chủ yếu ở nông thôn với OR = 2,32, p < 0,05.
1.7.4 Trình độ học vấn và nghề nghiệp của mẹ
Trình độ học vấn và nghề nghiệp của mẹ có mối liên hệ chặt chẽ với nguy cơ nhập viện và tử vong do viêm phổi ở trẻ em Trẻ có mẹ có trình độ học vấn từ Trung học cơ sở trở xuống có nguy cơ nhiễm khuẩn hô hấp cao gấp 1,9 lần so với trẻ có mẹ có trình độ từ Trung học phổ thông trở lên Nghiên cứu về nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em thường xem xét trình độ học vấn của mẹ, vì mẹ có trình độ thấp hoặc làm nghề nông thường gặp khó khăn trong việc tiếp nhận thông tin y tế qua các phương tiện truyền thông Điều này dẫn đến việc họ khó khăn trong việc tiếp cận thông tin giáo dục sức khỏe từ cán bộ y tế, mặc dù mẹ là người chăm sóc chính cho trẻ, đặc biệt trong giai đoạn từ 0 đến 6 tuổi.
Hành vi chăm sóc sức khỏe của mẹ ảnh hưởng lớn đến sức khỏe trẻ nhỏ, đặc biệt là ở độ tuổi 5 Việc mẹ có kiến thức và hiểu biết đúng về bệnh tật là yếu tố quan trọng giúp hình thành thói quen chăm sóc sức khỏe tốt cho trẻ.
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, khoảng 50% trẻ em trên toàn cầu, tương đương 700 triệu trẻ em, bị phơi nhiễm khói thuốc lá thụ động, dẫn đến khoảng 170.000 ca tử vong hàng năm do bệnh liên quan Tại Việt Nam, năm 2002, 71,7% trẻ em dưới 5 tuổi tiếp xúc với khói thuốc lá, chủ yếu từ cha mẹ hút thuốc Khói thuốc chứa hơn 4.000 hợp chất độc hại, trong đó có 30 chất gây hại cho sức khỏe, đặc biệt là CO và Nicotin, ảnh hưởng nghiêm trọng đến hệ hô hấp và tim mạch Trẻ em, với phổi chưa phát triển hoàn thiện và sức đề kháng thấp, rất nhạy cảm với các chất độc trong khói thuốc, có thể dẫn đến giảm chức năng phổi và các vấn đề sức khỏe nghiêm trọng.
Nghiên cứu của Mai Anh Tuấn (2008) cho thấy trẻ em sống trong hộ gia đình có người lớn hút thuốc lá có nguy cơ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính cao hơn 1,39 lần so với trẻ em sống trong môi trường không có người hút thuốc.
1.7.6 Cân nặng lúc sinh thấp hoặc sơ sinh non tháng
Cân nặng khi sinh của trẻ là yếu tố quan trọng để đánh giá triển vọng sống và sự phát triển của trẻ Trẻ nhẹ cân khi sinh có nguy cơ cao gặp phải các vấn đề sức khỏe nghiêm trọng Tại Việt Nam, có tới 94,3% trẻ được cân trọng lượng khi sinh.
5,7% trẻ sơ sinh có cân nặng dưới 2500 gram, đây là chỉ số quan trọng để đánh giá tình trạng kinh tế xã hội của cộng đồng Trẻ có cân nặng khi sinh thấp hoặc sinh non trước 37 tuần thường có sức đề kháng yếu hơn và dễ mắc bệnh Hệ hô hấp của những trẻ này phát triển kém, khiến trẻ dễ gặp khó khăn trong việc thở và có năng lượng dự trữ hạn chế Sự phát triển của trẻ cân nặng thấp thường chậm và khả năng thích nghi với môi trường kém Ngoài ra, lượng kháng thể từ mẹ truyền sang giảm nhanh sau khi sinh, dẫn đến khả năng miễn dịch yếu, khiến trẻ dễ mắc các bệnh truyền nhiễm, bao gồm viêm phổi.
2500 gram có liên quan rõ rệt đến viêm phổi nặng với p < 0,05; OR = 8,15 [20]
1.7.7 Tiền sử mổ lấy thai
Việt Nam hiện đang ghi nhận tỷ lệ sinh mổ cao, với một số liệu thống kê cho thấy tại các bệnh viện huyện, tỷ lệ này có thể đạt từ 15 đến 20% Đặc biệt, tại các bệnh viện tuyến trên như Bệnh viện Phụ sản Hà Nội và Bệnh viện Phụ sản Trung ương, tỷ lệ sinh mổ thậm chí lên tới 40 - 50%.
Theo GS.TS Nguyễn Công Khanh, lạm dụng sinh mổ có thể gây ra những tác động tiêu cực đến sức khỏe của trẻ nhỏ Việc trẻ ra đời không qua sinh tự nhiên dẫn đến tình trạng dạ dày và phổi có thể còn chứa nước ối, từ đó làm tăng nguy cơ suy hô hấp và bệnh màng trong Do đó, trẻ dễ mắc các bệnh lý về đường hô hấp như khò khè và viêm phổi.
Nhiều nghiên cứu cho thấy trẻ em sinh mổ có nguy cơ cao phát triển khò khè và hen suyễn, có thể do sự thay đổi trong hệ thống miễn dịch hoặc tỷ lệ mắc bệnh hô hấp tăng ở giai đoạn sơ sinh Nghiên cứu của Magnus M.C và cộng sự chỉ ra rằng trẻ sinh mổ có nguy cơ hen suyễn hiện tại cao hơn ở 36 tháng với tỷ lệ odds (OR) là 1,17 (khoảng tin cậy 95% CI: 1,03 - 1,32), trong khi không thấy tăng nguy cơ khò khè hoặc tái phát nhiễm trùng đường hô hấp dưới.
1.7.8 Thiếu sữa mẹ trong 6 tháng đầu đời
Bú sữa mẹ trong những năm đầu đời rất quan trọng để bảo vệ trẻ khỏi bệnh lây nhiễm và cung cấp dinh dưỡng an toàn Tổ chức Y tế Thế giới và Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp Quốc khuyến nghị nuôi con bằng sữa mẹ hoàn toàn trong sáu tháng đầu và tiếp tục đến hai tuổi hoặc lâu hơn Sữa mẹ chứa đầy đủ chất dinh dưỡng cần thiết cho trẻ, giúp trẻ tiêu hóa tốt hơn so với sữa ngoài Nó cũng cung cấp kháng thể, bảo vệ trẻ khỏi nhiễm trùng và bệnh dị ứng, đồng thời phát triển hệ miễn dịch tự nhiên Việc nuôi con bằng sữa mẹ hoàn toàn trong sáu tháng có thể giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính và viêm phổi lên đến 15 lần Tuy nhiên, chỉ có 17% bà mẹ Việt Nam cho bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu, là tỷ lệ thấp nhất ở Đông Nam Á.
Nghiên cứu của Phan Xuân Mai (2001) cho thấy thiếu sữa mẹ là yếu tố nguy cơ của viêm phổi nặng [20]
Tiêm chủng đã bảo vệ cuộc sống hàng triệu trẻ em trong suốt 4 thập kỷ kể từ khi Chương trình tiêm chủng mở rộng được phát động từ năm 1974
Trong 30 năm qua, vacxin đã đóng vai trò quan trọng trong việc phòng ngừa viêm phổi, đặc biệt là các loại vacxin chống lại Haemophilus influenzae nhóm B và phế cầu, hai nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ em WHO đã khuyến cáo đưa Pneumococcal Conjugate Vacxin (PCV) vào chương trình tiêm chủng trẻ em từ năm 2007, tuy nhiên tỷ lệ áp dụng toàn cầu vẫn còn thấp Tại Việt Nam, chương trình tiêm chủng mở rộng bắt đầu từ năm 1981 với nhiều loại vacxin và đã bổ sung vacxin viêm gan B vào năm 1997, cùng với vacxin Haemophilus influenzae nhóm B vào năm 2010 Đến cuối năm 2013, 86% trẻ em Việt Nam đã hoàn thành đủ 3 mũi tiêm Nghiên cứu tại Khánh Hòa cho thấy tỷ lệ viêm phổi xác định bằng X-quang đã giảm 39% sau khi áp dụng vacxin.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Trẻ từ 2 tháng đến 36 tháng được chẩn đoán xác định viêm phổi điều trị tại Trung tâm Nhi khoa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
Bố, mẹ hoặc người chăm sóc trẻ
Tuổi: từ 2 tháng đến 36 tháng
Được chẩn đoán viêm phổi, viêm phổi nặng theo tiêu chuẩn WHO 2014
Gia đình trẻ đồng ý tham gia nghiên cứu
Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi, viêm phổi nặng theo WHO 2014 [65]
Ho hoặc khó thở cộng với ít nhất một trong những dấu hiệu sau:
Từ 2 tháng đến 12 tháng ≥ 50 nhịp/phút
Từ 12 tháng đến 5 tuổi ≥ 40 nhịp/phút
- Có thể nghe ran phổi: ran ẩm nhỏ hạt, ran nổ, ran phế quản, giảm thông khí khu trú
Viêm phổi nặng (VPN): Trẻ có dấu hiệu của VP kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
- Dấu hiệu nguy hiểm toàn thân
+ Không thể bú hoặc uống
+ Nôn tất cả mọi thứ
+ Li bì hoặc khó đánh thức
+ Tím trung tâm hoặc độ bão hòa oxy (SpO2) < 90%
Viêm phổi do sặc sữa, sặc bột.
Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Trung tâm Nhi khoa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả
Cỡ mẫu
Trong đó: n: Là cỡ mẫu cần có α=0,05: Mức ý nghĩa thống kê
Hệ số giới hạn tin cậy Z 2 (1-α/2) được xác định là 1,96, với độ chính xác mong muốn d = 0,05 Tỷ lệ ran ẩm/nổ trong viêm phổi trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi được nghiên cứu bởi Nguyễn Thành Nhôm là p = 0,892 [24].
Như vậy cỡ mẫu nghiên cứu lấy tối thiểu là 149
Thực tế nghiên cứu chúng tôi đã lấy được 174 bệnh nhân.
Biến số và định nghĩa các biến số nghiên cứu
2.5.1 Đặc điểm chung của đối tượng
- Tuổi (theo tháng): Tính theo tháng theo quy ước của WHO, chia làm các nhóm tuổi sau :
+ Nhóm 1: Từ 2 tháng đến < 12 tháng (tròn 2 tháng đến 11 tháng 29 ngày) + Nhóm 2: Từ 12 tháng đến < 36 tháng (tròn 12 tháng đến 35 tháng 29 ngày)
- Địa dư: phân vùng nông thôn; thành thị
+ Thành thị: Khu vực thành thị bao gồm các phường nội thành, nội thị và thị trấn
+ Nông thôn: Tất cả các đơn vị hành chính cơ sở còn lại (xã) đều thuộc khu vực nông thôn
- Trình độ văn hóa của mẹ:
+ Tiểu học: Từ hết lớp 5 trở xuống
+ Trung học cơ sở: Từ lớp 6 đến hết lớp 9
+ Trung học phổ thông: Từ lớp 10 đến hết lớp 12
+ Trên trung học phổ thông: Từ trung cấp, đại học và sau đại học
+ Các nghề khác: cán bộ hành chính; tự do; công nhân…
2.5.2 Các biến số và định nghĩa biến số cho mục tiêu 1
- Cân nặng: đơn vị (kg), được cân khi vào viện, đo cân nặng bằng cân đồng hồ có vạch phân độ tương ứng 0,1 kg
Dùng nhiệt kế thuỷ ngân có vạch phân độ tương ứng 0,1 0 C
Trong nghiên cứu này chúng tôi đo nhiệt độ ở nách
Sốt được định nghĩa là khi thân nhiệt của bệnh nhân ≥ 37,5 độ C [3] Thân nhiệt bình thường: từ 36 o C đến 37,4 o C
Sốt cao: từ 38,5 o C trở lên
- Bỏ bú hoặc không uống được ở trẻ lớn (thông qua hỏi bệnh hoặc có sự chứng kiến của cán bộ y tế)
- Nôn tất cả mọi thứ: thông qua hỏi bệnh hoặc cán bộ y tế chứng kiến
+ Li bì: Trẻ không thức hoặc không tỉnh táo khi lẽ ra phải thức hoặc trẻ ngủ gà và không quan tâm đến những gì xảy ra xung quanh
+ Hôn mê: Trẻ không thể đánh thức, không đáp ứng khi kích thích vào người, lay hoặc hỏi chuyện
Co giật ở trẻ em là hiện tượng khi chân tay co cứng và giật theo chu kỳ, thường được chứng kiến hoặc mô tả bởi cán bộ y tế Trong cơn co giật, trẻ có thể mất ý thức, gặp rối loạn hô hấp, thậm chí có dấu hiệu tím tái, sùi bọt mép và trợn mắt.
- Các dấu hiệu về hô hấp:
Ho và khò khè có thể được xác định thông qua việc hỏi bệnh hoặc có sự chứng kiến của cán bộ y tế Nhịp thở nhanh cần được đo lường theo tiêu chuẩn cụ thể cho từng lứa tuổi.
Tổ chức Y tế Thế giới [65] cụ thể như sau:
Trẻ từ 2 tháng đến 12 tháng tuổi ≥ 50lần/phút
Trẻ từ 12 tháng đến dưới 5 tuổi ≥ 40lần/phút
+ Thở rên: là những âm thanh nhỏ phát ra cùng với tiếng nói ở thì thở ra khi trẻ khó thở
Rút lõm lồng ngực là hiện tượng khi 1/3 dưới lồng ngực bị lõm vào trong khi trẻ hít vào, trong khi các phần khác của ngực và bụng di động ra ngoài Để xác định có RLLN hay không, cần quan sát trẻ khi nằm yên.
+ Tím tái: Quan sát màu da ở quanh môi, đầu chi, kết hợp đo SpO2
SpO2 là chỉ số đo độ bão hòa oxy trong máu qua mao mạch, thường được thực hiện ở tay hoặc chân của bệnh nhân bằng thiết bị Monitoring Việc đo SpO2 được chỉ định ngay sau khi có chẩn đoán lâm sàng và sử dụng máy đo nồng độ oxy chuyên dụng Masimo để đảm bảo độ chính xác cao.
+ SHH cấp chia làm 3 mức độ:
SHH độ 1: khó thở và tím tái khi gắng sức, 90% ≤ SpO2< 95%
SHH độ 2: khó thở và tím tái liên tục, 80% ≤ SpO2< 90%
SHH độ 3: khó thở và tím tái liên tục kèm theo những cơn ngừng thở, SpO2 < 80%
Tiếng ran ở phổi, bao gồm các loại như ran ẩm, nổ, rít và ngáy, được đánh giá trên toàn bộ diện tích phổi, từ phía trước, sau, trên, dưới, đến vùng rốn phổi và hai bên rìa phổi.
+ Tăng bạch cầu đa nhân trung tính: tăng 10% so với lứa tuổi theo bảng 2.1
Bảng 2.1: Giá trị công thức bạch cầu ngoại biên theo lứa tuổi [16]
Tuổi Số lượng bạch cầu
- Huyết sắc tố: Thiếu máu dựa vào nồng độ huyết sắc tố và giá trị bình thường tùy theo lứa tuổi
- CRP: Giá trị bình thường từ 0 - < 6 mg/l, gọi là tăng khi CRP ≥ 6 mg/l
- Đường máu: Giá trị bình thường 3,5 - 6 mmol/l, gọi là hạ đường máu khi đường máu < 3,5mmol/l
Nhận định kết quả: Do bác sĩ khoa chẩn đoán hình ảnh nhận định
Hình ảnh tổn thương phổi bao gồm:
+ Dạng nốt mờ nhỏ rải rác 2 phổi
+ Tổn thương tập trung rốn phổi
+ Dạng đám mờ đông đặc ở thùy, phân thùy
+ Tổn thương khác: ứ khí; xẹp phổi; tràn dịch; tràn khí khoang màng phổi
- Kết quả cấy dịch tỵ hầu
+ Dương tính: Phân lập và định danh được vi khuẩn gây bệnh Trả kết quả tên vi khuẩn đến mức độ và/hoặc loài
+ Âm tính: Không tìm thấy hoặc không phân lập được vi khuẩn gây bệnh
2.5.3 Các biến số và định nghĩa biến số cho mục tiêu 2
+ Cách sinh: đẻ thường, mổ lấy thai
+ Tuổi thai khi sinh: non tháng (dưới 37 tuần), đủ tháng (từ 37 tuần đến
+ Cân nặng khi sinh thấp (dưới 2500g)
- Tiền sử nuôi dưỡng trong 6 tháng đầu đời
+ Hỗn hợp (sữa mẹ và sữa nhân tạo)
- Tiền sử tiêm chủng: Tiền sử tiêm chủng theo chương trình tiêm chủng
Bảng 2.2 Lịch tiêm chủng chương trình tiêm chủng Quốc gia phòng 6 bệnh
Tuổi Vacxin Mục đích ngừa bệnh
Lao Viêm gan siêu vi B
02 tháng DPT- VGB- Hib mũi 1
Bạch hầu- Uốn ván- Ho gà- Bại liệt- Viêm gan siêu vi B- Viêm màng não do Hib
03 tháng DPT- VGB- Hib mũi 2
Bạch hầu- Uốn ván- Ho gà- Bại liệt- Viêm gan siêu vi B- Viêm màng não do Hib
04 tháng DPT– VGB- Hib mũi 3
Bạch hầu- Uốn ván- Ho gà- Bại liệt- Viêm gan siêu vi B- Viêm màng não do Hib
Sởi mũi 2 Bạch hầu- Uốn ván- Ho gà- Bại liệt- Sởi
Tiêm chủng đầy đủ và đúng lịch là việc thực hiện tiêm theo thời gian quy định, đảm bảo số mũi tiêm và loại vắc-xin phù hợp với độ tuổi của trẻ khi nhập viện.
+ Tiêm chủng không đủ hoặc đủ nhưng không đúng lịch: Là không đảm bảo 1 trong 3 điều kiện: đủ số mũi, đủ loại vacxin theo độ tuổi, đúng thời gian
- Hít khói thuốc lá/lào: có, không
+ Có: Trẻ sống trong môi trường (nhà) có người hút thuốc lá/lào, trẻ ngửi/hít khói thuốc đó
- Tiền sử NKHH cấp tính trong vòng 1 năm gần đây: chia làm 2 nhóm
- Tiền sử bị viêm phổi phải nhập viện điều trị trong 1 năm gần đây: chia làm 2 nhóm:
- Thời gian bị bệnh tới khi vào viện: chia 2 nhóm:
- Tiền sử điều trị kháng sinh trước vào viện: chia 2 nhóm
Bệnh mạn tính hoặc bệnh nền phối hợp
- Suy dinh dưỡng Đánh giá dinh dưỡng [26]: Cách đánh giá tình trạng dinh dưỡng trẻ dưới 5 tuổi theo chỉ cố cân nặng theo tuổi dựa vào Z – Score
- 2SD đến -3SD: Suy dinh dưỡng nhẹ
- 3SD đến - 4SD: Suy dinh dưỡng vừa
< -4SD: Suy dinh dưỡng nặng
- 2SD đến +2SD: Bình thường
Dị tật bẩm sinh có thể gây ra tình trạng thiếu oxy cho cơ thể, với mức độ ảnh hưởng khác nhau, bao gồm các bệnh lý như tim bẩm sinh, bại não, xơ hóa phổi, thoái hóa cơ tủy và bệnh phổi mạn tính.
Chẩn đoán: Dựa vào kết quả chẩn đoán xác định của khoa hoặc của cơ sở y tế khác
- Thiếu máu : Là trường hợp giảm nồng độ huyết sắc thấp hơn giới hạn bình thường cùng lứa tuổi
Bảng 2.3: Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu [15]
Phương pháp thu thập số liệu
Thông tin được thu thập theo phiếu thu thập thông qua phỏng vấn cha/mẹ/người nuôi dưỡng bệnh nhân theo mẫu bệnh án thống nhất
Bệnh viêm phổi được mô tả lâm sàng thông qua việc phỏng vấn cha mẹ hoặc người nuôi dưỡng bệnh nhân, từ đó phát hiện các triệu chứng và dấu hiệu toàn thân, cơ năng, cũng như thực thể của bệnh Việc khám lâm sàng kỹ lưỡng giúp xác định tình trạng sức khỏe của bệnh nhân và đưa ra hướng điều trị phù hợp.
Xét nghiệm huyết học: Được thực hiện tại khoa Huyết học Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên bằng máy Celltac F 056
Xét nghiệm sinh hoá: Được thực hiện tại khoa sinh hóa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên bằng máy đo sinh hóa tự động AU 400
CRP được xác định bằng phương pháp đo độ đục tại khoa Sinh hóa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên sử dụng máy AU 400 Đường máu được xác định bằng phương pháp hexokinase tại cùng khoa Sinh hóa của bệnh viện này với thiết bị AU 400.
X-quang tim phổi: Được chụp theo phương pháp kĩ thuật số thực hiện trên máy X-quang Shimadzu tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
Cấy dịch tỵ hầu: Được chỉ định ngay khi có chẩn đoán xác định VP
- Quy trình lấy bệnh phẩm:
+ Bệnh nhân ngồi hoặc nằm hơi ngửa đầu
+ Đưa tăm bông vào mũi theo hướng song song với vòm miệng, độ sâu bằng đường nối mũi – tai
+ Từ từ đưa tăm bông ra ngoài, vừa đưa ra vừa xoáy, cho vào lọ đựng mẫu
Quy trình cấy dịch tỵ hầu để xác định vi khuẩn gây bệnh tại Khoa Vi sinh Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên bao gồm các bước nhuộm soi, thực hiện các thử nghiệm sinh vật hóa học đơn giản, và sử dụng bộ sinh vật hóa học API để định danh vi khuẩn.
Phương pháp phân tích và xử lý số liệu
Số liệu được nhập bằng phần mềm Epidata 3.1
Số liệu được xử lý bằng phương pháp toán thống kê y học với phần mềm SPSS 20 (Statistical Package for the Social Sciences)
2 7.2 Các thuật toán thống kê
Tính tần suất và tỷ lệ phần trăm cho các biến như nhóm tuổi, giới tính, địa lý, mức độ nặng của viêm phổi, triệu chứng lâm sàng, hình ảnh X-quang, đường máu và kết quả cấy vi khuẩn là cần thiết để đánh giá tình hình dịch tễ học của bệnh.
Biến định lượng như tuổi, nồng độ CRP huyết thanh, số lượng bạch cầu, tỷ lệ % bạch cầu đa nhân trung tính và huyết sắc tố được phân nhóm và trình bày theo giá trị trung bình và độ lệch chuẩn trong trường hợp phân phối chuẩn Nếu phân phối không chuẩn, các biến này sẽ được trình bày theo trung vị và tứ phân vị thứ 25 và 75.
So sánh sự khác biệt giữa hai giá trị trung bình của hai nhóm có thể thực hiện bằng cách sử dụng test T – Student cho dữ liệu có phân phối chuẩn hoặc test Mann – Whitney U cho dữ liệu không có phân phối chuẩn Việc lựa chọn phương pháp thống kê phù hợp là rất quan trọng để đảm bảo tính chính xác của kết quả phân tích.
Sử dụng test Chi bình phương (χ²) và test Fisher’s exact để so sánh sự khác biệt giữa hai tỷ lệ Phân tích đơn biến tỷ số nguy cơ (OR) và khoảng tin cậy 95% nhằm xác định các yếu tố liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi.
Hồi quy Logistic đa biến được sử dụng để phân tích các yếu tố nguy cơ của viêm phổi nặng thông qua các bước như chọn lọc biến số, xác định "lõi" cơ bản, thăm dò từng biến số, loại bỏ những biến không quan trọng, kiểm tra tương tác giữa các biến số và kiểm tra ý nghĩa của mô hình Sau khi xây dựng mô hình tối ưu, tỷ số nguy cơ (OR) và khoảng tin cậy 95% sẽ được tính toán và điều chỉnh.
Khống chế sai số
Xây dựng bệnh án nghiên cứu chặt chẽ
Các biến nghiên cứu do bản thân nghiên cứu viên đánh giá
Làm sạch phiếu trước khi xử lý số liệu.
Đạo đức nghiên cứu
Đảm bảo khám, đánh giá bệnh nhân một cách toàn diện và tỷ mỉ, điều trị đúng theo chuyên môn, quy định của khoa và bệnh viện
Kĩ thuật lấy máu xét nghiệm, lấy dịch tỵ hầu đảm bảo đúng quy trình, chỉ định xét nghiệm phù hợp với từng bệnh nhân
Kết quả nghiên cứu chỉ sử dụng vào mục đích nghiên cứu, không sử dụng vào mục đích khác
Cha mẹ và người chăm sóc bệnh nhân đã đồng ý tham gia nghiên cứu, đảm bảo rằng thông tin của bệnh nhân được bảo mật Nghiên cứu này đã được hội đồng y đức của trường Đại học Y Dược Thái Nguyên phê duyệt.