ĐTNC Đối tượng nghiên cứuIOF International Ostoporosis Foudation Hiệp hội loãng xương Quốc tế OB Osteoblast tế bào tạo xương OC Osteoclast tế bào hủy xương PTH Parathyroid hormone hormon
Trang 1LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi,
do chính tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Lưu Thị Bình Các sốliệu, kết quả được nêu trong luận văn này là trung thực và chưa được công bốtrong bất kì một công trình nghiên cứu nào khác
Thái Nguyên, tháng 10 năm 2016
Tác giả
Trang 2LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám hiệu, bộ phận Sau Đại học – phòng Đào tạo, Bộ môn Nội – Trường Đại học Y Dược Thái Nguyênđã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Lưu Thị Bình,
giảng viên Bộ môn Nội trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, trưởng khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, người Thầy đã luôn hết lòng dạy bảo, dìu dắt tôi trong suốt quá trình học tập, bắt đầu làm quen với nghiên cứu khoa học, và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới ban lãnh đạo khoa Cơ xương khớp; khoa Chấn thương chỉnh hình, khoa Chẩn đoán hình ảnh đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hành lâm sàng và thu thập số liệu.
Tôi xin dành những tình cảm yêu quý và biết ơn nhất tới bố, mẹ,em trai, những người thân trong gia đình đã luôn là điểm tựa vững chắc cho tôi trong thời gian học tập, những người đã hy sinh thật nhiều và luôn hết lòng vì tôi trong cuộc sống.
Cuối cùng, tôi xin cảm tạ và đánh giá cao sự hợp tác của những bệnh nhân trong nghiên cứu Họ là những người thầy lặng lẽ giúp tôi hoàn thành luận văn này.
Thái Nguyên, tháng 10 năm 2016
Tác giả
Trang 3ĐTNC Đối tượng nghiên cứu
IOF International Ostoporosis Foudation (Hiệp hội loãng xương
Quốc tế)
OB Osteoblast (tế bào tạo xương)
OC Osteoclast (tế bào hủy xương)
PTH Parathyroid hormone (hormone cận giáp)
T-score Độ lệnh so với MĐX trung bình của người trẻ, trưởng
thành,cùng giớiTSGX Tiền sử gãy xương
WHO World Health Organization (Tổ chức y tế Thế giới)
YTNC Yếu tố nguy cơ
Trang 4MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 14
1.1 Đại cương về loãng xương .14
1.1.1 Khái niệm loãng xương 14
1.1.2 Yếu tố nguy cơ loãng xương 17
1.1.3 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của loãng xương 25
1.1.4 Chẩn đoán loãng xương 28
1.1.5 Điều trị và dự phòng loãng xương 29
1.2 Gãy đầu trên xương đùi ở bệnh nhân loãng xương 31
1.2.1 Giải phẫu đầu trên xương đùi 31
1.2.2 Cấu trúc xương vùng mấu chuyển và đầu trên xương đùi 32
1.2.3 Hình ảnh x-quang đầu trên xương đùi 34
1.3 Các nghiên cứu về loãng xương và gẫy đầu trên xương đùi do loãng xương 38
1.3.1 Các nghiên cứu trên thế giới 38
1.3.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam 38
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40
2.1 Đối tượng nghiên cứu 40
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn 40
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 40
2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 40
2.3 Phương pháp nghiên cứu 40
2.3.1 Phương pháp nghiên cứu 40
2.3.2 Thiết kế nghiên cứu 40
Trang 52.3.4 Cỡ mẫu 40
2.4 Nội dung nghiên cứu 41
2.4.1 Các biến số, chỉ tiêu trong nghiên cứu 41
2.4.2 Phương pháp thu thập số liệu 43
2.5 Xử lý số liệu 50
2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 50
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 52
3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 52 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ĐTNC 55
3.3 Liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ loãng xương với đặc điểm đường gãy xương và mật độ xương của các đối tượng nghiên cứu 60
Chương 4: BÀN LUẬN 67
4.1 Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu 67 4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các ĐTNC 70
4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 70
4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 71
4.3 Mối liên quan giữa một số YTNC với đặc điểm đường gãy xương và MĐX của ĐTNC 74
4.3.1.Mối liên quan giữa một số YTNC với đặc điểm đường gãy xương .74 4.3.2 Mối liên quan giữa một số YTNC với đặc điểm MĐX 75
4.4 Một số hạn chế của nghiên cứu 86
KẾT LUẬN 87
KHUYẾN NGHỊ 88
TÀI LIỆU THAM KHẢO 89
Trang 6DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 52
Bảng 3.2 Đặc điểm chiều cao, cân nặng, BMI trung bình của ĐTNC 52
Bảng 3.3 Đặc điểm chung của ĐTNC là nữ giới 53
Bảng 3.4 Mắc bệnh kèm theo ở các ĐTNC 54
Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng gợi ý loãng xương trước khi gãy xương 55
Bảng 3.6 Triệu chứng lâm sàng tại thời điểm khám 56
Bảng 3.7 Đặc điểm loãng xương trên x-quang (theo phân độ của Singh) 57
Bảng 3.8 Đặc điểm mật độ xương trung bình (đo bằng phương pháp DEXA)
57 Bảng 3.9 Mối liên quan giữa một số biểu hiện lâm sàng và MĐX CXĐ.57 Bảng 3.10 Mối liên quan giữa một số biểu hiện lâm sàng và MĐX CSTL 58
Bảng 3.11 Đối chiếu giữa mức độ loãng xương theo Singh trên x-quang với chỉ số T-score 58
Bảng 3.12 Mối tương quan giữa MĐX theo chỉ số T-score với độ loãng xương theo Singh 59
Bảng 3.13 Mối liên quan giữa tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI với đường gãy xương 60
Bảng 3.14 Mối liên quan giữa tiền sử lối sống với đường gãy xương 60
Bảng 3.15 Mối liên quan giữa một số tiền sử khácvới đường gãy xương 61
Bảng 3.16 Mối liên quan giữa tiền sử sản khoa với đường gãy xương 61
Bảng 3.17 Mối tương quan giữa tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI và MĐX 62
Bảng 3.18 Mối liên quan giữa yếu tố giảm chiều cao và giảm cân nặng với MĐX CXĐ và CSTL 63
Bảng 3.19 Mối liên quan giữa giới, tiền sử lối sống với MĐX CXĐ 63
Bảng 3.20 Mối liên quan giữa giới, tiền sử lối sống với MĐX CSTL 64
Trang 7Bảng 3.21 Mối liên quan giữa một số tiền sử khácvới MĐX CXĐ 64Bảng 3.22 Mối liên quan giữa một sốtiền sử khác với MĐX CSTL 65Bảng 3.23 Mối tương quan giữa một số YTNC loãng xương ở nữ giới với
MĐX CXĐ và CSTL 65Bảng 3.24 Mối liên quan giữa số lượng YTNC với MĐX trên một bệnh nhân66
Trang 8DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Tiền sử một số yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến mật độ xương 53Biểu đồ 3.2 Một số yếu tố nguy cơ loãng xương trên ĐTNC là nữ giới 54Biểu đồ 3.3 Đặc điểm về bệnh mạn tính phối hợp trên mỗi bệnh nhân 55Biểu đồ 3.4 Đặc điểm các đường gãy đầu trên xương đùi trên x-quang 56Biểu đồ 3.5 Mối tương quan giữa MĐX theo chỉ số T-score với độ loãng
xương theo Singh 59Biểu đồ 3.6 Mối tương quan giữa tuổi và MĐX ở CXĐ và CSTL 62
Trang 9DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Xương bình thường và loãng xương 14
Hình 1.2 Cơ chế loãng xương 15
Hình 1.3 Các yếu tố quyết định khối lượng xương đỉnh 17
Hình 1.4 Giai đoạn mất xương chậm do thiếu estrogen sau mãn kinh 22
Hình 1.5 Dụng cụ xác định chỉ số OSTA 23
Hình 1.6 Giải phẫu đầu trên xương đùi 31
Hình 1.7 Cấu trúc các bè xương đầu trên xương đùi theo Ward 33
Hình 1.8 Phân độ loãng xương theo Singh 35
Hình 1.9 Phân loại gãy của AO 36
Hình 1.10 Phân loaị gaỹ vùng mấu chuyển xương đùi theo Evans 37
Trang 10ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay, tuổi thọ trung bình của người dân trên thế giới ngày càngcao điều đó được coi như thành tựu của nhân loại Tại Việt Nam, theo dự báodân số của tổng cục thống kê năm 2010: dân số Việt Nam chính thức bướcvào giai đoạn “già hóa” từ năm 2017 Khi đó, tỷ lệ người cao tuổi chiếm 10%tổng dân số Ngành y tế sẽ phải đối mặt với thực tế chính là bệnh tật của quátrình lão hóa Một trong số đó thì hiện nay loãng xương đang được coi là mộtdịch bệnh âm thầm nhưng nguy hiểm đang lan rộng trên khắp thế giới
Loãng xương diễn biến tự nhiên và thầm lặng, triệu chứng lâm sàngkhông điển hình, người bệnh thường chủ quan cho đến khi có biểu hiện lâmsàng hay gặp sự cố gãy xương thì khối lượng xương đã mất trên 30% Hậuquả nghiêm trọng nhất của loãng xương là gãy xương Sau khi bình phụcbệnh nhân sẽ gặp rất nhiều khó khăn trong vận động Chất lượng cuộc sống bịsuy giảm, nguy cơ gãy xương lần thứ hai rất cao và đặc biệt nguy hiểm nó cònlàm tăng nguy cơ tử vong.Về kinh tế xã hội: một người sau gãy xương sẽkhông còn lao động được như trước, cộng thêm thời gian và phí tổn phải nằmviện điều trị thì rõ ràng ảnh hưởng sâu sắc đến kinh tế của gia đình và của cảmột quốc gia
Gãy đầu trên xương đùi xương (bao gồm gãy cổ xương đùi, gãy chỏmxương đùi, gãy liên mấu chuyển, gãy dưới mấu chuyển,…) là biến chứngnặng nề nhất của tình trạng loãng xương nặng có gãy xương gây nên, tỉ lệ tànphế rất cao, ước chừng khoảng 50%.Trên thế giới có khoảng 1,7 triệu ngườigãy đầu trên xương đùi năm 1999 sẽ tăng lên 6,3 triệu người vào năm 2050 và50% của số đó sẽ xảy ra ở châu Á[30],[40] Ở Pháp, hàng năm có 150.000người bị gãy xương do loãng xương, trong đó có 70.000 trường hợp gãy đầutrên xương đùi Hậu quả của nó là: 80% sau điều trị không lấy lại sự tự lập như
Trang 11trước gãy xương, 40% đi lại cần hỗ trợ, 25% chết trong vòng 1 năm Chi phíđiều trị 1 tỷ Euro Ở Mỹ [69], có 1,5 triệu gãy xương do loãng xương/năm;20% gãy lại lần hai, 50% còn đi lại được, 3 - 10% chết tại bệnh viện, 14 – 36%chết sau 1 năm Chi phí điều trị hơn 10 tỷ đô la Ở Việt Nam, con số loãngxương ước tính là 2,8 triệu người, chiếm 30% phụ nữ trên 50 tuổi [32].
“Phòng bệnh hơn chữa bệnh” - Để phòng bệnh “gãy xương” do loãngxương thì việc nhận dạng được yếu tố nguy cơ của loãng xương, phát hiệnsớm tình trạng loãng xương và điều trị dự phòng tích cực nhằm tránh đượcbiến chứng gãy xương do loãng xương gây ra là vấn đề thật sự cần thiết Đặcbiệt ở người cao tuổi: ngoài những yếu tố nguy cơ loãng xương không thể canthiệp, họ còn là những đối tượng tích lũy trong mình nhiều yếu tố nguy cơkhác trong suốt quá trình sống, kèm theo tính chất đa bệnh lý cho nên họ làđối tượng có nguy cơ loãng xương và gãy xương rất cao
Chính vì vậy để góp phần trong việc đánh giá một số yếu tố nguy cơlàm tăng khả năng loãng xương trên đối tượng loãng xương có gãy cổ xương
đùi tại Việt Nam, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ loãng xương ở bệnh nhân loãng xương có gãy đầu trên xương đùi” từ tháng 09/2015 tới tháng 09/2016 với
hai mục tiêu:
1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân loãng xương có gãy đầu trên xương đùiđiều trị tại bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên.
2 Xác định mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ loãng xương với đặc điểm gãy xương và mật độ xương của các đối tượng nghiên cứu.
Trang 12Chương 1 TỔNG QUAN
1.1 Đại cương về loãng xương
1.1.1 Khái niệm loãng xương
Năm 1993 WHO định nghĩa: Loãng xương là một bệnh lý của xương,đặc trưng bởi sự giảm khối lượng xương kèm theo hư biến cấu trúc củaxương,dẫn đến tăng tính dễ gãy của xương, tức là có nguy cơ gẫy xương[1],[27] Do vậy cần đo mật độ xương để đánh giá nguy cơ gẫy xương
Năm 2001- Viện Y tế Hoa Kì chủ trì hội nghị chuyên đề về loãngxương đã đi đến một định nghĩa mới về loãng xương: Loãng xương được đặctrưng bởi sự thay đổi sức mạnh của xương Sức mạnh này được đặc trưng bởimật độ xương và chất lượng của xương [27],[38],[68] Chất lượng xươngđược đánh giá bởi các thông số: cấu trúc của xương, chu chuyển xương, độkhoáng hóa, tổn thương tích lũy, tính chất của các chất cơ bản của xương
Cơ chế bệnh sinh của loãng xương
Hình 1.1 Xương bình thường và loãng xương
Loãng xương là hệ quả của sự mất cân đối giữa hai quá trình tạo xương
và hủy xương: trong đó mức độ hủy xương tăng hơn mức độ tạo xương Sự
Trang 13mất cân đối dẫn đến việc cơ thể mất xương tăng dần, khiến lực của xương suygiảm và làm tăng nguy cơ gãy xương.
Hình 1.2 Cơ chế loãng xương
Nguồn: Nguyễn Thy Khuê (2011) [24]
Dịch tễ học loãng xương và gãy xương do loãng xương
Theo Tổ chức loãng xương Thế Giới (International osteoporosisFoundation - IOF): Hiện nay có khoảng 200 triệu người bị loãng xương.Khoảng 30% phụ nữ mãn kinh bị loãng xương và trong đó ít nhất 40% sẽ bịgãy xương ít nhất 1 lần trong quãng đời còn lại Tỷ lệ này ở đàn ông là 15 –30% [45] Ước tính số ca gãy cổ xương đùi sẽ tăng từ 1,7 triệu ca/năm vàonăm 1990 lên 6,3 triệu ca vào năm 2050 Ở châu Âu, ước tính tỷ lệ gãy xươngquay là 1,7 và 7,3 mỗi 1000 người – năm cho lần lượt hai giới nam và nữ [48],[65]
Tại Châu Á: 23,2% phụ nữ Nhật Bản trong độ tuổi từ 60 - 69 loãngxương 11,8% phụ nữ trên 50 tuổi tại Hàn Quốc loãng xương Tại Hong Kong
tỷ lệ này trong độ tuổi 50-59 và 60-69 là 10% và 45% Phụ nữ Thái Lan ≥ 20tuổi 18,5% loãng xương, tỷ lệ này ở phụ nữ sau mãn kinh là 29% Tỷ lệ gãyCXĐ ở tuổi từ 35 trở lên là 244,8 mỗi 100 000 người – năm từ 2004 đến
2006 Tỷ lệ gãy CXĐ cao nhất tại châu Á được báo cáo là tại Singapore [49]
Trang 14Tại Việt Nam, tỷ lệ loãng xương ở nữ giới trên 50 tuổi từ 20 đến 30 %tùy từng nghiên cứu ước tính hiện nay có khoảng 2 triệu phụ nữ và 0,5 triệunam giới trên 50 tuổi đang trong tình trạng loãng xương [77].
Phân loại loãng xương [1],[27],[38]:
Loãng xương chia 3 loại: loãng xương nguyên phát, loãng xương thứphát và loãng xương vô căn
- Loãng xương nguyên phát: (chiếm khoảng 80%) là loại loãng xươngxuất hiện một cách tự nhiên mà không tìm thấy căn nguyên nào khác ngoàituổi và/hoặc tình trạng mãn kinh ở phụ nữ [2],[30] Nguyên nhân do quá trìnhlão hóa của tạo cốt bào dẫn đến tình trạng mất cân bằng giữa tạo xương vàhủy xương Loãng xương nguyên phát được chia thành 2 typ:
+ Loãng xương sau mãn kinh - typ 1: nguyên nhân chủ yếu do thiếu hụtestrogen, ngoài ra có sự giảm tiết PTH, tăng thải calci qua nước tiểu… thườnggặp ở phụ nữ 50-60 tuổi đã mãn kinh hoặc cắt bỏ buồng trứng khoảng 5-15năm Tổn thương chủ yếu là sự mất chất khoáng ở xương xốp, biểu hiện bằng
sự gẫy lún các đốt sống hoặc gẫy đầu dưới xương quay
+ Loãng xương tuổi già - typ 2: xuất hiện ở cả nam và nữ trên 70 tuổi,đây là hậu quả của sự mất xương trong nhiều năm, liên quan đến hai tếu tố:giảm hấp thu calci ở ruột và giảm chức năng tạo cốt bào gây cường cận giápthứ phát làm tăng bài tiết calci qua nước tiểu Tổn thương cả ở phần xươngxốp và xương vỏ, thường biểu hiện bằng gãy cổ xương đùi
- Loãng xương thứ phát: là loãng xương tìm thấy nguyên nhân do 1 sốbệnh hoặc thuốc gây nên [2]
+ Bệnh nội tiết: tăng tiết hormon vỏ thượng thận, giảm chức năng tuyếnsinh dục, cường giáp, cường cận giáp, đái tháo đường, cắt bỏ buồng trứng.+ Bệnh tiêu hóa: cắt dạ dày, cắt đoạn ruột, rối loạn tiêu hóa kéo dài, bệnhgan mãn, kém hấp thu…
Trang 15+ Bệnh khớp: viêm khớp dạng thấp, bệnh lý cột sống.
+ Bệnh ung thư: kaler, ung thư di căn
+ Bệnh di truyền: nhiễm sắc tố sắt, bệnh marfan
+ Sử dụng corticoid kéo dài, heparin, thuốc chống động kinh, hay nằmbất động lâu ngày
- Loãng xương vô căn: loãng xương thiếu niên và người trẻ tuổi, loãngxương ở phụ nữ có thai [33]
1.1.2 Yếu tố nguy cơ loãng xương
1.1.2.1 Các yếu tố nguy cơ gây loãng xương đã được xác định
Tình trạng loãng xương phụ thuộc vào một hoặc cả hai yếu tố: khốilượng xương đỉnh và sự mất xương sau khi đạt khối lượng xương đỉnh
- Khối lượng xương đỉnh:
Là khối lượng xương đạt được tại thời điểm trưởng thành 20-30 tuổi,đây chính là ngân hàng dự trữ xương của cơ thể khi về già Khối lượng xươngđỉnh càng cao thì nguy cơ loãng xương khi có tuổi càng thấp Khối lượngxương đỉnh được quyết định bởi các yếu tố sau:
- Sự mất xương sau khi đạt khối lượng xương đỉnh
Những yếu tố nguy cơ khác gây loãng xương sau khi cơ thể đạt khốilượng xương đỉnh: chủng tộc, giới, tuổi già, tuổi mãn kinh, dinh dưỡng…
Trang 16• Genentic di truyền và gia đình:
Tiền sử gia đình là yếu tố nguy cơ gây loãng xương, những người có
mẹ đẻ bị gẫy xương thường có nguy cơ gẫy lún đốt sống do loãng xương hơnnhững người có mẹ đẻ không bị gẫy xương do loãng xương [50]
• Hormone:
- Các Polypeptid hormon
+ Parathiroid hormon (PTH): tăng giải phóng calci từ xương vào máu dotác dụng lên sự biệt hóa và hoạt động của các loại tế bào xương, không tácdụng trực tiếp lên tế bào hủy xương mà thông qua các tín hiệu được chuyểnvào từ tế bào xương và tế bào tạo xương PTH vừa kích thích vừa ức chế tổnghợp các sợi Collagen và khuôn xương
+ Calcitonin: do tế bào cạnh nang tuyến của tuyến giáp tiết ra có tácdụng ức chế hủy cốt bào làm giảm vận chuyển calci vào máu
+Insulin: của tuyến tụy kích thích tổng hợp chất nền xương do tác dụnglên tạo cốt bào, rất cần thiết cho sự calci hóa và sự phát triển bình thường củaxương
+ Hormon tăng trưởng (Growth hormone - GH) của tuyến yên có tácdụng kích thích mô sụn và xương phát triển, kích thích tạo xương
- Các steroid hormone:
+ Calcitriol (1,25 Dihydroxy vitamin D3 ) có tác dụng tăng quá trình hấpthu Ca+2 ở ruột và xương, cần thiết cho sự trưởng thành, calci hóa bình thườngcủa xương Ngoài ra còn tác dụng kích thích hủy xương và ức chế tổng hợpcollagen xương
+ Glucocorticoid: của vỏ thượng thận, có tác dụng với chuyển hóa vàchất khoáng của xương làm giảm khối lượng xương và gây loãng xương.+ Các thyroid hormon: Hormon tuyến giáp có vai trò chuyển mô sụnthành mô xương, kích thích hủy xương [10]
Trang 17-Giảm oestrogen trong thời gian tăng trưởng và sau mãn kinh đóng vaitrò quan trọng nhất trong cơ chế bệnh sinh của loãng xương, tỷ lệ mất xươngtrong giai đoạn mất xương nhanh có liên quan đến nguy cơ gãy xương doloãng xương Giảm androgen, tăng tiết hormon cận giáp trạng, tăng tiếtcorticoid của vỏ thượng thận cũng có thể dẫn tới loãng xương.
• Dinh dưỡng:
Xương cần chất dinh dưỡng như calci, vitamin D, phospho để xây dựng
mô xương, những chất này thường được hấp thu qua thực phẩm, khi mộtngười không cung cấp đầy đủ các khoáng chất đó cho nhu cầu cơ thể, cáchormon điều tiết cơ thể phản ứng bằng cách lấy các chất khoáng này khỏixương để dùng cho các chức năng khác trong cơ thể Khi quá trình này cứ xảy
ra liên tiếp sẽ dẫn đến giảm mật độ xương, loãng xương và gãy xương [26]
Chế độ ăn không đầy đủ calci và vitamin D khi tuổi già làm tăng nguy
cơ gãy xương do loãng xương ở người cao tuổi [8] Một chế độ ăn kiêng quámức dẫn tới việc các cơ bị yếu đi không đủ sức chống đỡ khi có nguy cơ ngã,
và cơ cũng không đủ dày để đệm cho xương, không đủ căng để giúp xươngchịu lực ở những nơi xương bị loãng do đó càng làm tăng nguy cơ gãy xươngkhi bị ngã
• Lối sống – sinh hoạt
+ Vận động: tập thể dục thường xuyên làm giảm bớt nguy cơ loãngxương và làm chậm quá trình mất xương ở người có tuổi, đồng thời làm cho
cơ chắc khỏe và giảm nguy cơ ngã, vận động của các cơ kích thích sự tạoxương và tăng khối lượng xương, giảm vận động sẽ gây mất xương nhanh [81].+ Hút thuốc lá: làm tăng mất xương, ở những người có hút thuốc lá mật
độ xương thấp hơn những người chưa từng hút thuốc lá [5]
Trang 18+ Thói quen uống rượu và cafe: làm giảm hấp thu calci và các chấtkhoáng ở ruột, các độc chất sinh ra trong quá trình chuyển hóa làm ngăn cản
sự hoạt động của tạo cốt bào [5]
tế bào và hoạt động của tế bào hủy xương
- Testosteron kích thích tăng trưởng cơ và tác động tích cực đến quátrình tạo xương, nó còn kích thích sản sinh ra estrogen trong quá trình tácđộng đến xương và cơ [24],[26]
Phụ nữ có nguy cơ loãng xương cao hơn nam giới vì khối lượng xươngcủa họ thấp hơn và có một quá trình mất xương nhanh do sự suy giảm chứcnăng buồng trứng sau mãn kinh
• Tuổi già
Loãng xương xuất hiện ở cả giới nam và nữ trên 70 tuổi: là hậu quả của
sự mất xương từ từ trong nhiều năm [27],[30]
Nguyên nhân là do giảm chức năng tạo cốt bào, mất cân bằng giữa tạoxương và hủy xương, tạo nên những cân bằng âm tại vị trí mất xương Vì vậylàm cho vỏ xương bị mỏng đi, liên kết giữa các bó xương bị đứt gãy do hậuquả của sự thiếu hụt nhiều yếu tố kích thích tạo xương, gián tiếp làm các yếu
tố kích thích hủy xương tăng lên [26] Đồng thời có sự giảm hấp thu calci ởruột, giảm tái hấp thu calci ở ống thận, dẫn tới cường cận giáp thứ phát do đó
Trang 19tăng bài tiết calci qua nước tiểu , gây mất chất khoáng toàn thể cả xương xốp
và xương đặc Vì vậy loãng xương ở người cao tuổi biểu hiện chủ yếu là gẫy
cổ xương đùi với tỷ lệ nam/nữ là 1/2 và thường xuất hiện muộn [27]
Ngoài sự lão hóa của tạo cốt bào, các yếu tố khác không kém phầnquan trọng ảnh hưởng tới mật độ xương: sự hấp thu các chất dinh dưỡnggiảm, người già dễ bị suy dinh dưỡng, sức khỏe giảm sút, họ thường ít hoạtđộng thể lực, khối cơ yếu, thị lực kém, ở trong nhà nhiều Và thêm một điềuquan trọng, khác với các đối tượng khác, đó là người cao tuổi thường mắcnhiều bệnh mạn tính liên quan đến quá trình lão hóa có thể ảnh hưởng đến sứckhỏe của xương…
Như vậy, những người cao tuổi đồng thời có thể có rất nhiều nguy cơgây loãng xương điều đó đồng nghĩa với việc càng làm tăng nguy cơ loãngxương và gãy xương do loãng xương
• Mãn kinh
Trung bình phụ nữ mất khoảng 50% xương xốp và 35% xương đặctrong quãng đời, có ước tính cho rằng trong đó có 25% xương xốp và 15%xương đặc mất đi là do giảm hay thiếu estrogen [24],[26] Estrogen tác độngđến các tế bào tạo xương và hủy xương để ức chế sự phân hủy xương trongmọi giai đoạn của quá trình tái tạo xương Điều đó giải thích rằng ngay nhữngnăm đầu mãn kinh, lượng estrogen bị suy giảm đột ngột hệ quả là mật độxương cũng suy giảm nhanh chóng Ảnh hưởng của Estrogen lên sự tái tạoxương là vấn đề cơ bản của loãng xương sau mãn kinh [28],[56] Những phụ
nữ mãn kinh sớm một cách tự nhiên hay do cắt bỏ buồng trứng có nguy cơloãng xương sớm hơn do thiếu hụt hormon oestrogen
Mất xương nhanh ngừng sau 5-10 năm, ngay sau đó người phụ nữ tiếptục giai đoạn mất xương chậm do thiếu estrogen, đồng thời lại vừa chịu mấtxương do tuổi già [24]
Trang 20Hình 1.4 Giai đoạn mất xương chậm do thiếu estrogen sau mãn kinh
Nguồn: Nguyễn Thy Khuê (2011) [24]
Những phụ nữ mãn kinh sớm một cách tự nhiên hay do cắt bỏ buồngtrứng có nguy cơ loãng xương sớm hơn do thiếu hụt hormon oestrogen
• Chỉ số khối cơ thể
- Cân nặng: người nhẹ cân sự mất xương xảy ra nhanh hơn, tần xuất gãy
cổ xương đùi và xẹp đốt sống cao hơn
- Chiều cao: tầm vóc nhỏ dễ bị loãng xương hơn do có khối lượng xươngthấp hơn Vũ Thị Thanh Thủy (1996), Trần Thị Tô Châu (2002) thấy rằngchiều cao dưới 142cm là yếu tố nguy cơ gây giảm mật độ xương [4],[34]
- Chỉ số khối cơ thể (BMI): có ảnh hưởng đến mật độ xương , BMI ≥ 23như là yếu tố bảo vệ với mật độ xương, BMI <23 lại tăng nguy cơ loãngxương; Nguyễn Thị Hoài Châu(2003) cũng kết luận có mối liên quan giữa chỉ
số khối cơ thể với tình trạng loãng xương [3]
Trang 21+ Các bệnh lý ảnh hưởng tới loãng xương: cường giáp, cường cận giáp,Cushing, đái tháo đường, sau cắt dạ dày, ruột, rối loạn tiêu hóa kéo dài, suythận, xơ gan, suy giáp, viêm khớp mạn tính [27].
Các yếu tố được nêu trên đây không có yếu tố nào là nguyên nhân đặcbiệt gây loãng xương mà mỗi yếu tố đều có một phần vai trò trong việc làmcho xương mỏng và xốp dần, tất cả đều có nguy cơ làm giảm mật độ xương,một cá thể hội tụ nhiều các yếu tố nguy cơ thì nguy cơ loãng xương cao hơnnhững cá thể không có hay có ít yếu tố nguy cơ
1.1.2.3 Một số phương pháp đánh giá nguy cơ loãng xương hiện nay
* Phương pháp đánh giá nguy cơ loãng xương dựa vào chỉ số OSTA:
Áp dụng cho phụ nữ Châu Á, tại các cơ sở chưa có máy đo mật độ xương,
có thể đánh giá nhanh nguy cơ loãng xương nhờ các dụng cụ xác định chỉ sốOSTA (Osteoporosis Self - Assessment Tool for Asians Index) [54],[56]
Tuổi
Cân nặng 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 40-44
Trang 22Dụng cụ xác định chỉ số OSTA được áp dụng với những người đã mãn kinh.
-Tìm nguy cơ loãng xương ở điểm giao nhau giữa cân nặng và tuổi
Chỉ số OSTA được tính như sau:OSTA = 0.2*(Trọng lượng - Độ tuổi) Phụ nữ với chỉ số OSTA ≤ -1 được xem là có nguy cơ cao [17]
+Nguy cơ thấp: không cần đo mật độ xương trừ khi có yếu tố nguy cơ
* Phương pháp đánh giá nguy cơ loãng xương theo Hiệp hội Loãng xương quốc tế IOF (Internation Osteoporosis Founation) [41]:
Đánh giá nguy cơ trên cơ sở trả lời các câu hỏi dưới đây:
1.Cha mẹ bạn có bị gẫy cổ xương đùi sau chấn thương rất nhẹ không?
2 Bản thân bạn có bị gẫy cổ xương đùi sau 1 chấn thương rất nhẹ không?
3 Bạn đã từng dùng corticoid, prednisolon… trên 3 tháng không?
4 Chiều cao của bạn có bị giảm trên 3cm?
5 Bạn có thường xuyên uống rượu không?
6 Bạn có thường xuyên hút trên 20 điếu thuốc lá mỗi ngày không?
7 Bạn có thường bị tiêu chảy không?
8 Bạn đã mãn kinh (hoặc bị cắt bỏ buồng trứng) trước 45 tuổi?
9 Bạn có bị mất kinh trên 12 tháng không liên quan đến thai kỳ không?
10 Riêng đối với nam bạn có bị bất lực, giảm ham muốn tình dục hoặc
có các tình trạng liên quan đến giảm testosteron?
Khi có đồng thời nhiều yếu tố nguy cơ sẽ càng tăng nguy cơ loãng xương
Trang 231.1.3 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của loãng xương
1.1.3.1 Triệu chứng lâm sàng
- Triệu chứng lâm sàng xuất hiện muộn khi mật độ xương đã mất khoảngtrên 30%, triệu chứng lâm sàng có thể xuất hiện đột ngột sau một chấn thươngnhẹ hoặc có thể xuất hiện từ từtăng dần [2],[25],[30], biểu hiện:
+ Đau: thông thường loãng xương gây đau xương và đó là triệu chứngchính Thường đau ở vùng xương chịu tải của cơ thể (CSTL, chậu hông, đaudọc theo các xương dài), đau nhiều sau chấn thương, đau âm ỉ nếu là tự phát.Đau tăng khi vận động, đi lại, đứng ngồi lâu và giảm khi nghỉ ngơi
+ Giảm chiều cao so với lúc trưởng thành hoặc đau cột sống do xẹp cácđốt sống cấp tính; đau xuất hiện khi có 1 đốt sống mới bị xẹp hoặc đốt sốngban đầu bị xẹp nặng lên Trường hợp có biến dạng cột sống: làm cho bệnhnhân đau cột sống và đau do cọ sát vào xương chậu
+ Hội chứng kích thích rễ thần kinh: có thể có dấu hiệu chèn ép rễ,không bao giờ có dấu hiệu chèn ép tủy
1.1.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng
- Xét nghiệm sinh hóa: Bilan phospho-calci âm tính, CRP bình thường…Tạo xương: xét nghiệm nồng độ Osteocalcin, phosphatse kiềm tronghuyết thanh
Hủy xương: xét nghiệm phosphatase acid, kháng tartrate (TRAP) trong máu
Trang 24- Nước tiểu: piridinolin (Pyr), Desoxypyridinolin (D-Pyr)
- X-quang quy ước [54]: có nhiều tiêu chuẩn đánh giá mật độ xươngbằng phương pháp X-quang, tính theo các chỉ số Barnett-Nordin, Meunier,Buchanan J.R, Singh.Chụp X quang là phương pháp thường quy để đánh giáloãng xương và gãy xương Chụp cột sống có thể thấy hình ảnh tăng thấuquang, mất phần thớ ngang của bè xương, chỉ nhìn rõ thớ dọc, có thể nhìnthấy hình ảnh lún đốt sống dạng hình chêm, lõm hai mặt hoặc hình lún ép đốtsống Hình ảnh loãng xương trên X quang thường là biểu hiện muộn, lúc này
có nghĩa là lượng khối xương có thể đó mất đi từ 30-50%
- Các phương pháp đo mật độ xương:Đo MĐX là phương pháp thăm dòkhông xâm lấn thực hiện dễ dàng để đánh giá khối lượng xương và nguy cơgãy xương Có rất nhiều phương pháp đã được sử dụng gồm [53],[66]:
+ Chụp cắt lớp vi tính định lượng (Quantitative computer tomography - QCT).+ Hấp thụ photon đơn(Single photon Absortiomerry - SPA)
+ Hấp thụ photon kép (Dual photon absorptiometry – DPA)
+ Siêu âm định lượng (Quantitative ultrasound – QUS)
+ Hấp thụ tia X năng lượng đơn (Single energy Xray absorptiometry – SXA)
+ Hấp thụ tia X năng lượng kép (Dual energy Xray abssorptiometry –DEXA)nguyên lý giống như đo độ hấp phụ photon kép nhưng sử dụng tia Xthay vì chất đồng vị phóng xạ Kết quả chính xác, đo được ở các vị trí trungtâm Ưu điểm: độ chính xác cao thời gian thăm dò ngắn, liều tia xạ thấp.Ngoài cột sống và cổ xương đùi còn đo được các xương ngoại vi toàn cơ thể.+ Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh độ phân giải cao: HR – QCT(chụp cắt lớp vi tính định lượng độ phân giải cao), MU MRI (micro MRI),chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò…
Việc lựa chọn sử dụng phương pháp nào để đo MĐX tùy thuộc vàoquyết định của nhân viên y tế dựa trên sự hiểu biết về bệnh nhân có các yếu
Trang 25tố nguy cơ gây giảm MĐX hay không và mục đích của việc đo MĐX làsàng lọc hay nghiên cứu[42].
Trong các phương pháp trên, phương pháp đo MĐX bằng tia X nănglượng kép (DEXA – Dual Energy Xray Absorptiometry) hiện nay được ứngdụng nhiều nhất trên lâm sàng, được Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo sửdụng trong chẩn đoán loãng xương với độ chính xác cao và khả năng dựbáo nguy cơ gãy xương nhờ các công trình nghiên cứu dịch tễ lớn xây dựngcác mô hình tiên đoán xác suất gãy xương[42]
Nguyên lý của đo MĐX bằng DEXA là sử dụng hai chùm photon cónăng lượng khác nhau, năng lượng cao >70 KV cho mô xương và năng lượngthấp 30 – 50 KV cho mô mềm Phép đo được thực hiện ở nhiều vị trí khácnhau như cột sống thắt lưng (CSTL), đầu trên xương đùi, cẳng tay và toàn bộxương cơ thể MĐX không được đo trực tiếp bằng các thiết bị DEXA mà phải
đo khối lượng khoáng của xương (BMC) ở một đoạn xương nhất định (tínhbằng gram) và diện tích vùng được đo (tính bằng cm2), kết quả MĐX củavùng xương vừa đo được tính bằng g/cm2[35],[54] MĐX đo bằng DEXA cótương quan khá cao với nguy cơ gãy xương, vị trí tiên đoán tốt nhất là đo ở vịtrí CXĐ.Các máy đo DEXA thế hệ khác nhau có thiết kế đầu phát tia X khácnhau: chùm tia bút chì hoặc hình quạt
Ưu điểm của phương pháp DEXA: Độ chính xác cao, thời gian thăm dòngắn, liều tia thấp, mức độ sai số thấp, đánh giá tách biệt giữa xương bè vàxương vỏ Có thể đo được ở những vị trí có nguy cơ cao như CSTL, CXĐ vàcác vị trí ngoại biên như cổ tay, xương gót hoặc đo toàn thân Ngoài raphương pháp này còn cho phép ước tính khối lượng nạc và mỡ của toàn thân.Một lợi ích mặc dù ít được nhắc đến của phương pháp DEXA là còn có giá trịlớn trong việc theo dõi kết quả điều trị So sánh với các phương pháp khác,máy DEXA hoạt động ổn định và có khả năng phát hiện tốt nhất sự thay đổi
Trang 26MĐX sau điều trị, khuyến khích bệnh nhân theo đuổi điều trị Một thiết bị đotốt ngoài việc chẩn đoán chính xác còn cần đến khả năng theo dõi kết quảđiều trị Vị trí tốt nhất được nhắc đến để theo dõi kết quả điều trị bằng máyDEXA là cột sống[42].
- Sinh thiết xương[70]: Khi sinh thiết xương của một người bình thường
và một người bị loãng xương người ta thấy rằng: xương của người bìnhthường có những thanh xương liên kết nhau thành những “ma trận” và ởxương của người bị loãng xương hay có mật độ xương bị suy giảm thì phầnlớn những “ma trận” này bị mất đi hay bị phân hủy
Sinh thiết xương tại vị trí cánh chậu sẽ thấy tình trạng giảm khốixương, hủy cốt bào tăng và những rối loạn ở tủy xương Phương pháp này cóthể đánh giá được chất lượng xương và là phương pháp chính xác nhất để cóthể đánh giá được sự chuyển hóa tuần hoàn của xương Tuy nhiên nó khôngphải là một xét nghiệm thường quy
1.1.4.Chẩn đoán loãng xương
* Chẩn đoán loãng xương theo tiêu chuẩn chẩn đoán củaWHO dựa trênmật độ xương [68],[90]
Từ năm 2002 các hội nghị quốc tế về loãng xương đã thống nhất quanđiểm chỉ có máy sử dụng tia X năng lượng kép được gọi là DEXA(Dualenergy X-Ray absorptionmetry) mới có giá trị chẩn đoán Tiêu chuẩnchẩn đoán loãng xương của WHO dựa vào BMD (Bone Mineral Density) tínhtheo T-score (độ lệch chuẩn): là chỉ số mật độ xương của cá thể đó so với mật
độ xương của nhóm người trẻ tuổi làm chuẩn:
+ Mật độ xương bình thường khi T-score ≥ -1: tức là BMD của cá thể đólớn hơn hoặc bằng -1 độ lệch chuẩn với giá trị trung bình của người trưởngthành khỏe mạnh 20-30 tuổi
Trang 27+ Giảm mật độ xương khi -1>T-score>-2,5: tức là BMD<-1 đến >-2,5
độ lệch chuẩn với giá trị trung bình của ngưởi trưởng thành khỏe mạnh 20-30 tuổi
+ Loãng xương khi T-score ≤ -2,5: tức là BMD ≤ -2,5 độ lệch chuẩn với
giá trị trung bình của người trưởng thành khỏe mạnh 20-30 tuổi
+ Loãng xương nặng khi T-score ≤ -2,5 và kèm gãy xương
- Các triệu chứng lâm sàng và hình ảnh trên phim X quang chỉ chẩn đoánloãng xương ở giai đoạn muộn khi đã có biến chứng [27]:
+ Giảm chiều cao so với thời thanh niên do đốt sống bị lún, xẹp
+Cột sống biến dạng gù, còng
+ Được phát hiện lún xẹp đốt sống hoặc thưa xương trên x-quang
+ Gãy xương không do chấn thương: thường gãy đầu trên xương đùi,đầu dưới xương cẳng tay
1.1.5 .Điều trị và dự phòng loãng xương
1.1.5.1 Điều trị loãng xương
Điều trị loãng xương nhằm vào 3 mục tiêu chính sau:
- Phòng chống hoặc giảm thiểu được nguy cơ gẫy xương
- Ngăn chặn gãy xương lần thứ 2 hay lần kế tiếp
- Ngăn chặn tình trạng mất chất khoáng trong xương
* Các biện pháp không dùng thuốc:
- Thể thao, hoạt động thể lực thường xuyên để củng cố chất lượng xương
- Đảm bảo chế độ ăn giàu calci trong suốt cuộc đời, ngay từ thời niênthiếu Tránh sử dụng thuốc lá và rượu
- Các bệnh nhân có nguy cơ loãng xương cần tránh ngã (cần đánh giátrên bệnh nhân cụ thể để loại trừ các yếu tố có thể gây ngã), có thể mặc quầnđùi bảo vệ khớp háng tránh gẫy cổ xương đùi, khi có biến dạng cột sống, gùvẹo cần đeo thắt lưng cố định cột sống để trợ giúp cột sống
Trang 28* Điều trị thuốc:
Hiện nay các thuốc điều trị loãng xương chia làm 2 nhóm cơ bản:
Nhóm 1: Thuốc chống hủy xương:
-Kết hợp calci và vitamin D: là thuốc căn bản có trong mọi phác đồ điều trị loãng xương Chỉ dùng đơn độc sự kết hợp này thì không đủ để điều trị loãng xương
- Nhóm biphosphonat: có hoạt tính chống hủy xương với sự giảm tiêuxương: hiện được coi là nhóm thuốc có hiệu quả nhất trong điều trị loãngxương:Alendronat- Fosamax, Risedronat-Actotel, Pamidronat- Aredia:+ AcidZoledronic-Aclasta, Calcitonin–Miacalcic
Nhóm 2: Thuốc tăng tạo xương
- Hormon cận giáp trạng PTH - Forsteo
- Strontium ranelate - Protelos
Phòng ngừa thứ phát: Tập trung phòng ngừa và điều trị cho đối tượng
có mật độ xương thấp ở người cao tuổi: thay đổi thói quen lối sống ảnh hưởngtiêu cực đến mật độ xương làm giảm thiểu phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ,giáo dục nhận thức về loãng xương Dự phòng cho các đối tượng có nguy cơloãng xương thứ phát (bệnh lý, sử dụng corticoid) Can thiệp bằng thuốc
Trang 291.2 Gãy đầu trên xương đùi ở bệnh nhân loãng xương
1.2.1 Giải phẫu đầu trên xương đùi
Đầu trên xương đùi được phân thành bốn phần:
Chỏm xương đùi: Có hình cầu (độ 2/3 khối cầu), ngẩng lên trên, vàotrong và hơi chếch ra trước Ở sau và dưới đỉnh chỏm, có một chỗ lõm gọi là
hố dây chằng tròn; dây này chằng chỏm vào ổ cối Chỏm xương đùi có đườngkính từ 40 – 60 mm, phần diện khớp với ổ cối được bao bọc bởi một lớp sụn
Hình 1.6 Giải phẫu đầu trên xương đùi
“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2007” [29]
Cổ xương đùi: Là phần nối tiếp giữa chỏm và khối mấu chuyển xươngđùi, có hướng chếch lên trên và vào trong, dài 30 – 40 mm, mang hình ốngdẹt từ trước ra sau Vì vậy, cổ xương đùi có hai mặt, hai bờ và hai đầu:
+ Mặt trước phẳng có bao khớp che phủ
+ Mặt sau lồi theo chiều thẳng, lõm theo chiều ngang; chỉ có 2/3 phíatrong được bao khớp che phủ
+ Bờ trên ngắn, nằm ngang
+ Bờ dưới dài, nằm chéo
+ Đầu trong gắn vào chỏm, có nhiều lỗ cho mạch nuôi đi lên
+ Đầu ngoài to hơn, gắn vào khối mấu chuyển:
Trang 30 Giới hạn trước là một gờ đi từ mấu chuyển lớn đến mấu chuyển bé(đường liên mấu) nơi bám của bao khớp.
Giới hạn sau là một gờ sắc và rõ nét hơn (mào liên mấu) Bao khớpkhông dính vào mào liên mấu mà dính vào chỗ nối giữa 1/3 ngoài và 2/3trong của cổ xương đùi
Khối mấu chuyển:
- Phía trên gắn liền với cổ, giới hạn bởi đường viền bao khớp
- Phía dưới tiếp giáp với phần thân xương đùi được giới hạn bởi bờ dướimấu chuyển bé
* Mấu chuyển lớn: Có 2 mặt và 4 bờ:
+ Mặt trong phần lớn dính vào cổ Phía sau có hố ngón tay, nơi cơ bịtngoài và gân chung của ba cơ (hai cơ sinh đôi và cơ bịt trong) bám vào
+ Mặt ngoài lồi hình bốn cạnh, có gờ chéo để cơ mông nhỡ bám, ở trên
và dưới gờ có hai diện liên quan đến túi thanh mạc của cơ mông lớn và nhỏ.+ Bờ trên có một diện để cơ bám Bờ dưới có cơ rộng ngoài bám Bờtrước có gờ để cơ mông nhỡ bám Bờ sau liên tiếp với mào liên mấu, có cơvuông đùi bám
* Mấu chuyển nhỏ: là một núm lồi ở mặt sau và dưới cổ xương đùi, có
cơ thắt lưng chậu bám Từ núm đó có 3 đường tỏa ra, một đi xuống dưới gặpđường ráp tạo nên diện bám của cơ lược, còn hai đường khác chạy hướng lêntrên đi ra cổ xương đùi
1.2.2.ấu trúc xương vùng mấu chuyển và đầu trên xương đùi
Vùng mấu chuyển và cổ xương đùi chủ yếu là xương xốp, vỏ xươngquanh mấu chuyển mỏng hơn rất nhiều so với vỏ thân xương đùi, nhưng cókhả năng chịu tải trọng cao gấp 2 – 3 lần trọng tải cơ thể, vì có cấu trúc đặcbiệt của các bè xương Các bè xương này được Ward mô tả vào năm 1838,bao gồm 2 hệ thống chính và 3 hệ thống phụ (Hình 1.7):
Trang 31Bè xương chịu lực nén ép chính
Bè xương chịu lực căng chính
Bè xương khối mấu chuyển lớn
Tam giác Ward
Bè xương chịu lực nén ép phụ
+ Các bè xương chịu lực nén ép chính (bè xương hình quạt): bè này đi từ
bờ dưới trong nền cổ xương đùi (gọi là cung Adam) tỏa lên tới sụn của chỏmtheo hình quạt
+ Các bè xương chịu lực căng giãn chính (bè xương hình vòm): chạy từ
vỏ ngoài xương đùi qua vùng mấu chuyển lớn dọc theo phần trên cổ phía dướivách xương, cắt vuông góc các bè xương của hệ quạt tới dưới sụn của chỏmphía trong
+ Bè căng giãn phụ: bắt đầu từ vỏ xương đùi phía ngoài dưới bè xươngcăng giãn chính hướng vào giữa cổ
+ Bè xương nén ép phụ: bắt đầu từ vùng vỏ xương mấu chuyển bé hướngtới mấu chuyển lớn
+ Bè xương khối mấu chuyển lớn: bắt đầu ở thành xương tỏa lên mấuchuyển lớn
Bè xương chịu lực căng phụ
Hình 1.7 Cấu trúc các bè xương đầu trên xương đùi theo Ward
“Nguồn: Guyton J.L., 2003” [55]
Trong cấu trúc của hệ thống các bè xương có 1 điểm yếu, đó chính là
"Tam giác Ward", chính là điểm giữa cổ xương đùi, nơi mà các bè xương chịu
Trang 32lực không đan qua, đây là điểm yếu của cổ xương đùi ở mọi lứa tuổi do cấutrúc giải phẫu.
Ở người già các bè xương thưa và mất dần đi nên xương ở vùng mấuchuyển trở nên yếu giòn và dễ gãy; dù chỉ với một chấn thương nhẹ như trượt
té đập mông xuống nền cứng
1.2.3.nh ảnh x-quang đầu trên xương đùi
1.2.3.1 Hình ảnh x-quang chẩn đoán loãng xương
Năm 1970, dựa vào sự tiêu hủy dần của các bè xương thấy được trênphim X-quang tiêu chuẩn, Singh chia chất lượng xương thành 6 độ (hình 1.8),trong đó độ 6 là xương bình thường, độ 1 là thưa xương rất nặng [83]
Độ 6: Tất cả các bè xương đều nhìn thấy rõ trên phim X quang, các bèxương nén ép và căng giãn giao nhau rõ thậm chí trong tam giác Ward vẫnthấy các bè xương mỏng tuy không rõ ràng
Độ 5: Thấy có cấu trúc của bè xương căng giãn và nén ép chính, lộ rõtam giác Ward, các bè xương nén ép phụ không rõ
Độ 4: Bè xương căng giãn chính giảm bớt số lượng nhưng vẫn kéo dài
từ vỏ xương bên ngoài tới phần trên của cổ xương đùi, tam giác Ward mởrộng ra ngoài
Độ 3: Mất liên tục của bè xương căng giãn chính ở mấu chuyển lớn, chỉthấy bè xương này ở phần trên của chỏm Ở mức độ này mới xác định rõ độloãng xương
Độ 2: Trên X quang chỉ còn bè xương của nhóm nén ép chính, tất cảđều mất gần như hoàn toàn
Độ 1: Tiếp tục mất các bè xương ngay cả bè xương nén ép cũng khôngnhìn thấy trên X quang
Theo Singh thì loãng xương độ 1 và độ 2 là những TH loãng xương rấtnặng, mất gần hoàn toàn các bè xương, chất lượng xương rất yếu và không
Trang 33còn khả năng để đặt dụng cụ KHX; thường gặp ở những chi thể mất chứcnăng hoặc ít vận động Độ 3 mới xác định có loãng xương, còn độ 4 và 5nhằm tiên lượng nguy cơ loãng xương.
1.2.3.2 Phân loại gẫy đầu trên xương đùi
Phân loại của AO (1981-1987)
Muller và nhóm AO (1981 - 1987), đã đưa ra cách phân loại mới, dựatrên hướng đường gãy, số lượng mảnh vỡ, mức độ gãy vụn của thành sau -trong (vùng mấu chuyển bé)[76]:
* Loại A1: Loại gãy đơn giản có một đường gãy chạy từ mấu chuyểnlớn đến vỏ xương bên trong gồm 3 dạng sau:
A1-1: Đường gãy nền cổ mấu chuyển
A1-2: Đường gãy liên mấu chuyển
A1-3: Đường gãy dưới mấu chuyển bé
* Loại A2: Loại gãy mấu chuyển có nhiều mảnh rời hướng đường gãyđược xác định giống loại A1 nhưng vỏ thân xương bên trong gãy thành 3 mức
Trang 34A2-1: Gãy có một mảnh rời
A2-2: Gãy có 2 mảnh rời
A2-3: Gãy có nhiều hơn 2 mảnh rời
* Loại A3: Đường gãy chạy từ vỏ thân xương đùi ngay dưới mấuchuyển lớn chạy vào trong mấu chuyển bé, nếu đường gãy bên ngoài bắt đầu
từ dưới mấu chuyển lớn kết thúc bên trong trên mấu chuyển bé thì loại gãynày cũng được xếp vào nhóm A3 (đường gãy chéo ngược)
A3-1: Đường gãy đơn giản (chéo, chếch lên)
A3-2: Đường gãy đơn giản (ngang)
A3-3: Gãy A3-1 có kèm gãy mấu chuyển nhỏ
Hình 1.9 Phân loại gãy của AO
“Nguồn: Muller M.E., 1990” [76]
Trang 35Phân loại của Evans (1949)
Evans đã đưa ra cách phân loại đơn giản, được sử dụng rộng rãi trongcộng đồng các nước nói tiếng Anh dựa trên sự vững hoặc mất vững của cáckiểu gãy và dựa theo khả năng nắn chỉnh chuyển từ kiểu gãy không vững trởthành kiểu gãy vững
Hình 1.10 Phân loaị gãy vùng mấu chuyển xương đùi theo Evans
“Nguồn Evans E.M., 1949” [52]
- Loại I: Gãy LMC không di lệch
- Loại II: Gãy rời LMC
- Loại III: Gãy LMC, mất sự chống đỡ phía sau do vỡ 3 mảnh mấuchuyển lớn
Trang 36- Loại IV: Gãy liên mấu chuyển mất sự chống đỡ ở giữa do vỡ rời mấuchuyển bé.
- Loại V: Kết hợp kiểu 3 và kiểu 4
- R: Kiểu gãy chéo ngược
1.3 Các nghiên cứu về loãng xương và gẫy đầu trên xương đùi do loãng xương
1.3.1.Các nghiên cứu trên thế giới
Nghiên cứu của Mary Anderson và Pierre D Delmas (2000) chothấy những yếu tố nguy cơ của loãng xương như: thiếu xương hoặc biến dạngcột sống, giảm chiều cao, gãy xương do chấn thương nhẹ, sử dụng corticoid,mãn kinh sớm trước tuổi 45, chỉ số khối cơ thể dưới 19, tiền sử gãy xươnghông [73]
Theo tác giả Mary Fraser (2003) loãng xương là một vấn đề sức khỏequan trọng, nó ảnh hưởng đến khoảng 75 triệu người Hoa Kỳ, Châu Âu vàNhật Bản, gồm 1/3 phụ nữ mãn kinh, người cao tuổi kể cả những đàn ôngtrung niên Trên thế giới có khoảng 2,5 triệu người gãy xương do loãngxương trong năm, trong đó có 1,7 triệu người gãy xương hông[74]
Năm 2007, Nguyễn Văn Tuấn và cộng sự nghiên cứu mối liên quangiữa loãng xương và tử vong cho thấy gãy cổ xương đùi làm tăng nguy cơ tửvong[78]
Theo báo cáo của Pensenrga EZG(2007) về tình hình loãng xương ởChâu Á cho thấy: tỷ lệ loãng xương ở phụ nữ Thái Lan ở khu vực nông thôn
là 26%,tỷ lệ loãng xương trên phụ nữ trên 40 tuổi ở Trung Quốc là 16%[80]
1.3.2.Các nghiên cứu tại Việt Nam
Đánh giá những yếu tố nguy cơ loãng xương sau mãn kinh ở Việt Nam của Vũ Thị Thanh Thủy, Trần Ngọc Ân tại bệnh viện Bạch Mai Xác định các yếu tố nguy cơ loãng xương: tuổi > 70, chiều cao dưới 145 cm, tuổi mãnkinh < 43, thời gian mãn kinh > 20 năm, gãy xương sau chấn thương tối thiểutrước 45 tuổi [35]
Trang 37Năm 2011 Phạm Hồ Thục Lan và cộng sự nghiên cứu trên 1227 người(357 nam và 870 nữ) từ 18 ÷ 98 tuổi sống tại Thành Phố Hồ Chí Minh, đoMĐX bằng máy DEXA Hologic QDR 4500 thấy tỷ lệ loãng xương ở phụ nữtrên 50 tuổi theo T-score của máy cung cấp là 44%, theo giá trị tham chiếucho người Việt Nam là 29% [25].
Nguyễn Thị Mai Hương, Tào Thị Minh Thúy (2012) về các yếu tố nguy
cơ loãng xương và đánh giá nguy cơ gãy xương theo mô hình FRAX cho thấynguy cơ gãy xương hông và xương khác ở nam giới là 5,1% và 8,8%; ở nữ giới
là 6,1% và 8,5% nhưng chưa có kiểm chứng [19]
Trang 38Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.Đối tượng nghiên cứu
50 bệnh nhân được chẩn đoán loãng xương có gãy đầu trên xương đùiđiều trị tại bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên từ tháng 9/2015 đến tháng9/2016
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn
- Các bệnh nhân được chẩn đoán gãy đầu trên xương đùi trên phim chụpx-quang và kết quả đo MĐX cóloãng xương với T-score ≤ -2,5 (đo bằngphương pháp DEXA) theo tiêu chuẩn của WHO năm 2007 [90]
- Đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân bị ung thư
- Bệnh nhân không có khả năng trả lời phỏng vấn
2.2.Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian: từ tháng 09/2015 – 09/2016
- Địa điểm: Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên
2.3 Phương pháp nghiên cứu
2.3.1 Phương pháp nghiên cứu: mô tả.
2.3.2 Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang, phân tích từng trường hợp.
2.3.3.Phương pháp thu thập số liệu: tiến cứu.
2.3.4 Cỡ mẫu
- Cỡ mẫu: toàn bộ
- Cách chọn mẫu: thuận tiện
Trang 392.4 Nội dung nghiên cứu
2.4.1 Các biến số, chỉ tiêu trong nghiên cứu
* Các chỉ tiêu nghiên cứu về đặc điểm chung
- Tuổi
- Giới
- Cân nặng
- Chiều cao
- Chỉ số khối cơ thể (BMI)
- Đặc điểm lối sống: tĩnh tại, hút thuốc, lạm dụng rượu
- Tiền sử mắc bệnh mạn tính: đái tháo đường, bệnh khớp mạn tính, bệnhthận mạn tính, bệnh lý dạ dày-tá tràng, tiền sử gãy xương trước đây
- Tiền sử mắc phối hợp 3 bệnh mạn tính trên một bệnh nhân
- Tiền sử dùng corticoid kéo dài
- Tiền sử gia đình: bố mẹ có gãy xương sau 30 tuổi
- Nhiều yếu tố nguy cơ trên một bệnh nhân
* Các chỉ tiêu nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ĐTNC
- Tiền sử triệu chứng lâm sàng gợi ý loãng xương ở các ĐTNC: đau,buốt dọc theo các xương dài; cảm giác ròi bò,buồn bực, đau không rõ ràngdọc theo các xương dài; gù,còng lưng; giảm chiều cao > 3cm so với lúc trẻ
- Các triệu chứng lâm sàng phát hiện ở các ĐTNC lúc vào viện: đauchói, ngắn chi, giảm vận động, mất vận động, triệu chứng không rõ ràng
- Mô tả hình ảnh x-quang đầu trên xương đùi: đường gãy xương, mức độloãng xương theo Singh
- MĐX (đo bằng phương pháp DEXA) tại vị trí CXĐ và CSTL: giátrịT-score
- Liên quan giữa triệu chứng lâm sàng với MĐX theo T-score
- Đối chiếu giữa MĐX theo Singh và theo T-score
Trang 40* Xác định mối liên quan giữa một số YTNC loãng xương với đặc điểm đường gãy đầu trên xương đùi của ĐTNC
- Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ về chỉ số nhân trắc học (theonhóm tuổi, chiều cao thấp, cân nặng thấp, BMI) với đặc điểm đường gãyxương
- Mối liên quan giữa tiền sử lối sống (lối sống tĩnh tại, hút thuốc, lạmdụng rượu) với đặc điểm đường gãy xương
- Mối liên quan giữa một số tiền sử khác (số bệnh mạn tính mắc phải,mắc bệnh ĐTĐ, mắc bệnh VKDT, tiền sử dùng corticoid, tiền sử gãy xương,tiền sử té ngã) với đặc điểm đường gãy xương
- Mối liên quan giữa một số đặc điểm riêng ở nữ giới (mãn kinh sớm,tuổi mãn kinh, số năm sau mãn kinh, số lần sinh con) với đặc điểm đường gãyxương
* Xác định mối liên quan giữa một số YTNC loãng xương với MĐX của cácĐTNC
- Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ về chỉ số nhân trắc học (theonhóm tuổi, chiều cao, chiều cao thấp, cân nặng, cân nặng thấp, BMI< 23) vớiMĐX CXĐ và MĐX CSTL
- Mối liên quan giữa giới, tiền sử lối sống (lối sống tĩnh tại, hút thuốc,lạm dụng rượu) với MĐX CXĐ và MĐX CSTL
- Mối liên quan giữa một số tiền sử khác (số bệnh mạn tính mắc phải,mắc bệnh ĐTĐ, mắc bệnh VKDT, tiền sử dùng corticoid, tiền sử gãy xương,tiền sử té ngã) với MĐX CXĐ và MĐX CSTL
- Mối liên quan giữa một số đặc điểm riêng ở nữ giới (mãn kinh sớm,tuổi mãn kinh, số năm sau mãn kinh, số lần sinh con) với MĐX CXĐ vàMĐX CSTL
- Mối liên quan giữa số lượng YTNC (> 3 YTNC) với MĐX CXĐ vàMĐX CSTL