Bệnh án xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch

XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU MIỄN DỊCH Trình bày: Đào Thị Thùy Linh Nguyễn Thị Ninh Đinh Phương Thảo Đào Thị Thùy Trang... Sau khi hết thuốc  BN vẫn không hết rong kinh, tái khám BS cho

XUẤT HUYẾT GIẢM

TIỂU CẦU MIỄN DỊCH

Trình bày: Đào Thị Thùy Linh Nguyễn Thị Ninh Đinh Phương Thảo Đào Thị Thùy Trang

1.S

THÔNG TIN CHỦ QUAN

Họ và tên: MAI THỊ HỒNG

Tuổi: 24 tuổi Giới: nữ

Chiều cao: 1,5m Cân nặng: 37kg

Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: bán hàng tạp hóa Địa chỉ:

Ngày vào viện: 11 giờ ngày 27/01/2019

II Lý do vào viện

Nổi chấm đỏ toàn thân

4

Cách nhập viện 1 tháng

 BN bị rong kinh 15 ngày, lượng

máu ra nhiều, mỗi ngày BN phải

dùng từ 7-8 miếng BVS, kèm hay

bầm máu khi va chạm, khi cào gãi

 Người mệt mỏi, xanh xao, ăn

uống không ngon miệng, hay bị

xây xẩm, chóng mặt, hoa mắt, đặc

biệt khi thay đổi tư thế làm BN té

ngã

* BN đi khám tại phòng khám BS

tư ở Cà Mau, không rõ chẩn đoán,

cho uống thuốc nửa tháng (BN

không mang theo toa)

Sau khi hết thuốc

 BN vẫn không hết rong kinh, tái khám

BS cho thêm thuốc uống 1 tuần và được dặn nếu không đỡ thì khám ở BV truyền máu huyết học

 Sau khi hết thuốc,

BN vẫn không thấy

đỡ nên tự động chuyển qua uống thuốc bắc thì thấy hết rong kinh

Cách nhập viện 10 ngày

 BN bắt đầu thấy nổi nhiều chấm đỏ dưới da, ấn không mất, không ngứa, nổi toàn thân, nhưng nhiều ở hai chân, ít hơn ở đùi, bụng, hai tay và mặt, kèm chảy máu chân răng khó cầm, loét miệng, da dễ bị bầm máu khi va chạm

 Thời gian trên bệnh nhân không sốt, ăn uống kém, sụt cân 5kg trong vòng 1 tháng (42 kg  37kg)

III Hỏi bệnh

+ Không tiền sử viêm gan siêu vi, không chích ngừa gần đây

+ Không tiền sử sốt hay cảm cúm thời gian gần đây

+ Không ghi nhận có các bệnh lý khác liên quan

Gia đình

Không ghi nhận người trong gia đình có các bệnh lý liên quan

2.O

BẰNG CHỨNG KHÁCH QUAN

Lúc nhập viện

 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, thở không co kéo

 Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch 80 lần/phút Huyết áp 110/60 mmHg Nhịp thở 20 lần/phút Nhiệt độ 37oC

Toàn thân

Lúc khám (8 giờ ngày 28/01/2019)

 Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch 100 lần/phút Huyết áp 110/ 70 mmHg Nhịp thở 20 lần/phút

 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da xanh niêm nhạt, tổng trạng

ốm

 Dấu véo da (-)

 Xuất huyết dưới da dạng chấm petechia toàn thân, ấn

không mất, nhiều ở 2 chi dưới, giảm ở đùi, 2 tay,

bụng, mặt; mảng máu bầm đường kính 5cm ở 1/3 trên

xương cẳng chân (T), bầm vết chích

 Hạch ngoại vi không sờ chạm, tuyến giáp không to

Lúc khám (8 giờ ngày 28/01/2019)

Toàn thân

Các

cơ quan

Các

cơ quan

• Sinh hóa máu

• Xét nghiệm về đông máu toàn bộ

• Huyết đồ - phết máu ngoại biên

• Nghiệm pháp co cục máu

• Tủy đồ

• Siêu âm bụng tổng quát

• Tổng phân tích nước tiểu

IV Khám bệnh

• BN nữ, 24 tuổi, nhập viện vì nổi nhiều chấm đỏ toàn thân

• Thể trạng ốm, xanh xao, hoa mắt, chóng mặt

• Bầm máu khi va chạm, cào gãi; chảy máu chân răng khó cầm, loét miệng; nổi chấm xuất huyết dưới da tự nhiên; rong kinh

Tóm

tắt

bệnh

án

V Chẩn đoán khi vào điều trị

 Chẩn đoán sơ bộ: xuất huyết giảm tiểu cầu do giảm

số lượng tiểu cầu

 Chẩn đoán phân biệt:

- Xuất huyết giảm tiểu cầu do thiếu yếu tố co tiểu cầu

- Suy tủy

- Bạch cầu cấp

Chỉ số Kết quả xét

nghiệm

Giá trị bình thường Chỉ số

Kết quả xét nghiệm

Giá trị bình thường

WBC 9,66 K/uL 4,06-10,2 K/uL LUC 1,6%

NEU 76,9% 37-80% NEUV 6,13 k/ uL 2-6,9 K/uL

LYM 12,6% 10-50% LYMV 2,45 K/uL 0,6-3,4 K/uL

MONO 7,0% 0-12% MONOV 0,68 K/uL 0-0,9 K/uL

BASO 0,2% 0-2,5% BASOV 0,15 K/uL 0-0,2 K/uL

EOS 1,6% 0-7% EOSV 0,25 K/uL 0-0,7 K/uL

1 Công thức máu

Chỉ số Kết quả xét

nghiệm

Giá trị bình thường Chỉ số

Kết quả xét nghiệm

Giá trị bình thường

2 Sinh hóa máu

Tên xét

nghiệm

Kết quả xét nghiệm Giá trị bình thường Tên xét

nghiệm

Kết quả xét nghiệm

Giá trị bình thường

Urê 6,7 mmol/L 2,5-7,5 mmol/L ALT (GPT) 10 U/L  40 U/L-

Tên xét

nghiệm

Kết quả xét ghiệm

Giá trị bình thường

Tên xét nghiệm

Kết quả xét ghiệm

Giá trị bình thường

AST (GOT) 29 U/L  37 U/L- 37 0 C Ca ++ 1,17

mmol/L

1,17- 1,29 mmol/L

ALT (GPT) 10 U/L  40 U/L- 37 0 C pH 7,49

3 Đông máu toàn bộ

Chỉ số Kết quả Chỉ số Kết quả Chỉ số Kết quả

aPTT/ aPTT chứng 0,87 (< 1,3)

4 Siêu âm bụng tổng quát: chưa phát hiện bất thường trên siêu âm

5 ECG: nhịp xoang 95 lần/phút Các chỉ số khác chưa phát hiện bất thường

6 LE cell: (-)

VII Chẩn đoán xác định

Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch

VIII Điều trị

2 Điều trị

• Truyền khối tiểu cầu máy, 1 đơn vị/ lần/ ngày x 3 ngày

• Methylprednisolone 1g/ ngày x 3 ngày

• Tranexamic acid (Transamin): Truyền tĩnh mạch 0,1g/

kg/ 30 phút đầu, sau đó truyền liên tục 0,5-1g/ h đến khi ngừng xuất huyết

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG BỆNH NHÂN

I Phân tích bệnh

1 Triệu chứng lâm sàng

BN có các triệu chứng lâm sàng sau:

• Hội chứng xuất huyết: Bầm máu khi va chạm, cào gãi;

chảy máu chân răng khó cầm, loét miệng; nổi chấm xuất huyết dưới da tự nhiên; rong kinh

• Hội chứng thiếu máu: BN chán ăn, thể trạng yếu, hoa

mắt, chóng mặt, mạch nhanh, da xanh niêm nhạt

• Gan, lách không to

2 Kết quả CLS

• Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:

+ Số lượng tiểu cầu giảm < 100 G/ l (PLT=9G/L => tiểu cầu giảm nặng) + Số lượng hồng cầu và lượng huyết sắc tố giảm (RBC=2,95 T/ L,

+ Xét nghiệm virus HbsAg, anti HCV, anti HIV: Âm tính

+ Xét nghiệm bệnh miễn dịch: lupus ban đỏ hệ thống, LE cell: Âm tính

3 Kết luận

• Chẩn đoán xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch :

(có số lượng tiểu cầu giảm nặng PLT = 9 G/l < 10 G/L)

• Cần chẩn đoán phân biệt với một số bệnh:

- Xuất huyết giảm tiểu cầu do thiếu yếu tố co tiểu cầu

- Suy tủy

- Bạch cầu cấp

I Phân tích bệnh

II Phân tích đơn

1 Truyền khối tiểu cầu máy, 1 đơn vị/ lần/ ngày x 3 ngày

2 Methylprednisolon 1g/ ngày x 3 ngày

• Nhóm thuốc: Thuốc Glucocorticoid tổng hợp, thuộc phân nhóm tác

dụng trung bình: 12-36h

• Tác dụng: chống viêm, ức chế miễn dịch (điều trị các bệnh tự miễn)

• Chỉ định: Ức chế miễn dịch để điều trị một số bệnh bao gồm nguyên

nhân do huyết học, dị ứng, viêm, ung thư và tự miễn Dự phòng và điều trị thải ghép

• Liều dùng và cách dùng: truyền tĩnh mạch 1g/ngày x 3ngày

• TDKMM: ADR thường xảy ra nhiều nhất khi dùng liều cao và dài ngày

ADR HƯỚNG XỬ TRÍ

Có thể gây tích giữ nước, tăng huyết

áp, rối loạn mỡ máu

Khắc phục bằng chế độ ăn: hạn chế muối, giảm kalo, giàu protit

Mỏng da, teo da, ban xuất huyết và dễ

bị bầm tím, hội chứng giả Cushing

Nên hạn chế dùng kéo dài và giảm liều ngay khi có thể

mong muốn trên đường tiêu hóa Làm tăng nguy cơ mắc các nhiễm

khuẩn nặng

Khắc phục bằng cách giảm liều ngay khi có thể, kiểm soát nhiễm khuẩn

kiểm soát được đường huyết

người bệnh cấp tính, liều bolous đối với đợt cấp các bệnh hệ thống, hoặc dùng cách ngày

3 Tranexamic acid (Transamin):

• Truyền tĩnh mạch 0,1g/kg/30 phút đầu sau đó truyền liên tục 0,5 - 1g/ h đến khi ngừng xuất huyết

• Nhóm thuốc: Thuốc chống tiêu fibrin

• Tác dụng: chống tiêu fibrin, ức chế sự phân hủy fibrin

trong cục máu đông

• Chỉ định: phòng ngừa và điều trị chảy máu kết hợp với

tiêu fibrin quá mức

• Liều dùng và cách dùng: trường hợp tiểu cầu giảm nặng:

truyền tĩnh mạch 0,1g/ kg/ 30 phút đầu sau đó truyền liên tục 0,5 - 1g/h đến khi ngừng xuất huyết

3 Tranexamic acid (Transamin):

• TDKMM: ADR thường hiếm gặp

+ Buồn nôn, tiêu chảy hoặc đau bụng

+ Hạ huyết áp, huyết khối tắc mạch

+ Rối loạn thị giác

• Cách xử trí ADR:

+ Giảm liều ở người suy thận để tránh tích lũy thuốc

và tránh tăng tác dụng không mong muốn

+ Giảm liều khi có các rối loạn tiêu hóa

+ Ngừng dùng thuốc khi có các rối loạn về thị giác

II Phân tích đơn

4 Tương tác

• Tương tác thuốc - thuốc: Không xảy ra tương tác nào giữa các thuốc trong đơn

• Tương tác thuốc - thức ăn:

+ Methylprednisolon < > nước bưởi: mức độ vừa

phải Nước bưởi có thể làm tăng nồng độ trong máu của methylprednisolon Nên hạn chế ăn bưởi và nước ép bưởi trong thời gian điều trị bằng methylprednisolon

4.P

KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ

• Theo dõi tình trạng cải thiện về số lượng tiểu cầu, hồng cầu để đưa

ra hướng điều trị tiếp theo

• Theo dõi các tác dụng phụ của corticoid để hiệu chỉnh liều hợp lý và

có biện pháp khắc phục thích hợp

• Lời dặn:

+ Hạn chế vận động mạnh, tránh va chạm nhiều

+ Bổ sung thực phẩm giàu vitamin K, giàu sắt, giàu vitamin C;

+ Không sử dụng các chất kích thích như: rượu, bia, cafe, thuốc lá + Báo ngay với bác sĩ điều trị khi có biểu hiện bất thường xảy ra