Copy of dt NMCT cap

Điều trị trong bv bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên 1.. Thuốc tan cục máu nếu bệnh nhân còn ST chênh lên 4.. 15 Thuốc tiêu sợi huyết trong điều trị NMCT cấp có ST chênh lên lòng ĐMV..

ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

(Management of acute myocardial infarction)

PGS TS Phạm Nguyễn Vinh

Viện Tim TP HCM

Hội chứng suy ĐMV cấp

 Cơn đau thắt ngực không ổn định

 NMCT không ST chênh lên

 NMCT có ST chênh lên

Các kiểu suy ĐMV cấp

TL : Braunwald EB ed Heart disease : a Textbook of Cardiovascular medicine WB Saunders Co 1997

Mortality : tử vong

5

Các biến cố dẫn đến tử vong vì tim mạch

Huyết khối ĐMV NMCT Loạn nhịp tim

Đột tử Mất một phần

cơ tim Hoạt hóa thần

Tái cấu trúc thất trái sau NMCT

Bóng tim ở tư thế chếch phải vào kỳ cuối tâm trương và cuối tâm thu

7

Hoạt hóa thần kinh - Hormone sau tổn

thương cơ tim

TL : Goldsmith SR, Kubo SH in Drug Treatment of heart Failure 1988 : 50

Tổn thương cơ tim

Kích hoạt giao cảm

Tăng phóng thích Norepinephrine

Kích hoạt Vasopressin Tăng Vasopressin máu

Tăng giữ nước

Co mạch

Tăng hậu tải Giảm chức năng cơ tim

Tăng tiền tải

Tăng sung huyết mạch máu

Tiến triển của hoại tử cơ tim sau tắc ĐMV

TL : Braunwald E Heart Disease,

WB Saunders 6th ed 2001, p

1118

hr : giờ

24 hr : giờ thứ 24

9

Dãn thất trái và sự sống còn

0 50 100 150 200

Các yếu tố xác định sự sống còn sau NMCT

ESV : thể tích cuối tâm thu

EF : PXTM

TL : White HD et al

Circulation 1987 ;

76 : 44-51

11

Cơ chế loét hoặc nứt mảng xơ vữa

Anatomy of 30% of Fatal Myocardial Infarction : Erosion

TL : Cardiovascular Medicine 2nd ed New York ; Churchill Livingstone and Saunders 2000

Cơ chế loét hoặc nứt mảng xơ vữa

Anatomy of 60% of Fatal Myocardial Infarction : Rupture

13

Điều trị cấp cứu NMCT cấp

1 Nằm nghỉ - Đường TTM - ECG monitoring

2 Oxy đường mũi (khi SaO2 < 90%)

Điều trị trong bv bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên

1 Aspirin / Viêm màng ngoài tim

2 Chẹn bêta TM, sau đó uống

3 Thuốc tan cục máu nếu bệnh nhân còn ST chênh lên

4 Chụp ĐMV

5 Nitroglycerine TTM

6 UCMC : ngay trong 24 giờ đầu (HA tth > 100mmHg)

7 Điều trị rối lọan Lipid máu ( khi ra viện)

8 Oestrogene/ nữ tắt kinh (khi ra viện)

TL : ACC/AHA Update Guidelines for the Management of patients with Acute Myocardial Infarction

15

Thuốc tiêu sợi huyết trong điều trị NMCT

cấp có ST chênh lên

lòng ĐMV

Các chặng đường chính của thuốc tiêu sợi huyết : 1950 - 2000

 SK tiêm trong lòng ĐMV, tái lưu thông ở bệnh nhân NMCT

cấp

 Chứng minh được huyết khối tắc nghẽn ĐMV xảy ra sớm ở

bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên

sống còn bệnh nhân NMCT cấp

TL : Circulation 2000 : 102 : IV-9

17

Các chặng đường chính của thuốc tiêu sợi huyết : 1950 - 2000

mạch tái lưu thông được chứng minh

máu trên quần thể bệnh nhân chọn lọc

 Thế hệ thứ ba thuốc tiêu sợi huyết và phối hợp điều trị với

Glycoprotein IIb/IIIa tiêm mạch giúp tái lưu thông ĐMV bằng thuốc

TL : Circulation 2000 : 102 : IV-9

Hiệu quả của streptokinase và aspirin trong

NMCT cấp có ST chênh lên

Ba thế hệ thuốc tiêu sợi huyết

21

Các thuốc tiêu sợi huyết đã được FDA chấp thuận sử dụng điều trị NMCTSTC

Tính kháng nguyên có không không không

Hoạt hóa plasminogen gián tiếp trực tiếp trực tiếp trực tiếp

Độ đặc hiệu trên Fibrin - ++ + +++

Thời gian bán hủy (phút) 18 5 18 20*

Liều lượng/sử dụng 1,5 triệu U Liều nạp 15mg Liều 10mgx2 0,53mg/kg

TTM 60 phút 85mg TTM tiêm trong tiêm trong

trong 90 phút 2 phút ; 5 giây

cách 30 phút Chỉ định NMCTSTC NMCTSTC NMCTSTC NMCTSTC

Đột quỵ TMCB Thuyên tắc phổi huyết khối

đường dẫn TM

* Giai đoạn cuối của bán hủy 90-130 phút

Lợi điểm của thuốc tiêu sợi huyết

Khởi đầu dùng tiêu sợi huyết Bệnh nhân được cứu

sống thêm/1000 người điều trị

23

Chống chỉ định thuốc tiêu sợi huyết

 Tuyệt đối :

 Tương đối :

* Hồi sức tim phổi lâu (> 10 phút)

Tái tưới máu cơ tim

(tái tạo ĐMV qua da ; phẫu thuật ĐMV)

1 Điều trị bằng thuốc phối hợp đầy đủ, vẫn có nhiều CĐTN : Tái

tưới máu cơ tim

2 Phẫu thuật và tái tạo ĐMV qua da : Giảm số lượng CĐTN hiệu

quả hơn thuốc

3 So với điều trị bằng thuốc, tái tạo ĐMV qua da không cải thiện

tiên lượng, không giảm nguy cơ NMCT, có thể có hại ở bệnh nhân ít YTNC

25

Phẫu thuật ĐMV so với tái tạo ĐMV qua da và điều trị bằng thuốc

N/c phân tích tổng hợp của Yusuf (Lancet 1994; 344 : 563-70)

/ 7 năm, 17% / 10 năm)

và 3 nhánh ĐMV

thất trái, tiền sử NMCT, ECG gắng sức dương nghiệm ở mức độ thấp

Hiệu quả của nong ĐMV tiên phát

so với thuốc tiêu sợi huyết : n/c GUSTO IIb

27

Vấn đề của nong ĐMV tiên phát

huyết

Nong ĐMV cứu vãn (rescue angioplasty)

- Cục máu đông có tiểu cầu nhiều và cục máu

không nhậy cảm thuốc tiêu sợi huyết

- Cục máu đã tổ chức hóa

- Vỏ cục máu không nhậy cảm thuốc tiêu sợi huyết

- Hiện diện chất ức chế Plasminogen hoạt hóa

- Cơ chế chính của BĐMV không do huyết khối

29

Phẫu thuật bắc cầu ĐMV

TL : Braunwald E Heart Disease, WB Saunders 6th ed 2001, p 1304

Phẫu thuật vá TLT/NMCT cấp

31

Kết luận

 Tái lưu thông ĐMV đóng vai trò hàng đầu trong điều trị

NMCT cấp

ĐMV tiên phát đều có ưu và nhược điểm