Điều trị tiêu sợi huyết trên bệnh nhân NMCT cấp cps ST chênh lên cập nhật khuyến cáo ACC 2013

Điều trị tiêu sợi huyết trên bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên Cập nhật khuyến cáo ACC 2013 PGS.TS.. Mục tiêu của điều trị tái tới máu trong NMCT cấp... Đang dùng thuốc chống đông: IN

Điều trị tiêu sợi huyết trên bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên

Cập nhật khuyến cáo ACC 2013

PGS.TS Nguyễn Quang Tuấn., FACC., FSCAI

Giám đốc Bệnh Viện Tim Hà Nội

Vì m¶ng x¬ v÷a H×nh thµnh huyÕt khèi

T¾c m¹ch ®o¹n xa Phãng thÝch Serotonin

Co th¾t m¹ch T¾c nghÏn c¬ häc

1 C¸c thuèc tiªu sîi huyÕt

Duy trì đợc dòng máu có hiệu quả đến ĐMV:

 Một cách ổn định

 Có TIMI, TMP tốt

Mục tiêu của điều trị tái tới máu

trong NMCT cấp

TIMI 0 TIMI 1 TIMI 2 TIMI 3

Dßng ch¶y trong §M thñ ph¹m

Mức độ tới máu cơ tim (TMP)

Gibson et al, Circulation 2000

TMP-2 TMP-1 TMP-0

C¸c thuèc tiªu sîi huyÕt

1 C¸c thuèc chän läc víi fibrin

Alteplase (t-PA) Duteplase

Staphylokinase

2 C¸c thuèc Ýt chän läc víi fibrin

Streptokinase (SK) Anistreplase (APSAC) Urokinase (UK)

Alteplase = rtPA (recombinant tissue Plasminogen Activator): Sản phẩm tự nhiên của nội mạc mạch máu

Actilyse: Sản xuất từ cDNA người trên chuột đồng Trung Quốc (Chinese Hamster)

Actilyse: sản phẩm tinh khiết chứa 527 amino acid

Thuốc tiêu sợi huyết Actilyse

Ái lực thấp với plasminogen nhưng có ái lực cao với fibrin  gắn kết nhanh với bất kỳ cục máu đông nào

Khi gắn được với fibrin ái lực với fibrinogen tăng đáng kể và plasminogen chuyển thành plasmin  tan cục máu đông

Cơ chế tác dụng

Dược động học

Actilyse được thanh thải nhanh khỏi hệ tuần hoàn

và chuyển hóa chủ yếu qua gan

Thời gian bán thải trong huyết tương là 4 – 5 phút (sau 20 phút  10%)

- NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP (AMI)

- Thuyên tắc phổi cấp (PE)

- Đột quỵ nhồi máu não cấp (Activase – Genentech/ Roche

(US/ Canada) & Actilyse – Boehringer Ingelheim (All others))

Actilyse ® (AMI)

Actilyse ® (PE)

Actilyse ® Stroke

1987 Launched

1994 Licenced

4/02 Conditional Approval

11/02-4/03 Ratifcation by member states i.e license

1996 FDA

Chỉ định chung

Liệu pháp tiêu sợi huyết vẫn giữ vai trò chủ đạo?

Thrombolysis

Algorithm in STEMI

Thrombolysis: Lựa chọn

Thrombolysis: Hiệu quả

Cách dùng trong NMCT cấp

+ Liều cấp tốc (90 phút, < 6 giờ): 15 mg IV nhanh  50 mg truyền IV trong 30 phút  35 mg truyền IV trong 60 phút

+ Liều 3 giờ (6 – 12 giờ): 10mg VI nhanh  50

mg truyền IV trong 60 phút đầu  10 mg truyền IV trong 30 phút đến tổng liều 100 mg

6 Chảy máu trong đang hoạt động hay chảy máu nội tạng

(bao gồm cả kinh nguyệt)

7 Bị chấn thơng nặng vùng gần đầu hay vùng mặt trong

vòng 3 tháng

Chống chỉ định tơng đối

1 Tiền sử THA nặng, không đợc kiểm soát tốt trị số HA

2 THA nặng cha đợc kiểm soát khi nhập viện (HATT > 180 mmHg hoặc

HATTr > 110 mmHg)

3 Tiền sử đột quị thiếu máu não > 3 tháng

4 Hồi sức tim phổi gây chấn thơng hay kéo dài > 10 phút, hay mới phẫu

thuật lớn < 3 tuần

5 Mới bị chảy máu trong (trong vòng 2-4 tuần)

6 Chọc động mạch tại vị trí không ép đợc

7 Với streptokinase hay anistreplase: mới dùng thuốc > 5 ngày hay có tiền

sử dị ứng với các thuốc này

8 Đang mang thai

9 Loét dạ dày đang hoạt động

10 Đang dùng thuốc chống đông: INR càng cao nguy cơ chảy máu càng

cao

Tương tác thuốc

Không có nghiên cứu chính thức

Dùng chung với kháng đông hay chống kết tập tiểu cầu sẽ tăng nguy cơ chảy máu

Sử dụng với thuốc ức chế men chuyển (ACEI) làm tăng nguy cơ phản ứng phản vệ

Pha loãng với nước pha tiêm (sau đó có thể pha loãng thêm với nước muối 0.9% tới nồng độ 0.2 mg/ml, không pha loãng với dd tiêm truyền có carbohydrate  vẩn đục)

Hướng dẫn của ACC/AHA 2013 trong điều trị hội

chứng mạch vành cấp có đoạn ST chênh

Chỉ định điều trị tiêu sợi huyết khi có sự trì hoãn

từ khi tiếp cận với nhân viên y tế đến khi

được PCI > 120 phút

Điều trị NMCT cấp có ST chênh bị sốc tim

Nếu không có chống chỉ định, thuốc tiêu sợi huyết nên được sử dụng cho bệnh nhân NMCT cấp có

ST chênh lên bị sốc tim nhưng không phù hợp với PCI hoặc CABG

I IIa IIb III

Điều trị chống đông hỗ trợ sau tái tưới máu

bằng tiêu sợi huyết

Điều trị chống đông hỗ trợ sau tái tưới

máu bằng tiêu sợi huyết (tiếp)

Điều trị hỗ trợ bằng kháng TC sau dùng

thuốc tiêu sợi huyết được PCI

Sau PCI, nên dùng aspirin vô hạn định

b Liều nạp 600mg nên dùng trước hay ngay tại thời điểm PCI cho BN chưa dùng liều nạp trước đó và cho BN được làm PCI ở thời điểm đã quá 24 giờ sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết; và

I IIa IIb III

I IIa IIb III

Nên dùng Clopidogrel như sau : a.Liều nạp 300mg nên dùng trước hay tại thời điểm PCI cho

BN chưa dùng liều nạp trước đó và BN được làm PCI trong vòng 24 giờ sau dùng thuốc tiêu sợi huyết;

c Liều duy trì 75 mg/ngày nên được sử dụng sau PCI

O’Gara et al 2013 ACCF/AHA STEMI Guideline Executive Summary JACC 2013 Vol 61, No 4:1-25

Kết luận

1 Thuốc tiêu sợi huyết vẫn là nền tảng trong điều trị

nhồi máu cơ tim cấp

điểm, nhưng thuốc tiêu sợi huyết vẫn rất hữu

3 Thời gian điều trị tối ưu là trong vòng 12h đầu

sau khi khởi phát

30

Xin chân thành cảm ơn!