Thời gian tái thông trong điều trị NMCT cấp tại một số trung tâm tim mạch ở miền nam việt nam

Đặt vấn đề• Nhồi máu cơ tim cấp: Vỡ mảng xơ vữa, tạo huyết khối tắc hẳn lòng ĐM vành • Bệnh cảnh nặng: tử vong 30%, di chứng nặng • Điều trị trước đây: thụ động , chống đỡ • Điều trị mới

Thời Gian Tái Thông Trong Điều Trị NMCT Cấp

Tại Một Số Trung Tâm Tim Mạch

ở Miền Nam Việt Nam (REPERFUSION_TIME study)

PGS TS Võ Thành Nhân PGS TS Trương Quang Bình, TS Hồ Thượng Dũng,

TS Đổ Quang Huân, TS Nguyễn Cửu Lợi,

ThS Thân Hà Ngọc Thể

Đặt vấn đề

• Nhồi máu cơ tim cấp: Vỡ mảng xơ vữa, tạo huyết khối tắc hẳn lòng ĐM vành

• Bệnh cảnh nặng: tử vong 30%, di chứng nặng

• Điều trị trước đây: thụ động , chống đỡ

• Điều trị mới: tái thông ĐM vành

• Tiên lượng phụ thuộc thời gian từ lúc đau ngực cho đến thời gian tái thông mạch vành hiệu quả

Adapted from Timm TC, et al Circulation 1991;84(suppl II):II-230.

• Thời gian đau ngực – tái thông: nhận biết + di

chuyển + thủ thuật tại BV

• Thời gian cửa–bóng (kim): ảnh hưởng rõ rệt tiên

Thời gian cửa - bóng (phút)

Tầm quan trọng của thời gian cửa-bóng Tử vong 30 ngày trong NC GUSTO-IIb

Thời gian cửa - bóng

<60 min

(44 min 12) n=183

60-90 min

(75 min 9) n=296

90-120 min (103 min 8) n=304

>120min

(156 min 30) n=403

O’Neill, et al JACC,2005:Suppl A:45:225A.

Khuyến cáo

• Hướng dẫn của ACC/AHA cũng như của

ESC 2007: thực hiện tiêu sợi huyết với thời gian cửa-kim < 30’ và can thiệp mạch vành với thời gian cửa-bóng < 90’ nhằm giảm tử vong ở những bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

Mục tiêu nghiên cứu

Mục tiêu chính:

• Xác định thời gian cửa–kim và thời gian cửa–bóng trên BN NMCT cấp đến các bệnh viện có đơn vị can thiệp ở miền nam Việt Nam.

Mục tiêu phụ

• Xác định tỷ lệ BN đạt thời gian cửa-bóng dưới 90 phút và thời gian cửa-kim dưới 30 phút

• Thời điểm bắt đầu các liệu pháp kháng tiểu cầu và/hay liệu

máu cơ tim cấp

• Tìm hiểu quy trình ở các bệnh viện khi tiếp nhận và điều trị bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp.

Thiết kế nghiên cứu

• Nghiên cứu quan sát, mô tả, cắt ngang, đa trung tâm.

• Thông tin thu thập từ mỗi bệnh nhân bao gồm:

5) Tỷ lệ bệnh nhân được can thiệp mạch vành qua da trong vòng

90 phút hay tỷ lệ bệnh nhân được dùng tiêu sợi huyết trong vòng

30 phút trên bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên

• Mỗi bệnh nhân chỉ được thăm khám 1 lần và được thực hiện lúc đang nằm viện.

Dân số nghiên cứu (1)

có blốc nhánh trái mới xuất hiện

• Bệnh nhân ký thỏa thuận tham gia nghiên cứu

Dân số nghiên cứu (2)

Tiêu chuẩn loại trừ:

• Bệnh nhân không bị đau thắt ngực, thời gian

khởi phát không được biết rõ hoặc có điện tâm

đồ không xác định rõ chẩn đoán hay không có giá trị

• Bệnh nhân nhập viện trên 24 giờ

• Bệnh nhân không được chẩn đoán là NMCT cấp

ST chênh lên sau khi nhập viện

• Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

Điều kiện tuyển chọn BN

• Bệnh nhân hội đủ tiêu chuẩn nhận bệnh được

nhận liên tiếp nhau vào nghiên cứu trừ khi

bệnh nhân được nhận vào một nghiên cứu

Dữ Liệu

Yêu cầu cho các trung tâm

• Trước khi tiến hành nghiên cứu, một bảng câu hỏi nhằm đánh giá quy trình chung đang thực hiện tại mỗi trung tâm sẽ được thực hiện

• Mỗi trung tâm có một nghiên cứu viên chính là Trưởng đơn vị Tim Mạch Học Can Thiệp

• Các nghiên cứu viên bao gồm các bác sĩ tham gia vào quy trình tiếp nhận và điều trị bệnh nhân: bác sĩ khoa

cấp cứu, bác sĩ phòng khám, bác sĩ khoa tim mạch và bác sĩ khoa tim mạch học can thiệp.

Các thông tin thu thập (1)

• Các đặc tính nhân trắc học và bệnh lý được thu thập lúc nhận bệnh:

– Các thông tin nhân trắc học: tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, BMI – Tiền sử y khoa

– Sinh hiệu: mạch, huyết áp, nhịp thở

– Các yếu tố nguy cơ tim mạch và các bệnh tim mạch kết hợp

– Phân tầng nhồi máu cơ tim: thang điểm TIMI

– Các thủ thuật thực hiện trong bệnh viện: tiêu sợi huyết hay can thiệp mạch vành qua da

– Các kết cục trong bệnh viện

– Điều trị kháng tiểu cầu và kháng đông, bao gồm thời điểm bắt đầu dùng và thời gian dự tính sử dụng.

Các thông tin thu thập (2)

• Thời gian trung vị cửa-bóng và cửa-kim được xác định theo từng trung tâm và cho toàn nghiên cứu

• Thời gian cửa-kim là thời gian từ lúc bệnh nhân nhập

viện cụ thể là lúc vào đến phòng cấp cứu hay phòng

khám đến lúc đâm kim để thực hiện truyền thuốc tiêu sợi huyết

• Thời gian cửa-bóng được xác định qua các thời đoạn

sau:

– Thời gian từ lúc nhập viện đến có bản ghi điện tâm đồ 12

chuyển đạo đầu tiên

– Thời gian từ lúc có bản ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo đầu tiên đến khi có hội chẩn với khoa tim mạch và có chẩn đoán nhồi

máu cơ tim ST chênh lên

– Thời gian từ lúc có chẩn đoán nhồi máu cơ tim đến khi bệnh

nhân được nong bóng ở phòng thông tim.

Các thông tin thu thập (3)

• Tỷ lệ bệnh nhân đã được chẩn đoán nhồi máu

cơ tim có ST chênh lên có thời gian cửa-kim

dưới 30 phút và thời gian cửa-bóng dưới 90

phút

• Thời gian từ lúc có chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp đến khi khởi đầu liệu pháp kháng đông hay kháng tiểu cầu

• Quy trình điều trị bệnh nhân nhồi máu cơ tim

cấp tại phòng cấp cứu, khoa tim mạch cũng như khoa can thiệp tim mạch

Phân tích thống kê

• Các biến định tính : sẽ được mô tả bằng tần

xuất, tỷ lệ với khoảng tin cậy 95%

• Các biến định lượng sẽ được mô tả bằng trung bình (trung vị) với độ lệch chuẩn (thời gian cửa-bóng và thời gian cửa-kim)

• Mô tả thống kê được thực hiện bằng phần mềm STATA phiên bản 9.0

• Giá trị p < 0,05 biểu thị có ý nghĩa thống kê

Kết quả và Bàn luận

Dân số nghiên cứu

Các đơn vị nghiên cứu

0 20 40 60 80 100 120

Bệnh viện Đại Học Y Dược

Đặc điểm nhân trắc học và sinh hiệu

N=305

Chỉ số khối lượng cơ thể, kg/m 2 (SD) 23 (3)

Thông tin nhập viện

Các yếu tố nguy cơ tim mạch

45,5

Tiền sử gia đình có bệnh mạch máu não 3,9

Đặc điểm men tim

Lúc nhập viện Thời điểm 6 giờ Thời điểm 24 giờ

Troponin T, mg/dL

Trung bình

Trung vị

25,8 0

8,5 8,1

6,5 7,2

Troponin I, mg/dL

Trung bình

Trung vị

4,3 0,5

14,7 2,4

24,3 12,1

CK-MB, mmol/L

Trung bình

Trung vị

84,8 34

206,4 184

140 106

Đặc điểm điện tâm đồ

Tỷ lệ %

ST chênh lên > 1 mm ở chuyển đạo chi 47,2

ST chênh lên > 2 mm ở chuyển đạo trước ngực 51,5

Phương pháp tái tưới máu

Tiêu sợi huyết nguyên phát PCI cấp cứu

Thuốc kháng tiểu cầu

Tỷ lệ % Bác sĩ cấp cứu

Bác sĩ khoa tim mạch can thiệp

< 6 giờ*

> 6-< 12 giờ

14,8

22,2 77,8

Liệu pháp kháng đông

• Heparin:

–

ch–

y

< 6 giờ 6-12 giờ

> 12 giờ

10.7%

29.1%

58.2%

89 30 (20, 90)

105 45 (30, 135)

142 60 (30, 120)

158 105 (60, 210)

108 40 (30, 150)

117 60 (15, 120)

122 90 (45, 165)

130 52,5 (45, 210)

204 160 (90, 270)

187 120 (60, 195)

131 108 (60, 180)

93 95 (38, 143)

334 270 (180, 495)

185 120 (90, 263)

344 275 (180, 420)

306 225 (135, 410)

284 210 (143, 415)

190 145 (95, 260)

Thời gian di

chuyển ban đầu **

55 30 (20, 75)

50 30 (20, 80)

40 30 (15, 30)

76 60 (30, 105)

60 28 (12,5, 30)

46 30 (20, 50)

41 25 (15, 90) Thời gian di

chuyển hiệu quả*

190 138 (60, 265)

274 205 (112,5, 353)

64 50 (30, 75)

207 165 (105, 250)

152 85 (40, 170)

172 140 (60, 300)

60 48 (25, 90)

* Giá trị p của test Krusal-Wallis < 0,001 Kết quả cho thấy trung vị thời gian thực sự khác nhau giữa các trung tâm

** Giá trị p của test Krusal-Wallis < 0,01 Kết quả cho thấy trung vị thời gian thực sự khác nhau giữa các trung tâm

Trung tâm 3

Trung tâm 4

Trung tâm 5

Trung tâm 6

Thời đoạn tới cấp

cứu- đo ECG* 11 5

(2, 7)

19 5 (5, 10)

17 5 (5, 10)

3 2 (1,2 )

6 5 (5, 5)

3 4 (0, 5)

6 5 (0, 5)

Thời đoạn n tới cấp

cứu - có chẩn đoán

nhồi máu cơ tim*

43 10 (5, 70)

60 10 (5, 90)

56 20 (20, 90)

13 5 (4, 9)

52 15 (5, 70)

25 8 (2, 15)

33 15 (5, 65)

Thời đoạn tới cấp

cứu - có chỉ định

can thiệp*

70 35 (15, 90)

76 25 (10, 100)

64 60 (30, 75)

26 10 (7, 20)

108 70 (45, 95)

51 20 (10, 88)

44 30 (15, 70)

Thời đoạn tới cấp

cứu – bơm bóng

(cửa-bóng)*

154 125 (85, 180)

166 120 (97, 156)

177 165 (138, 213)

73 70 (45, 84)

249 208 (155, 275)

124 108 (65, 140)

129 135 (95, 150)

* Giá trị p của test Krusal-Wallis < 0,001 Kết quả cho thấy trung vị thời gian thực sự khác nhau giữa các trung tâm

** Giá trị p của test Krusal-Wallis < 0,01 Kết quả cho thấy trung vị thời gian thực sự khác nhau giữa các trung tâm

Can thiệp mạch vành:

Các mốc thời gian (3)

* Giá trị p của test Krusal-Wallis < 0,001 Kết quả cho thấy trung vị thời gian thực sự khác nhau giữa các trung tâm

** Giá trị p của test Krusal-Wallis < 0,01 Kết quả cho thấy trung vị thời gian thực sự khác nhau giữa các trung tâm

Trung tâm 3 Trung tâm 4 Trung tâm 5 Trung tâm 6

Thời đoạn tới cấp

cứu - xong thủ

thuật**

250 165

150, 252

223 140

120, 220

282 210

190, 272

144 97

70, 153

449 280

245, 405

267 150

123, 270

225 165

125, 195 Thời đoạn từ bác sĩ

cấp cứu đến bs tim

mạch

37 5

1, 40

47 5

0, 50

48 20

10, 85

12 4 2,5

55 5

0, 65

22 5

1, 10

34 10

5, 65 Thời đoạn từ bác sĩ

tim mạch đến bác

sĩ can thiệp**

42 15

5, 55

55 15

0, 55

32 30

15, 45

17 5

2, 10

56 50

10, 75

36 10

5, 60

28 15

5, 50 Thời đoạn n từ cấp

cứu – cathlab**

153 75

45, 140

286 42

37, 780

106 60

40, 122

180 55

45, 155 Thời đoạn thao tác

hiệu quả**

65 30

20, 67

20 25

9, 25

120 58

15, 34

41 34

10, 80 Tổng thời gian thủ

thuật*

92 25

15, 63

58 17

10, 32

104 43

23, 83

39 28

17, 50

210 53

25, 130

134 43

20, 85

95 25

13, 55

Thời gian cửa-kim (tiêu sợi huyết nguyên phát)

Trung bình

(phút)

Trung vị (phút)

& inter-quatile

Chung Trung tâm 1 Trung tâm 2 Trung tâm 3 Trung tâm 4 Trung tâm 5 Trung tâm 6

Thời đoạn cửa

cấp cứu-đâm kim

(tiêu sợi huyết)*

138 121

70, 190

75 52

50, 122

126 122

50, 130

95 80

55, 135

* Giá trị p của test Krusal-Wallis < 0,001 Kết quả cho thấy trung vị thời gian thực sự khác nhau giữa các trung tâm

Các mốc thời gian chính theo

Test Mann-Whitney cho thấy: không có sự khác biệt có ý nghĩa trung

vị thời gian cửa-kim và cửa-bóng theo ngày thường và ngày cuối tuần

Thời gian cửa–bóng ở Mỹ theo thời gian

Tỷ lệ đạt thời gian cửa-kim <30’ và

Kết luận

• Còn có khoảng cách giữa khuyến cáo và thực tế đời thường trong cấp cứu NMCT cấp tại các trung tâm tim mạch ở miền

nam Việt Nam

• Cần có nhiều nổ lực để đạt được mục tiêu theo khuyến cáo

Nghiên cứu được tài trợ bởi

Cám ơn quý đồng nghiệp