Hội chứng mạch vành cấp nmct cấp

Hội chứng mạch vành cấp nmct cấp

06/24/24 1

HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

NMCT CẤP

TS Hồ Thượng Dũng

SƠ ĐỒ ĐM VÀNH TIM

ĐM vành

phải

Thân chung vành trái

ĐM vành Mũ

06/24/24 3

SƠ ĐỒ ĐM VÀNH TIM

ĐM vành Mũ

ĐM nhánh

bờ tù

BỆNH MẠCH VÀNH ( Bệnh THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM )

bằng cung- cầu ôxy cơ tim do tưới máu không đủ, gây thiếu máu cơ tim hoặc hoại tử cơ tim

CẦU ÔXY cơ tim > CUNG ÔXY cơ tim

06/24/24 5

CÁC THỂ LÂM SÀNG BỆNH MẠCH VÀNH

1- Không triệu chứng LS: có biểu hiện trên

XN nhưng LS không

2- Có triệu chứng LS: CĐTN ổn định; CĐTN không ổn định; NMCT cấp

3- Suy tim do bệnh mạch vành: bệnh cơ tim

thiếu máu cục bộ ( có/không TSử NMCT )

4- Đột tử do tim

SƠ ĐỒ GIẢI PHẪU ĐMV PHẢI

06/24/24 7

SƠ ĐỒ GIẢI PHẪU ĐMV TRÁI

06/24/24 9

Ischemic Discomfort Đau ngực- HCMVC

STEMI NMCT ST CL

NGUYÊN NHÂN BỆNH MẠCH VÀNH

I Bệnh ĐM vành do xơ vữa động mạch

 Chủ yếu là do XVĐM

 Viêm ĐM: Bệnh Takayasu, bệnh Kawasaki…

 Chấn thương ĐM vành: Rách, Tia xạ, Thủ thuật…

 Thuyên tắc: VNTM; H Khối từ tim, u nhầy…

 Bất thường bẩm sinh

 Tăng cầu ôxy: cường giáp, hẹp van ĐMC

06/24/24 11

SƠ ĐỒ CẤU TẠO TỔN THƯƠNG

TẮC MẠCH VÀNH

Hồng cầu Bạch cầu

06/24/24 13

5 YẾU TỐ CHÍNH CỦA TỔN THƯƠNG HCMVC

1- Huyết khối

2- Tắc nghẽn cơ học nền ( mảng xơ vữa )

3- Tắc nghẽn động học ( co thắt )

4- Viêm

5- Tăng nhu cầu ôxy

ra kết tập TC, tạo huyết khối tắc nghẽn mạch vành

SINH LÝ BỆNH

 Bệnh sinh chính: Vỡ mảng xơ vữa

gây ra kết tập TC, tạo huyết khối

Huyết khối giàu TC, thường không tắc nghẽn hoàn toàn ; Vai trò tổn thương

mãn có sẵn trước rất quan trọng

 NMCT STCL: Huyết khối giàu TC,

06/24/24 15

HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

CĐTN KÔĐ NMCT ST KCL

CĐTN không ổn định:

 CĐTN mới khởi phát

 CĐTN khi nghĩ hoặc gắng sức tối thiểu

 CĐTN kiểu tăng dần

NMCT ST không chênh lên

lên, ST chênh xuống kéo dài

06/24/24 17

Xử trí CĐTN KÔĐ và NMCT

STKCL dựa trên mức nguy cơ

 NGUY CƠ CAO

 NGUY CƠ THẤP

CĐTN; Biến đổi ECG

Xử trí CĐTN KÔĐ và NMCT STKCL

làm can thiệp

4- Điều trị TMCT và đau

06/24/24 19

NMCT CAÁP

ST CHEÂNH LEÂN

CHẨN ĐOÁN NMCT CẤP

( ESC/ACC )

1) Tăng và giảm nhanh Troponin hoặc CK-MB

Kèm theo một trong các biểu hiện sau:

chênh xuống

 Can thiệp mạch vành

06/24/24 21

CHẨN ĐOÁN NMCT CẤP

 Dựa trên có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn: 1) Cơn đau thắt ngực hoặc tương đương

2) Biến đổi điện tim phù hợp với Thiếu máu

cơ tim hay Nhồi máu cơ tim

3) Gia tăng các men tim đặc hiệu ( CK-MB;

Troponin T; Troponin I )

 Vì hậu quả, tỷ lệ biến chứng và tử vong tỷ lệ

thuận với thời gian bắt đầu điều trị

 Cần chẩn đoán sớm và điều trị sớm và

đúng

Vùng thiếu máu Vùng tổn thương Vùng nhồi máu

06/24/24 23

và bắt đầu điều trị sớm

= Khối lượng cơ tim được cứu

sống

= Giảm Hậu quả- Biến chứng-

Tử vong

ĐẶC ĐIỂM CƠN ĐAU THẮT NGỰC

hoặc có khi chỉ nặng ngực nhưng không đau Không thay đổi theo tư thế hay theo nhịp

thở

dưới, vùng thượng vị, hoặc có khi xuống tay

* Nóng rát * Khó thở

* Toát mồ hôi * Buồn nôn, nôn

* Cảm giác mệt * Cảm giác sắp chết

BIỆN PHÁP XỬ TRÍ TẠM THỜI

TRƯỚC KHI ĐẾN BỆNH VIỆN

sớm với NMCT, tìm trợ giúp y tế gấp

Nếu có triệu chứng gọi ngay; không chờ đợi hơn 5 phút

thuốc Nitroglycerin 0,4 mg ( Risordan 5

06/24/24 27

BIỆN PHÁP XỬ TRÍ TẠM THỜI

TRƯỚC KHI ĐẾN BỆNH VIỆN

 Trong thời gian chờ cấp cứu ngoại viện:

 Gọi số cấp cứu để tham vấn

 Xử trí ban đầu: * Ghi điện Tim

* Đường truyền TM

* Làm xét nghiệm: cơ bản; men tim

* Thuốc: Aspirine- Clopidogrel

Nitrate- Chẹn Bê- ta; Kháng đông; Thuốc tiêu sợi huyết…

* Xử trí các biến chứng…

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP 1) Phục hồi dòng chảy tưới máu cơ tim

2) Giảm các yếu tố kích khởi tái phát

3) Điều trị và dự phòng các biến chứng của Thiếu máu cơ tim cấp và Hoại tử

cơ tim

06/24/24 29

ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP

1) Phục hồi dòng chảy tưới máu cơ tim:

 Thuốc giãn mạch vành: * Nitrate ( CCĐ: HA

thấp, Viagra…)

 Ngăn ngừa huyết khối:

* Thuốc kháng kết tập Tiểu cầu: Aspirine;

* Thuốc kháng Thrombin

 Mở thông mạch vành- Điều trị tái tưới máu:

* Thuốc tiêu sợi huyết

* Can thiệp mạch vành tiên phát ( cấp cứu )

ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP

2) Giảm các yếu tố kích khởi tái phát:

 Giảm đau; Thở ôxy

 Nghĩ ngơi tuyệt đối tại giường

 Kiểm soát Huyết áp

06/24/24 31

ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP3) Điều trị và phòng ngừa các Biến chứng của Thiếu máu cơ tim cấp và Nhồi máu cơ tim cấp:

XỬ TRÍ CẤP CỨU NMCT STCL

* Can thieäp chöông trình (selective PCI )

SƠ ĐỒ MINH HỌA CAN THIỆP MẠCH VÀNH

Đưa wire qua t thương

Bơm bóng lên

06/24/24 35

Stent gắn trên bóng đưa đến tổn thương

Bơm bóng lên khai gắn stent vào tổn thương

Xả xẹp bóng và rút bóng, stent gắn lại tổn thương

06/24/24 36

So sánh can thiệp cấp cứu và  TSH

CAN THIỆP TIÊN PHÁT

dạng: CĐTN ÔĐ- KÔĐ,

 Dễ sử dụng

06/24/24 37

5 YEÁU TOÁ CHÍNH CUÛA TOÅN THÖÔNG HCMVC

So sánh Can thiệp cấp cứu và TSH

 Can thiệp cấp cứu an toàn và hiệu quả hơn

 Chỉ định và cửa sổ thời gian rộng hơn

 Ít nguy cơ xuất huyết não hơn

 Nhưng Can thiệp cấp cứu giới hạn bởi:

* Tính sẵn có ( Một số ít BV có thễ thực hiện )

Can thiệp vành chương trình theo TMCT

Can thiệp cứu vãn

TMCT trước xuất viện

ĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT (TSH)

 Tiêu chuẩn điều trị

1- Bệnh cảnh phù hợp NMCT cấp

3- LBBB mới xuất hiện

 Tiêu chuẩn loại trừ và các trường hợp

thận trọng: nguy cơ cao xuất huyết não hoặc nơi khác trầm trọng; BN lớn tuổi > 75; BN CHA nặng

06/24/24 41

ĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT (TSH)

 Thuốc TSH không đặc hiệu: Streptokinase

khác

 Thuốc TSH đặc hiệu: rt- PA, Reteplase ( r-

PA ), Tenecteplase ( TNK- tPA ): ít gây dị ứng và tụt HA hơn; hiệu quả mạnh hơn; chi phí đắt hơn; phải dùng kèm Heparin

CHỈ ĐỊNH CAN THIỆP TIÊN PHÁT

2- NMCT cấp 12- 24 giờ còn tiếp tục đau ngực

3- Sốc tim trong vòng 36 giờ của NMCT

4- Thất bại điều trị TSH

nhịp máy…) kèm với: Tăng men tim; CĐTN

06/24/24 43

CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT

TRONG NMCTC

TRONG NMCTC

xem xét khi:

* Shock tim kháng trị

thích hợp can thiệp

* Can thiệp thất bại

cấp như đứt cơ trụ, thông liên thất, phình thất gây loạn nhịp kháng trị, vỡ vách tự do thất…

Một số hướng dẫn mới trong xử lý

NMCTC ST chênh lên ( AHA-ACC 2007 )

( th gian bắt đầu PCI trong 90 “, TSH 30” )

biệt có RLHĐ, shock, suy tim…

trừ BN nguy cơ chảy máu thấp, nguy cơ của

06/24/24 45

Một số hướng dẫn mới trong xử lý

NMCTC ST chênh lên ( AHA-ACC 2007 )

enoxaparin, bivalirudin, fondaparinux

* Thời gian tối thiểu 12 tháng cho DES và 1- 12 tháng

cho BMS

* Sau  tái tưới máu không stent: Clopidogrel ít nhất 14 ngày; và th gian 1 năm là hợp lý

do khả năng gia tăng biến cố TM ( class I )

tim, các CCĐ khác ( class I )

CHẾ ĐỘ CHĂM SÓC CHO BN SAU NMCT CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH CHÍNH 1) Hút thuốc lá

2) Tăng huyết áp

3) Tăng Cholesterol máu

4) Tiểu đường

5) Lớn tuổi

6) Giới: nam; nữ sau mãn kinh

7) Tiền sữ gia đình bệnh mạch vành sớm

06/24/24 47

NGƯỜI CÓ TUỔI

có tuổi trong?

 TM can thiệp …thường > 75 tuổi…

> 80 tuổi (Octogenarian )

TS Hồ Thượng Dũng , BV Thống Nhất 2006

Người có tuổi trong

TM Can thiệp

 Tuổi 65- 70: “ Young Old “

 Tuổi 70- 80: “ Retired Old”

 Tuổi > 80: “ Old Old “

06/24/24 49

CAN THIỆP MẠCH VÀNH

ở người có tuổi

theo tuổi ( ♂/♀: ♀: ♂/♀: ♀:/ : / : < 65 -4/1; 65-70 -1/1; 70-80 -4/6; > < 65 -4/1; 65-70 -1/1; 70-80 -4/6; > t-4/1; 65-70t-1/1; 70-80t-4/6; > t-4/1; 65-70t-1/1; 70-80t-4/6; > t-4/1; 65-70t-1/1; 70-80t-4/6; > t-4/1; 65-70t-1/1; 70-80t-4/6; > t-4/1; 65-70t-1/1; 70-80t-4/6; > t-4/1; 65-70t-1/1; 70-80t-4/6; > 80t- 3/7 )

không hoặc ít thu nhận người có tuổi

kinh nghiệm hoặc NC nhỏ

Kaehler, J et al Heart 2006;92:1167-1171 Lloyd WK, J Invasive Cardiol 2006; 18 (6):286- 295

CAN THIỆP NGƯỜI CÓ TUỔI:

Tỷ lệ đang gia tăng ?

 Do tỷ lệ người có tuổi ngày càng

tăng nhanh trong dân số - Tỷ lệ

bệnh tim mạch cao trong người có

tuổi

 Do cải thiện về thiết bị dụng cụ, kỹ

thuậtï và kinh nghiệm trong can

thiệp người có tuổi: ngày càng có

nhiều báo cáo NC với KQ khả quan

06/24/24 51

CAN THIỆP NGƯỜI CÓ TUỔI

cơ?

Tuổi lớn nguy cơ cao do đồng thời dễ

mang nhiều bệnh lý khác ?

Kaehler, J et al Heart 2006;92:1167-1171 Lloyd WK, J Invasive Cardiol 2006; 18 (6):286- 295

CAN THIỆP NGƯỜI CÓ TUỔI

với tần suất thường gặp hơn

06/24/24 53

CAN THIỆP NGƯỜI CÓ TUỔI:

Bệnh cảnh mạch vành cấp

 Tỷ lệ người có tuổi ngày càng tăng:

> 75t chiếm 36% NMCTC, 60% tỷ lệ tử vong chung

 Thời gian khởi phát- nhập viện:

MỘT SỐ KINH NGHIỆM TRONG CHỌN LỰA VÀ CAN THIỆP MẠCH

VÀNH Ở NGƯỜI CÓ TUỔI

06/24/24 57

CAN THIỆP NGƯỜI CÓ TUỔI Các yếu tố kỹ thuật can thiệp

Tỷ lệ thành công ban đầu 92- 98%

 Vôi hóa ĐM vành nặng

 Giải phẫu ĐM vành xoắn vặn

 Bệnh ĐM ngoại biên: ĐM chậu- chủ; ĐM

 Suy thận  Bệnh thận thuốc cản quang

 Thiếu máu  Dung nạp kém với B/C chảy máu

 Bệnh phổi- bệnh mạch máu não kèm theo

Đi wire, qua bóng, qua stent rất khó;

Có khi không đặt stent được; Phải dùng Rotablator

Lloyd W Klein, MD, J Invasive Cardiol 2006;18(6): 286-295

Chiến lược can thiệp người có tuổi

6 đặc tính cần đánh giá khi chọn lựa

thần kinh vẫn tốt

càng lâu càng tốt hay sẵn sàng để chết

06/24/24 59

CHỌN LỰA BN LỚN TUỔI CHO

CAN THIỆP CẤP CỨU

“ look younger than their stated age “

1) Bệnh khác kèm theo (  người trẻ )

2) Có khả năng sử dụng tất cả các phương tiện can thiệp ( IABP, GP IIb/IIa, đặc biệt

stent - “ stentable ” patient and lesion )

Harold LD, J Invasive Cardiol 15 (7): 380- 384, 2003

Chiến lược can thiệp người có tuổi

Thảo luận kỹ lưỡng với bệnh nhân trước can thiệp về lợi ích đạt được và nguy

cơ thủ thuật là tối quan trọng!

06/24/24 61

Chiến lược can thiệp người có tuổi

Thảo luận kỹ lưỡng với Gia đình bệnh

nhân trước cũng rất quan trọng…

Hồ Thượng Dũng và CS, BV Thống Nhất 2006

Chiến lược can thiệp người có tuổi

 Thảo luận chỉ định can thiệp

trong bệnh cảnh cấp cứu: nặng

nhưng rõ ràng

 Thảo luận trong can thiệp

chương trình: “ challenging”, tế

nhị, có khi khó khăn hơn

06/24/24 63

Sau khi đã hiểu nhau và thống nhất

những gì sẽ đạt được và những gì có thễ xảy ra, chúng ta có thễ bắt đầu…

Hồ Thượng Dũng và CS, BV Thống Nhất 2006

Chiến lược can thiệp người có tuổi

Sau khi có KQ chụp mạch vành:

( …” Good angiographic judgement ”…)

1) Chọn BN có tổn thương có khả

năng đặt stent - … “ stentable” patient and lesion…

2) Giải thích một lần nữa cụ thể tổn

thương, khả năng can thiệp và nguy

cơ có thễ xảy…

KQ toát

KẾT LUẬN

 Ngày càng có nhiều BC, NC cho

thấy hiệu quả ích lợi can thiệp ở

người có tuổi, kể cả NMCTC và

NMCTC có choáng

 Thảo luận kỹ với BN và gia đình

trước là tối quan trọng

Chọn lựa kỹ, thảo luận tốt, kỹ thuật

06/24/24 67

06/24/24 69

06/24/24 71

06/24/24 73

06/24/24 75

06/24/24 77

06/24/24 79

06/24/24 81

06/24/24 83

06/24/24 85