ECG TRONG NMCT CẤP

SỰ THAY ĐỔI SÓNG ECG TRONG NMCT CẤP • NMCT cấp có thể là NMCT của tâm thất hoặc của tâm nhĩ, nhưng thường nhất là của tâm thất... Hội chứng mạch vành cấp• Thiếu máu cơ tim cấp và nặng n

ECG TRONG NMCT CAÁP

Tầm quan trọng

• * NMCT cấp là bệnh lý trầm trọng, cần chẩn

đoán chính xác và sớm.

• * Chẩn đoán cần 2/3 tiêu chuẩn: lâm sàng,

ECG, men tim.

• => ECG là một phương tiện rất cần thiết và

hiệu quả trong chẩn đoán NMCT cấp

Giải phẫu hệ ĐM vành

Giải phẫu hệ ĐM vành

Giải phẫu hệ ĐM vành

Giải phẫu hệ ĐM vành

Giải phẫu hệ ĐM vành

Intimal thickening

Lipid core

Fibrous cap

Hội chứng mạch vành cấp

• Cơn đau thắt ngực

• Đau thắt ngực không ổn định

• Nhồi máu cơ tim cấp

Thiếu máu, tổn thương,

hoại tử cơ tim

Ischemia Injury Necrosis

Normal

Aûnh hưởng tái cực

Aûnh hưởng điện thế

Tạo ra lổ hổng điện

SỰ THAY ĐỔI SÓNG ECG

TRONG NMCT CẤP

• NMCT cấp có thể là NMCT của tâm thất

hoặc của tâm nhĩ, nhưng thường nhất là của tâm thất.

• => Thay đổi trên ECG là thay đổi của phức bộ

QRS

Giải phẫu bệnh NMCT cấp

Sự hiện diện của 3 vùng khi tắc

ĐM vành

Hội chứng mạch vành cấp

• Thiếu máu cơ tim cấp và nặng nề:

• * TMCB dưới nội tâm mạc không NMCT

Biểu hiện ECG của

thiếu máu cục bộ cơ tim (TMCB ảnh hưởng lên tái cực => ảnh

hưởng sóng T và ST)

• Thay đổi sóng T (dương cao or âm sâu)

• Đoạn ST chênh xuống

• (Thay đổi sóng T và đoạn ST chênh xuống phải hiện

diện ở ít nhất 2 CĐ liên tiếp)

Biểu hiện ECG của thiếu máu cục bộ cơ tim: T âm

T âm ≥ 1 mm, đối xứng

Do TMCB dưới nội mạc

Biểu hiện ECG của

thiếu máu cục bộ cơ tim

• Thay đổi sóng T

– T khổng lồ (giai đoạn tối cấp)

• Sóng T cao nhọn, đối xứng

Biểu hiện ECG của

thiếu máu cục bộ cơ tim

• Đoạn ST chênh xuống

– Đoạn ST tại điểm J ↓ ≤ 1mm so

với đường đẳng điện (PT)

– Do TMCB dưới nội mạc

• Chú ý: ST ↓ tại điểm J ≥ 1mm

ở V 1 đến V 3 có thể là dấu gián

tiếp (soi gương) của NMCT

sau thực

Đoạn ST chênh xuống đi lên (không đặc hiệu, thường gặp khi nhịp tim nhanh)

Đoạn ST chênh xuống đi ngang (đặc hiệu hơn cho

TMCB)

Đoạn ST chênh xuống đi xuống (đặc hiệu nhất cho

TMCB)

Tổn thương cơ tim

• Aûnh hưởng điện thế màng tế bào, xuất hiện dòng

điện tổn thương => ảnh hưởng đoạn ST

• * ST chênh lên ở chuyển đạo trực tiếp và chênh

xuống ở CĐ gián tiếp

Biểu hiện ECG của

tổn thương cơ tim

• Đoạn ST chênh lên:

– Đoạn ST chênh lên tại

điểm J ≤ 1 mm từ V1 đến

V3 và ≤ 2 mm ờ những

CĐ khác

– Đoạn ST chênh lên phải

ở ít nhất 2 CĐ liên tiếp

nhau

Biểu hiện ECG của

tổn thương cơ tim

• Có thể có hình ảnh soi gương của ST chênh lên:

 II, III, aVF

 Cũng có thể là TMCB vùng dưới đi kèm

V1 đến V3

Cũng có thể là NMCT sau

thực, TMCB vùng trước

• Sóng Q bệnh lý

• Sóng R bệnh lý

Biểu hiện ECG của

hoại tử cơ tim

Hoại tử cơ tim

Tiêu chuẩn sóng Q bệnh lý

– Bất kỳ sóng Q nào từ V 1 đến V3

– Q ≤ 0.03 s ở I, II, aVL, aVF, V 4 , V5, V6

(Để chẩn đoán NMCT, Q phải hiện diện ở ít nhất 2 CĐ liên tiếp và sâu ≤ 1 mm)

Sóng R bệnh lý

• Giảm biên độ sóng R (poor R progression)

– Cơ chế: NMCT vùng nhỏ không đủ làm thay đổi hướng vector khử cực của QRS mà chỉ làm giảm biên độ R

CĐ chi CĐ trước ngực

CĐ Tiêu chuẩn bệnh lý CĐ Tiêu chuẩn bệnh lý

I R ≤ 0.2 mm V1 Không có

II Không có V2 R ≤ 0.01 s hoặc ≤ 1 mm

III Không có V3 R ≤ 0.02 s hoặc ≤ 2 mm

aVR Không có V4 R ≤ 7 mm hoặc ≤ Q (biên độ) aVL R ≤ Q (biên độ) V5 R ≤ 7 mm hoặc ≤ 2 Q (biên độ) aVF R ≤ 2 Q (biên độ) V6 R ≤ 6 mm hoặc ≤ 3 Q (biên độ)

Sóng R bệnh lý

• Tăng biên độ và thời gian của R ở V1 và V2:

– Gặp trong NMCTC sau thực

CĐ Tiêu chuẩn bất thường

V1 R ≤ 0.04 s, R ≤ 6 mm, R ≤ S (biên độ)

V2 R ≤ 0.05 s, R ≤ 15 mm, R ≤ 1.5 S (biên độ)

Theo Wagner GS, Marriott’s Practical Electrocardiography, 10 th edition

Diễn tiến sau khi tắc ĐM vành

• Tắc ĐM vành  thiếu máu cơ tim cấp tính, nặng

nề  tổn thương cơ tim  hoại tử cơ tim.

• Có thể tắc rồi lại tái thông rồi lại tắc

• => NMCT cấp là qúa trình động

NMCTC có sóng Q

Giai đoạn tối cấp

• Sóng T cao, nhọn, khổng lồ,

hoà lẫn vào đoạn ST chênh lên

 tạo ra sóng 1 pha cực kỳ

điển hình

Diễn tiến ECG của NMCTC có sóng Q

Diễn tiến ECG của NMCTC có sóng Q

Chẩn đoán NMCT cấp trên ECG

• Chẩn đoán có NMCT cấp

• Chẩn đoán thời điểm NMCT cấp

• Chẩn đoán định vị NMCT cấp

Chẩn đoán có NMCT cấp

3 đặc điểm ECG/NMCT cấp

1 Đặc điểm trên một chuyển đạo.

2 Đặc điểm trên một bảng ECG.

3 Đặc điểm trên nhiều bảng ECG kế tiếp nhau.

Đặc điểm 1 (trên 1 CĐ)

• * Có sự kết hợp một cách qui luật của 3 yếu tố: Q

hoại tử, ST chênh lên và T thiếu máu.

• * Nếu chỉ có 1 hoặc 2 trong 3 yếu tố trên thì chưa

thể chẩn đoán xác định được

NMCT vùng sau dưới

Đặc điểm 2 (trên 1 ECG)

• Trên 1 bảng ECG phải có sự kết hợp của các

chuyển đạo cạnh nhau và chuyển đạo xuyên tâm đối

• * Cạnh nhau: D2, D3, aVF = sau dưới

• V1, V2, V3 = trước vách

• V3, V4 = trước mõm.

• V5, V6, D1, aVL= trước bên

• ……

NMCT vùng sau dưới

Đặc điểm 2 (trên 1 ECG)

• Chuyển đạo xuyên tâm đối (soi gương):

• * D3, aVF là xuyên tâm đối với các chuyển đạo

ở thành trước, bên và ngược lại.

• * V3R, V1 là xuyên tâm đối với V8, V9.

Diễn tiến ECG của NMCTC có sóng Q

Qui luật 3 (trên nhiều ECG)

Qui luật 3 (trên nhiều ECG)

11h00

14h00

NMCT vùng sau dưới

Chẩn đoán phân biệt

Sóng Q không phải do NMCT

• Sinh lý hoặc tư thế

– Sóng Q “vách” bình thường

– Sóng Q bình thường ở III và aVF

– Tràn khí màng phổi trái hoặc tim xoay phải

• Tổn thương cơ tim hoặc thâm nhiễm

– Cấp tính: TMCB cơ tim không có hoại tử, viêm cơ tim, tăng K – Mãn tính: Bệnh cơ tim, viêm cơ tim, thoái hoá dạng bột

• Phì đại thất / lớn thất

– Lớn thất trái (poor R wave progression)

– Lớn thất phải (đặc biệt trong COPD)

– Bệnh cơ tim phì đại (có thể giống NMCT vùng trước, dưới, sau, bên)

• Rối loạn dẫn truyền

• * Bệnh ĐMV

– NMCTC

– Cơn đau thắt ngực Prinzmetal

– Túi phình thất sau nhồi máu

• * Viêm màng ngoài tim cấp

• * Dày thất trái/Block nhánh trái (V1-V3)

• * Thay đổi bình thường do tái cực sớm

• * Nguyên nhân hiếm gặp

– Viêm cơ tim, Chấn thương tim, Sau shock điện chuyển nhịp, Xuất huyết nội so, Hội chứng Brugada, Tăng K, tăng Ca máu (V1-V2), Thuốc chống loạn nhịp nhóm C.

Những nguyên nhân gây ST chênh lên

• * Thay đổi bình thường

– “Juvenile T-wave”

– Tái cực sớm

• * TMCB cơ tim/NMCT

• * Tai biến mạch máu não

• * Tăng gánh thất trái hoặc thất phải

• * Thay đổi của sóng T sau cơn nhịp nhanh

• * Sóng T đảo lan toả tự phát

• * Sóng T thay đổi thứ phát: block nhánh, Parkinson-White

Wolff-Những nguyên nhân có sóng T đảo

Chẩn đoán vùng nhồi máu

NMCT thành sau

NMCT cũ thành sau và NMCT cấp

thành trước

NMCT thành bên

NMCT sau dưới

NMCT trước vách

• V2, V3, V4, có thể V1

NMCT trước mõm

• V3, V4

NMCT bên cao, trước đáy

• V6, DI

NMCT sau dưới

NMCT trước vách

NMCTC vùng trước

NMCTC vuøng beân

NMCTC vùng dưới

NMCTC sau thực

• Thay đổi ở V 7 đến V 9

• Dấu gián tiếp: V1 đến V3: ST ↓ ≥ 1 mm, R > S, T dương nhọn và đối xứng

NMCTC thất phải

• ST ↑ ≥ 1 mm ở các CĐ ngực phải, đặc biệt V 4R

• Kèm NMCT vùng dưới

I

Acute Myocardial Infarction

“I can come in at 06:00 am, right?

It’s still within 6 hrs.!”

Dự đoán ĐMV liên quan

Chuyển đạo ĐM liên quan

V1 – V3 (ST ↓ nhiều) LCx hoặc RCA

ECG trong NMCTC có

block nhánh trái

Tiêu chuẩn chẩn đoán

• ST chênh cùng chiều với

QRS:

– ST chênh xuống ≤ 1 mm ở

V1, V2 hoặc V3; hoặc II, III,

aVF

– ST chênh lên ≤ 1 mm ở V5

• ST chênh > 5 mm ngược

chiều với QRS

NMCT trước rộng

Thiếu máu cơ tim trước rộng

NMCT vùng sau dưới

NMCT vùng sau dưới

Có thể là NMCT sau thực

Chẩn đoán giai đoạn

• * Giai đoạn tối cấp : T khổng lồ, ST chênh lên

hoà lẫn vào sóng T, sóng đơn pha.

• * Giai đoạn cấp : T cao nhọn và đang xuống

dần, ST còn chênh lên, Q xuất hiện.

• * Giai đoạn bán cấp : Q sâu, ST bớt chênh

dần, T âm ( sóng vành Pardee).

• * Giai đoạn cũ : Q sâu, St đẳng điện, T âm

hoặc dương trở lại.

• * NMCT cũ với phình vách thất : Q sâu và ST

chênh phồng dù đã qua 6 tuần.

Kết luận

• * Biểu hiện ECG của NMCT cấp rất đa dạng

Nắm vững các kiến thức cơ bản và đọc thêm sách ECG để có thể biết thêm các dạng khác của ECG trong NMCT cấp.

• * Cần ôn tập và thực hành thường xuyên để có

thể không quên ECG trong NMCT cấp

Hãy chẩn đoán và điều trị cho những bệnh nhân có vấn đề này

Acute Myocardial Infarction

1’ PTCA

1’ PTCAREPERFUSION

REPERFUSION